خلاصه مدیریتی

بیان‌/ شرح مسئله

اصل سی‌ام قانون اساسی جمهوری اسلامی ایران دولت را مکلف به‌ تربیت نیروی انسانی متخصص کرده به‌طوری‌که کشور از منظر نیروی انسانی متخصص در جهت تأمین نیازهای خود، به خودکفایی برسد. به‌هرحال، بخش مهمی از نیروی انسانی متخصص، کادر درمان و پزشکان متخصص هستند که طبیعتاً تأمین این دسته از متخصصان از وظایف نظام آموزش عالی در بخش پزشکی است. بر همین اساس وزارت بهداشت نیز طبق وظیفه قانونی (موضوع جزء «4» ماده (1) ‌قانون تشکیلات و وظایف وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مصوب 1367) هر‌ساله براساس نیازسنجی، ظرفیت‌های پذیرش را در دفترچه‌های آزمون دستیاران اعلام می‌کند. اما بررسی‌های اولیه نشان از کاهش تمایل پزشکان به ادامه تحصیل در دوره دستیاری به‌خصوص در تخصص‌هایی مانند طب اورژانس، تخصص کودکان، بیهوشی و ... بوده که این موضوع به یکی از موضوعات اولویت‌دار کشور نزد سیاستگذاران تبدیل شده است. به‌طوری‌که مجلس شورای اسلامی در «قانون اصلاح قانون برقراری عدالت آموزشی در پذیرش دانشجو در دوره‌های تحصیلات تکمیلی و تخصصی» مصوب 1401/12/9 میزان تعهدات پزشکان مشمول این قانون را کاهش داده و احکامی را برای ایجاد انگیزه و تشویق پزشکان برای خدمت در مناطقی که کمبود نیروی انسانی متخصص دارند، گنجانده است. با توجه به آنچه گذشت، این گزارش تلاش کرده است به‌طور خلاصه وضع موجود کشور از منظر تمایل پزشکان به‌ ادامه تحصیل در دوره‌های تخصصی و فوق‌تخصصی دانشگاه‌های داخل را بررسی نماید و ضمن احصای مهم‌ترین مشکلات دستیاران تخصصی و فوق‌تخصص پزشکی پیشنهادهایی را در این خصوص ارائه کند.

نقطه‌نظرات/ یافته‌های کلیدی

1. بررسی 5 دوره اخیر آزمون پذیرش دستیاری تخصصی از دوره چهل‌و‌ششم در سال 1397 تا دوره پنجاهم در سال 1402 در 27 رشته و 4 دوره آزمون دستیاری فوق‌تخصصی از دوره سی‌و‌هفتم تا چهلم در 23 رشته نشان می‌دهد:

1-1. ظرفیت‌های خالی‌مانده و کاهش تمایل به‌ تحصیل در پنج تخصص طب اورژانس، پزشکی قانونی، بیماری‌های عفونی و گرمسیری، بیهوشی و کودکان با ظرفیت‌های خالی‌مانده به‌ترتیب 91 درصد، 80 درصد، 70 درصد، 68 درصد و 40 درصد در آزمون پذیرش تخصصی دوره پنجاهم از سایر تخصص‌ها بیشتر بوده و در شرایط بحرانی است.

1-2. پرمتقاضی‌ترین رشته‌های تخصصی به‌ترتیب شامل رادیولوژی، بیماری‌های قلب و عروق، ارتوپدی، چشم، گوش، حلق و بینی و جراحی سر و گردن است.

1-3. اغلب رشته‌های فوق‌تخصصی در هر چهار دورهِ مورد بررسی، کم‌متقاضی یا بی‌متقاضی بوده‌اند و اغلب بین 35‌ تا‌ 100 درصد ظرفیت‌های آنها خالی مانده است.

1-4. در دوره چهلم آزمون پذیرش دستیاری فوق‌تخصصی، 100 درصد ظرفیت سه رشته جراحی کودکان، جراحی عروق و کلیه کودکان خالی مانده است.

2. بر‌طبق این گزارش مهم‌ترین دلایل کاهش تمایل و انگیزه تحصیل در دوره‌های دستیاری تخصصی و فوق‌تخصصی متناسب با چهار مرحله نیازسنجی، تامین منابع و تربیت نیروی انسانی و بکارگیری آنها شامل موارد ذیل است:

• نارضایتی دستیاران شامل مشکلات اقتصادی در دوره دستیاری(مرحله تامین منابع)،
• تبعیض و شکاف درآمدی بین تخصص‌های مختلف(مرحله بکارگیری نیروی­­های آموزش دیده)،
• مهاجرت نخبگان(مرحله بکارگیری نیروی­­های آموزش دیده)،
• تعهدات سنگین و طرح‌های خدمت(مرحله بکارگیری نیروی­­های آموزش دیده)،
• فشار کاری و مسئولیت‌های حرفه‌ای و عدم شفافیت ساعات کاری(مرحله آموزش و تربیت نیروی انسانی)،
• کاهش بازدهی آموزش به‌دلیل اشتغال بیش از حد به امور بالینی(مرحله آموزش و تربیت نیروی انسانی)،
• فرسودگی تحصیلی و کاری به‌دلیل سنگینی وظایف بالینی(مرحله آموزش و تربیت نیروی انسانی).

پیشنهاد راهکارهای تقنینی، نظارتی یا سیاستی

1. تفکیک رشته‌های دوره تخصصی و فوق‌تخصصی بر‌حسب تقاضا (کم‌متقاضی و پر‌متقاضی) از‌سوی وزارت بهداشت و بازتوزیع منابع و حمایت‌ها در جهت توسعه متوازن هر دو گروه در راستای تأمین نیازهای کشور و تا ایجاد شرایط تعادل در آموزش تخصص‌های مختلف؛ در این راهکار برای افزایش پذیرش در تخصص‌های مورد نیاز (منظور تخصص‌هایی که در آنها کشور دچار کمبود بیشتری است) ولی کم‌متقاضی مانند طب اورژانش و اطفال از بورسیه تحصیلی، پیشنهاد می‌شود ضمن تعهد استخدام توسط بخش دولتی، ضریب حقوق بالاتری نیز پرداخت شود.
2. توسعه بورسیه دستیاران تخصصی و فوق‌تخصصی برای مناطق مورد نیاز با تأکید بر رشته‌های کم‌متقاضی توسط دانشگاه‌ها؛ در این راهکار به دانشگاه‌های استان اختیار داده می‌شود تا بر‌اساس نیاز منطقه آمایشی خود در رشته‌های کم‌متقاضی داوطلبان را در مقاطع تخصصی و فوق‌تخصصی بورسیه کنند. منابعی که صرف تربیت نیروی انسانی متخصص می‌شود در کنار ایجاد انگیزه برای ورود به دوره دستیاری، متمرکز بر نیازهای استان خواهد بود. لازم به ذکر است این سهمیه مازاد بر سهمیه آزاد خواهد بود.
3. فراهم‌سازی امکان نظارت دستگاه‌های نظارتی ازجمله مجلس شورای اسلامی بر وضعیت آموزشی و رفاهی دستیاران در دانشگاه‌های مختلف؛ این راهکار با هدف جلوگیری از تضییع حقوق دستیاران، اطمینان از کیفیت آموزش دستیاران، ورود و خروج دستیاران و اساتید و میزان حضور آنها در بیمارستان، تعداد ویزیت‌های انجام شده و ... پایش و رصد می‌شود. اقدام عملیاتی آن می‌تواند از طریق ارائه گزارش وضعیت دستیاران هر 6 ماه یک‌بار به مجلس شورای اسلامی صورت پذیرد.
4. پذیرش دستیاران فوق‌تخصصی رشته‌های کم‌متقاضی از دوره تخصصی یا به‌بیان دیگر توسعه دوره‌های پیوسته فوق‌تخصصی؛ در این روش دستیاران، دوره تخصصی و فوق‌تخصصی را هم‌زمان طی می‌کنند و فقط با یک آزمون وارد این دوره می‌شوند. مانند ایجاد دوره پنج‌ساله فوق‌تخصصی جراحی قلب با مصوبه شورای آموزش پزشکی و تخصصی که طبق این مصوبه رشته جراحی قلب به‌صورت یک دوره پنج‌ساله ارائه می‌شود و دو سال ابتدایی آن به جراحی عمومی و سه ‌سال بعدی به جراحی قلب اختصاص دارد.
5. در نظر گرفتن دوره دستیاری به‌عنوان شغل؛ در این راهکار مانند دوره تربیت دبیر و معلم در دانشگاه فرهنگیان دوره دستیاری شغل محسوب می‌شود و برای آن بیمه، حقوق و دستمزد و سابقه کاری لحاظ خواهد شد.
6. با هدف نیازسنجی دقیق و جلوگیری از بیش برآوردی یا کم­برآوری میزان نیروی انسانی در این بخش، پیشنهاد می­شود فرایند نیازسنجی با مشارکت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی، سازمان اداری و استخدامی کشور و مرکز آمار ایران، صورت گیرد.

1.مقدمه

به‌موجب اصل سوم قانون اساسی، «دولت‏ جمهوری اسلامی ایران‏ موظف‏ است‏ برای نیل به‏ اهداف‏ مذکور در اصل‏ دوم‏، همه‏ امکانات‏ خود را برای‏ امور زیر به‌کار گیرد: بند «3‌» آموزش‏ و پرورش‏ و تربیت بدنی رایگان برای‏ همه،‏ در تمام‏ سطوح و تسهیل و تعمیم‏ آموزش‏ عالی‏». صرف‌نظر از مباحث مربوط به آموزش ابتدایی تا پایان دوره متوسطه (که موضوعاً خارج از قلمرو پژوهش حاضر است)، همان‌طور که ملاحظه می‌شود، تکلیف دولت براساس بند «۳» اصل (3)، «تسهیل و تعمیم آموزش عالی» است. اما در ادامه و به موجب اصل سی‌ام قانون اساسی، «دولت‏ موظف‏ است‏ وسایل‏ آموزش‏ و پرورش‏ رایگان‏ را برای‏ همه‏ ملت‏ تا پایان‏ دوره‏ متوسطه‏ فراهم‏ سازد و وسایل‏ تحصیلات‏ عالی‏ را تا سرحد خودکفایی‏ کشور به‌طور رایگان‏ گسترش‏ دهد».

با توجه به مراتب فوق، تکالیف دولت در‌خصوص آموزش عالی براساس اصول (3 و 30) قانون اساسی به‌شرح زیر است:

الف) تسهیل آموزش عالی،

ب) تعمیم آموزش عالی،

ج) گسترش وسایل تحصیلات عالی تا سرحد خودکفایی کشور به‌صورت رایگان.

با توجه به ابهامات و پرسش‌هایی که در‌خصوص نحوه انجام تکالیف دولت در این زمینه قابل طرح است، شورای نگهبان تاکنون دو بار اقدام به اعلام نظر در‌خصوص اصل فوق کرده است. البته در هیچ‌یک از نظرات مذکور، در مورد مفهوم «خودکفایی» در آموزش عالی، تفسیری ارائه نشده است. به‌رغم اهمیت بنیادین اصول فوق در تعیین حدود وظایف دولت و نیز سپری ‌شدن بیش از چهار دهه از تاریخ تصویب قانون اساسی، جزء گزارش‌های معدودی که اخیراً توسط مرکز پژوهش‌های مجلس شورای اسلامی تهیه و منتشر شده (و نیز در حال تهیه و انتشار است)، مفهوم، ماهیت و نظام حقوقی حاکم بر نحوه انجام وظیفه دولت در حمایت از آموزش عالی مورد واکاوی تحلیلی قرار نگرفته است.

«باید گفت «در مرور پیشینه کاربست مطلق مفهوم خودکفایی در اسناد نظام حقوقی ازجمله سیاست‌های کلی نظام، قوانین مصوب مجلس شورای اسلامی و بیانات مقام معظم رهبری، خودکفایی در رابطه تنگاتنگ و نزدیک با نیازهاست» [1]؛ در کنار این مطلب هدف و کارکردهای تحصیلات عالی یا آموزش عالی شامل تربیت نیروی انسانی تحصیل‌کرده (متخصص)، تولید علم (پژوهش)، کارکردهای فرهنگی و ... است. اما مهم‌ترین کارکرد آموزش عالی که در رابطه با اصل سی‌ام معنا می‌یابد «تربیت نیروی انسانی متخصص با‌کیفیت» است. با قرار دادن این مفهوم در کنار سرحد خودکفایی در این اصل، یک مفهوم بسیار نزدیک به خودکفایی مدنظر اصل سی‌ام قانون اساسی، تأمین و رفع نیاز کشور به نیروی انسانی متخصص و تحصیل‌کرده با‌کیفیت است؛ تا حدی که ضرورت و نیاز استخدام نیروی متخصص خارجی در کشور رفع شود و مفروض این گزارش نیز بر این مهم استوار است» [2]. لازم به یادآوری است که اصطلاح نیروی متخصص که پس از تأسیس دانشگاه‌ها و مؤسسات آموزش عالی در کشور رواج یافته در مفهوم عام، به‌معنای نیروی کاری است که در یکی از مقاطع تحصیلی دانشگاهی مدرکی کسب کرده باشد[3]. اما برای تحقق اصل سی­ام(تربیت نیروی انسانی متخصص مورد نیاز کشور) نیازمند طی گام­ها و فراهم شدن شرایطی است. در این رابطه سه گام بسیار مهم پیش­ بینی شده است: 1. نیازسنجی و پیش بینی نیروی انسانی متخصص مورد نیاز کشور و 2. تامین و تخصیص منابع مورد نیاز جهت تربیت نیروی انسانی متخصص مورد نیاز کشور و 3. آموزش و تربیت نیروی انسانی متخصص مورد نیاز کشور 4. بکارگیری نیروی آموزش دیده است. بر اساس این فرایند وقتی تعداد نیروی انسانی مورد نیاز پیش ­بینی، منابع مالی مورد نیاز تامین و در نهایت نیروی انسانی آموزش دیده شد، لازم است در جای مناسب به کار گرفته شود.

- نیازسنجی و پیش بینی نیروی انسانی متخصص مورد نیاز کشور: در این مرحله اهداف و اولویت‌های علمی و فناورانه ترسیم شده در اسناد بالادستی، تحولات علمی و فناورانه در عرصه جهانی، تغییرات بازار کار و نیازها و اولویت‌های کشور، آمار و داده‌های مربوط به بازار کار، رشته‌ها و گرایش‌های نوین علمی، تمایلات خانواده‌ها، رشد فناوری­های نوین و به طور کلی تقاضای اجتماعی رشته‌ها در نیازسنجی ­ها و پیش­ بینی ­ها مورد بررسی قرار می­گیرد.

- تامین و تخصیص منابع مورد نیاز جهت تربیت نیروی انسانی متخصص مورد نیاز کشور: اقداماتی از جمله تامین و تخصیص منابع انسانی(اعضای هیأت­ علمی، کارکنان دانشگاهی و ...)، منابع مالی (اعتبارات دانشگاه‌ها و مراکز آموزش عالی و پژوهشی) و منابع نرم افزاری و سخت ­افزاری که جهت تربیت نیروی انسانی متخصص مورد نیاز کشور در ذیل این محور قرار می­گیرد.

- آموزش و تربیت نیروی انسانی متخصص: این مرحله در فرایند اجرای اصل سی­ ام عبارت است از کلیه اقدامات و فعالیت‌هایی که توسط دانشگاه­ها و موسسات آموزش عالی(علوم پزشکی) جهت آموزش و تربیت نیروی انسانی متخصص مورد نیاز کشور صورت می­ پذیرد و در نهایت نیروی آموزش دیده در شغل مناسب به کار گرفته خواهد شد.

حاصل تلاش سیاستگذاران و مجریان آموزش عالی کشور (پزشکی و غیرپزشکی) در طی چهار دهه گذشته در راستای عمل به اصل سی‌ام قانون اساسی (گسترش آموزش عالی رایگان)، در آمارهای زیر تبلور یافته است:

1. تعداد کل دانشجویان در سال تحصیلی 1401-1400 (3 میلیون و 342 هزار) نسبت به کل دانشجویان در سال تحصیلی 1358-1357 (175 هزار و 675) حدود 18 برابر رشد داشته است.
2. از تعداد کل دانشجویان بالغ‌بر 1 میلیون و 854 هزار نفر(55 درصد) در دانشگاه‌ها و سایر مؤسسات آموزشی و پژوهشی دولتی در دوره‌های مختلف روزانه، شبانه و ... مشغول ‌به تحصیل هستند. از این تعداد، حدود 1 میلیون و 25 هزار نفر مشمول آموزش رایگان(تحصیل بدون پرداخت شهریه) می‌باشند. با این حساب در حال حاضر سهم آموزش رایگان از تعداد کل دانشجویان کشور، 30 درصد است.

هرچند تلاش‌های فوق به‌طور ذاتی قابل تقدیر است، اما باید تحولات و نیازهای زمان مورد توجه سیاستگذاران حوزه آموزش عالی باشد. لذا لزوم سیاستگذاری‌های پویا و متناسب با شرایط روز درباره تأمین نیروی انسانی متخصص ایجاب می‌کند؛ بررسی سیاست‌ها و مسائل مرتبط با تأمین نیروی انسانی متخصص در اولویت قرار گیرد. مقنن در اصل سی‌ام قانون اساسی که بیان می‌دارد «دولت موظف است.... وسایل‏ تحصیلات‏ عالی‏ را تا سرحد خودکفایی‏ کشور به‌طور رایگان‏ گسترش‏ دهد.»، تأمین نیروی انسانی متخصص مورد نیاز کشور را بر‌عهده دولت گذاشته است. تربیت نیروی انسانی متخصص مورد نیاز بخش بهداشت و درمان به‌دلیل ارتباط مستقیم با سلامت و زندگی آحاد مردم از اهمیت بسیار بالایی برخوردار است و ضعف در تربیت نیروی انسانی مورد نیاز آن می‌تواند تمامی بخش‌های جامعه ازجمله بخش سلامت را متأثر کند. البته در بند «1» اصل چهل‌و‌سوم قانون اساسی، بهداشت و درمان از نیازهای اساسی برشمرده شده که باید در جمهوری اسلامی ایران تأمین شود و قطعاً تأمین درمان بدون تأمین نیروی انسانی متخصص غیر‌ممکن است. پس بنابر وظایفی که قانون اساسی در اصل سی‌ام برای دولت در نظر گرفته، وظیفه دولت است که تمام تلاش خود را برای تربیت نیروی انسانی متخصص بخش سلامت مانند سایر بخش‌ها به‌عمل آورد. در قوانین موضوعه نیز تأمین و تربیت نیروی انسانی مورد نیاز پیش‌بینی شده است. برای مثال در بند «4» ماده (1) ‌قانون تشکیلات و وظایف وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی [4] «تعیین رشته‌ها و مقاطع تحقیقی مورد نیاز کشور و اجرای برنامه‌های تربیت نیروی انسانی گروه پزشکی در جهت نیل به خودکفایی» از وظایف این وزارتخانه برشمرده شده و فرض بر این است که پذیرش و تربیت نیروی انسانی بر‌اساس نیازسنجی کشور انجام می‌شود. در سال‌های اخیر به‌رغم ایجاد ظرفیت و زیرساخت‌های تحصیل در بسیاری از تخصص‌های پزشکی در دانشگاه‌های علوم پزشکی کشور، تمایل پزشکان به تحصیل در برخی از دوره‌های تخصصی و اغلب دوره‌های فوق‌تخصصی کاهش پیدا کرده است که این موضوع می‌تواند زنگ خطری برای نظام سلامت کشور باشد [5]. بنابراین، بررسی وضع موجود کشور از نظر تمایل پزشکان به ادامه تحصیل در تخصص‌های پزشکی و دلایل این وضعیت و بررسی مشکلات دستیاران تخصصی و فوق‌تخصصی از اهمیت بالایی در یافتن راه‌حل‌های مناسب برای بهبود وضع موجود دارد.

2.وضع موجود پذیرش دستیاران تخصصی و فوق‌تخصصی

این گزارش 5 دوره اخیر آزمون پذیرش دستیاری تخصصی پزشکی از دوره چهل‌و‌ششم در سال 1397 تا دوره پنجاهم در سال 1402 در 27 رشته، همچنین 4 دوره آزمون دستیاری فوق‌تخصصی پزشکی از دوره سی‌و‌هفتم در سال 1398 تا دوره چهلم در سال 1401 در 23 رشته را بررسی کرده است. نتایج نشان می‌دهد، میانگین ظرفیت‌های خالی در دوره‌های تخصصی به بالغ‌بر 16 درصد و در دوره‌های فوق‌تخصصی به 45 درصد رسیده است. این وضعیت نشان‌دهنده کاهش تمایل پزشکان به تحصیل در مقاطع تخصصی و به‌خصوص دوره‌های فوق‌تخصصی پزشکی است. هرچند کاهش تمایل به ‌تحصیل در مقاطع تخصصی ظاهراً بغرنج به‌نظر نمی‌رسد، اما آن‌چیزی که در کنار رشد سالیانه ظرفیت‌های خالی حائز اهمیت بالایی است، شکاف معنادار بین رشته‌های مختلف به‌لحاظ تکمیل شدن ظرفیت آنهاست؛ به‌طوری‌که در بخشی از رشته‌های تخصصی مهم و مورد نیاز بالای 50 درصد ظرفیت پذیرش خالی مانده و هم‌زمان در برخی تخصص‌های پرمتقاضی مازاد بر ظرفیت، پذیرش شده است. در ادامه تشریح بهتر وضع موجود پذیرش در مقاطع تخصصی و فوق‌تخصصی با جزئیات بیشتر و به تفکیک خواهد آمد.

3.مقطع تخصصی

در گزارش حاضر‌، داده‌های مرتبط با 5 دوره آزمون پذیرش دستیاری تخصصی پزشکی از دوره چهل‌و‌ششم تا دوره پنجاهم در 27 رشته در جدول 1 آمده که برای هر دوره ظرفیت اصلی، ظرفیت پر نشده و سهم ظرفیت پر نشده از ظرفیت اصلی آورده شده است. همچنین مازاد ظرفیت که منظور تعداد پذیرش بیش از ظرفیت اصلی و اولیه اعلامی است به‌صورت عدد منفی در خانه ظرفیت پر نشده آمده است. همچنین، داده‌های این جدول نشان می‌دهد در برخی گرایش‌های تخصصی نه‌تنها ظرفیت اصلی پر می‌شود؛ بلکه مازاد بر ظرفیت اصلی هم پذیرش و متقاضی وجود داشته است. این در‌حالی است که گرایش‌های دیگری نیز وجود دارد که در آنها ظرفیت‌های خالی‌مانده سال‌به‌سال در حال زیاد شدن بوده است. در این گزارش تخصص‌ها یا رشته‌هایی که بخش قابل‌توجهی از ظرفیت آنها پر نمی‌شود، تخصص‌ها یا رشته‌های کم‌متقاضی و رشته‌هایی که ظرفیت آنها کاملاً پر می‌شود و یا مازاد برظرفیت نیز پذیرش دارند، به‌عنوان رشته‌های پرمتقاضی نام‌ برده می‌شوند و در ادامه جداگانه بررسی خواهند شد.

3-1. رشته‌های (تخصص‌های) کم‌متقاضی

بررسی آمار آزمون پذیرش دستیاری تخصصی در 27 رشته در دوره‌های چهل‌و‌ششم تا پنجاهم نشان می‌دهد؛ میزان تقاضا و یا تمایل برای برخی از رشته‌های تخصصی مهم وضعیت نامطلوبی وجود دارد. همان‌طور که شکل 1 نشان می‌دهد؛ چهار تخصص طب اورژانس، پزشکی قانونی، بیماری‌های عفونی و گرمسیری و بیهوشی بدترین وضعیت به‌لحاظ تمایل پزشکان به ادامه تحصیل در رشته‌های تخصصی را داشته‌اند.

جدول 1. وضعیت ظرفیت‌های پر شده، خالی‌مانده و مازاد آزمون‌های پذیرش دستیار تخصص در دوره‌های چهل‌و‌ششم تا پنجاهم [6]

توضیح: علامت منفی در ستون‌های مربوط به ظرفیت پر نشده به مفهوم پذیرش اضافه (مازاد) بر ظرفیت اعلام شده اولیه است.

شکل 1. نمودار مقایسه ظرفیت‌های اصلی و پر شده هر‌کدام از تخصص‌های پزشکی در دوره پنجاهم [6]

در دوره پنجاهم آزمون دستیاری ظرفیت خالی طب اورژانس حدود 91 درصد بوده است. البته این رشته تخصصی در دوره‌های پیش از این نیز وضعیت مطلوبی نداشته و در دوره چهل‌و‌ششم حدود 76 درصد ظرفیت آن خالی مانده است. ظرفیت خالی‌مانده رشته پزشکی قانونی از 10 درصد در دوره چهل‌و‌ششم به حدود 80 درصد در دوره پنجاهم رسیده، یعنی ظرفیت خالی در این رشته 70 درصد افزایش یافته است. پس از تخصص پزشکی قانونی بیشترین افزایش در ظرفیت خالی‌مانده در تخصص بیماری‌های عفونی و گرمسیری بوده که ظرفیت خالی‌مانده این تخصص از 7 درصد در دوره 46 به 70 درصد در دوره 50 (63 درصد افزایش ظرفیت خالی) رسیده است. همچنین، ظرفیت خالی‌مانده تخصص بیهوشی از 24 درصد در دوره 46 به 68 درصد در دوره 50 (44 درصد افزایش ظرفیت خالی) رسیده است (جدول 1).

یکی از تخصص‌های بسیار مهم و ضروری که ظرفیت‌ خالی‌مانده آن در دوره 50 آزمون دستیاری به‌صورت تصاعدی رشد کرده، تخصص کودکان است. ظرفیت خالی‌مانده این تخصص در دوره 46 صفر بوده و در دوره 50 به 40 درصد رسیده است و انتظار می‌رود این روند در سال‌های آتی ادامه‌دار باشد.

3-2. تخصص‌های پرمتقاضی

پذیرش دستیار در برخی از تخصص‌ها در پنج دوره آزمون دستیاری مورد بررسی، مازاد بر ظرفیت اعلامی بوده که نشان‌دهنده استقبال بیشتر در این تخصص‌هاست. تخصص رادیولوژی با پذیرش 22 نفر مازاد در دوره 50 پرمتقاضی‌ترین رشته بوده است. پس از آن پرمتقاضی‌ترین تخصص‌ها شامل بیماری‌های قلب و عروق با 17 نفر، ارتوپدی، چشم، گوش، حلق و بینی و جراحی سر و گردن با 13 نفر مازاد پذیرش در جایگاه‌های بعدی قرار داشتند. در شکل 1 وضعیت ظرفیت‌های پر شده، خالی‌مانده و مازاد نمایش داده شده است.

4.مقطع فوق‌تخصصی

آمار چهار دوره آزمون دستیاری فوق‌تخصصی پزشکی از دوره سی‌و‌هفتم تا دوره چهلم در 23 رشته در جدول 2 آمده است. همان‌طور که پیشتر گفته شد؛ ظرفیت‌های خالی‌مانده در دوره‌های فوق‌تخصصی در رشته‌های مختلف بسیار بالاست و از میانگین حدود 29 درصد در دوره سی‌و‌هفتم به 45 درصد در دو دوره سی‌و‌هشتم و سی‌و‌نهم و به 35 درصد در دوره چهلم رسیده است. در ادامه وضعیت پذیرش فوق‌تخصص در دوره‌های پذیرش سی‌و‌هفتم تا چهلم با جزئیات بیشتری بررسی خواهد شد (جدول 2).

4-1. رشته‌های پر متقاضی

در دوره‌های مختلف، آزمون فوق‌تخصصی چهار رشته «جراحی پلاستیک ترمیمی و سوختگی»، «غدد درون‌ریز و گوارش و کبد بالغین» تمامی ظرفیت آنها در هر چهار دوره مذکور پر ‌شده بود و همه آنها در دوره چهلم آزمون دستیاری فوق‌تخصصی در سال 1401، پذیرش مازاد بر ظرفیت داشته‌اند. همچنین، در رشته گوارش کودکان میزان پر شدن ظرفیت‌های موجود مطلوب بوده و تنها در دوره چهلم 9 درصد از ظرفیت این دوره فوق‌تخصصی خالی ماند (جدول 2 و شکل 2).

4-2. رشته‌های کم‌متقاضی

اغلب رشته‌های فوق‌تخصص در هر چهار دوره مورد بررسی کم‌متقاضی یا بی‌متقاضی بوده‌اند و اغلب بالای 35 درصد تا 100درصد ظرفیت‌های آنها خالی مانده است. در دوره چهلم آزمون دستیاری فوق‌تخصصی 100 درصد ظرفیت سه رشته جراحی کودکان، جراحی عروق و رشته کلیه کودکان پر نشده است. همچنین در همین دوره بالغ‌بر 60 درصد ظرفیت رشته‌های بیماری‌های قلب و عروق، جراحی قلب و عروق، خون و سرطان بالغ، خون و سرطان کودکان، روان‌پزشک کودک و نوجوان، روماتولوژی با روماتولوژی کودکان و نفرولوژی خالی مانده است. میزان پذیرش در اغلب این رشته‌ها در دوره‌های پیشین نیز مطلوب نبوده و ظرفیت‌های خالی‌مانده رو به ‌افزایش بوده است.

جدول 2. وضعیت ظرفیت‌های پر شده، خالی‌مانده و مازاد آزمون‌های پذیرش دستیار فوق‌تخصصی در دوره‌های سی‌و‌هفتم تا چهلم [6]

توضیح: علامت منفی در ستون‌های مربوط به ظرفیت پر نشده به مفهوم پذیرش اضافه (مازاد) بر ظرفیت اعلام شده اولیه است.

شکل 2. نمودار مقایسه ظرفیت اصلی و پذیرش نهایی (ظرفیت پر شده) رشته‌های فوق‌تخصصی در دوره چهلم [6]

5. دلایل کاهش تمایل پزشکان به ادامه تحصیل در دوره‌های تخصصی و فوق‌تخصصی

همان‌طور که پیشتر گفته شد؛ بر‌طبق اصل سی‌ام قانون اساسی و سایر قوانین موضوعه وظیفه دولت تأمین نیروی انسانی متخصص مورد نیاز کشور در همه بخش‌ها ازجمله بخش سلامت است. اما، همان‌طور که آمار پذیرش دستیاران تخصصی و فوق‌تخصصی در دوره‌های اخیر نشان می‌دهد، تمایل پزشکان به بسیاری از دوره‌های فوق‌تخصصی و برخی از دوره‌های تخصصی مهم کاهش پیدا کرده و ممکن است دولت در تأمین نیروی انسانی متخصص مورد نیاز کشور در بلند‌مدت دچار مشکل شود. در ادامه برخی از عوامل کاهش تمایل به تحصیل در دوره‌های تخصصی و فوق‌تخصصی بررسی شده است.‌ این عوامل از طریق مطالعات کتابخانه‌ای (گزارش‌ها و مقاله‌‌های علمی) و جلسات کارشناسی و مصاحبه با پزشکان متخصص و فوق‌تخصص، اعضای هیئت ­علمی و مسئولان دانشگاه‌های علوم پزشکی، دستیاران تخصصی و فوق‌تخصصی و برخی مسئولان دستگاه‌های اجرایی مرتبط مانند سازمان نظام به دست آمده است. قبل از توضیح هر یک از دلایل، لازم است یکبار دیگر مراحل اجرای اصل سی­ام قانون اساسی را یادآور شد. از جمله پیش بینی و نیازسنجی نیروی انسانی مورد نیاز در مقطع تخصص و فوق تخصص، تامین منابع و آموزش نیروی انسانی و در نهایت نیروی آموزش دیده در محل مناسب جایابی شود. حال ممکن است در هر یک از این مراحل تهدیداتی وجود داشته باشد. در شکل (3) این آسیب­ها دسته ­بندی شده­ است.

شکل 3. فرایند اجرای اصل سی­ام در بخش دوره­های تخصص و فوق تخصص پزشکی و آسیب­های موجود

5-1. فرسودگی تحصیلی

هر‌ساله‌ تعدادی از دانشجویان رشته‌های مختلف‌ علوم پزشکی‌ مشروط شده، ترک تحصیل‌ کرده و یا نمی‌توانند تحصیلات خود را به‌ موقع‌ به‌ پایان برسانند [7]. در یک پژوهش بیان شده است که به‌طور تقریبی 12 درصد از دانشجویان دانشگاه‌های علوم پزشکی حداقل یک‌بار مشروط شده‌اند [8، 9]. همچنین نتایج برخی مطالعات نشان‌ می‌دهد؛ اضطراب و افسردگی در دانشجویان پزشکی بیش از میانگین جامعه است. بر‌طبق نتایج یکی از این مطالعات در سال 1390، بالای 43 درصد دانشجویان پزشکی یک دانشگاه مبتلا به اختلالات روانی بوده‌اند [10]. در این رابطه شرایطی که دانشجویان دوره‌های تخصصی و فوق‌تخصص با آن مواجه هستند نظیر خلأ عاطفی ناشی از دوری خانواده، حجم‌ زیاد دروس، رقابت‌‌های فشرده درسی می‌تواند منجر به مشکلات روانی، شخصیتی، اجتماعی و تحصیلی دانشجویان شود. مسائل گفته شده در‌خصوص دانشجویان پزشکی‌ به‌دلیل حجم‌ زیادتر دروس‌، طولانی‌ بودن دوران تحصیلی‌، فعالیت‌‌های زیاد ذهنی‌ و جسمی‌ در بخش‌‌های بالینی‌ و کشیک‌‌های پی‌‌در‌پی‌ در بیمارستان‌ها مضاعف است. این‌ مسائل‌ باعث‌ شده‌ این‌ دانشجویان در مقایسه‌ با سایرین در محیط‌های آموزشی با چالش‌های بیشتری مواجه باشند که نتیجه آن خستگی ذهنی، عاطفی و جسمی و کاهش علاقه و انگیزه آنها برای مطالعه دروس و پرداختن به برنامه‌های تحصیلی است که از آن می‌توان به ‌فرسودگی تحصیلی یاد کرد. کاهش‌ عملکرد تحصیلی‌ دانشجویان در میان دانشجویان دانشگاه‌های علوم پزشکی‌ اهمیت‌ بیشتری دارد، زیرا دانشجویان و فارغ‌التحصیلان رشته پزشکی با سلامت جامعه ارتباط دارند و افت تحصیلی دوران دانشجویی و فارغ‌التحصیلان بی‌کیفیت در بیمارستان‌ها و مراکز بهداشتی‌ درمانی‌ نیز عملکرد ضعیفی‌ را از خود نشان خواهند داد که‌ بعضاً این‌ عملکرد ضعیف‌ غیر‌قابل‌ جبران خواهد بود [7، 11].

5-2. ضعف در کیفیت آموزش

فارغ‌التحصیلان، دستیاران و اساتید تخصص‌های مختلف پزشکی که در جلسات کارشناسی موضوع این گزارش مشارکت داشته‌اند؛ بارها تأکید کرده‌اند که اعضای هیئت علمی دانشگاه‌های علوم پزشکی به‌خصوص در مرتبه‌های علمی بالا حضور مؤثر در بیمارستان‌های علوم پزشکی ندارند و ارتباط آنها با دانشجویان ضعیف است که البته برخی مقاله‌های علمی نیز این موضوع را تأیید می‌کنند. در یک پژوهش که عوامل عدم ورود پزشکان عمومی به دوره دستیاری را بررسی کرده، آمده است که ارتباط وثیقی بین دانشجویان علوم پزشکی و اساتید وجود ندارد و این امر باعث کاهش کیفیت آموزش می‌شود. این وضعیت برای دوره دستیاری شرایط بدتری را ایجاد می‌کند. زیرا آموزش دوره دستیاری نیاز به امکانات بیشتری دارد، لذا کمبود امکانات در کنار سایر عوامل ازجمله ارتباط بیشتر با اساتید کیفیت این دوره را متأثر می‌کند [5]. برطبق اظهارات و نظرات کارشناسی مشارکت‌کنندگان در این مطالعه عرف یاددهی و یادگیری به‌گونه‌ای است که هر دستیار از دستیار با سال بالاتر از خود مطالب را یاد می‌گیرد. باید توجه کرد به‌دلیل تکمیل نبودن تحصیلات دستیاران و تجربه کمتر آنها نسبت به ‌اساتید، این شیوه یادگیری به‌عنوان شیوه یادگیری جایگزین، محل اشکال بسیار جدی است و باید در کنار ارتباط مؤثر و وظیفه‌مند اساتید با دانشجویان، به‌عنوان مکمل یادگیری و یاددهی مورد استفاده قرار گیرد. نکته دیگری که به کیفیت آموزش لطمه وارد کرده، حجم وظایفی است که بر دوش دستیاران گذاشته می‌شود. مداخله مستقیم در کار درمان که گاهی بدون حضور اساتید انجام می‌شود و حجم زیاد ویزیت‌های دستیاران در بیمارستان موجب خستگی آنها و کاهش کیفیت یادگیری و عملکرد آنها خواهد شد. کشیک‌های طولانی در کنار سایر وظایف درمانی، اجازه مطالعه کتاب‌های مرجع و تحقیق در‌خصوص تحولات علمی را به دستیاران نمی‌دهد. برای نمونه بر‌اساس مقررات و آیین‌نامه‌های دوره‌های آموزش دستیار تخصصی برای دستیاران سال اول 12 شیفت 24 ساعته و 200 ساعت حضور عادی در ماه در نظر گرفته می‌شود [12]. با توجه به تحولات علمی سریع در جهان و لزوم به‌روز بودن پزشکان جوان، به‌نظر می‌رسد در دانشگاه‌های علوم پزشکی کشورمان، دستیاران نه‌تنها مجال نمی‌یابند سطح علمی خود را متناسب با تحولات علمی به‌روز کنند، حتی ممکن است به‌لحاظ علمی با سطحی پایین‌تر از دانش‌آموختگان دهه‌های گذشته و اساتید خود فارغ‌التحصیل شوند.

بحث کیفیت آموزش دوره دستیاری از منظر طرح تحول سلامت نیز قابل بررسی است. «با توجه به ادغام آموزش و درمان در بیمارستان‌های آموزشی، کیفیت آموزش دستیاری از اجرای طرح تحول نظام سلامت تأثیر پذیرفته است» [13]. اجرای ﻃﺮح ﺗﺤﻮل ﺳـــﻼﻣﺖ از 15 اردﯾﺒﻬﺸـــﺖ‌ماه 1393 ﻧﻈـﺎم آﻣﻮزﺷـــﯽ، ﺑﻬـﺪاﺷـــﺘﯽ و ﭘﮋوﻫﺸـــﯽ و ﺣﺘﯽ ﻓﺮﻫﻨﮕﯽ داﻧﺸــﮕﺎهﻫﺎ را تحت تأثیر قرار می‌دهد. ﺑﻌﺪ از اﺟﺮای ﻃﺮح ﺗﺤﻮل ﻧﻈﺎم ﺳـــﻼﻣﺖ ﺑﺎ اﻓﺰاﯾﺶ ﺗﻌـﺪاد ﻣﺮاﺟﻌﯿﻦ، به‌رغم ﺗﻼش اﺳـﺘﺎدان، گاهی آﻣﻮزش ﻧﺎﺧﻮاﺳـﺘﻪ تحت تأثیر درﻣﺎن تضعیف می‌شود، ﮐﻪ اﯾﻦ اﻣﺮ اﺣﺘﻤﺎل ﺧﻄﺎی ﭘﺰﺷـﮑﯽ و ﺑﻪ ﺧﻄﺮ اﻓﺘﺎدن سلامت ﺑﯿﻤﺎر را ﻧﯿﺰ اﻓﺰاﯾﺶ داده اﺳــﺖ [14]. البته به این نکته باید توجه کرد هرچند آموزش عملی پزشکی توأمان با درمان بوده، اما اینجا منظور غلبه جنبه درمانی بر آموزش است.

5-3. عدم کفایت کمک‌هزینه‌های تحصیلی و مشکلات اقتصادی ناشی از آن

عمده‌ دانشجویان دستیاری در سنین بالای 27 سال هستند که باید دارای استقلال مالی برای اداره خود و یا ازدواج باشند. بنابراین، میزان پرداختی باید کفاف زندگی آنها را بدهد. برای مثال برطبق جدول تفصیلی کمک‌هزینه دانشجویان و دستیاران پزشکی در سال 1402، میزان پرداختی به دستیار تخصصی با فرض اینکه به ‌موقع پرداخت ‌شود، 8 و 11 میلیون تومان به‌ترتیب برای افراد مجرد و متأهل بوده است. این میزان برای دستیاران فوق‌تخصص 10 و 13 میلیون تومان به‌ترتیب برای افراد مجرد و متأهل بوده است [15]. این مقادیر پس از کش‌و‌قوس‌های مختلف قرار است به 17 و 23 میلیون تومان به‌ترتیب برای دستیاران تخصصی مجرد و متأهل و به 19 و 25 میلیون تومان به‌ترتیب برای دستیاران فوق‌تخصصی مجرد و متأهل برسد [16]. این در‌حالی است که این دانشجویان در طبابت و معاینه بیماران در بیمارستان‌های آموزشی مشارکت فعال دارند و به‌گفته پزشکان و دانشجویان دستیاری مشارکت‌کننده در این مطالعه، بخش عمده‌ای از بار درمان بر دوش دستیاران است. همچنین، براساس ماده (48) آیین‌نامه دوره‌های آموزش دستیار تخصصی [12]، اجازه ایجاد مطب به دستیاران تخصصی و فوق‌تخصصی داده نمی‌شود. کمک‌هزینه دوره دستیاری از یک‌سو به‌هیچ وجه متناسب با خدمات درمانی ارائه شده از طرف آنها و از‌سویی دیگر متناسب با مخارج زندگی نمی‌باشد. میزان و شیوه محاسبه کارانه پرداختی به ‌دستیاران شفاف و متناسب با خدمات آنها نیست و پرداخت آن با تأخیر زیادی (تاًخیرهای چندماهه) انجام می‌شود. همچنین، یکی از مهم‌ترین مخارج زندگی هزینه مسکن به‌خصوص در کلان‌شهرهاست که لازم است در‌خصوص اختصاص و توسعه خوابگاه‌های متأهلی که البته مورد تأکید «قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت» (ماده 7) است، اقدامات جدی انجام شود.

5-4. شکاف درآمدی تخصص‌های مختلف

یکی دیگر از مهم‌ترین دلایل اختلاف فاحش در تمایل به تحصیل در رشته‌های مختلف تخصصی و فوق‌تخصصی، میزان درآمد آنها و میزان سنگینی مسئولیت و دشواری وظایف حرفه‌ای این تخصص‌هاست. برای نمونه، تخصص طب اورژانس که محل فعالیت آنها بیشتر در بیمارستان‌ها با محیط کاری بسیار پرتنش و با حقوق و مزایایی پایین و مسئولیت‌های بالینی سنگین و متنوع است؛ دارای داوطلب بسیار کمتری نسبت به‌ تخصص رادیولوژی بوده که مسئولیت بالینی کمتر و درآمد بیشتری دارند. همچنین، تخصص‌ها یا فوق‌تخصص‌هایی که سروکار بیشتری با عمل‌های جراحی گران‌قیمت و کم‌خطرتر دارند مانند جراحی‌های زیبایی، جراحی پلاستیک ترمیمی و سوختگی، از تقاضای بالایی برخوردار هستند. در مقابل تخصص‌هایی با شرایط کاری دشوارتر و مسئولیت بالاتر و میزان دستمزد پایین‌تر استقبال کمتری دیده می‌شود. یکی از اینها فوق‌تخصص قلب اطفال است که محبوبیت آن رو به کاهش بوده و در دوره چهلم آزمون پذیرش دستیار تخصصی بیش از 33 درصد ظرفیت 12‌نفری آن پر نشده است. به‌طور‌کلی هرچقدر درآمد بیشتر و مسئولیت و سختی کار کمتری متوجه یک تخصص باشد، متقاضیان بیشتری خواهد داشت.

5-5. تعهدات سنگین و طرح‌های خدمت

یکی از مشکلات دستیاران تخصصی و فوق‌تخصصی تعهدات و محدودیت‌هایی است که در حین دوره دستیاری و پس از پایان دوره تا مدتی با آن مواجه هستند. ممنوعیت کار درمانی و ممنوعیت تأسیس مطب ازجمله این محدودیت‌ها است. همان‌طور که پیشتر گفته شد؛ جبران نشدن چنین محدودیتی معیشت دستیاران تخصصی و فوق‌تخصصی را با مشکل مواجه کرده است. همچنین، برطبق ماده (1) «قانون مربوط به خدمت پزشکان و پیراپزشکان» مصوب 1375/02/12 [17] همه فارغ‌التحصیلان «از مراکز آموزش عالی گروه پزشکی در داخل و یا خارج از ‌کشور فارغ‌التحصیل شده یا می‌شوند و خدمت آنان از‌سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مورد نیاز اعلام می‌شود: مکلفند حداکثر مدت۲۴ ماه اول پس از فراغت از تحصیل خود را در داخل کشور و در مناطق مورد نیاز بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و تشکیلات تابعه آن خدمت کنند». بنابراین همه فارغ‌التحصیلان دوره‌های تخصصی و فوق‌تخصصی پس از پایان تحصیلات مجبور به گذراندن طرح‌های خدمتی 24‌ماهه به انتخاب وزارت بهداشت در مناطق مورد نیاز کشور هستند. این طرح‌های پیاپی که پس از هر دوره آموزشی وجود دارند، انگیزه پزشکان برای تحصیل در دوره‌های بالاتر به‌خصوص دوره فوق‌تخصصی را کاهش می‌دهد. بنابراین، با توجه به اظهارات و نظرات مشارکت‌کنندگان در این مطالعه به‌نظر می‌رسد مهم‌ترین دلیل استقبال ضعیف از دوره‌های فوق‌تخصصی، کمک‌هزینه و مزایای پایین و تعهدات مختلف این دوره باشد. بنابراین، جبران مطلوب و متناسب خدمات در زمان گذراندن طرح‌های خدمت و سایر تعهدات نظیر تعهدات موضوع «قانون برقراری عدالت آموزشی در پذیرش دانشجو در دوره‎های تحصیلات تکمیلی و تخصصی» در کنار انعطاف در انتخاب محل انجام تعهدات و طرح‌ها می‌تواند به ‌انگیزه پزشکان برای خدمت و ورود به‌ دوره‌های فوق‌تخصصی کمک کند.

علاوه‌بر مطالب فوق، تعهدنامه ورود به دوره دستیاری، علاوه‌بر تعهد به انجام نیم تا دو برابر دوره تحصیل، پزشک متعهد می‌شود در صورت انصراف، اخراج یا عدم امکان به پایان رساندن دوره تحصیل‌ باید جریمه پرداخت کند. نتیجه این تعهدات که برای جلوگیری از انصراف دستیاران از آنها اخذ می‌شود؛ نارضایتی شغلی است که عملاً کیفیت یادگیری و خدمات درمانی وی را کاهش خواهد داد. بنابراین، بهتر است در کنار تدابیر تنبیهی، مشوق‌هایی که برای افزایش انگیزه دستیاران برای ادامه تحصیل و امیدواری به آینده اندیشیده شود و تا حدودی امکان تغییر رشته (تخصص) برای آنها فراهم آید.

5-6. فشار کاری و مسئولیت‌های حرفه‌ای

پرداختی‌های کم به دستیاران و فشارهای ناشی از کشیک‌های شبانه طولانی و پی‌درپی، آزمون‌های مختلف و مشارکت بیش از حد در امر درمان، شرایط تحصیلی و کاری ترکیبی و فشرده‌ای را برای دستیاران ایجاد کرده و موجبات نارضایتی آنها را فراهم نموده است [18]. به‌عنوان مثال برای دستیاران سال اول، آموزش 95 ساعت در هفته است و در برخی از دانشگاه‌ها ساعات حضور دستیاران در بیمارستان و دانشگاه به حدود 450 ساعت در ماه می‌رسد که ۱۰ شیفت 24‌ساعته بخشی از آن است. با این ساعات کاری پرفشار عملاً دستیاران به‌جای پزشک در بیمارستان‌ها محور ارائه خدمات درمانی هستند؛ در‌حالی‌که بهتر است برای هر دستیار تعداد معینی بیمار در روز تعیین شود و مابقی زمان دستیاران به مطالعه و جستجوی مطالب علمی گذرانده شود. لذا نباید فراموش کرد اصل و هدف از دوره دستیاری آموزش با‌کیفیت است نه انجام امور درمانی. علاوه‌بر‌این، باید وظایف متعادل‌تر و سهل‌تری برای بانوان دستیار با توجه به شرایط جسمانی، تأهل و دارا بودن فرزند، در نظر گرفت.

به‌عنوان یک نمونه از وظایف دستیاران، برنامه آموزشی رشته تخصصی بیماری‌های داخلی در بخش شرح وظایف دستیاران، 16 وظیفه برای دستیاران این تخصص برشمرده شده که 5 مورد از آنها به‌شرح ذیل است:

1. پذیرش مسئولیت بیمار از زمان مراجعه (سرپایی یا بستری) تا هنگام ترخیص و راهنمایی لازم جهت تداوم درمان و پیگیری،
2. اخذ شرح حال، معاینه فیزیکی، و طراحی مسیر اقدامات تشخیصی و درمانی،
3. ویزیت بیماران، تصمیم‌گیری اقدامات تشخیصی و درمانی و ... ،
4. درخواست مشاوره و کمک از سایر متخصصین و رشته‌های پزشکی حسب مورد با تعیین شرایط عادی/ فوری/ آنی،
5. پاسخ به مشاوره‌های تخصصی سایر بخش‌ها در اسرع‌وقت زیر نظر استاد و پیگیری بیماران مشاوره تا زمانی که به پیگیری نیاز دارند [19].

بنابراین، حجم بالایی از خدمات درمانی در بیمارستان‌های علوم پزشکی توسط دستیاران انجام می‌شود و به‌تبع بخش مهمی از درآمد بیمارستان‌های آموزشی به‌واسطه خدمات دستیاران تحقق می‌یابد. در این صورت، کمک‌هزینه‌های پرداختی به دستیاران که‌ پیشتر در مورد آن صحبت شد متناسب با خدمات درمانی ارائه شده از طرف آنها نیست.

خلاصه اینکه، به اذعان متخصصان و دستیاران تخصصی و فوق‌تخصصی مشارکت‌کننده در این مطالعه، دستیاران مشارکت فعال و گسترده‌ای در کار درمان دارند که گاهی ممکن است از برنامه درسی دوره‌های دستیاری فراتر برود. گاهی مشارکت دستیاران در کار درمان به جراحی‌های مستقل هم کشیده می‌شود. این درحالی است که دستیاران مسئول قصورات پزشکی هستند و این قصورات جرم عمومی محسوب می‌شود که خود مسئولیت سنگینی است. همچنین، همان‌طور که پیشتر نیز گفته شد بخش زیادی از آموزش دستیاران تازه‌کارتر بر‌عهده دستیاران مجرب‌تر قرار دارد که وظیفه آموزش دستیاران کم‌تجربه‌تر (سال پایینی) به‌عنوان بخشی از مسئولیت، فشار کاری آنها را افزایش می‌دهد. درواقع باید رویکرد دانشگاه‌های علوم پزشکی این باشد که پزشکان متخصص محور درمان باشند نه دستیاران تخصصی.

5-7. فشارهای روانی، خطای پزشکی، امنیت و سلامت دستیاران

موارد و مسئولیت‌هایی که پیشتر گفته شدند مانند نگرانی از انجام قصورات پزشکی و اشتباه در تشخیص در کنار کار زیاد و ویزیت‌های متعدد موجب ایجاد فشارهای روانی بر دستیاران می‌شود. کار زیاد، مسئولیت‌های چندگانه و حمایت ناکافی در محیط کاری موجب فشارهای روانی بر دستیاران می‌شود که می‌تواند بر کیفیت مراقبت از بیمار تأثیر منفی بگذارد [20]. در‌واقع این فشارهای روانی خود می‌تواند اشتباهات پزشکی را افزایش و کیفیت تعامل با بیماران را کاهش دهد [21]. به‌گفته مشارکت‌کنندگان در این مطالعه، مواجه شدن با بیمارانی که شرایط سلامتی بحرانی دارند به‌همراه تنش‌های عصبی که برخی همراهان بیماران ایجاد می‌کنند، در کنار موارد پیش‌گفته، موجب اضطراب و فشارهای روانی بیشتری بر دستیاران می‌شود و محیط کاری آنان را ناآرام و ناامن کرده است. همچنین، مواردی مانند مشغله زیاد و فشار کاری و کشیک‌های طولانی موجب کم شدن ارتباطات خانوادگی و منشأ فشارهای عاطفی است. لذا باید توجه داشت ﺧﻄﺎی ﭘﺰﺷﮑﯽ دﺳﺘﯿﺎران ﺑﺎ اﺿﻄﺮاب و ﻓﺮﺳﻮدﮔﯽ ﺷﻐﻠﯽ ﻓﺮد نیز در راﺑﻄﻪ اﺳﺖ [14] و تبعات این شرایط دامن‌گیر سلامت جامعه می‌شود.

5-8. میل به مهاجرت

اختلاف درآمد پزشکان داخل و خارج از کشور، کاهش ارزش پول ملی، شرایط اقتصادی کشور و جذابیت‌هایی که برخی از کشورها به‌خصوص پس از همه‌گیری کرونا برای کادر درمان ایجاد کرده‌اند، میل به مهاجرت پزشکان جوان و بسیاری از متخصصین با‌تجربه را افزایش داده است. در کنار این موارد کژکارکردی دانشگاه مزید بر علت است [5]. این موضوعات می‌تواند یکی از دلایل کاهش تمایل پزشکان به شرکت در آزمون‌های فوق‌تخصصی باشد. همچنین برآورده نشدن انتظارات و توقعات و رویاهایی که فرد از ابتدای ورود به رشته پزشکی در ذهن داشته و تا پایان دوره عمومی نه‌تنها به آنها دست نیافته بلکه شاید دچار سرخوردگی، تحقیر و ... هم شده باشد بر میل به ‌مهاجرت می‌افزاید.

6.جمع‌بندی و پیشنهاد

بر‌اساس اصل سی‌ام قانون اساسی، نیازسنجی نیروی انسانی متخصص مورد نیاز کشور، تامین منابع مالی مورد نیاز، آموزش و به کارگیری نیروهای آموزش دیده از وظایف اصلی دولت است. به‌این‌‌ترتیب تأمین و برنامه‌ریزی برای تربیت پایدار نیروی‌های متخصص بخش سلامت و درمان نیز بر‌عهده دولت است که این تربیت از رهگذر دانشگاه‌های علوم پزشکی و در مقاطع مختلف ازجمله مقطع دستیاری است. بررسی وضعیت نیروی انسانی مقطع دستیاری نشان می‌دهد که در بخش نیازسنجی و پیش بینی نیروی انسانی مورد نیاز کمترین چالش را داریم و کشور در بخش تامین منابع مالی مورد نیاز، آموزش و به کارگیری این بخش با چالش­های جدی مواجه است. بررسی ظرفیت‌های خالی‌مانده در دوره‌های اخیر آزمون‌های پذیرش دستیاران تخصصی و فوق‌تخصصی، نشان از کاهش تمایل پزشکان به ادامه تحصیل در برخی از رشته‌های تخصصی و بسیاری از رشته‌های فوق‌تخصصی دارد. ادامه این روند، تأمین نیروی متخصص بخش سلامت کشور را در برخی رشته‌های تخصصی و بسیاری از رشته‌های فوق‌تخصصیِ پایه و مورد نیاز با چالش مواجه خواهد کرد و ممکن است کشور نیاز به استفاده از پزشکان متخصص خارجی پیدا کند که این وضعیت مغایر با اصل سی‌ام قانون اساسی مبنی‌بر وظیفه دولت در تأمین نیروی انسانی متخصص مورد نیاز کشور تا سرحد خودکفایی است. لذا با توجه به اهمیت موضوع ضروری است وزارت بهداشت اقدامات جبرانی و فوری در راستای تأمین نیروی انسانی بخش سلامت، افزایش کیفیت آموزش پزشکی به‌خصوص در دوره‌های دستیاری و افزایش انگیزه و رضایت مادی و معنوی دستیاران و اساتید علوم پزشکی اقدامات جدی را در دستور کار خود قرار دهد. البته لازم است بیان شود که هر‌گونه اقدام در این زمینه، نیازمند همکاری و همراهی متولیان آموزش عالی در بخش پزشکی، کمیسیون آموزش و بهداشت مجلس شورای اسلامی و سازمان برنامه و بودجه و همچنین سازمان اداری و استخدامی کشور است. در همین زمینه پیشنهادهایی در این گزارش ارائه شده که در ادامه آمده است.

پیشنهادها

1. تفکیک رشته‌های تخصصی و فوق‌تخصصی بر‌حسب تقاضا (کم‌متقاضی و پر‌متقاضی) از‌سوی وزارت بهداشت و بازتوزیع منابع و حمایت‌ها در جهت توسعه متوازن هر دو گروه در راستای تأمین نیازهای کشور و تا ایجاد شرایط تعادل در آموزش تخصص‌های مختلف؛ در این راهکار برای افزایش پذیرش در تخصص‌های مورد نیاز (منظور تخصص‌هایی که در آنها کشور دچار کمبود بیشتری است)، اما کم‌متقاضی مانند طب اورژانش و اطفال از بورسیه تحصیلی، پیشنهاد می‌شود ضمن تعهد استخدام توسط بخش دولتی، ضریب حقوق بالاتری نیز پرداخت شود.
2. توسعه بورسیه دستیاران تخصصی و فوق‌تخصصی برای مناطق مورد نیاز با تأکید بر رشته‌های کم‌متقاضی توسط دانشگاه‌ها؛ در این راهکار به دانشگاه‌های استان اختیار داده می‌شود تا بر‌اساس نیاز منطقه آمایشی خود در رشته‌های کم‌متقاضی داوطلبان در مقاطع تخصصی و فوق‌تخصص بورسیه کنند. منابعی که صرف تربیت نیروی انسانی متخصص می‌شود در کنار ایجاد انگیزه برای ورود به دوره دستیاری، متمرکز بر نیازهای استان خواهد بود. لازم به ذکر است این سهمیه مازاد بر سهمیه آزاد خواهد بود.
3. فراهم‌سازی امکان نظارت دستگاه‌های نظارتی ازجمله مجلس شورای اسلامی بر وضعیت آموزشی و رفاهی دستیاران در دانشگاه‌های مختلف؛ این راهکار با هدف جلوگیری از تضییع حقوق دستیاران، اطمینان از کیفیت آموزش دستیاران، ورود و خروج دستیاران و اساتید و میزان حضور آنها در بیمارستان، تعداد ویزیت‌های انجام شده و ... پایش و رصد می‌شود. اقدام عملیاتی آن می‌تواند از طریق ارائه گزارش وضعیت دستیاران هر 6 ماه یک‌بار به مجلس شورای اسلامی صورت پذیرد.
4. پذیرش دستیاران فوق‌تخصصی رشته‌های کم‌متقاضی از دوره تخصصی یا به‌بیان دیگر توسعه دوره‌های پیوسته فوق‌تخصصی؛ در این روش دستیاران، دوره تخصصی و فوق‌تخصصی را هم‌زمان طی می‌کنند و فقط با یک آزمون وارد این دوره می‌شوند. مانند ایجاد دوره پنج‌ساله فوق‌تخصص جراحی قلب با مصوبه شورای آموزش پزشکی و تخصصی طبق این مصوبه رشته جراحی قلب به‌صورت یک دوره پنج‌ساله ارائه می‌شود که دو سال ابتدایی آن به جراحی عمومی و سه ‌سال بعدی به جراحی قلب اختصاص دارد.
5. در نظر گرفتن دوره دستیاری به‌عنوان شغل؛ در این راهکار مانند دوره تربیت دبیر و معلم در دانشگاه فرهنگیان، دوره دستیاری شغل محسوب می‌شود و برای آن بیمه، حقوق و دستمزد و سابقه کاری لحاظ خواهد شد.
6. با هدف نیازسنجی دقیق و جلوگیری از بیش برآوردی یا کم ­برآوری میزان نیروی انسانی در این بخش، پیشنهاد می­شود فرایند نیازسنجی با مشارکت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی، سازمان اداری و استخدامی کشور و مرکز آمار ایران، صورت گیرد.