مطالعه تطبیقی در خصوص حمایت از سالمندی در بستر خانواده و ارائه پیشنهادهای سیاستی

نوع گزارش : گزارش های راهبردی

نویسنده

کارشناس گروه زنان و خانواده دفتر مطالعات آموزش و فرهنگ مرکز پژوهشهای مجلس شورای اسلامی

چکیده

افزایش پیش رونده جمعیت سالمند در بسیاری از کشورهای توسعه یافته و در حال توسعه موجب معطوف شدن توجه به نیازهای این گروه سنی شده است. ازآنجایی که امروزه ضرورت فزاینده ای برای تأمین نیازهای بهداشتی، اجتماعی و فرهنگی سالمندان احساس می شود، مقابله با چالش های فراروی این پدیده و اتخاذ سیاست های مناسب برای ارتقای وضعیت جسمی، اجتماعی، روانی و رفاهی سالمندان به ویژه در بستر خانواده و اجتماع از اهمیت بالایی برخوردار است. در حال حاضر الگوهای مراقبتی خانواده محور بعد از بحران هایی که دولت های رفاه با آن مواجه شده اند و نقش تاریخی خانواده ها در مراقبت از سالمندان داشته اند به الگوهای غالب نگهداری از سالمندان تبدیل شده اند. در کشور ما نیز خانواده نقشی تاریخی در حمایت و نگهداری از سالمندان داشته و در حال حاضر نیز بیشتر سالمندان در بستر خانواده مراقبت می شوند. ازطرفی سرشماری ها و تغییراتی که با توسعه طی دهه های اخیر در کشورمان اتفاق افتاده نشان می دهند سالمندی جمعیت از چالش های اساسی کشور خواهد بود که مسائل بسیاری را پیش روی دولت و خانواده ها قرار می دهد. بنابراین در این گزارش سعی شد تا با مرور و ارزیابی سیاست ها و قوانین موجود و همچنین تجربیات کشورهایی که به ارائه مدل های مراقبتی خانواده محور پرداخته اند، راهبردهایی برای حمایت از سالمندان در بستر خانواده ارائه شود. مهم ترین راهبردهای پیشنهادی در این حوزه، تدوین نظام مسائل و نیازهای سالمندان، برنامه ریزی در راستای سالمندی خوداتکا، تمرکز بر توانمندسازی خانواده در نگهداری از سالمندان از طریق ارائه مرخصی سالمندی، یارانه نگهداری از سالمندان، ارائه مشوق های مالیاتی برای خانواده نگهدار سالمند، افزایش انعطاف شغلی برای افرادی که در سن سالمندی قرار دارند یا مراقب سالمند هستند، حمایت از مراکز محله محور است که با محوریت توانمندسازی و حمایت از سالمندان فعالیت می کنند.

کلیدواژه‌ها

موضوعات

خلاصه مدیریتی

بیان مسئله

سیاست‌های خانواده در حوزه سالمندی باید بر کارایی خانواده و نیاز جامعه سالمند متمرکز باشد. برای تقویت استقلال افراد، سیاست‌ها باید از نیازها و نقاط قوت مختلف خانواده‌ها حمایت کرده و به تک‌تک اعضای آنها اجازه دهد تا فعالانه و با توجه به شرایط خویش، مدل‌ها و الگوهای مراقبت از سالمند خانواده را انتخاب کنند. از‌سوی‌دیگر با توجه به شرایط افراد سالمند در ابعاد مختلف و شرایط جامعه از حیث هرم توزیع سنی و راهبردهای مطلوب‌سازی و کارآمدسازی هرم سنی جامعه، سیاست‌ها و قوانین باید مورد بازبینی قرار گیرند.

با توجه به وضعیت جامعه ایران و گزارش‌هایی که در مورد وضعیت سالمندی در ایران 1430 ارائه شده است، می‌توان گفت، ایران حداقل برای چند سال تجربه کشور سالمند را خواهد داشت و مضاف بر سیاست‌ها و قوانین راهبردی در خروج از این وضعیت باید با استفاده از سیاست‌ها و قوانین، بهینه‌سازی و کارآمدسازی دوران سالمندی را نیز در دستور داشته باشد. تا در حالت بهینه نیروی انسانی سالمند بتواند بخش قابل‌توجهی از کارایی نیروی جوان را پوشش دهد و در حالت متوسط اگر نیروی سالمند امکان جانشینی نیروی جوان را ندارد، هزینه‌های حمایتی و خدماتی کمتری را برای جامعه داشته باشد.

در تدوین هر سیاستی در حوزه سالمندی لازم است که سه اصل مورد توجه قرار گیرد: الف) شناسایی تحولاتی که بر نیازهای خانواده یا منابع خانواده در طول زندگی تأثیر می‌گذارند، ب) قرار دادن خانواده‌ها و سیاست‌ها در زمینه‌های تاریخی و فرهنگی، ج) ارزیابی سیاست‌ها و برنامه‌های موجود یا پیشنهادی برای تعیین اینکه آیا آنها وابستگی یا استقلال خانواده‌ها را تقویت می‌کنند؟ و راهبردهای سازگاری خانواده‌ها را گسترش می‌دهند یا محدود می‌کنند؟

 در این راستا باید محققان ابتدا به ارزیابی نیازهای خانواده‌ها در همه مراحل زندگی افراد بپردازند. اینکه چه زمانی خانواده‌ها بیشتر آسیب‌پذیر می‌شوند و کدام نوع خانواده‌ها در معرض خطر هستند؟ و سپس تغییرات اجتماعی و روندهای کلان اقتصادی، اجتماعی و سیاسی را که بر خانواده‌ها و افراد تأثیر می‌گذارند شناسایی کرده و تغییرات آنها را بر خانواده مورد بررسی قرار دهند و در این بین از استراتژی‌های موفق دیگر کشورها نیز غافل نباشند.

نقطهنظرها / یافته‌های کلیدی

در گزارش حاضر با مرور چالش‌های پیش ‌روی کشور در حوزه سالمندی و مرور اسناد بالادستی سعی شد تا نقاط ضعف و قوت برنامه‌ها شناسایی و راهبردهای متناسب با جامعه ایران ارائه شود. در ادامه تجربیات کشورهایی که از مدل‌های خانواده‌محور بهره گرفته‌اند مورد بررسی قرار گرفته است؛ کشورهایی مانند سوئد، سنگاپور، دانمارک، آمریکا و کانادا سیاست‌های مراقبتی خود را در وهله اول برعهده خانواده می‌گذارند و در صورت عدم حضور خانواده، نهادهای سازمانی وارد عمل می‌شوند. از نظر تاریخی و در حال حاضر بعد از بحران‌هایی که دولت‌های رفاه با آن مواجه شده‌اند، در بسیاری از کشورها، خانواده، نزدیکان و شبکه‌های اجتماعی به‌طورکلی تنها یا منبع اصلی کمک بوده و هستند، شاید بتوان گفت که افراد مسن وابسته به‌صورت ضمنی به کمک‌ها و حمایت‌های بین‌نسلی تکیه می‌کنند و این حمایت‌ها هنجار پذیرفته شده جوامع است و ضمانت و اطمینان ذهنی از وجود یک نهاد حمایتگر برای سالمند ایجاد می‌کند. به همین دلیل گویی احیای مفهوم «مسئولیت مشترک» بین نسل‌ها ایده‌ای بوده است که بیشتر کشورهایِ دارای دولت رفاه به آن برگشته‌اند. آنچه در تجربیات کشورهای دارای سیستم مراقبتی خانواده‌محور محرز است اینکه:

  • در بسیاری از کشورها نگهداری فرد سالمند ازسوی اعضای خانواده به قانون تبدیل شده‌ است.
  • آموزش در راستای ترویج الگوی مراقبتی مبتنی‌بر مسئولیت مشترک (همبستگی) بین‌نسلی است و دولت در این راستا نقش حمایتی دارد.
  • نهاد خانواده، مفهومی‌محوری برای سیاستمداران و سیاستگذاران بوده است و تلاش آنها بر این بوده تا با احیای مفهوم خانواده با بسیاری از بحران‌های گریبان‌گیر دولت‌های رفاهی مقابله کنند.
  • در تمامی سیاست‌های‌شان علاوه بر سالمندان به حمایت از مراقبان پرداخته‌اند.
  • مراقبت‌های سازمانی تنها در صورت عدم حضور خانواده قابل دریافت و ارائه هستند.
  • سیاست‌های آنها در راستای کاهش نابرابری‌هاست و مصوبات و خدمات ارائه شده به نسبت شرایط و توانمندی‌های مالی، جسمی و روحی و ... افراد متفاوت است.

در برخی کشورها مانند دانمارک با اینکه حق انتخاب برای کمک گرفتن از خدمات بخش خصوصی و خدمات سازمانی مانند خانه سالمندان وجود دارد، خدمات بخش دولتی به‌قدری قوی است که عملاً استفاده از مراقبت‌های بخش خصوصی را غیرضروری می‌سازد.

  • نهادهای نظارتی برای رسیدگی به مواردی مانند سالمند‌آزاری وجود دارند.
  • کمک‌های موقت و برنامه‌های توانمندسازی در بحران‌هایی مانند رکود اقتصادی، تورم، بیوه شدن و ... برای افراد تعریف شده است.
  • تمرکز خدمات عمومی عمدتاً بر سالمندانی است که فاقد خانواده هستند و یا به دلایلی تحت مراقبت خانواده قرار نمی‌گیرند.
  • رسانه‌ها و نهادهای مردمی نقشی مهم در آگاهی افراد و ارائه الگوهای مراقبتی خانواده‌محور دارند.

در ایران برنامه‌های توسعه در حوزه سالمندی به‌رغم دیگر کشورها تنها محدود به ارائه خدمات بهداشتی و بازنشستگی بوده و الگوهای خانواده‌محور و اجتماع‌محور از اولویت برخوردار نبوده‌اند. تنها سند جامع در بین اسناد مورد بررسی برنامه ملی «تحول نظام سلامت، رفاه و منزلت سالمندان ایران» است که ازسوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش عالی به تصویب رسیده اما به‌دلیل عدم ارتباط و هماهنگی بین نهادهای ذی‌ربط به‌طور کامل به اجرا درنیامده است، ازسوی‌دیگر نیز تقسیم وظایف بین سازمان‌ها و نهادهای متولی گنگ و مبهم بوده و این موضوع بر عدم اجرای مصوبات تأثیر گذاشته است.

 

پیشنهاد راهکار تقنین، نظارتی یا سیاستی

با توجه به مطالب مرور شده در گزارش پیش ‌رو، چالش‌های سالمندی را در ایران می‌توان به ابعاد مختلف اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی طبقه‌بندی کرد که هر بخش نیازمند سیاستگذاری و قانونگذاری خاص خود است؛ برای مثال در بعد اقتصادی مهم‌ترین استراتژی ارتقای سطح کیفیت خدمات بهداشتی و تأمین اجتماعی و همچنین افزایش مستمری سالمندان مطابق با تغییرات و شرایط جامعه پیشنهاد می‌‌شود. در بعد فرهنگی بررسی تغییرات مرتبط با خانواده، تعریف مجدد نقش‌ها و موقعیت‌ها، توزیع مجدد کار در خانواده و بین اعضای خانواده، تغییر در نگرش جوانان نسبت به افراد مسن، تشویق افراد به حمایت‌های بین‌نسلی و تدوین حمایت‌های قانونی از مراقبان می‌تواند مثمرثمر باشد. در بعد اجتماعی که در اسناد مورد بررسی در ایران کمتر مورد توجه قرار گرفته می‌توان از برنامه‌های مبتنی‌بر اجتماع برای توانمندسازی اجتماعی سالمندان استفاده کرد. همچنین در راستای بهینه شدن سیاست‌های دوران سالمندی پیشنهادهایی را در سه حوزه قانونی، راهبردی و پژوهشی ارائه شده است. در حوزه قانونی، با توجه به عدم قانون‌محوری سالمندی در کشور، قوانین و مقررات سالمندی در راستای تحقق سالمندی سالم و موفق مصوب شوند و نکته مهم‌تر اینکه الگوی مراقبتی غالب و جایگزین‌های آن صراحتاً در قانون اعلام شوند. در حوزه راهبردی درگیر کردن نهادها و سازمان‌های مختلف مانند شهرداری در گسترش استفاده از پتانسیل برنامه‌های اجتماع‌محور پیشنهاد شد و درنهایت در حوزه پژوهشی؛ گونه‌شناسی سالمندان براساس شرایط اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی ضروری است.

1. مقدمه

با افزایش امید به زندگی و کاهش میزان مرگ‌و‌میر، جمعیت سالمندی رو به افزایش گذاشته است. بنابراین افزایش پیش‌رونده جمعیت سالمند در بسیاری از کشورهای توسعه‌یافته موجب معطوف شدن توجه به مسائل این گروه سنی شده است. ازآنجایی‌که نرخ رشد جمعیت در کشورهای در حال توسعه به‌دلیل مداخلات توسعه‌ای با شیب بیشتری پایین آمده است و تغییرات جمعیتی که در کشورهای توسعه‌یافته طی صد سال به‌وجود آمده، در این کشورها طی سه یا چهار دهه اتفاق افتاده است، سرعت این تغییرات در کشورهای در حال توسعه بیشتر محسوس است. بر این اساس امروزه ضرورت فزاینده‌ای برای تأمین نیازهای بهداشتی، اجتماعی و فرهنگی برای سالمندان احساس می‌شود. لذا با توجه به اینکه پدیده سالمندی در همه جنبه‌های زندگی جوامع بشری ازجمله طیف وسیعی از ساختارهای سنی، ارزش‌ها و معیارها و ایجاد سازمان‌های اجتماعی، تحولات قابل‌ملاحظه‌ای به‌وجود می‌آورد، مقابله با چالش‌های فراروی این پدیده و اتخاذ سیاست‌های مناسب برای ارتقای وضعیت جسمی، اجتماعی، روانی و رفاهی سالمندان از اهمیت بالایی برخوردار است.

در این راستا مسائل و امور مربوط به سالمندان یکی از مسائل مهم در جهان امروز است. اینکه سالمندی چیست؟ دارای چه خصوصیاتی است و چگونه باید توأم با رفاه و سلامتی سپری شود به‌گونه‌ای که استقلال، کرامت، شأن و منزلت افراد حفظ شود موضوع‌هایی هستند که نظر عالمان اجتماعی و سیاستگذاران را به خود جلب کرده‌اند. میزان ارائه خدمات رفاهی به سالمندان و وضعیت رفاه سالمندان با بسیاری از عوامل اقتصادی ـ اجتماعی هر جامعه ارتباط دارد. به‌طوری‌که در کشورهای صنعتی و فوق صنعتی متأثر از جهت‌گیری نظام حمایت اجتماعی[1] و ارائه خدمات رفاه همگانی به همه اقشار جامعه ازجمله سالمندان، تلاش می‌شود که هرچه بیشتر نسبت به رفع نیازهای اساسی سالمندان ازجمله درمان، توانبخشی، تغذیه، اوقات فراغت و ... اقدام‌های اساسی صورت پذیرد. در این رهگذر جوامع در حال توسعه نیز با محدودیت‌های مالی، صنعتی، اعتباری و مشکلات اقتصادی - اجتماعی کوشش می‌کنند تا در کنار نظام بیمه‌های اجتماعی در جریان تحقق عدالت اجتماعی و رفاه هرچه بیشتر این افراد اقدام‌هایی هرچند محدود انجام دهند.

در گذشته مراقبت طولانی‌مدت مترادف با مراقبت پرستاری در منزل بود. بعد از گذشت زمان و شکل‌گیری دولت رفاه این تعریف به خدمات سلامتی و الزامات آن گسترش یافت و فراهم کردن آن به‌طور رسمی و غیررسمی در مؤسسه‌‌ها یا منزل با توجه به کارکردها و تاریخچه‌ بیماری افراد امکان‌پذیر شد. با مدرن شدن جوامع و شکل‌گیری دولت رفاه و انواع جدید مراقبت‌ها نقش خانواده به حاشیه رانده شد ولی اکنون بعد از بحران‌هایی که دولت‌های رفاه با آن مواجهند و نقش تاریخی که خانواده در مراقبت از سالمندان داشته است انواع جدیدی از مدل‌ها و سیاست‌های خانواده‌محور در حال ارائه هستند. بنابراین تغییر الگوهای مراقبت از سالمندان با محوریت خانواده و جامعه در سه دهه گذشته به‌ویژه در کشورهای دارای دولت رفاه به‌ دلایل زیر مورد توجه فزاینده‌ای قرار گرفته است؛ سالمندان بیشتری تنها زندگی می‌کنند و به‌ کمک نیاز دارند؛ بسیاری از سالمندان باری بیش از حد بر خانواده‌ها و دولت‌ها شده‌اند؛ تغییرات در هنجارها و ارزش‌های مرتبط با خانواده و کاهش فرزندآوری نیز از دیگر دلایل توجه به مسائل سالمندی است. البته برخی معتقدند در بسیاری از کشورهای توسعه‌یافته که حمایت از والدین سالمند صراحتاً در قانون بیان شده است، مسئولیت مشترک بین‌نسلی از بین نرفته اما مظاهر آن تغییر کرده است. این در حالی است که از نظر تاریخی و در حال حاضر در بسیاری از کشورها، خانواده، نزدیکان و شبکه‌های اجتماعی به‌طور‌کلی تنها یا منبع اصلی کمک بوده و هستند. بنابراین سیاست‌های اجتماعی مرتبط با خانواده می‌تواند نقشی تعیین‌کننده در حمایت و پشتیبانی از این منبع حمایتی تاریخی داشته باشد.

در کشور ما نیز خانواده نقشی تاریخی در حمایت و نگهداری از سالمندان داشته است به‌ویژه اینکه سبقه‌ مذهبی عامل تقویت آن نیز است، به‌طوری‌که روایت‌ها و آیات بسیاری بر اهمیت احترام و حفظ شأن والدین به‌ویژه در دوران سالمندی تأکید داشته‌اند. خداوند متعال در آیه‌های 23 و 24 سوره اسراء می‌فرمایند: «وَ قَضَی رَبُّکَ أَلاَّ تَعْبُدُوا إِلاَّ إِیاهُ وَ بِالْوَالِدَینِ إِحْسَاناً إِمَّا یبْلُغَنَّ عِنْدَکَ الْکِبَرَ أَحَدُهُمَا أَوْ کِلاَهُمَا فَلاَ تَقُلْ له ما أُفٍّ وَ لاَ تَنْهَرْهُمَا وَ قُلْ له ما قَوْلاً کَرِیماً» و پروردگار تو مقرر کرد که جز او را مپرستید و به پدر و مادر [خود] احسان کنید. اگر یکی از آن دو یا هر دو، در کنار تو به سالخوردگی رسیدند به آنها [حتی] «اوف» مگو و به آنان پرخاش مکن و با آنها سخنی شایسته بگوی. «وَ اخْفِضْ له ما جَنَاحَ الذُّلِّ مِنَ الرَّحْمَةِ وَ قُلْ رَبِّ ارْحَمْهُمَا کَمَا رَبَّیانِی صَغِیراً» و از سر مهربانی، بال فروتنی بر آنان بگستر و بگو: «پروردگارا، آن دو را رحمت کن چنانکه مرا در خُردی پروردند».

 ازطرفی سرشماری‌ها طی سال‌های اخیر نشان می‌دهند جمعیت سالمند در ایران در حال افزایش است؛ جمعیت سالمند در ایران طی چهار دهه گذشته از 5 به 10 درصد افزایش یافته است و پیش‌بینی می‌شود این رقم تا سال 1420 به 20 درصد برسد. در حال حاضر، حدود 9/5 درصد جمعیت بالای 60 سال و 6/1 درصد جمعیت بالای 65 سال و بیشتر در کشور وجود دارد [1 و 2]. بنابراین سالمندی و سال‌خوردگی جمعیت از چالش‌های اساسی پیش روی کشورمان است و در پیش گرفتن تمهیداتی برای فراهم آوردن بستر مناسبی جهت سالمندی کم‌آسیب و گذراندن دوران سالمندی همراه با رفاه، سلامتی و حفظ شئون انسانی الزامی سیاستی است.

هم‌اکنون در کشور ما، وزارت بهداشت و درمان و آموزش پزشکی، وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی، سازمان بهزیستی کشور، سازمان تأمین اجتماعی، کمیته‌ امداد امام خمینی (ره)، کانون بازنشستگان کشور و برخی مؤسسه‌های غیردولتی خیریه یا خصوصی و غیرانتفاعی امر رسیدگی به امور سالمندان را برعهده دارند که با توجه به آمار و ارقام موجود و اظهار مسئولان این سازمان‌ها و نتایج برخی مطالعات انجام شده خدمات ارائه شده به سالمندان ازسوی این مراجع به‌هیچ‌وجه واجد خصوصیات جامع، هماهنگ، در دسترس و کیفی (شاخص‌های مؤثر و کارآمد بودن خدمات) نیست. این در حالی است که برنامه‌های مختلفی نیز در راستای حمایت از سالمندان تدوین‌ شده‌اند ازجمله برنامه‌های توسعه 1۴۰۱-1۳۵۲؛ طرح شهید رجایی 1364، نظام جامع رفاه و تأمین اجتماعی 1383؛ برنامه ملی تحول نظام سلامت، رفاه و منزلت سالمندان ایران 1391؛ شهر دوستدار سالمند 1395؛ سند ملی سالمندان کشور 1399. با این حال موضوع سالمندی هنوز چالشی اساسی در حوزه سیاستگذاری است و طبق آینده‌پژوهی انجام شده تا سال 1430 جمعیت سالمندان در ایران سه برابر خواهد شد؛ بر‌مبنای فرض رشد حد متوسط، حدود 25 درصد از کل جمعیت ایران در گروه‌های سنی بالای 60 سال خواهد بود که بسیار بیشتر از میانگین جهانی است. به‌طوری‌که بر‌اساس آمارها، جمعیت سالمندان ایران از سال 1419 رشد سریع‌تری نسبت به سایر جهان به خود می‌گیرد و تا سال 1424 میانگین رشد سالمندان کشور از میانگین جهانی سبقت می‌گیرد و پنج سال بعد حتی از رشد آسیا هم پیشی می‌گیرد ]3 و 4[. بنابراین در این گزارش سعی شده است تا با مرور چالش‌های ناشی از سالمندی در ایران، مرور برنامه‌های موجود در حوزه سالمندی و همچنین مرور تجربیات کشورهای دیگر بسته‌های سیاستی مناسب در زمینه سالمندی در بستر خانواده ارائه شود و اینکه چه قوانینی به‌ویژه در حوزه سالمندی می‌توان تدوین کرد که «سالمندی سالم» و «سالمندی موفق» در بستر خانواده اتفاق افتد؟

2. سالمندی در ایران

«طبق سرشماری‌های مرکز آمار ایران از سال 1335 تا 1395 جمعیت 60 سال به بالا در کشور از 1.4 به 7.4 میلیون نفر افزایش داشته است. می‌توان گفت طی شش دهه‌ گذشته افزایش جمعیت سالمندان روند کند و آرام داشته، اما این روند در سال‌ها و دهه‌های آینده سرعت بیشتری به خود گرفته است، به‌طوری‌که براساس پیش‌بینی‌های جمعیتی تعداد سالمندان 60 ساله و بالاتر از 7.4 به 33.4 میلیون نفر در سال 1435 خواهد رسید و تعداد سالمندان 65 ساله و بالاتر نیز از 5 میلیون نفر به حدود 23 میلیون نفر افزایش خواهد داشت. به‌طورکلی، در مدت یک قرن از 1335 تا 1435 تعداد سالمندان در کشور حدود 24 برابر افزایش خواهد یافت. بنابراین تحولات سالمندی در ایران از سال 1420 به‌بعد آغاز خواهد شد و پیش‌بینی می‌شود از سال 1425 کشور وارد فاز سالخوردگی جمعیت شود و سالمندان بخش قابل‌توجهی از جمعیت کشور را تشکیل خواهند داد. «در سال 1395، کمتر از 10 درصد جمعیت ایران را سالمندان 60 ساله و بالاتر تشکیل داده است اما این نسبت در سال 1435 به 32 درصد می‌رسد. برای جمعیت سالمندان 65 ساله و بالاتر نیز این نسبت از 6 به 22 درصد طی دوره 1395 تا 1435 افزایش خواهد یافت. ازاین‌رو، برمبنای اینکه سن سالمندی را 60 یا 65 سال در نظر بگیریم حدود یک چهارم تا یک سوم جمعیت ایران در سال 1435 سالمند خواهد بود»[5]. بنابراین سالمندی جمعیت از چالش‌های اساسی کشور خواهد بود. ازجمله عواملی که موجب می‌شوند تا سالمندی بیشتر مورد توجه قرار گیرند عبارتند از: تغییرات در سبک زندگی جوانان و کاهش بعد خانوار، افزایش میزان تجرد قطعی، افزایش طلاق و به‌وجود آمدن پدیده سالمندان تنها و بدون همسر است.

 موضوع دیگر که باید مورد توجه سیاستگذاران قرار گیرد افزایش جمعیت «زنان سالمند تنها» است که در بازه زمانی 1430 به بیش از سه برابر افزایش خواهد یافت؛ چراکه براساس بررسی‌های جهانی امید به زندگی زنان حدود 4.5 سال بیشتر از مردان است. البته این اختلاف در ایران کمتر و نزدیک به دو سال است. طبق نتایج یک پژوهش علمی و کاربردی با موضوع «پیام‌های اجتماعی - اقتصادی زندگی زنان سالمند تنها» که به سفارش دبیرخانه شورای ملی سالمندان و صندوق جمعیت سازمان ملل متحد انجام شده‌ است، 71 درصد زنان سالمند تنها درآمدی ندارند و تنها 29 درصد بقیه درآمد دارند و با توجه به افزایش الگوی تنها زیستی در میان زنان سالمند نسبت به مردان که به بیش از چهار برابر مردان سالمند رسیده است، تعداد زنان سالمند مجرد قطعی و مطلقه، نیمرخ زنان سالمند تنها در 30 سال آینده تغییر خواهد کرد، به‌گونه‌ای که تعداد زنان سالمند تنها، سه برابر می‌شود. [1] بنابراین نه‌تنها کلیت موضوع سالمندی یکی از مسائل مهم و اساسی آینده کشور است، به‌طور خاص سالمندی زنان با توجه به بالا بودن جمعیت آنها و عدم توانمندسازی در کسب درآمد مسئله حادتر خواهد بود و به‌تبع آن برنامه‌ریزی و سیاستگذاری در مورد این خاص نیز باید متفاوت باشد.

اخیراً نیز به دلایلی مانند تأخیر در ازدواج فرزندان، تورم و مشکلات اقتصادی حمایت از فرزندان طولانی‌تر شده یا اینکه برخی از فرزندان به دلایل اقتصادی ترجیح می‌دهند به خانه والدین برگردند که این موضوع نیز سالمندان را با چالش مواجه می‌کند.

البته تحقیقات زیادی در حوزه سالمندی در ایران صورت گرفته است که بیشتر در زمینه‌های سلامت و الگوهای مراقبت بهداشتی، کیفیت زندگی، حوزه روان‌شناختی، حوزه اقتصادی و در حوزه اجتماعی بیشتر بر ابعاد طرد و حمایت اجتماعی پرداخته شده‌ است و مطالعاتی موردی نیز در زمینه الگوهای مراقبتی اجتماع‌محور انجام گرفته است. این مطالعات بیشتر بر بعد فردی سالمندی تأکید داشته و بعد اجتماعی، الگوهای مراقبتی خانواده‌محور و مبتنی‌بر اجتماع کمتر مورد توجه قرار گرفته است. سیاستگذاری‌ها نیز بیشتر بر ابعاد بهداشت، درمان و اقتصاد سالمندان توجه داشته‌اند.

همچنین شواهد نشان داده‌اند الگوهای مراقبت از سالمندی در کشور ما تنوع زیادی ندارند. نقش مراقبت از سالمندان به‌طور سنتی برعهده خانواده بوده است. در گذشته سالمندان در خانواده‌های گسترده زندگی می‌کردند اما به‌دلیل تغییراتی که به‌واسطه توسعه اتفاق افتاد، اکنون خانواده‌ هسته‌ای شکل غالب خانواده را تشکیل می‌دهد. بنابراین بسیاری از نقش‌ها و کارکردهای سالمندان محو شده و از میزان ارتباطات اجتماعی آنها کاسته شده است.

 با این وجود در حال حاضر شکل غالب و متداول مراقبت از سالمندان معمولاً مراقبت در منزل و به‌صورت غیررسمی و بدون حمایت‌های دولت است؛ بیشترین حمایت از سالمندان از جانب اعضای خانواده مخصوصاً همسر و سپس فرزندان است. در ایران بعد از نهاد خانواده سازمان بهزیستی کشور و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مسئول ارائه خدمات مراقبتی به سالمندان نیازمند و بی‌سرپرست هستند؛ از مهم‌ترین مؤسسه‌های تحت پوشش وزارت رفاه و اداره بهزیستی آسایشگاه کهریزک است. برخی مراقبت‌ها از طریق برخی مؤسسه‌های خصوصی ارائه می‌شوند که هزینه‌های بالایی دارند و برای همه‌ افراد در دسترس نمی‌باشند. به‌طور‌کلی، آسایشگاه‌های سالمندان به چهار دسته تقسیم می‌شوند؛ آسایشگاه‌های زیرنظر سازمان بهزیستی، آسایشگاه‌های خیریه‌ای، آسایشگاه‌هایی که تلفیق خیریه‌ای و خصوصی هستند و آسایشگاه‌های خصوصی. برخی برنامه‌های اجتماع‌محور نیز به‌صورت موردی ازسوی بهزیستی، شهرداری و مراکز مراقبتی روزانه ارائه می‌شوند که بخش عمده‌ هزینه آن برعهده سالمند است. با توجه به بحران‌های اقتصادی مانند تورم، بیکاری، بحران مسکن و تحولات اجتماعی ازجمله شهرنشینی، افزایش طلاق و تجرد قطعی، تک فرزندی و اشکال جدید سبک زندگی در بین جوانان جامعه در دهه‌های آینده با شکل‌های جدیدی از تجربه‌ سالمندی مواجه می‌شود. بنابراین اکنون زمان مناسبی است تا روش‌های مناسب و درخور شرایط مورد بررسی قرار گیرند و الگوهای مراقبتی مناسب طراحی شوند.

نکته دیگر که باید در طراحی الگوهای توانمندسازی و مراقبتی از سالمندان مورد توجه قرار گیرد، فرهنگ سالمندی و سبک زندگی سالمندی در جامعه ایران است، به‌عبارتی دقیق‌تر کدام نهاد ظرفیت مناسب‌تری برای رفع نیازهای دوران سالمندی است و این گروه اجتماعی اقبال بیشتری نسبت به آن نشان می‌دهند. به‌عنوان نمونه می‌توان گفت براساس بررسی‌های صورت گرفته در مورد چگونگی دینداری در جامعه، افراد بالای 50 سال در ابعاد مختلف دینداری ازجمله اعتقادها، مناسک، اخلاق و رفتار دینی نسبت به دیگر گروه‌های سنی پایبندی ذهنی و رفتاری بالاتری دارند. [2] لذا می‌توان گفت یکی از نهادهای با ظرفیت مناسب که می‌توان در ساماندهی افراد سالمند از آن استفاده کرد، نهاد دین و ظرفیت‌های متصل به آن ازجمله مساجد است.

3. مرور اسناد بالادستی در حوزه سالمندی: قوانین، سیاستها و سازمانها

طبق اصل (29) قانون اساسی جمهوری اسلامی ایران:

«برخورداری از تأمین اجتماعی از نظر بازنشستگی، بیکاری، پیری، ازکارافتادگی، بی‌سرپرستی، درراه‌ماندگی، حوادث و سوانح، نیاز به خدمات بهداشتی درمانی و مراقبت‌های پزشکی به‌صورت بیمه و غیره، حقی است همگانی. بنابراین دولت موظف است طبق قوانین از محل درآمدهای عمومی و درآمدهای حاصل از مشارکت مردم، خدمات و حمایت‌های مالی فوق را برای یک‌یک افراد کشور تأمین کند».

تحلیل اسناد بالادستی در حوزه سالمندی کمک می‌کند تا نقاط ضعف و قوت برنامه‌ها و سیاست‌ها در این حوزه شناسایی و میزان کارآمدی آنها مشخص شود تا در سیاستگذاری‌های آتی جنبه‌های مثبت تقویت و خلأ‌های موجود رفع شوند. در این راستا در این بخش به‌مرور اسناد بالادستی ازجمله قوانین، برنامه‌های مختلف توسعه و سیاست‌های مختلف حمایت از سالمندان (جدول 1) پرداخته می‌شود.

 

جدول 1. قوانین و سیاستها در حوزه سالمندی

عنوان سند

مفاد

اصل (29) قانون اساسی

مصوب مجلس شورای اسلامی

گسترش بیمه و تأمین اجتماعی گروه‌های کم‌درآمد و همه سالمندان

طرح شهید رجایی (1364)

مصوب مجلس شورای اسلامی

حمایت از سالمندان بالای 60 سال

قانون برنامه اول توسعه (13۷۲-13۶۸)

مصوبه مجلس شورای اسلامی

عدم توجه به پدیده سالمندی و جمعیت سالمند

با وجود تأکید بر عدالت اجتماعی اشاره مشخصی به سالمندان نشده است.

قانون برنامه دوم توسعه (137۸-137۳)

مصوب مجلس شورای اسلامی

 

در برخی تبصره‌ها به موضوع بازنشستگی پرداخته‌ است.

پرداخت یارانه به خانواده‌های کم‌درآمد و نیازمند فاقد توان کار و مستمری سالمندان

تأسیس مراکز نگهداری از سالمندان

قانون برنامه سوم توسعه (1383-1379)

مصوب مجلس شورای اسلامی

گسترش بیمه و تأمین اجتماعی گروه‌های کم‌درآمد و همه سالمندان

پرداخت یارانه به خانواده‌های کم‌درآمد و نیازمند فاقد توان کار و مستمری سالمندان

ساماندهی و توانبخشی بیماران مزمن و سالمندان

تشکیل شورای ملی سالمندان

فراهم ساختن امکان تداوم حضور سالمند در جامعه

تأکید بر حفظ موقعیت و جایگاه سالمند در خانواده

تأمین حداقل نیازهای اساسی سالمندان نیازمند در کشور

تأکید بر حفظ احترام، شأن و حرمت سالمند

فراهم ساختن امکان مشارکت مردم، انجمن‌ها و مؤسسات غیردولتی

قانون ساختار نظام جامع رفاه و تأمین اجتماعی (1383)

مصوب مجلس شورای اسلامی

گسترش بیمه و تأمین اجتماعی گروه‌های کم‌درآمد و همه سالمندان

توجه به زنان سالمند و تشکیل صندوق‌های بیمه‌ای خاص برای زنان بیوه و سالخورده

قانون برنامه چهارم توسعه (138۸-138۴)

مصوب مجلس شورای اسلامی

مناسب‌سازی شهرها و معابر و ساختمان‌ها (شهر دوستدار سالمند)

ساماندهی و توانبخشی سالمندان

خارج کردن سالمندان توانمند شده از پوشش حمایت‌های مستقیم

قانون ساختار نظام جامع رفاه و تأمین اجتماعی

تصویب قانون ساختار نظام جامع رفاه و تأمین اجتماعی

قانون برنامه پنجم توسعه (1389-1394)

مصوب مجلس شورای اسلامی

شناسایی و توانبخشی و ساماندهی سالمندان

گسترش بیمه و تأمین اجتماعی گروه‌های کم‌درآمد و همه سالمندان

پرداخت یارانه به خانواده‌های کم‌درآمد و نیازمند فاقد توان کار و مستمری سالمندان

برنامه ملی تحول نظام سلامت، رفاه و منزلت سالمندان ایران (1391)

مصوب وزارت بهداشت، درمان و آموزش‌ عالی

تأمین مسکن و تعمیر و بازسازی برای سالمندان

برگزاری برنامه‌های تفریحی، فرهنگی، اجتماعی برای سالمندان، برنامه‌های اجتماع‌محور

گسترش بیمه و تأمین اجتماعی گروه‌های کم‌درآمد و همه سالمندان

به حداقل رساندن نیاز به استفاده از خانه سالمندان

افزایش روزهای مرخصی مراقبان به میزان 2 روز

مشوق‌های مالی برای مراقبان از قبیل معافیت‌های مالیاتی

پرداخت یارانه نگهداری از سالمند توسط سازمان بهزیستی کشور

راه‌اندازی مراکز ارائه خدمات فرجه‌ای (نگهداری کوتاه‌مدت از سالمندانی که توسط خانواده‌هایشان نگهداری می‌شوند)

سیاست‌های کلان جمعیت (1393)

ابلاغی مقام معظم رهبری

تأکید بر سلامت، تکریم و نگهداری سالمند در بستر خانواده

سیاست‌های کلی خانواده (1395)

ابلاغی مقام معظم رهبری

اتخاذ روش‌های حمایتی و تشویقی مناسب برای تکریم سالمندان در خانواده و تقویت مراقبت‌های جسمی و روحی و عاطفی از آنان

شهر دوستدار سالمند (1395)

مصوب شورای شهر تهران

مشارکت و همکاری با سازمان‌های مردم‌نهاد

قانون برنامه ششم توسعه (1400-1396)

مصوب مجلس شورای اسلامی

گسترش بیمه و تأمین اجتماعی گروه‌های کم‌درآمد و همه سالمندان

تداوم اجرای طرح ساماندهی و توان‌بخشی سالمندان

 

در میان اسناد بالادستی ازجمله سیاست‌های کلی خانواده و جمعیت که به‌نوعی تعیین‌کننده راهبرد محوری در مواجه با سالمندان جامعه هستند، نگهداری و مراقبت از آنان در بستر خانواده و توجه به انواع نیازهای روحی و عاطفی این گروه مورد تأکید بوده است. مضاف بر آن در اصل (29) قانون اساسی به موضوع تأمین اجتماعی و حمایت مالی از سالمندان اشاره شده است. به‌نوعی می‌توان گفت، مجموعه اسناد بالادستی و سیاستی ابعاد مختلف زیست سالمندی را مورد توجه قرار داده‌اند.

اما در برنامههای پنجساله توسعه نگاه جامعی به نیازها و مسائل سالمندان وجود نداشته و بیشترین توجه برنامهها بر امور اقتصادی و تأمین اجتماعی و اختصاص یارانه به فرد یا سازمانهایی مانند بهزیستی بوده است که خدمات آنها بیشتر شامل سلامت و بهداشت بوده و ابعاد دیگر زندگی سالمندان ازجمله زندگی اجتماعی و بهرهمندی از حمایتهای مختلف اجتماعی مورد غفلت قرار گرفته است. درواقع سالمندی و مسائل آنان محدود به بازنشستگی شده و طبق برخی مطالعات کیفیت خدمات آن نیز مورد رضایت سالمندان نیست[6].

تنها سند جامع در بین اسناد مورد بررسی برنامه ملی تحول نظام سلامت، رفاه و منزلت سالمندان ایران است که در آن بر حمایت از خانوادههای دارای سالمند نیز تأکید شده اما بهدلیل عدم ارتباط و هماهنگی بین نهادهای ذی‌ربط بهطور کامل به اجرا درنیامده است. بنابراین همان‌گونه که مشهود است برنامههای توسعه در حوزه سالمندی بهرغم دیگر کشورها تنها محدود به ارائه خدمات بهداشتی و بازنشستگی بوده و الگوهای خانوادهمحور و اجتماعمحور از اولویت برخوردار نبودهاند؛ این برنامهها را بهصورت موردی شهرداریها یا بخش خصوصی اجرا می‌کنند و معمولاً آگاهی کافی در مورد آنان وجود ندارند.

موضوع مهم دیگر عدم توجه به تفاوتهای جنسیتی در برنامههاست. از‌آنجا‌که کشور ما با پدیده زنان سالمند تنها مواجه است سیاست‌های آتی باید به این موضوع توجه داشته باشد.

در راستای بررسی سیاست‌های مختلف در حوزه سالمندی لازم به توضیح است که نهادهای مختلفی از‌جمله شهرداری، سازمان بهزیستی، وزارت بهداشت و درمان و کمیته امداد در کشور، متولی امر سالمندی هستند و در بسیاری موارد در اجرای وظایفشان هم‌پوشانی و موازی‌کاری دارند لذا بررسی نهادهای ارائه خدمات و سازمان‌های مرتبط با آن در راستای بررسی وظایف و عملکرد آنها در اجرای سیاست‌ها ضروری است. در جدول زیر نهادهای ارائه‌دهنده‌ خدمات، زیرمجموعه‌ها و خدمات آنها توضیح داده شده است.

 

جدول 2. نهادهای ارائه‌دهنده خدمات به سالمندان

نهادهای ارائه دهنده خدمات

سازمانهای ذیربط

خدمات

وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی

پایگاه‌های بهداشت و مراکز جامع سلامت شهری

خدمات مرتبط با سلامت فیزیکی و روانی

آموزش‌های مرتبط با شیوه زندگی سالم

کلینیک‌ها و بیمارستان‌های تخصصی سالمندان

خدمات مرتبط با سلامت فیزیکی و روانی

مراکز خدمات پرستاری در منزل وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی

خدمات مراقبتی، مشاوره‌ای، آموزشی، درمانی، توانبخشی

سازمان بهزیستی

مراکز توانبخشی روزانه سالمندان

عرضه خدمات آموزشی و توانبخشی به سالمندان با همکاری بخش غیردولتی

مشاوره به خانواده

ارائه خدمات سلامت فیزیکی، روانی و اجتماعی

مراکز توانبخشی در منزل سازمان بهزیستی

ارائه خدمات پزشکی، پرستاری، توانبخشی و روا‌ن‌شناسی

مراکز مراقبت در منزل سازمان بهزیستی

ارائه خدمات توانبخشی و مراقبتی به سالمندانی که با خانواده زندگی می‌کنند

مراکز نگهداری شبانه‌روزی سالمندان

ارائه خدمات پزشکی و پرستاری، خدمات توانبخشی پزشکی (توان‌پزشکی)، توانبخشی اجتماعی، توانبخشی حرفه‌ای، توانبخشی آموزشی (آموزش به‌منظور انجام فعالیت‌های روزمره) و برنامه‌های اوقات فراغت

بنیادهای فرزانگان (تحت نظارت دبیرخانه شورای ملی سالمندان کشور)

خدمات فرهنگی، ورزشی، سلامت، پیشگیری، آموزشی، پژوهشی، مذهبی، زیارتی و سیاحتی، هنری، اشتغال و کارآفرینی، تفریحی، اجتماع‌محور، مشارکتی، حقوقی و قانونی، مشاوره‌ای، محله‌محور در قالب نهادهای مردم‌نهاد

خانه سلامت و کانون‌های سالمندان شهرداری تهران

-------

خدمات سلامت،

ساماندهی فعالیت‌های داوطلبانه در راستای افزایش مشارکت اجتماعی

وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی

--------

خدمات بیمه‌ای و حمایتی به همه اقشار جامعه از‌جمله سالمندان

کمیته امداد امام‌ خمینی (ره)

---------

تأمین نیازهای حمایتی، معیشتی، فرهنگی و ارتقای سطح زندگی افراد از‌جمله سالمندان

صندوق‌های بازنشستگی

--------

خدمات درمانی، توانبخشی و معیشت بیمه‌شدگان در دوران سالمندی

 

همان‌گونه که در جدول بالا مشخص است متولیان اصلی در حوزه سالمندی صندوق‌های بازنشستگی، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی هستند که بیشتر در جهت نیازهای بهداشتی و اقتصادی سالمندان به ارائه خدمات پرداخته‌اند. از گذشته تا به امروز سازمان‌هایی مانند شهرداری، بهزیستی و کمیته امداد کمک‌های حمایتی را برای اقشار آسیب‌پذیر تعریف کرده‌اند که حمایت آنان از سالمندان در راستای حمایت از اقشار آسیب‌پذیر مانند معلولان، بی‌سرپرستان و زنان سرپرست خانواده بوده است. همچنین تقسیم وظایف بین سازمان‌ها و نهادهای متولی گنگ و مبهم بوده و این موضوع بر عدم اجرای مصوبات تأثیر گذاشته‌ است. لذا خلأ مشهودی در حوزه خانواده‌محوری حمایت از سالمندی در میان دستگاهها وجود دارد. بهعبارتی میتوان گفت بازتعریف الگوهای حمایت از سالمندی با محوریت خانواده و مبتنی‌بر سیاستهای کلی خانواده و جمعیت در دستور این نهادها قرار نگرفته و حمایت و توانمندی خانوادهها در مراقبت از سالمند یا ایجاد شبه‌خانوادههای پذیرای سالمندان در الگوی غالب اجرایی جایگاهی ندارد.

4. مطالعات تطبیقی (تجربه کشورهای سنگاپور / سوئد / آمریکا / کانادا / دانمارک)[2]

براساس گزارش اتحادیه اروپا [2]، افراد سالمند نیازمند به مراقبتهای طولانی‌مدت از سال 2019 تا 2050 از 30/8 میلیون به 38/1 میلیون نفر خواهد رسید. همچنین هزینههای ضروری برای این گروه از افراد در بازه زمانی مذکور از 1/7 به 2/5 درصد تولید ناخالص داخلی میرسد. مضاف بر آنکه ارزش اقتصادی زمان صرف شده برای مراقبتهای غیر‌رسمی 2/4 تا 2/7 درصد از تولید ناخالص داخلی اتحادیه اروپا تخمین زده شده که از هزینههای بیشتر کشورهای اتحادیه اروپا بیشتر است.

مسئله اصلی در کشورهای اتحادیه اروپا هزینه، در دسترس بودن خدمات و کیفیت خدمات است و برای خیلی از خانوادهها دریافت خدمات رسمی مراقبت طولانی در منزل مقرون‌به‌صرفه نیست (پرستار در منزل) و مراقبتهای طولانی‌مدت بهطور غیر‌رسمی ازسوی خانوادهها و جوامع محلی ارائه میشود.

نکته دیگر در مورد شاغلان در مشاغل نگهداری و مراقبت از سالمند، نبود نیروی ماهر و متخصص، عدم شناخت اجتماعی و مهارت و از‌سوی‌دیگر فرسودگی بالای شغلی و ... است. گفتنی است براساس این گزارش حدود 6/4 میلیون نفر در بخش مراقبتهای طولانی‌مدت از سالمند در اتحادیه اروپا کار میکنند که تقریباً 90 درصد آنها زن و سالخورده هستند.

لذا نهتنها زنانه بودن سالمندی یکی از چالشهای آینده جامعه است، نظام اشتغال و مراقبان از سالمندی نیز زنانه است و به حمایتهای خاص از‌جمله، مهارتافزایی، تعریف ردیف شغلی در نظام اشتغال و بیمه، آموزش دورهای شاغلان در این بخش و همچنین تعریف نظام نظارتی دقیق دارد.

در ادامه بهمرور قوانین برخی از کشورها اشاره می‌شود.

سنگاپور[3]

سنگاپور از کشورهای آسیای جنوب شرقی است که به‌دلیل سیاست‌های کنترل جمعیت دارای رشد جمعیت پایینی بوده و اکنون و در سال‌های پیش رو به‌ویژه در 30 سال آینده با چالش‌های جوامع رو به سالمندی مواجه است؛ نرخ رشد جمعیت در سنگاپور پایین آمده درنتیجه فرزندان کمتری برای مراقبت از سالمندان وجود خواهند داشت. از‌آنجایی‌که سنگاپور کشوری آسیایی است خانواده، مفهومی محوری برای سیاستمداران، سیاستگذاران و مردم است و این موضوع موجب شده تا سیاست‌های سالمندی آنها بر محور خانواده تدوین شوند. «به سنگاپوری‌ها یادآوری می‌شود که خانواده باید اولین خط دفاعی برای خانواده‌های سالخورده باشد و به‌دنبال آن جامعه - دولت به‌عنوان آخرین راه چاره وارد عمل خواهد شد».

ایدئولوژی ملی دولت سنگاپور این است که «خانوادهها سنگ بنای جامعه هستند» و این امر به آنها کمک کرده تا در ایجاد جامعه‌ای «خانواده‌محور» ثابت قدم باشند. وزیر ارشد، آقای گوچوک تونگ، سیاست ملی در مورد پیری جمعیت را این‌گونه توضیح داده است «ما می‌خواهیم سنگاپوری‌ها با وقار پیر شوند و در جامعه مشارکت داشته باشند. ما می‌خواهیم آنها به‌طور فعال در زندگی خانوادگی و اجتماعی شرکت کنند و در راستای چشم‌انداز سنگاپور، ما باید حس قوی انسجام بین نسل‌ها را حفظ کنیم. سنگاپور باید بهترین خانه برای همه نسل‌ها باشد». به عموم مردم سنگاپور پیوسته یادآوری می‌شود که خانواده باید اولین خط حمایت از سالمندان باشد و پس از آن جامعه یعنی سازمان‌های داوطلبانه، انجمن‌های قوم‌محور[4]، بنیادهای خصوصی و مؤسسات خیریه مذهبی می‌توانند وظیفه حمایت از سالمندان را بر‌عهده گیرند. دولت در صورت لزوم برای کمک به این خانواده و سازمان‌های مرتبط وارد عمل خواهد شد. به‌عبارت‌دیگر، زمانی که افراد سالمند به‌هیچ‌وجه توسط اعضای خانواده و انجمن‌ها مورد حمایت قرار نگیرند یا زمانی که کمک‌های ارائه‌ شده درخصوص نیازهای‌شان ناکافی باشد، دولت وارد عمل شده و یک شبکه ایمنی برای سالمند فراهم می‌کند. به‌طور‌کلی، رویکرد دولت سنگاپور ارائه مسکن دولتی یارانه‌ای، تسهیل و تنظیم یک صندوق تأمین ملی[5] (به‌عنوان مثال، صندوق تأمین مرکزی) و یک سیستم ارائه مراقبت‌های بهداشتی است که ترکیبی از مراقبت‌های خصوصی و دولتی، منظم[6] و طولانی‌مدت هم برای افراد ثروتمند و هم برای افراد فقیر است. سیاست‌های خانواده‌محور دولت سنگاپور در حمایت از خانواده‌های دارای سالمند شامل امنیت و حمایت مالی، مراقبت‌های بهداشتی، مسکن و حمایت از مراقبان در خانواده است.

امنیت و حمایت مالی: این طرح شامل یک صندوق مرکزی پس‌انداز برای افراد فعال در بخش اقتصادی است که در سال 1984 به اجرا درآمده است. پایه اصلی امنیت مالی سنگاپوری‌های مسن‌تر شامل طرح صندوق تأمین مرکزی[7] (CPF) است و در جایی که این حمایت برای فردی ناکافی یا در دسترس نباشد، خانواده به شبکه ایمنی تبدیل می‌شود. این سیاست شامل بیمه‌های اختیاری و اجباری برای افراد فعال در بخش اقتصادی بوده و خانواده‌های آنها را نیز تحت پوشش قرار می‌دهد؛ بخشی از درآمد آنها برای دوران سالمندی‌شان ذخیره می‌شود. البته در محدوده معینی، افراد می‌توانند بخشی از پس‌انداز خود را صرف سرمایه‌گذاری، مسکن، آموزش ‌عالی برای کودکان و حتی حفاظت از خانه کنند. طرح صندوق‌های بازنشستگی سنگاپور به‌دلیل عدم پوشش همگانی و عدم کفایت بودجه برای تأمین امنیت بازنشستگی، به‌ویژه برای گروه‌های کم‌درآمد مورد انتقاد قرار گرفته است. به این دلیل که زمان زیادی از تأسیس آنها نمی‌گذرد و همچنین بسیاری از گروه‌های سالمندی تحت پوشش آن نیستند. دلایل اصلی برای ناکافی بودن حمایت مالی این صندوق عبارتند از: هزینه‌های بالای زندگی، پس‌انداز کم و هزینه‌های بالای پزشکی. ازآنجایی‌که هزینه‌های درمانی احتمالی در سال‌های بازنشستگی برای این طرح کافی نیست از سنگاپوری‌ها خواسته می‌شود که بیمه‌های پزشکی خصوصی خریداری کنند و در صورت عدم استطاعت خرید این‌گونه بیمه‌ها، فرزندان منابع مالی لازم برای حمایت از والدین سالخورده را فراهم می‌کنند.

به‌غیر از طرح صندوق مرکزی پس‌انداز، دو طرح دیگر وجود دارد که به‌عنوان شبکه ایمنی برای سالمندان سنگاپور عمل می‌کند. یکی طرح کمک‌های عمومی اجتماعی که وزارت توسعه انجمنی، جوانان و ورزش[8] (MCYS) از طریق شوراهای توسعه انجمنی پرداخت می‌کند. در این طرح افراد و از‌جمله سالمندان می‌توانند کمک هزینه‌ای عمومی را از طریق انجمن‌های داوطلبانه به مقدار ماهیانه 260 دلار سنگاپور (حدود 158 دلار آمریکا) دریافت کنند و همچنین افرادی که از این کمک‌ها استفاده می‌کنند حق استفاده از خدمات رایگان پزشکی را نیز دارند. در سال 2003، 86 درصد از مجموع افرادی را که از این طرح بهره‌مند شده‌اند سالمندان تشکیل می‌دهند. مشکل این طرح در آن است که نرخ‌های پرداختی با افزایش نرخ تورم در سنگاپور تناسب ندارد. طرح دوم مدی فاند[9] برای بیماران فقیر (آنها باید شهروند سنگاپور یا مقیم دائم باشند) در دسترس است که به پرداخت قبوض بیمارستان خود قادر نیستند. با‌این‌حال، مسئولیت درخواست برای این کمک بر‌عهده بیماران است و گاهی اوقات آنها از وجود این طرح آگاه نیستند.

در این بخش همچنین کمک مالی کوتاه‌مدت به خانواده‌هایی که مشکلات مالی موقت دارند یا در بحران‌هایی مانند مرگ ناگهانی اعضای خانواده یا تعدیل نیرو قرار می‌گیرند وجود دارد مثلاً در رکود اقتصادی آسیا پس از سال 1997، بسیاری از کارگران میان‌سال اخراج شدند و خانواده‌ها مجبور شدند تا زمانی که نان‌آوران اصلی دوباره استخدام شوند، به چنین طرح‌هایی روی آورند. در راستای تطبیق کارگران مسن‌تر با نیازهای جدید بازار کار نیز برنامه‌های افزایش مهارت‌ها طراحی شده‌اند. دولت در تمام این طرح‌ها رویکرد غیر رفاهی را انتخاب کرده و تمایلی به پرداخت نقدی مستقیم در قالب یارانه‌های نقدی به افراد نیازمند ندارد. این استراتژی رفاهی به سبک سنگاپور «سوسیالیسم طرف عرضه[10]» نامیده می‌شود که در آن هر شکلی از کمک مالی معمولاً به منبع ارائه خدمت مانند سازمان‌ها و نهادهای ذی‌ربط و نه خود فرد ارائه می‌شود.

در جهت حمایت‌های مالی و حفظ امنیت اقتصادی سالمندان در سال 1996، قانون نگهداری از والدین به تصویب مجلس سنگاپور رسید. این مصوبه یک بستر قانونی برای افراد مسن سنگاپور که از نظر مالی توسط فرزندانشان حمایت نمی‌شوند با هدف ترویج و حفظ پیوندهای خانوادگی ایجاد کرده است- این قانون به ساکنان سنگاپوری 60 سال به بالا ـ که به تأمین مخارج خود قادر نیستندـ اجازه می‌دهد تا از طریق دادگاه از فرزندان خود کمک مالی در قالب پرداخت‌های ماهیانه و یا به‌صورت یکجا درخواست کنند. در صورت اثبات این موضوع که فرزندان به تأمین مالی والدین سالمند قادر نیستند، خود دولت حمایت از سالمندان را برعهده می‌گیرد[11]- این قانون یک مکانیسم قانونی رسمی برای محافظت از افراد مسن است که فرزندان آنها از نظر مالی از آنها غافل شوند. دادگاهی که درخواست‌ها را بررسی می‌کند (که ممکن است از یک فرد مسن یا حتی شخص ثالث مانند مدیر خانه سالمندان باشد) زیر نظر وزارت توسعه انجمنی، جوانان و ورزش فعالیت می‌کند. مراجعه‌کنندگان نسبتاً کم که به دادگاه نگهداری از والدین[12] مراجعه کرده‌اند نشان‌ می‌دهد که این دادگاه عمدتاً به‌عنوان شکلی از استراتژی پیشگیرانه در برابر رها شدن سالمندان در آینده توسط فرزندان و تقویت ارزش‌های اجتماعی مسئولیت‌های فرزندی عمل می‌کند. دولت سنگاپور پیام روشنی ارسال کرده است که مراقبت از خانواده در دوران پیری باید هنجار غالب باشد، موضعی که با مفهوم آسیایی احترام به والدین[13] مطابقت دارد. یکی از ابعاد جالب این قانون این است که والدین غیرمسئول حق دریافت حمایت مالی از فرزندان را ندارند، اگر یکی از والدین سالخورده فرزندان خود را در سنین جوانی مورد آزار و اذیت قرار داده یا آنها را ترک کرده باشد و در سنین پیری، درخواست حمایت مالی کند فرزندان می‌توانند درخواست آنها را رد کنند. با‌این‌حال، فرزندان باید مدارکی در مورد بی‌مسئولیتی والدین به دادگاه ارائه دهند.

طبق کالیانی و مهتا [7] یک انتقاد جدی از سیاست فعلی صندوق مرکزی پس‌انداز این است که پس از مرگ همسر، حمایت مالی از یک بیوه بازمانده وجود ندارد. طبق قوانین صندوق، یک عضو می‌تواند هرکسی را که می‌خواهد به‌عنوان بازمانده اعلام کند تا پس‌انداز به او تعلق گیرد. به‌طور فرضی، اگر زنی هرگز شاغل نشده باشد، یعنی تمام زندگی خود را به‌عنوان خانه‌دار گذرانده باشد و از شوهر و فرزندان و والدین سالخورده مراقبت کند، اگر شوهرش او را به‌عنوان ذی‌نفع خود معرفی نکند و دارایی‌های دیگری نداشته باشد شاید از نظر مالی دچار ناامنی شود. دلیل چنین سیاستی می‌تواند این باشد که از‌آنجایی‌که این یک حساب دارایی با مدیریت فردی است، عضو حق انتخاب دارد که چه‌کسی را به‌عنوان ذی‌نفع معرفی کند. با‌این‌حال، چنین سیاستی در تضاد با فلسفه دولت است که خانواده اولین خط حمایت از فرد است.

مراقبتهای بهداشتی: هزینه‌های مراقبت‌های بهداشتی مهم‌ترین نگرانی سنگاپوری‌های مسن است. تعجب‌آور نیست زیرا هزینه‌های پزشکی در سنگاپور نسبتاً بالاست و نسبت بالایی از سالمندان هیچ بیمه پزشکی خصوصی ندارند. پس‌انداز در صندوق مرکزی بازنشستگی آنها اغلب به‌دلیل سابقه قبلی مشاغل کم دستمزد و مدت کوتاه عضویت در طرح کم است. در دهه اول (19۹4-19۸4)، کمک‌های اجباری نیز کم بود، بنابراین حساب بسیار کند رشد کرد. اگرچه دولت بخشی از ثروت کشور را از طریق طرح افزایش قیمت طرح‌های صندوق بین گروه‌های مسن‌تر توزیع کرده است، اما این افزایش نامشخص و حداقلی است. در این راستا دولت به فرزندان اجازه می‌دهد تا برای والدین خود سالیانه تا سقف 6000 دلار سنگاپور بدون پرداخت مالیات بیمه بخرند. نکته قابل‌ذکر این است که فرزندان بزرگسال، برای انجام این کار باید پول نقد اضافی و همچنین رابطه‌ای صمیمی با والدین خود داشته‌ باشند. برای والدینی که روابط تیره‌ای با فرزندان خود دارند یا فرزندانشان به خارج از کشور مهاجرت کرده‌اند و تمامی روابط و مسئولیت‌های فرزندی خود را قطع کرده‌اند، چه می‌شود؟ در مورد دوم، قانون نگهداری از والدین به نیازهای آنها مربوط نمی‌شود زیرا محدوده قانونی فراتر از مرزهای ملی اعمال نمی‌شود. با رشد روند جهانی شدن، امکان مهاجرت فرزندان به خارج از کشور یک تهدید واقعی برای رفاه افراد مسن در سنگاپور است. از منظر خوش‌بینانه، فرزندانی که مهاجرت کرده‌اند ممکن است پول بیمه را تأمین کنند اما مراقبت‌های جسمی و عاطفی وجود ندارد. از منظر بدبینانه، زوج‌های مسن‌تر باید به‌تنهایی نیازهای مالی، عاطفی و جسمی خود را تأمین کنند و این عدم حضور فرزندان از نظر روانی می‌تواند مرگ را تسریع کند (مخصوصاً اگر فرزندان غایب اصلاً با والدین تماس نداشته باشند). در‌حالی‌که سیستم مراقبت‌های طولانی‌مدت در سنگاپور به سطح متوسطی از توسعه رسیده تقاضای بیشتری برای خانه‌های سالمندان مقرون‌به‌صرفه نسبت به عرضه وجود دارد. بنابراین، جا برای یک سیستم پیچیده‌تر و کاربرپسندتر از مراقبت‌های سازمانی و مبتنی‌بر جامعه وجود دارد تا نیازهای افراد مسن را در آینده برآورده کند. نکته مهم طرح‌های مراقبت‌های بهداشتی عدم حساسیت به جنسیت است و زنان طلاق گرفته و مجرد بیشترین آسیب را در ارتباط با عدم دسترسی به بیمه‌های بهداشتی می‌بینند.

مسکن و مراقبت از خانواده: این فرض که مراقبت از پیر و جوان به‌عهده خانواده و به‌طور سنتی بخشی از وظایف مراقبتی زنان است نیز ویژگی مشترک خانواده‌های آسیای جنوب شرقی است. با‌این‌حال، در واقعیت، سیستم مراقبتی خانواده در‌نتیجه تغییر الگوهای کاری، مهاجرت، تغییر در سبک زندگی و ترتیبات زندگی و غیره تحت فشار و استرس شدید قرار گرفته است. در جایی که روش‌های کنترل جمعیت موفقیت‌آمیز بوده منجر به کاهش نرخ رشد جمعیت شده و بار مراقبت از افراد جوان و پیر برای خانواده‌های کوچک‌تر سنگین‌تر شده است  [6 ]همان‌طور که قبلاً ذکر شد، سنگاپور در روش‌های کنترل جمعیت که در اواسط قرن بیستم معرفی شد، بسیار پرسرعت بوده است.

 استرس‌هایی که خانواده‌های سنگاپوری با آن مواجه‌اند برای بسیاری از محققان مستند شده است. با‌این‌حال، تغییرات بسیار کمی در سیاست‌های کاهش استرس خانواده‌ها صورت گرفته است؛ در آگوست 2004، تغییر کلیدی مورد انتظار تغییر به یک هفته کاری پنج روزه با کارمندان دولتی بود، تغییر سیاستی که نخست‌وزیر آقای لی هسین لونگ[14] ارائه داد. سنگاپور در قانون مرخصی خانوادگی برای والدین بیمار[15] از بسیاری دیگر از کشورهای توسعه‌یافته عقب مانده است، اگرچه مسئولیت مراقبت از اعضای سالمند کاملاً بر دوش فرزندان است. چنین تغییر سیاستی تا حد زیادی به کاهش استرس فرزندان کمک می‌کند. بسیاری از فرزندان در سنگاپور بیشتر مرخصی سالیانه تعطیلات خود را به رسیدگی به بستگان سالخورده و بیمار صرف می‌کنند. مرخصی همدلانه[16] نیز معمولاً زمانی که یکی از اعضای نزدیک خانواده فوت می‌کند شامل کارمند می‌شود، اما مرخصی خانوادگی به فرزندان امکان می‌دهد مدتی را با والدین بیمار خود بگذرانند.

در شرایط پیری جمعیت، چنین سیاست‌هایی برای کاهش استرس فرزندانی که ممکن است مجرد باشند و درنتیجه هرگز از مرخصی پرداختی مراقبت از کودک استفاده نکنند، بسیار مورد نیاز است! از‌طرف‌دیگر، کارمندان متأهل بدون فرزند احساس می‌کنند که به علایق آنها نیز توجه می‌شود. مرخصی خانوادگی می‌تواند جایگزین مرخصی مراقبت از کودک شود که همکاران آنها با فرزندان خردسال از آن بهره‌مند می‌شوند. وقتی سطح استرس کارکنان کاهش می‌یابد، بهره‌‌وری افزایش می‌یابد و در‌نهایت سازمانی که برای آن کار می‌کنند از فایده آن سود می‌برد. خانواده‌ها به‌طور هم‌زمان تقویت می‌شوند زیرا مسئولیت‌های بین‌نسلی می‌تواند با فشار و تنش کمتر انجام شود. میزان بالای اقامت مشترک والدین مسن و فرزندان در سنگاپور تا حدودی به‌دلیل سیاست‌های مسکن است که به طرق مختلف مشوق‌هایی را ارائه می‌دهد. حدود 90 درصد از مردم سنگاپور در آپارتمان‌های هیئت توسعه مسکن[17] زندگی می‌کنند، و این یک هیئت قانونی زیر نظر دولت است. طرح مسکن چند طبقه و طرح آپارتمان مادربزرگ[18] نمونه‌هایی از اولویت‌هایی هستند که به متقاضیان خانواده چند‌نسلی هنگام خرید آپارتمان‌شان داده‌ می‌شود. برای کسانی که ترجیح می‌دهند در نزدیکی اما نه زیر یک سقف زندگی کنند، طرح اقامت نزدیک به والدین کمک هزینه‌ای بین ۵0000-۴0000 دلار سنگاپور (۳۰000-۲۴000 دلار آمریکا) برای فرزندان بالغ متأهل ارائه می‌دهد که به خرید یک آپارتمان در نزدیکی خانه والدین خود مایل هستند.

حمایت دولت از مراقبان خانواده: دولت سنگاپور با آنکه در حال حاضر به گروه‌های خودیاری که از مراقبان خانواده حمایت می‌کنند کمک می‌کند، در مقایسه با گستره وسیع مراقبت‌های خانواده ناچیز است و همچنین برای مقابله با استرسی که می‌تواند ایجاد شود ناکافی است. در حال حاضر، شورای ملی خدمات اجتماعی، یک هیئت قانونی، برخی از حمایت‌های مالی را برای مراکز مراقبتی حضوری[19] فراهم می‌کند که بر نیازهای مراقبان، ازجمله مراقبان خویشاوندان مسن‌تر متمرکز است. وزارت توسعه انجمنی، جوانان و ورزش یک طرح کمک متقابل دارد که هدف آن تسهیل شبکه‌سازی میان خانواده‌های همسایه دارای اقوام مسن‌تر است. با وجود گذشت یک دهه هنوز تبلیغات در مورد آن کم است، بنابراین افراد زیادی از آن آگاه نیستند. حمایت‌های مالی توسط یک سازمان رفاهی داوطلبانه که یک مرکز مشاوره را به‌طور خاص برای خانواده‌های سالخورده اختصاص داده است، ارائه می‌شود. یک گروه حرفه‌ای تمام‌وقت از مشاوران و داوطلبان آموزش‌دیده برای مدیریت خط تلفن ویژه سالمندان و اعضای خانواده آنها وجود دارد. دادگاه نگهداری والدین نیز تمام درخواست‌های مربوط به قانون نگهداری والدین را مدیریت می‌کند. دادگاه خانواده به پرونده‌های آزار جسمی و روحی تحت نظارت زنان (کارمندان زن) رسیدگی می‌کند. طبق یک مطالعه اخیر، سالیانه حدود 100 مورد سالمند آزاری در دوره ۲۰۰۳-۱۹۹۹ رخ می‌دهد. ایجاد پروتکل لازم برای رسیدگی به پرونده‌های سالمندان آزاری به یک سازمان مردم‌نهاد محول شده است [7].

به‌طور‌کلی می‌توان گفت سیاست‌های رفاهی در سنگاپور مبتنی‌بر خانواده است و در این راستا مسئولیت‌های اولیه در قبال سالمندان بر‌عهده خانواده است. بنابراین الگوی مراقبتی غالب در حوزه سالمندی در کشور سنگاپور خانواده‌محور بوده و طبق قانون این فرزندان هستند که متولی اصلی نگهداری از والدین سالمند هستند و در جهت تسهیل و حمایت از این قانون، صندوق‌های پس‌انداز مرکزی، معافیت‌های مالیاتی، ارائه مسکن دولتی و ایجاد شبکه‌های حمایتی داوطلبانه از طریق سازمان‌های دولتی و مردم‌نهاد و حمایت از مراقبان شکل گرفته‌اند. در این بین نیز کمک‌های موردی در برخی بحران‌ها برای گذر از آن دوران برای سالمندان وجود دارد. در موارد استثنائی که فرزندان به نگهداری از والدین قادر نباشند الگوهای مراقبتی سازمانی با حمایت دولت وجود دارند. بنابراین به‌طور خلاصه سیاست‌های سنگاپور در حوزه سالمندی شامل موارد زیر است:

  • ایجاد صندوق مرکزی پس‌انداز و ارائه طرح‌های مختلف حمایتی به خانواده‌ها،
  • تصویب قانون نگهداری از والدین،
  • تصویب قانون حمایت از مراقبان،
  • معافیت‌های مالیاتی بر درآمد برای خانواده‌هایی که از والدین سالمند خود نگهداری می‌کنند،
  • ارائه مسکن دولتی به خانواده‌هایی که دارای عضو سالمند هستند،
  • ایجاد شبکه‌های حمایتی داوطلبانه از طریق سازمان‌های مردم‌نهاد و دولتی جهت تسهیل مراقبت از سالمندان،
  • امکان استفاده از الگوهای مراقبتی سازمانی برای سالمندانی که بنا به دلایلی از حمایت فرزندان محروم هستند.

سوئد[20]

در قوانین قرون وسطایی سوئد تصریح شده‌ است که وظیفه نگهداری از فرد برعهده وراث است. در اوایل دهه 1700، سیستمی (آندانتگ)[21] پدیدار شد که در آن کشاورزان (یا سایر مالکان) می‌توانستند دارایی خود را با قیمتی پایین‌تر به فرزندان (یا هر شخص دیگری) منتقل کنند و در ازای آن ضمانت غذا، سرپناه و مراقبت داشته‌ باشند، که معمولاً شامل یک دفن شایسته نیز بود. در سال 1954، 6 درصد از سالمندان سوئدی با قرارداد آندانتگ زندگی می‌کردند که امروزه ناپدید شده، اما همچنان در فنلاند و نروژ وجود دارد.

مسئولیت عمومی در قبال افراد ضعیف، فقیر و مسن دارای سنت بسیار طولانی در کشورهای شمال اروپا است. در قرون وسطی کمک‌ها در قالب اعانه به‌صورت محلی جمع‌آوری و سپس به محله‌های مورد نظر کلیسا فرستاده می‌شد. مسئولیت قانونی شهرداری محله در قبال فقرا در سال 1788 رسمیت یافت تا به افراد محلی (متمول‌تر) آموزش دهد تا در حل مشکلات مشترک شرکت کنند چیزی که امروزه از آن به «سرمایه اجتماعی» یاد می‌شود همچنین این تصور را تقویت کرد که مراقبت از افراد فقیر و سالخورده هم از نظر جمعی و هم از نظر محلی یک نگرانی عمومی است، چیزی که پایه‌های دولت رفاه اسکاندیناوی را تشکیل می‌داد. در این راستا کمک به افراد نیازمند و سایر امور اجتماعی در سال 1862 به شوراهای شهرداری واگذار شد.

درواقع، یکی از سنگ بناهای صریح در سیستم رفاه سوئد پس از جنگ، جایگزینی خدمات عمومی بهجای مسئولیتهای خانوادگی سابق بود. همگام با رشد اقتصادی، دولت باید به‌تدریج خدمات و مراقبت از کودکان، معلولان و سالمندان را گسترش دهد. در این راستا، از دهه 1960 و تا نیمه دوم دهه 1980، مراقبت عمومی از سالمندان به‌طور قابل‌توجهی در کشورهای شمال اروپا گسترش یافت. قبل از سال 1950، مراقبت‌های عمومی سالمندان در سوئد اغلب به‌معنای مراقبت‌های سازمانی بود. حدود 20 درصد از افراد 80 ساله و بالاتر در سال 1950 از این مراقبت‌ها استفاده می‌کردند. این در حالی بود که رسوایی‌های بزرگ در خانه‌های سالمندان و فشارهای عمومی توسط رسانه‌ها و مطالبات جنبش‌های بازنشستگان نوپا، دولت را مجبور کرد کمک‌های عمومی در خانه را ترویج کند (کمک در کارها و همچنین مراقبت شخصی)، که به‌طور چشمگیری در دو دهه بعد گسترش یافت.

در دهه 1990، مراقبت از سالمندان در خانواده در سوئد رونق دوباره‌ای گرفت و حتی به قانون راه یافت. در این راستا تحقیقات نیز به نقش حیاتی خانواده‌ها و تعهدات مراقبتی آنها در مراقبت از سالمندان پرداختند و همچنین ظهور بحران‌های اقتصادی هم‌زمان با کاهش برنامه‌های رفاهی، علاقه به بخش مراقبت‌های غیررسمی برای جایگزین شدن با خدمات پرهزینه بخش رسمی را در‌برداشت. تمامی موارد بالا منتج به این شد که حمایت از مراقبان نیز بخشی ضروری از الگوهای مراقبتی و سیاست‌های مرتبط با سالمندان شود. در این راستا سیستم حمایتی سوئد در حال حاضر مبتنی‌بر مسئولیت مشترک (همبستگی) بین‌نسلی است و به‌نظر می‌رسد سوئد به‌سمت مدل ترکیبی‌تری از ارائه رفاه، با ترکیبی از خدمات عمومی، خدمات غیررسمی و بازاری پیش می‌رود. با‌این‌حال، خانواده‌ها نه می‌خواهند تمام بار مراقبت از سالمندان را به‌دوش بکشند و نه می‌خواهند سالمندان خود را رها کنند. در وضعیت مطلوب ِ تقسیم مسئولیت، دولت مسئولیت اصلی را بر‌عهده دارد، دولت نمی‌تواند همه کارها را انجام دهد و مردم همچنین چیزی را نمی‌خواهند، آنها خواهان تعادل عادلانه مسئولیت هستند. «مسئولیت اصلی دولت» لزوماً به این معنا نیست که دولت بیشتر مراقبت‌ها را انجام می‌دهد، بلکه در صورت نیاز، مراقبت‌های با‌کیفیت و قابل‌اعتماد ارائه خواهند شد (این وضعیت مطلوب برای افرادی است که هنوز والدینشان در قید حیات هستند، خواه والدین آنها ضعیف و نیازمند کمک باشند یا نباشند). به‌نظر می‌رسد بزرگ‌ترین تهدید برای همزیستی مسالمت‌آمیز و همکاری در مراقبت مشترک بین خانواده‌ها و دولت – که آن را مسئولیت مشترک نامیده‌اند –تمرکز تدریجی خدمات عمومی بر سالمندان بدون حمایت خانواده است.

در سال 1998 قانون استفاده از خدمات عمومی اصلاح شد با این قید که «مقامات محلی باید از خانواده‌ها و نزدیکان خود در هنگام مراقبت از سالمندان، بیماران و اعضای خانواده تحت تکفل حمایت کنند». بنابراین این قانون پیامی قوی به شهرداری‌ها برای رسیدگی به حمایت از مراقبان دربرداشت. علاوه بر این، در سال 1999، پارلمان سوئد مداخله‌ای جدید را برای حمایت از مراقبان راه‌اندازی کرد و در این راستا کمک‌های مالی به‌عنوان انگیزه‌ای برای گسترش خدمات حمایتی در اختیار مقامات محلی قرار گرفت. البته لازم به توضیح است که حمایت مستقیم از مراقبان که به خدمات ارائه شده به سالمندان اضافه شد، به‌معنای امروزی، برای اولین بار در مقیاس متوسط در اوایل دهه 1950 ایجاد شد، زمانی که مقامات محلی به تهیه تخت‌های کافی در خانه سالمندان برای افراد بسیار ضعیف و بیمار قادر نبودند. سپس مقامات به ارائه کمک مالی کوچکی اقدام کردند که برای مراقبان در نظر گرفته‌ شده بود، اگرچه به بیماران پرداخت می‌شد (کمک هزینه حضور =Hemsjukvårdsbidrag). به‌زودی این کمک مالی به‌شکل استخدام رسمی اعضای خانواده به‌عنوان کمک‌کننده در خانه دنبال شد. برای برخی از شهرداری‌ها این در درجه اول یک راه ارزان برای رفع کمبود کارکنان بود. اما به‌مرور زمان تعداد مراقبان تحت حمایت کاهش یافت که دلایل این امر همچنان نامشخص است، اما به‌نظر می‌رسد که بسیاری از شهرداری‌ها از این تلفیق[22] (پیوند) ناراحت بودند، زیرا مراقبت‌ها نه خانوادگی و نه حرفه‌ای محسوب می‌شدند. همچنین، با اصل کلی رفاه سوئد که عمدتاً مبتنی‌بر ارائه خدمات و نه پرداخت پول نقد است در تضاد بود.

از سال 1989 نیز این حق قانونی به‌وجود آمد که وقتی یکی از اعضای خانواده دچار حادثه یا بیماری شدید می‌شود و وارد مراقبت‌های حادِ پایانی[23] می‌شود، کارمند تا 60 روز (به‌ازای هر مراقبت) با دستمزد معمولی به مرخصی برود. این برنامه، مرخصی مراقبتی، بخشی از سیستم ملی بیمه اجتماعی است، سالیانه تقریباً 10000 نفر از آن استفاده می‌کنند که اکثراً همسران و فرزندان سالمندان هستند.

نوع دیگر حمایت[24] در سوئد در راستای حمایت از مراقبان، مراقبت فرجه‌ای[25] است: مراقبت فرجه‌ای سازمانی در قالب مراقبت روزانه بزرگسالان و مراقبت فرجه‌ای در خانه. در سال 1999، حدود 9000 تخت در سوئد برای مراقبت‌های حضوری سازمانی در دسترس بود. در سال‌های اخیر، مراقبت فرجه‌ای در خانه، اغلب رایگان در تعداد زیادی از شهرداری‌های سوئد ارائه می‌شود.

همچنین در راستای حمایت از مراقبان در سال‌های اخیر گروه‌های داوطلب به مشاوره و حمایت شخصی از مراقبان پرداختند و اکنون در سراسر کشور سوئد در دسترس هستند. اما خدمات مشاوره به‌طور منظم ارائه نمی‌شود. در‌عین‌حال، «جنبش مراقبان[26]» رو به رشدی وجود دارد که همچنان دولت‌های ملی و محلی را تشویق می‌کند تا با سیاست‌های حمایتی در دسترس، انعطاف‌پذیر و مناسب از مراقبان حمایت کنند.

در حال حاضر قانون خدمات اجتماعی[27] شهرداری تنها موظف به ارائه خدمات به سالمندانی است که از حمایت خانواده محروم هستند و این خانواده است که نقش اصلی را در مراقبت از سالمندان ایفا می‌کند. افراد متأهل دارای تعهدات قانونی برای حمایت از شرکای زندگی خود هستند، در‌واقع، اکنون خانواده‌های سوئدی به‌ویژه دختران بیش از گذشته به سالمندان خود کمک می‌کنند. معمولاً یک نفر در خانواده است که از یک فرد مسن ضعیف حمایت می‌کند: همسر، دختر یا پسر. وقتی یک پسر مراقب اصلی است، اغلب دختری در دسترس نیست [8].

به‌طور‌کلی می‌توان گفت سیاست‌های رفاهی در سوئد در سال‌های اخیر بیشتر مبتنی‌بر خانواده شده است و در جایی که سالمندان از حمایت خانواده برخوردار نیستند شهرداری‌ها مکلف به ارائه خدمات عمومی و حمایت از سالمندان هستند که این موضوع در کشور‌های اروپایی و سوئد ریشه‌های تاریخی دارد که در ابتدای بحث توضیح داده شد. بنابراین به‌طور خلاصه سیاست‌های سالمندی سوئد شامل موارد زیر است:

  • اصلاح قوانین مربوط به نگهداری از سالمندان (قانون خدمات اجتماعی) با رویکرد خانواده‌محور،
  • استفاده از استراتژی «مسئولیت مشترک» بین‌نسلی،
  • کاهش ارائه خدمات عمومی به سالمندان دارای فرزند،
  • حمایت از مراقبان در قالب ارائه مراقبت‌های فرجه‌ای و خدمات مشاوره‌ای،
  • شکل‌گیری جنبش مراقبان.

آمریکا [28]

نظام رفاهی آمریکا در حوزه سالمندی دارای دو طرح است: طرح بازنشستگی در قالب مستمری که بر‌اساس مشارکت افراد در پرداخت حق بیمه طی سال‌های فعالیت‌شان پرداخت می‌شود و مراقبت‌های طولانی‌مدت است که شامل سالمندان ناتوان و نیازمند است. اما سیاست کلی آمریکا مبتنی‌بر گسترش الگوهای مراقبتی اجتماع‌محور و کاهش تعداد خانه‌های سالمندان است و در این جهت حمایت از خانواده‌ها و مراقبان را در اولویت‌های سیاستی خود قرار داده است.

در سال 1993 اولین قانون مرخصی پزشکی خانواده[29] در آمریکا را بیل کلینتون بعد از هشت سال بحث و بررسی به تصویب رساند. در قالب این قانون به کارمندان اجازه می‌دهد تا ۱۲ هفته مرخصی بدون حقوق را در هر دوره ۱۲ ماهه برای تولد فرزند یا سرپرستی فرزندخواندگی، مراقبت از کودک، همسر یا والدین بیمار با شرایط حاد یا برای خود استفاده کند؛ این قانون علاوه بر اینکه امنیت شغلی را تضمین می‌کند- زیرا یک کارمند حق بازگشت به شغل خود یا شغل مشابه را دارد- کارفرما نیز را ملزم می‌کند که حق بیمه کارمندان را در مدت مرخصی پرداخت کند، گویی کارمند هرگز مرخصی نگرفته‌ است. البته لازم به توضیح است که این قانون فقط در مورد شرکت‌هایی با 50 کارمند یا بیشتر و کارگرانی که حداقل یک سال یا 1250 ساعت کار کرده‌اند اعمال می‌شود. همچنین به کارفرما اجازه می‌دهد از مرخصی دادن به کارمندان حقوق‌بگیری که جزء ۱۰ درصد بالاترین دریافتی‌ها هستند و مرخصی‌شان باعث ایجاد «آسیب جدی و شدید» در عملیات تجاری شود خودداری کند. کارمندان ملزم هستند که قبل از مرخصی به کارفرمایان خود اطلاع دهند و کارفرما این اجازه را دارد که برای توجیه مرخصی کارمند گواهی‌ها و نظرات پزشکی را درخواست کند. در‌صورتی‌که کارمند پس از پایان مرخصی به کار خود برنگردد، کارفرما ممکن است از کارمند بخواهد تمام حق بیمه‌هایی را که در زمان غیبت وی پرداخت شده است، بازپرداخت کند.

این قانون دارای سه ویژگی است که آن را در تضاد با مدل‌های دیگر کشورهای صنعتی قرار می‌دهد: اول اینکه بدون پرداخت است (بدین معنا که در‌واقع نوعی مرخصی بدون حقوق است). در همه کشورهای صنعتی، به‌جز استرالیا و ایالات متحده، نوعی جایگزینی دستمزد را برای کسانی که مرخصی می‌گیرند، ارائه می‌دهند. در‌صورتی‌که در قالب این حمایت فقط حق بیمه فرد در دوران مرخصی پرداخت می‌شود در مابقی کشورها جایگزینی مانند بیمه بیکاری در مدت مرخصی وجود دارد. دوم اینکه، مدل آمریکایی متمرکز بر خانواده و نظر ساختاری بین‌نسلی است، بنابراین برای تولد یا مراقبت از کودک و همچنین مراقبت از والدین سالخورده اجازه مرخصی از کار را می‌دهد. سوم اینکه، بر‌خلاف سایر کشورهای صنعتی، ایالات متحده واجد شرایط بودن برای مرخصی را به گستردگی شرکت (50+ کارمند) بستگی دارد.

نکته مهم دیگر در نقد این قانون این است که بیشتر متمرکز بر حمایت از خانواده در راستای تولد فرزندان است و به مراقبت‌های طولانی‌مدتی که ممکن است افراد سالخورده در خانواده به آن نیاز داشته باشند توجهی نداشته است. بنابراین از‌آنجایی‌که تقریباً همه طرح‌های مربوط به این قانون حمایت را به «مراقبت از نوزاد» محدود می‌کردند، این امر می‌تواند به‌ویژه با توجه به پیش‌بینی‌های آتی در مورد نیازهای مراقبت طولانی‌مدت جمعیت سالخورده مشکل‌ساز باشد. موضوع دیگر اینکه از‌آنجایی‌که بسیاری از کارمندان به تأمین پرداخت‌های مربوط به دوران مرخصی قادر نیستند، همان‌طور که در بالا به آن اشاره شد، طی این دوران پرداختی به‌جز حق بیمه وجود ندارد بنابراین نمی‌توانند از این مرخصی استفاده کنند.

در سال 1999، دو مداخله جدید دیگر با دستور رئیس‌جمهور وقت؛ بیل کلینتون در راستای کارکرد بهتر «قانون مرخصی خانوادگی پزشکی» صورت گرفت؛ ابتدا، او به وزارت کار دستور داد تا راه‌هایی را که ایالت‌ها می‌توانند از صندوق‌های بیمه بیکاری برای کمک به والدینی که از این مرخصی برای مراقبت از یک نوزاد تازه متولد شده یا به فرزندخواندگی گرفته شده، استفاده می‌کنند، بررسی کند. دوم اینکه توصیه کرد که کارمندان فدرال مجاز به استفاده از حداکثر دوازده هفته مرخصی استعلاجی برای مراقبت از کودک، والدین یا همسر می‌باشند که به‌شدت بیمار هستند. قبل از سال 1999، کارگران فدرال فقط می‌توانستند از 13 روز مرخصی استعلاجی در سال برای مراقبت از اعضای خانواده که به‌شدت بیمار بودند استفاده‌کنند. «من معتقدم ضروری است که دولت، ابزارهای موفقیت را نه‌تنها در محل کار بلکه در خانه به شما بدهد؛ او به فارغ‌التحصیلان گفت: اگر شما یا هر آمریکایی مجبور باشید بین یک پدر و مادر خوب و موفقیت در حرفه خود یکی را انتخاب کنید، بهای وحشتناکی را پرداخت کرده‌اید، و همین‌طور کشورتان».

بنابراین در این راستا، مرخصی دوازده هفته‌ای واجد شرایط دریافت غرامت بیکاری شد، البته این حمایت‌ها بیشتر در قالب مراقبت از نوزادان بود و در بسیاری از ایالت‌های آمریکا حمایت از سالمندان در قالب آن، تحت پوشش قرار نگرفت و تنها در سه ایالت شامل مراقبت از سالمندان می‌شد. ایالت کالیفرنیا در سال 2002، با گسترش برنامه بیمه ناتوانی ایالتی، اولین و تنها ایالتی شد که یک بیمه‌نامه جامع مرخصی پزشکی و خانواده با حقوق را اتخاذ کرد؛ کارمندان می‌توانند در سال، شش هفته مرخصی برای مراقبت از یک نوزاد تازه متولد شده یا فرزندخوانده، یا برای مراقبت از یکی از اعضای خانواده از‌جمله والدین مسن و شریک خانگی به‌شدت بیمار داشته باشند و در این طرح دستمزد جزئی (55 تا 60 درصد دستمزد) را دریافت کنند. در همین حال، در تابستان 2004، قانون خانواده‌های سالم معرفی شد که هفت روز مرخصی در سال را با دستمزد برای کارمندان تمام‌وقت تضمین می‌کند. کارگران شرکت خصوصی یا واحد دولتی با حداقل 15 کارمند تحت پوشش این طرح قرار گرفته و بنابراین می‌توانند برای بیماری خود یا برای مراقبت از یکی از اعضای خانواده مرخصی بگیرند.

تصویب برنامه ملی حمایت از مراقبان خانواده[30] تحت اصلاحیه‌های قانون سالمندان آمریکایی در سال 2000 اولین برنامه‌ای است که دولت فدرال به‌طور خاص برای حمایت از نیازهای خدماتی مراقبان افراد مسن طراحی کرده‌ است. در این راستا هدف‌گذاری سیاستی در اکثر ایالت‌ها ایجاد و حفظ یک سیستم مراقبت طولانی‌مدت متعادل است که شامل انواع خدمات حمایتی مبتنی‌بر خانه و جامعه باشد. یکی از مؤلفه‌های کلیدی این استراتژی باید گسترش سیاست مرخصی با ارائه جایگزینی دستمزد و تضمین حمایت از مراقبان سالمندان باشد.

در آمریکا همچنین مراقبت‌های بهداشتی در خانه بر‌خلاف بسیاری از کشورهای دیگر مانند دانمارک که کاملاً رایگان هستند، خریداری می‌شود و 36٪ آنها از بودجه خصوصی پرداخت می‌شود. در آمریکا، اعضای خانواده 60 تا 80 درصد مراقبت‌های طولانی‌مدت را برای اعضای سالمند وابسته ارائه می‌کنند و مکانیسم‌های رسمی یا نهادی تنها پس از صرف منابع مراقبت از خانواده فعال می‌شوند، یک مانع عمده برای افزایش خدمات مبتنی‌بر جامعه برای سالمندان در ایالات متحده این نگرانی است که انجام این کار به افزایش هزینه‌های عمومی منجر می‌شود. در‌صورتی‌که تجربیات دیگر کشورها عکس این موضوع را ثابت کرده است[9].

به‌طور‌کلی می‌توان گفت سیاست‌های رفاهی در آمریکا تلفیقی از الگوهای مراقبتی دولتی و خصوصی است که در سال‌های اخیر توجه به‌سوی خدمات مبتنی‌بر اجتماع و خانه جلب شده است. بنابراین به‌طور خلاصه سیاست‌های سالمندی آمریکا شامل موارد زیر است:

- قانون مرخصی پزشکی خانواده بیشتر متمرکز بر حمایت از خانواده در راستای تولد فرزندان است و به مراقبت‌های طولانی مدتی که ممکن است افراد سالخورده در خانواده به آن نیاز داشته باشند توجهی نداشته است و تنها در برخی از ایالات مراقبت کوتاه‌مدت از سالمندان را تحت پوشش قرار می‌دهد)،

- تصویب برنامه ملی حمایت از مراقبان خانواده،

- گسترش الگوهای مراقبتی مبتنی‌بر خانه و اجتماع.

کانادا [31]

مراقبت خانوادگی نقطه اصلی سیاست‌های مراقبتی از سالمندان در بسیاری از ایالت‌های کاناداست. مراقبت‌های اقامتی[32] (در محل) تنها تا حدی در دسترس است که خانواده مسئولیت خود را نمی‌پذیرد و یا جایگزین قابل‌قبولی برای مراقبت در منزل ارائه نمی‌شود. بنابراین در کانادا نیز مانند بسیاری از کشورهای دیگر حمایت از مراقبان به‌عنوان راهی برای جلوگیری از نهادی شدن مراقبت‌های سالمندی ارائه می‌شود؛ به این معنا که از گسترش مراقبت‌های سازمانی خارج از خانواده جلوگیری شود. به‌رغم این واقعیت‌ها، در جدیدترین سیاست‌های مراقبتی در منزل در سال 2003، مراقبان که شامل اعضای خانواده و خویشاوندان سالمندان هستند به‌عنوان شرکا و مشتریان بالقوه سیستم معرفی می‌شوند که حق دارند براساس تصمیمی آگاهانه مسئولیت مراقبتی را بپذیرند و مشارکت داوطلبانه داشته باشند و هر زمان می‌توانند آن را رها کنند. در مقابل، کمبود بودجه در سیستم‌های مراقبتی سازمانی، خانواده‌ها را موظف می‌کند مسئولیت بیشتری را در مراقبت از سالمندان بپذیرند یا حتی فعالیت‌های مراقبتی را انجام دهند که مسئولیت آن با بخش دولتی است.

نقد مهمی که به سیاست‌های دولت در این حوزه وارد است و اینکه دولت با واگذاری نقش و مسئولیت خود بر‌عهده خانوداده‌ها، بتواند به تحمیل جهت‌گیری خود ادامه دهد و اطمینان حاصل کند که مراقبت از سالمندان عمدتاً توسط خانواده و دوستانی که گزینه‌های کمی دارند تا شکاف ناشی از مداخله ناکافی دولت را به‌عهده گیرند صورت می‌گیرد و دولت به ادعای نگرانی در مورد فرسودگی مراقبان، تعداد محدودی از خدمات را با هدف حمایت از آنها، مانند مراقبت‌های فرجه‌ای، گروه‌های حمایتی و برخی مشاوره‌های فردی، بدون تغییر اساسی در تقسیم مسئولیت سالمندان ارائه دهد. اما به‌احتمال‌زیاد مراقبان فعلی و آینده، به‌ویژه غیر‌همسران، به‌دنبال جایگزین‌هایی تا حدی که توانایی مالی برای انجام آن را دارند، خواهند بود. بنابراین، به بخش‌های خصوصی و اجتماعی انتفاعی روی می‌آورند و این به‌معنای عقبگرد خدمات بهداشتی و اجتماعی کافی و رایگان در سطح جهانی است و به نابرابری بیشتر در بین خانواده‌ها منجر می‌شود. به‌احتمال زیاد، از‌آنجا‌که خانواده‌های بیشتری هزینه‌های مراقبت از جیب خود را متقبل می‌شوند، به‌طور فزاینده‌ای به پرداخت مالیات بر درآمد بالا برای خدمات عمومی تمایل ندارند، بنابراین شکاف بین خانواده‌های دارای و بدون امکانات برای پرداخت هزینه مراقبت بیشتر می‌شود[10].

بنابراین به‌طورکلی سیاست‌های کانادا در حوزه سالمندی در جهت ترویج الگوهای مراقبتی خانواده‌محور بوده و تلاش کرده است تا از ارائه خدمات سازمانی و ترویج خانه‌های سالمندی عقب‌نشینی کند درنتیجه مراقبت‌های خانوادگی نقطه تمرکز خدمات سالمندی است.

دانمارک[33]

دانمارک به‌طور گسترده‌ای به‌عنوان کشوری شناخته شده که سیستم‌های مقرون‌به‌صرفه مبتنی‌بر جامعه را برای مراقبت در منزل برای سالمندان اجرا کرده است. در اوایل دهه 1980، دانمارک با داشتن نسبت بالایی از زنان در نیروی کار و جمعیت روبه‌رشد شهروندان مسن، فرایند اصلاح سیستم نهادی مراقبت طولانی‌مدت را آغاز کرد. امروزه، تقریباً در تمامی 271 شهرداری محلی دانمارک، شبکه‌های خدمات گسترده‌ای می‌توان یافت که سلامت، مراقبت در منزل و مراقبت شخصی را ادغام می‌کنند. قوانین اجتماعی دانمارک بر این فرض استوار است که شهروندان مسئولیت اصلی خود و خانواده‌هایشان را برعهده دارند. برای افراد مسن، اساساً این در عمل به این معنی است که همسران علاوه بر مسئولیت خود، مسئولیت متقابلی نیز در قبال یکدیگر دارند. اگر یک فرد مسن نیازمند مراقبت در یک خانواده با فرزند خود زندگی کند، فرزند باید در خانه‌داری مشارکت کند، اما لزوماً نیازهای مراقبت شخصی را برآورده نمی‌کند؛ هیچ الزام قانونی در این راستا وجود ندارد.  

برای درک سیستم دانمارکی ارائه خدمات برای سالمندانی که به‌کمک در فعالیت‌های روزمره زندگی نیاز دارند، مروری بر اصول اساسی سیاست اجتماعی دانمارک و توضیح مختصری از پیشرفت‌های مراقبت از سالمندان در طول 20 سال گذشته مفید است. برخلاف ایالات متحده، پنج اصل اساسی خدمات بهداشتی و اجتماعی برای مراقبت از سالمندان اعمال می‌شود:

  1. تأمین مالی خدمات عمدتاً از طریق مالیات‌های عمومی انجام‌ می‌شود، نه پرداخت‌های کاربر و مشارکت‌های خصوصی. آنها تا حد زیادی بدون هزینه برای مصرف‌کنندگان در دسترس هستند.
  2. پوشش خدمات همگانی است؛ همه شهروندان مستحق خدمات هستند و واجد شرایط بودن بر‌اساس ارزیابی نیازهای فرد و خانواده وی است.
  3. مسئولیت خدمات بهداشتی و اجتماعی برعهده شهرستان‌ها و شهرداری‌های محلی غیرمتمرکز است. دانمارک دارای 271 حوزه فضایی محلی است که به‌عنوان شهرداری شناخته می‌شوند و وسعت آنها از 2300 تا 496000 نفر است. خدمات شهری (شامل مراقبت‌های شخصی، مراقبت‌های بهداشتی در منزل، خانه‌های سالمندان و مراقبت‌های اولیه پزشکی) از طریق مالیات بر درآمد و دارایی محلی و همچنین کمک‌های بلاعوض دولت مرکزی تأمین می‌شود.
  4. سیاست و مقررات ملی برای مراقبت از سالمندان را پارلمان دانمارک و دولت مرکزی وضع کرده است.
  5. خدمات عموماً توسط دولت محلی به‌جای سازمان‌های خصوصی یا داوطلبانه ارائه می‌شود. در ژانویه 2003، یک سیاست جدید دستور داد که دریافت‌کنندگان کمک‌های خانگی باید گزینه و این حق انتخاب را داشته باشند که یک ارائه‌دهنده خصوصی را برای کمک‌های مالی دولت محلی انتخاب کنند. با‌این‌حال، همه شهرداری‌ها ارائه‌دهنده خصوصی ندارند و کمتر از 10 درصد از دریافت‌کنندگان کمک در منزل، ارائه‌دهنده خصوصی را انتخاب کرده‌اند.

پایه و اساس سیستم معاصر دانمارکی مراقبت از سالمندان به حدود سال 1980 برمی‌گردد. در آن زمان کمیسیون ملی سالمندی گزارشی را تکمیل کرد و اصولی را برای سیاست‌های آینده در مورد مراقبت و مسکن برای سالمندان در دانمارک تدوین کرد. یکی از توصیه‌های کلیدی این بود که سیاست مراقبت طولانی‌مدت باید بهتر سازماندهی شود تا خسارات ناشی از افزایش سن را جبران کند. کمیسیون از سیاست‌ها و شیوه‌هایی حمایت می‌کند که از پتانسیل افراد مسن دارای معلولیت برای ادامه زندگی فعال و مستقل، حفظ تصمیم‌گیری و تسهیل تداوم در مسکن‌شان حمایت می‌کند. به‌ویژه، کمیسیون توصیه کرد که ترتیبات مسکن و خدمات حمایتی برای افراد مسن وابسته باید سازماندهی شود تا با افزایش نیاز به‌ کمک، مجبور به جابه‌جایی نباشند. کمیسیون توصیه کرد خدماتی ایجاد شود که شهرداری‌ها را قادر می‌سازد تا به‌تدریج کمک‌های لازم را در خانه سالمندان (یا در خانه‌ای که او برای نقل مکان انتخاب کرده است) افزایش دهند.

تقریباً در همان زمان، چندین شهرداری سیستم‌های مراقبت 24 ساعته را در منزل معرفی کردند. پیشرفت‌های مهم دیگری ازجمله افزایش خانه‌های ویژه که برای دسترسی معلولان (و در برخی موارد، کارکنان) و جایی که ساکنان آن به‌عنوان مستأجر (به‌جای بیمار) در نظر گرفته می‌شدند، کاهش تخت‌های خانه سالمندان و افزایش تعداد و درصد سالمندانی که از کمک‌های خانگی شهرداری‌ها دریافت می‌کنند، قابل‌ذکر است. 

دو طرح قابل‌تأمل در دانمارک در حوزه سالمندی وجود دارد؛ اول، تأمین مسکن با طراحی مختص برای سالمندان است که از بستری شدن آنها در خانه سالمندان جلوگیری می‌کند. این نوع مسکن جدید دارای سازگاری‌هایی برای رفع نیازهای افراد مسن به‌ویژه افراد مسن دارای معلولیت جسمی است. یک واحد مسکونی معمولی شامل دو اتاق و یک آشپزخانه و یک حمام است و خانه‌ها با سیستم مراقبت 24 ساعته در منزل خدمات‌رسانی می‌شوند. پذیرش در خانه‌های ویژه توسط مقامات محلی شهرداری اعطا می‌شود و به ارزیابی معلولیت متقاضی و امکان دریافت کمک کافی در خانه معمولی وی بستگی دارد؛ خانه‌های ویژه مؤسسه یا سازمان جهت نگهداری سالمندان نیستند و ساکنان در‌واقع مستأجران شهرداری محسوب می‌شوند. در سال 1988 قانونی اجرا شد که شهرداری‌ها را از ساخت خانه سالمندان منع می‌کرد. تأثیر سیاست‌هایی که ساخت واحدهای مسکونی کمکی را تشویق می‌کرد و ساخت خانه سالمندان را ممنوع می‌کرد، به افزایش چشمگیر خانه‌های ویژه مناسب بین سال‌های 1985 و 1999 (3207 تا 32501) و کاهش خانه‌های سالمندان (49487 به 31244) منجر شد. تقریباً یک‌سوم خانه‌هایی که به نگهداری سالمندان مبتلا به زوال عقل شدید یا کسانی که به نظارت بالایی نیاز دارند، دارای کارکنانی هستند که 24 ساعته به ارائه خدمات می‌پردازند. 

در طرح دوم که تحت عنوان مراقبت در منزل و کمک به سالمندان اجرا می‌شود؛ کمک در منزل، ازجمله کمک در انجام کارهای خانگی مانند نظافت منزل و مراقبت‌های شخصی مانند لباس پوشیدن و حمام کردن، یکی دیگر از خدمات اساسی است که شهرداری به‌صورت رایگان برای سالمندان ضعیف ارائه می‌کند. کمک در خانه براساس ارزیابی توانایی خانواده برای مراقبت از انواع مختلف کارهای خانه و مراقبت شخصی اعطا می‌شود. از دیگر خدمات مراقبت در منزل توسط شهرداری می‌توان به پرستاری در منزل اشاره کرد که عموماً کوتاه‌مدت است و پزشک برای ارائه پیشگیری یا درمان مشخص تجویز می‌‌کند. علاوه بر این، شهرداری‌ها معمولاً خدمات مراقبت روزانه، مراقبت شبانه، مراقبت‌های تنفسی، مراقبت‌های حاد و توانبخشی را برای سالمندان ضعیفی ارائه می‌کنند که در خانه زندگی می‌کنند. اکثر شهرداری‌ها و‌سایل حمل‌و‌نقل را برای فعالیت‌های بهداشتی و اجتماعی برای سالمندان فراهم می‌کنند. در بسیاری از شهرداری‌ها، مراکز روزانه فیزیوتراپی، توانبخشی و کاردرمانی را برای ارتقا عملکرد و جلوگیری از وخامت ارائه می‌دهند، اکثر شهرداری‌ها نیز مسکن تخصصی برای افراد مبتلا به زوال عقل دارند.

تجزیه و تحلیل اقتصادی تنوع خدمات شهرداری در دانمارک نشان‌ می‌دهد که خدمات برای سالمندان زمانی کارآمدتر است که اتکا به خانه‌های سالمندان نسبت به خدمات مراقبت در منزل کم باشد. بنابراین، نیاز به کارایی در ارائه خدمات بهداشتی و اجتماعی همراه با تعهد به توانمندسازی مردم در جامعه، دانمارکی‌ها را به حداکثر رساندن توسعه خدمات مراقبت عمومی در منزل کمک کرده است. دانمارک بالاترین سطح مراقبت در منزل را در میان کشورهای اروپایی دارد و نزدیک به دو برابر ساعت کمک در منزل برای سالمندان نسبت به سوئد، نزدیک‌ترین کشور بعدی برای این شاخص است[11].

بنابراین به‌طور خلاصه سیاست‌های سالمندی دانمارک شامل موارد زیر است:

- سیستم‌های مراقبت 24 ساعته توسط شهرداری،

- تأمین مسکن با طراحی مختص برای سالمندان به‌ویژه سالمندان دارای معلولیت،

- مراقبت در منزل و کمک به سالمندان.

 

جدول 3. سیاست‌های سالمندی خانوادهمحور در برخی کشورها

کشور

مسئولیت اولیه در قبال سالمند

سیاستها و طرحهای حمایتی خانوادهمحور

سنگاپور

خانواده

-                     ایجاد صندوق مرکزی پس‌انداز و ارائه طرح‌های مختلف حمایتی به خانواده‌ها

-                     تصویب قانون نگهداری از والدین  

-                     تصویب قانون حمایت از مراقبان

-                     معافیت‌های مالیاتی بر درآمد

-                     ارائه مسکن دولتی به خانواده‌های دارای فرد سالمند

-                     ایجاد شبکه‌های حمایتی داوطلبانه / سازمان‌های مردم‌نهاد

سوئد

خانواده

-                     اصلاح قوانین مربوط به نگهداری از سالمندان (قانون خدمات اجتماعی)

-                     استفاده از استراتژی «مسئولیت مشترک» بین‌نسلی

-                     کاهش ارائه خدمات عمومی به سالمندان دارای فرزند

-                     حمایت از مراقبان در قالب ارائه مراقبت‌های فرجه‌ای و خدمات مشاوره‌ای

-                     شکل‌گیری جنبش مراقبان

آمریکا

خانواده / جامعه

-                     قانون مرخصی پزشکی خانواده (بیشتر متمرکز بر حمایت از خانواده در راستای تولد فرزندان است و به مراقبت‌های طولانی مدتی که ممکن است افراد سالخورده در خانواده به آن نیاز داشته باشند توجهی نداشته است و تنها در برخی از ایالات مراقبت کوتاه‌مدت از سالمندان را تحت پوشش قرار می‌دهد)

-                     تصویب برنامه ملی حمایت از مراقبان خانواده

کانادا

خانواده

-                     مراقبت خانوادگی نقطه اصلی سیاست‌های مراقبتی از سالمندان در بسیاری از ایالت‌های کاناداست

دانمارک

خانواده / جامعه

-                     سیستم‌های مراقبت 24 ساعته توسط شهرداری

-                     تأمین مسکن با طراحی مختص برای سالمندان به‌ویژه سالمندان دارای معلولیت

-                     مراقبت در منزل و کمک به سالمندان

مأخذ: نگارنده.

 

 

بنابراین آنچه در تجربیات کشورهای دارای سیستم مراقبتی خانواده‌محور محرز است:

  • در بسیاری از کشورها نگهداری فرد سالمند توسط اعضای خانواده تبدیل به قانون شده است.
  • آموزش در راستای ترویج الگوی مراقبتی مبتنی‌بر مسئولیت مشترک (همبستگی) بین‌نسلی است و دولت در این راستا نقش حمایتی دارد.
  • نهاد خانواده، مفهومی محوری برای سیاستمداران و سیاستگذاران بوده است و تلاش آنها بر این بوده است تا با احیای مفهوم خانواده با بسیاری از بحران‌های گریبانگیر دولت‌های رفاهی مقابله کنند.
  • در تمامی سیاست‌های‌شان علاوه بر حمایت از سالمندان، حمایت از مراقبان نیز مورد توجه بوده است.
  • مراقبت‌های سازمانی تنها در صورت عدم حضور خانواده قابل دریافت و ارائه هستند.
  • سیاست‌های آنها در راستای کاهش نابرابری‌هاست، تمامی مصوبات و خدمات ارائه شده برای همه افراد یکسان است.
  • در برخی کشورها مانند دانمارک با اینکه حق انتخاب برای کمک گرفتن از خدمات بخش خصوصی و خدمات سازمانی مانند خانه سالمندان وجود دارد، خدمات بخش دولتی به‌قدری قوی است که عملاً استفاده از مراقبت‌های سازمانی را غیرممکن می‌سازد.
  • رسانه‌ها نقشی مؤثر بر آگاهی از مخاطرات ناشی از استفاده از خدمات سازمانی داشته‌اند.
  • نهادهای نظارتی برای رسیدگی به مواردی مانند سالمند‌آزاری وجود دارند.
  • کمک‌های موقت و برنامه‌های توانمندسازی در بحران‌هایی مانند رکود اقتصادی، تورم، بیوه شدن و ... برای افراد تعریف شده است.
  • تمرکز خدمات عمومی عمدتاً بر سالمندانی است که فاقد خانواده هستند و / یا به دلایلی تحت مراقبت خانواده قرار نمی‌گیرند.
  • بخش سوم و نهادهای مردمی نقشی مهم در ارائه الگوهای مراقبتی خانواده‌محور دارند و بیشتر در حوزه مشاوره و حمایت از مراقبان به فعالیت می‌پردازند.

5. نتیجهگیری، جمعبندی و پیشنهادها

در گزارش حاضر با مرور چالش‌های پیش روی کشور در حوزه سالمندی و مرور اسناد بالادستی سعی شد تا نقاط ضعف و قوت برنامه‌ها شناسایی شوند. در ادامه تجربیات کشورهایی که از مدل‌های خانواده‌محور بهره گرفته‌اند مورد بررسی قرار گرفت؛ کشورهایی مانند سوئد، سنگاپور، دانمارک، آمریکا و کانادا سیاست‌های مراقبتی خود را در وهله اول بر‌عهده خانواده می‌گذارند و در صورت عدم حضور خانواده، نهادهای سازمانی وارد عمل می‌شوند. از نظر تاریخی و در حال حاضر بعد از بحران‌هایی که دولت‌های رفاه با آن مواجه شده‌اند در بسیاری از کشورها، خانواده، نزدیکان و شبکه‌های اجتماعی به‌طور‌کلی تنها منبع یا منبع اصلی کمک بوده و هستند. از‌آنجایی‌که نیازهای سالمندان در سه حوزه سلامت، امنیت اقتصادی و نیازهای اجتماعی و استقلال تعریف شده‌اند باید سیاست‌های خانواده‌محور حول این سه بخش شکل گیرند؛ در این راستا تعامل بین دولت، خانواده و جامعه امری ضروری است. سیاست‌ها و برنامه‌ها در ایران تنها به بعد اقتصادی و سلامت توجه داشته‌اند؛ بنابراین باید خانواده، مفهومی محوری برای سیاستگذاران و مردم باشد.

با توجه به مطالب مرور شده در گزارش حاضر چالش‌های سالمندی در ایران را می‌توان به ابعاد مختلف اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی طبقه‌بندی کرد که در هر بخش می‌توان سیاست‌های متناسب را در پیش گرفت؛ برای مثال در بعد اقتصادی مهم‌ترین استراتژی ارتقای سطح کیفیت خدمات بهداشتی و تأمین اجتماعی و همچنین افزایش مستمری سالمندان و اصلاح نظام شغلی پرستاران و مراقبان سالمند مطابق با تغییرات و شرایط جامعه پیشنهاد می‌‌شود. در بعد فرهنگی بررسی تغییرات مرتبط با خانواده، تعریف مجدد نقش‌ها و موقعیت‌ها، توزیع مجدد کار بین خانواده و اعضای خانواده، تغییر در نگرش جوانان نسبت به افراد مسن، تشویق افراد به حمایت‌های بین‌نسلی و تدوین حمایت‌های قانونی از مراقبان می‌تواند مثمرثمر باشد. در بعد اجتماعی که در اسناد مورد بررسی در ایران کمتر مورد توجه قرار گرفته می‌توان از برنامه‌های مبتنی‌بر اجتماع جهت توانمندسازی اجتماعی سالمندان استفاده کرد. برنامه‌های مبتنی بر اجتماع با مشارکت سه قطب خانواده، فرد و دولت انجام می‌گیرند و در قالب برنامه‌های پیشگیری، توانبخشی، ارتقای کیفیت زندگی، توانمندسازی به ارائه خدمات به سالمندان می‌پردازند. در برنامه‌های اجتماع‌محور زمینه‌ای برای سالمندان فراهم می‌شود که هم از نظر جسمی و مالی و هم از نظر اجتماعی به حدی از توانمندی برسند که بتوانند به‌طور مستقل در اجتماع زندگی کنند و همچنین روابط و تعاملات خود را در جامعه حفظ کنند و قدرت چانه‌زنی و تعاملات با وجود سن و بازنشستگی آنها حفظ شود. در مورد پشتیبان‌های اجتماعی لازم به ذکر است که یکی از عوامل مهم در برنامه‌های اجتماع‌محور توانمندسازی اجتماعی است یعنی در این برنامه‌ها شرایطی برای خانواده سالمند و اعضای جامعه پیش می‌آید که درگیر در حل مسائل و مشکلات این گروه شوند و این به افراد و اعضای جامعه کمک می‌کند به‌جای صرف زمان زیاد و تمام‌وقت برای نگهداری از سالمندان با همکاری و مشارکت یکدیگر و صرف بخشی از زمان خود به سلامت و رفاه این افراد کمک کنند. برای مثال یک سالمند به‌جای اقامت در خانه‌ سالمندان و بهره‌مندی از خدماتی مانند بستری در محیط زندگی خود و با همکاری و مشارکت اعضای خانواده و جامعه این خدمات را دریافت می‌کند و این خدمات یا پاداش‌ها در جهت مثبت و به‌سمت فعال نگه داشتن سالمندان در جامعه به‌کار می‌رود. یکی دیگر از ویژگی‌های مهم این برنامه‌ها توانمندسازی مالی یا همان پاداش‌های دوران سالمندی است یعنی خدماتی مانند بیمه‌ها، کمک‌های عمومی، مراقبت‌های پزشکی و... این خدمات در مسیر توانمند کردن و استقلال هرچه بیشتر آنها به‌کار می‌رود. اینکه افراد به‌جای صرف هزینه‌های هنگفت پزشکی یا مراقبت‌های دائمی پرستاری در منزل یا آسایشگاه‌ها، می‌توانند با صرف هزینه‌های کمتر در این برنامه‌ها توانمندی جسمانی خود را بازیابند.

سیاستگذاری در حوزه سالمندی در ایران امری جدید است که طی سال‌های اخیر توجه بسیاری از سیاستگذاران و محققان را به خود جلب کرده است. از‌این‌رو، گزارش حاضر در راستای بهینه شدن سیاست‌های دوران سالمندی پیشنهادی را در سه حوزه قانونی، راهبردی و پژوهشی به شرح زیر ارائه داده است.

پیشنهادهای قانونی

  • با توجه به عدم قانون سالمندی در کشور، ارائه پیش‌نویس قانونی با موضوع سالمندی در راستای تحقق سالمندی سالم و موفق، ذکر الگوهای مراقبتی غالب در این حوزه و جایگزین‌های آن، تدوین ضوابط کاری و حمایت از مراقبان و پرستاران افراد سالمند از‌جمله مشوق‌های مالیاتی، مرخصی‌های کاری، مراقبت‌های فرجه‌ای و کمک‌های نقدی، زیرساخت‌های قانونی توان‌افزایی افراد در راستای سالمندی خودکفا و نظارت بر ساز‌و‌کار اجرایی خدمات فوق ضروری می‌‌کند.
  • تدوین برنامه‌های حمایت مالی برای سالمندان نیازمند و برنامه‌های مالی مکمل برای سالمندانی که درآمد ناکافی دارند مانند تجربه کشور کانادا که علاوه بر مستمری پایه، برنامه مکمل مالی نیز برای سالمندان درنظر گرفته‌ شده است،
  • تدوین ساز‌و‌کار حمایت از مراقبان خانوادگی در راستای نگهداری و مراقبت از سالمندان در نهاد خانواده
  • استفاده از مشوق‌های مالیاتی برای خانواده‌ها،
  • مهارت‌افزایی زنان جامعه در راستای کاهش هزینه‌های سالمندی تنها با رویکرد افزایش کارآمدی جسمی، افزایش قدرت روانی و ذهنی، توان‌افزایی کسب درآمد،
  • ارائه تسهیلات مالی برای رخداد بازازدواج افراد در راستای جلوگیری از آسیب‌های تنهایی در سالمندی،
  • انعطاف‌پذیری بیشتر در ساعات کاری می‌تواند باعث تعادل بیشتر کار / خانواده در تمام مراحل زندگی شود و همچنین گزینه‌های نقش معنادارتری را برای افراد در سال‌های بعدی بزرگسالی فراهم کند،
  • کمک به افراد و خانواده‌ها در زمان گذار یا بحران، مانند بیوه شدن، رکود اقتصادی، یا کاهش عملکرد سلامت، و انجام اقدام‌های پیشگیرانه برای دفع بحران می‌تواند سیاستی مؤثر باشد،
  • ترویج مشارکت فراگیر جامعه از طریق سیاست‌های حمایت از مساجد به‌عنوان کانون اجتماعی محلات که به‌عنوان مرکز فعالیت‌های اجتماعی، آموزشی، بهداشتی، فرهنگی و سازمانی عمل می‌کنند،
  • اصلاح ضوابط بازآرایی شهری در راستای افزایش خودکفایی سالمندان و امکان بهره‌مندی از امکانات شهری.

پیشنهادهای راهبردی

-طراحی و انجام مطالعات و پیمایش منظم و ادواری با محوریت رصد وضعیت سالمندی در کشور،

  • تغییرات ساختاری مانند بازنگری در توالی هنجاری آموزش، اشتغال، فرزندپروری، بازنشستگی و درنتیجه گشودن گزینه‌های جدیدی برای خانواده‌ها و افراد در تمام مراحل زندگی،
  • گسترش برنامه‌های اجتماع‌محور در سطح محلات با استفاده از ظرفیت بالای مساجد و شهرداری‌ها،
  • توجه به تفاوت‌های جغرافیایی و فرهنگی (شهری، روستایی و...) در سیاستگذاری‌های حوزه سالمندی،
  • تسهیل ورود مجدد به نظام آموزشی و پرورشی در تمام سنین و ترویج کار داوطلبانه و بدون دستمزد به‌عنوان شکل شناخته ‌شده و قابل دوام مشارکت مولد در تمام سنین مانند تجربه ژاپن، در راستای افزایش احساس هویت و ارزشمندی اجتماعی،
  • تشکیل خانواده و گروه حامی و استفاده از ظرفیت جمعیت سالمند به‌عنوان جانشین اعضای خانواده شهروندان جوان‌تر در راستای انتقال مهارت‌های زندگی به نسل‌های جوان و استفاده از ظرفیت جوانان به‌عنوان جانشین فرزندان و اعضای خانواده سالمند در رفع نیازهای آنان.

 

 

گزیده سیاستی / مدیریتی

بررسی دیگر کشورها نشان می‌دهد بالا بودن هزینه‌های نگهداری، نبود نیروی متخصص و اهمیت جایگاه خانواده، جهت‌گیری قوانین آن کشورها را به‌سمت حمایت از مراقبان خانوادگی و مراقبت در منزل سوق داده و اولویت اول، نگهداری از سالمند در خانواده‌ها و گروه‌های اجتماعی است. ازاین‌حیث برای افزایش کیفیت نگهداری از سالمندان باید سازوکار حمایتی و نظارتی از مراقبان خانوادگی و در منزل تدوین شود. 

 

 

 

[1]  رضوانی خالدی، فرشاد، فیضی صفت، مهدی. "آینده پدیده سالمندی جمعیت و الزامات سیاستی ایران, " نمای راهبردی, تیر 1402.
[2]    "Think tank, European Parliamentary," 2023.
[3]    باجلان، اکرم. "رصد و تحلیل وضعیت مراکز مشاوره خانواده وابسته به دستگاه‌ها, "گزارش مرکز پژوهشهای مجلس شورای اسلامی، شماره مسلسل ۱۸۸۰۱, ۱۴۰۱.
[4]    باجلان، اکرم. "بررسی سازوکارهای سیاستی ارائه خدمات روانشناسی و مشاوره در تحکیم نهاد خانواده, " گزارش مرکز پژوهشهای مجلس شورای اسلامی، شماره مسلسل ۱۷۸۵۲, ۱۴۰۰.
[5]    مکنون، رضا؛ سلیمی، جلیل. "الگوی ایرانی ـ اسلامی پیشرفت مبنایی برای حکمرانی پایدار, "چهارمین کنفرانس الگوی اسلامی پیشرفت ایران: گذشته، حال و آینده, ۱۳۹۴.
[6]    طیب‌نیا، محمد‌صالح و دیگران. "به‌گزینی نهاد متولی نظام حکمرانی خانواده در جمهوری اسلامی ایران, "نشریه علمی فرهنگی تربیتی زنان و خانواده , ص ۱۲۱-۹۳ ، ۱۴۰۱.
[7]    ذوالفقارزاده، محمدمهدی؛ نوروزی، خلیل. "مدل سیستم‌های مانا: الگویی میان‌رشته‌ای و کاربردی از سایبرنتیک در طراحی راهبردی سازمان‌های دولتی , " فصلنامه مطالعات مدیریت دولتی, ۱۳۹۷.
[8]    باجلان، اکرم. "سیاست‌های کاهش طلاق در کشور ۱. تحولات قوانین طلاق, " گزارش مرکز پژوهشهای مجلس شورای اسلامی، ۱۶۷۰۳, ۱۳۹۸.
[9]    www.imna.ir/ne    ws/571728.
[10] رجایی، ناهید. "مقایسه تطبیقی الگوی اعتباربخشی برنامه آموزش کارشناسی پرستاری در ایران، کانادا، آمریکا, " مجله مرکز مطالعات و توسعه آموزش علومپزشکی یزد,  بهار ۱۴۰۱.
[11] یزدانی، شهرام؛ اکبری فارمد، سمیه؛ فرج‌پور، آرزو. "تعریف تحلیلی مفهوم صلاحیت, " مجله ایرانی آموزش در علوم پزشکی, ۱۳۹۷.
[12] ثنائی، باقر؛ حقیقت‌جو، فاطمه. "سازمان نظام روان‌شناسی و مشاوره جمهوری اسلامی ایران، معمار روان‌شناسی و مشاوره کشور, " پژوهشهای مشاوره,  بهار و تابستان ۱۳۸۳.
[13] باجلان، اکرم. "اصلاح سازوکارهای مجوزدهی به خدمات مشاوره ازدواج و خانواده, " گزارش مرکز پژوهشهای مجلس، شماره مسلسل ۱۸۳۴۷, ۱۴۰۱.
[14] عبدالرحمانی، رضا؛ سهرابی، حسین‌علی. "آسیب‌شناسی ارتباطات بین‌سازمانی متولیان حجاب و عفاف (سازمان ناجا، شورای عالی انقلاب فرهنگی و وزارت فرهنگ و ارشاد اسلامی), " فصلنامه مطالعات راهبردی زنان, زمستان ۱۳۹۹.
[15] طهرانی، مریم و دیگران. "اظهارنظر کارشناسی درباره: طرح ساماندهی ارتقای بهره‌وری دستگاه‌های اجرایی دولتی, " گزارش مرکز پژوهشهای مجلس شورای اسلامی، شماره مسلسل: ۱۰۴۶۰, ۱۳۸۹.
[16] دماری، بهزاد و دیگران. "رویکردهای ارتقای همکاری بین‌بخشی در سلامت از طریق شورای عالی سلامت و امنیت غذایی کشور, " مجله دانشکده بهداشت و انستیتو تحقیقات بهداشتی, پاییز ۱۳۹۲.
[17]  کنا, وپدذذ.
[18] کاردوانی, "مادری, " مطالعات, vol. ۴, p. ۱۰, ۱۳۹۰.
[19] باقری, الف, ت: به, ۱۳۲, p. ۷۸.
[20] باجلان، اکرم. "رصد و تحلیل وضعیت مراکز مشاوره خانواده وابسته به دستگاه‌ها, " مرکز پژوهشهای مجلس شورای اسلامی. شماره مسلسل ۱۸۸۰۱, ۱۴۰۱.