Authors
1 M
2 Majles
بیان/ شرح مسئله
پرداختهای غیررسمی (زیرمیزی) بهعنوان شکلی از تأمین مالی مستقیم از جیب، تهدیدی برای کارایی، عدالت و کیفیت نظامهای سلامت به شمار میروند. ازاینرو، انجام پژوهشهای چندرشتهای برای شناسایی دلایل و راهکارهای لازم برای مقابله با آن یک ضرورت برای سیاستگذاری سلامت در راستای تحقق حق اساسی سلامت و کاهش نابرابریها محسوب میشود.
نقطهنظرات/ یافتههای کلیدی
ریشههای زیرمیزی در نظام سلامت، چندبعدی و نهادینه شده است و شامل عواملی نظیر: تعرفههای غیرواقعی، کیفیت پایین خدمات در بخش دولتی، ضعف زیرساختها، رابطه مالی مستقیم بیمار و پزشک، عدم شفافیت مالی در مراکز درمانی، باورهای نادرست فرهنگی (پرداخت اضافی = کیفیت بهتر)، ترس بیماران از تبعیض درصورت شکایت و پیچیدگی سازوکارهای رسیدگی به تخلفات میشود. این یافتهها تأکید میکند که صرف برخورد قضایی بدون اصلاح ساختارهای انگیزشی و شفافیت، نتیجهبخش نیست. در سطح جهانی، الگوی مشابهی مشاهده میشود که در آن پرداختهای غیررسمی بهعنوان ابزاری جبرانی اما مخاطرهآمیز عمل میکنند. در مجموع، راهبردهای پراکنده و غیرهماهنگ نمیتوانند این پدیده را ریشهکن کنند و نیاز به یک ائتلاف راهبردی میان نهادهای دولتی، بیمهگران، صاحبان حرف پزشکی و جامعه مدنی ضروری است.
پیشنهاد راهکار تقنینی، نظارتی یا سیاستی
در مجموع و باتوجهبه متن ارائه شده، پیشنهادهای متعددی برای مقابله مؤثر با پرداختهای غیررسمی ارائه میشود. سه حوزه «قطع رابطه مالی بیمار و پزشک»، «اصلاح تعرفه و پرداخت عملکردمحور» و «تقویت نظارت هوشمند و گزارشدهی تخلفات» از اولویت و نقش اهرمی بالاتری برخوردارند. تمرکز بر این اقدامات پیشگیرانه، اثربخشی سایر راهکارها را نیز افزایش میدهد. برایناساس، این پیشنهادها ارائه میشوند:
الف) راهکارهای تقنینی و اصلاح رویهها
· تعیین مجازاتهای قانونی اثربخش با تلقی درخواست پرداخت غیررسمی بهعنوان مصداق سوءاستفاده از حقوق بیمهشدگان.
· روزآمدسازی فرایندهای برخورد با تخلف با محوریت تسریع رسیدگی و کاهش پیچیدگیها.
· ایجاد الزام برای شفافیت مالی در مراکز درمانی از طریق صورتحساب تفصیلی و کانالهای رسمی دریافت وجه.
ب) راهکارهای نظارتی و مدیریتی
· استقرار نظام نظارت مستمر و هوشمند با استفاده از سامانههای دیجیتال سلامت، تطابق صورتحسابها با تعرفههای مصوب.
· ایجاد سازوکار و بسترهای ساده، محرمانه و در دسترس برای گزارشدهی تخلفات (گزارشهای مردمی) بهطوریکه هویت گزارشدهنده را محفوظ نگاه دارد.
· ارزیابی عملکرد ارائهدهندگان براساس شاخصهایی نظیر میزان شکایات و رضایت بیماران و استفاده از این شاخصها در اعطای مشوقها.
· ارتقای سازوکارهای رسیدگی به شکایات با شفافسازی فرایندها، کاهش مراحل به حداکثر دو یا سه مرحله و تعیین حداکثر زمان رسیدگی.
ج) راهکارهای مالی و انگیزشی برای ارائهدهندگان
· ارتقای ساختار و نظام پرداخت بهسمت تعرفه های واقعی، مدلهای عملکردمحور و مبتنیبر کیفیت خدمات بهگونهایکه انگیزه دریافت زیرمیزی کاهش یابد.
د) راهکارهای آگاهیبخشی و فرهنگسازی عمومی
· ارائه اطلاعات شفاف به بیمهشدگان درباره حقوق و تعرفهها از طریق اپلیکیشنها، پورتالها و درج در مراکز درمانی.
· اجرای کمپینهای آموزشی برای تغییر نگرش اجتماعی و شکستن باور غلط «پرداخت اضافی یعنی کیفیت بهتر» و تبدیل زیرمیزی به یک رفتار غیرقانونی.
· آشنایی بیماران با مکانیسمهای شکایت و جبران خسارت و اطلاعرسانی گسترده درباره امکان سوتزنی محرمانه و حمایتهای قانونی از سوتزنندگان.
هـ) راهکارهای بهبود کیفیت خدمات و دسترسی عادلانه
· تقویت بخش دولتی با محوریت جبران کمبود تجهیزات، دارو و پرسنل، ارتقای کیفیت خدمات از طریق بازطراحی فرایندها، کاهش زمان انتظار، بهبود محیط فیزیکی و افزایش رضایت بیماران، ارائه بستههای تشویقی ویژه برای پزشکان متخصص و فوقتخصص بهمنظور ماندگاری و فعالیت تماموقت در بخش دولتی و ایجاد مراکز دولتی تخصصی و فوقتخصصی الگو در هر استان با استانداردهای کیفی رقابتی با بخش خصوصی تا بیماران برای دریافت خدمت باکیفیت ناگزیر به مراجعه به بخش خصوصی یا پرداختهای غیررسمی نباشند (بهموازات راهکارهای پیشگیری از پرداختهای غیررسمی در بخش دولتی نیز باید تقویت شود).
· قطع رابطه مالی مستقیم بین بیمار و پزشک.
· بازسازی رابطه بیمار و پزشک بر پایه اخلاق حرفهای از طریق آموزش مداوم و نظارت بر اجرای منشور حقوق بیمار.
و) راهکارهای پایش، ارزیابی و هماهنگی بینبخشی
· ایجاد کارگروه مشترک میان وزارت بهداشت، سازمانهای بیمهگر، سازمان نظامپزشکی، سازمان بازرسی کل کشور و نهادهای مدنی برای مقابله با زیرمیزی با تعیین وظایف مشخص هرکدام در زمینه نظارت، آموزش، برخورد و حمایت.
سلامت بهعنوان یک حق اساسی، دارایی و سرمایه ارزشمند برای تمام سطوح و طبقات اجتماعی به حساب میآید. بر این مبنا در کشورهای دنیا مدلهای متفاوتی از نظامهای سلامت به وجود آمده است. بخش سلامت از مهمترین بخشهای خدماتی است و عملکرد آن یکی از شاخصهای توسعه و رفاه اجتماعی است. سیستم سلامت خوب برای توسعه اقتصادی و اجتماعی پایدار و کاهش نرخ فقر ضروری است، اما باید از افراد در برابر فقر ناشی از هزینههای مراقبتهای بهداشتی محافظت شود. تأمین مالی یکی از چهار عملکرد اصلی سیستم سلامت همراه با تولیت، تولید منابع و ارائه خدمات است. امروزه مکانیسمهای تأمین مالی و یافتن راههایی برای تأمین منابع، بازپرداخت هزینهها و بهبود پوشش بیمهای جامعه به یکی از چالشهای اصلی در بسیاری از سیستمهای سلامت تبدیل شده است. تقریباً در تمام کشورها هزینههای مراقبت سلامت بهدلیل تغییرات جمعیتشناختی، تغییر الگوی بیماریها و فناوریهای جدید درحال افزایش است و تأثیرات چنین تغییراتی بر محدودیتهای شدید بودجه و منابع اقتصادی محدودی که برای سلامت در نظر گرفته شده سایه افکنده است[1]. مهمترین عامل تعیینکننده عادلانه بودن تأمین مالی یک نظام سلامت، سهم مقدار پرداختی خانوار از کل هزینه سلامت است. وقتی دولت و بیمهها قادر به تأمین مالی مناسب سیستم بهداشتی نباشند، بار تأمین مالی مستقیماً بر مردم تأثیر میگذارد و آنها مجبور به پرداخت هزینه خدمات بهداشتی میشوند. پرداختهای مستقیم توسط افراد به ارائهدهندگان مراقبتهای بهداشتی در زمان استفاده از خدمات بهعنوان پرداخت از جیب شناخته میشود که ضعیفترین و ناعادلانهترین شیوههای تأمین مالی در سیستم مراقبتهای بهداشتی است[2]. تأمین مالی خدمات سلامت بر پایه پرداخت مستقیم از جیب اغلب به بروز هزینههای کمرشکن برای خانوارها منجر میشود و دسترسی عادلانه به خدمات بهداشتی را کاهش میدهد. براساس گزارش سازمان بهداشت جهانی، سالیانه نزدیک به ۱۵۰ میلیون نفر در جهان به دلیل هزینههای بالای پرداخت مستقیم از جیب دچار مشکلات مالی شدید میشوند و حدود ۱۰۰ میلیون نفر به زیر خط فقر سقوط میکنند[3]. بخشی از این پرداختها بهصورت قانون و مصوب است، ولی بخشی از آن خارج از ضوابط و مقررات رسمی دریافت میشود که به آنها زیرمیزی یا پرداختهای غیررسمی گفته میشود. پرداختهای غیررسمی، پرداختهایی هستند که به افراد یا سازمانهای ارائهدهنده خدمات سلامت بهصورت نقدی یا غیرنقدی پرداخت میشود، ولی الزام رسمی به پرداخت آنها وجود ندارد، اما انتظار پرداخت از طرف آنها وجود دارد یا اینکه آن را مطالبه میکنند[4]. از دیدگاه اقتصادی، پرداختهای غیررسمی شکلی از تأمین مالی مستقیم از جیب است که بهطور مستقیم توسط بیماران و خانوادههای آنها پرداخت میگردد. این پرداختها تهدیدی برای سلامت عمومی هستند و کسانی که توانایی پرداخت آن را ندارند ممکن است از مراجعه به درمان صرفنظر کنند یا آن را به تأخیر بیندازند؛ در نتیجه، کارایی، عدالت و حتی کیفیت ارائه خدمات درمانی ممکن است به خطر بیفتد[5]. پدیده پرداختهای غیررسمی به تشدید نابرابری در حوزه سلامت دامن میزند. براساس گزارش سازمان بهداشت جهانی در سال ۲۰۲۰، پرداختهای غیررسمی، دسترسی به خدمات سلامت را مختل کرده و حتی در بیماران مزمن، رفتارهای جستجوی سلامت را با تأخیر مواجه میسازد[6]. پرداختهای غیررسمی، بهویژه در کشورهای با درآمد کم و متوسط و حتی در کشورهای پیشرفته، چالش جدی برای سیاستگذاران نظام سلامت است. این پرداختها نهتنها بار مالی مضاعفی بر بیماران تحمیل میکند، بلکه با تضعیف رابطه پزشک و بیمار، اعتماد عمومی به حرفه پزشکی را در بلندمدت خدشهدار میسازد. ازاینرو، مقابله با این پدیده در اولویت سیاستگذاری نظام سلامت قرار دارد.
ماهیت مخفیانه پرداختهای غیررسمی محاسبه دقیق این پرداختها را مشکل میسازد؛ همچون بسـیاری از فعالیتهـای غیررسمی، پرداختهای غیـررسـمی عمـدتاً گـزارش و مسـتندسازی نمیشوند و اغلب غیرقـانونی بـوده و در نتیجـه هـر دو طرف این پرداختها، چه بیماران و چه ارائهدهندگان از صحبت و بحث درباره ایـن پرداختهـا سـر بـاز مـیزننـد. از طرفـی در بسیاری از مواقع بهعلت نبود تقـارن اطلاعـاتی میـان بیمـار و پزشک و سایر پرسنل تشخیصی و درمـانی، بیمـاران قـادر بـه تشخیص دقیق آن نیستند و بـدین ترتیـب ایـن پرداختهـا همیشه در سایهای از ابهام قرارداشته و برآورد دقیـق و واقعـی این پرداختها کاری مشکل و در بسیاری موارد محال است. بااینحال وضعیت کلی موجود در نظام سلامت ایران و جهان که بر پایه اطلاعات مندرج در اسناد و مطالعات منتشر و اخذ دیدگاههای خبرگان احصا شده است، بهتفکیک به این شرح است:
تأمین مالی نظام سلامت ایران ترکیبی از منابع عمومی (بودجه دولت)، بیمه سلامت اجتماعی، بیمههای خصوصی و پرداختهای مستقیم از جیب شهروندان است[7]. پرداختهای غیررسمی در نظام سلامت، شامل پرداختهای خارج از تعرفه رسمی به ارائهدهندگان خدمات سلامت (مانند پزشکان، پرستاران و مدیران بیمارستانها) است که اغلب برای دسترسی سریعتر به خدمات، کیفیت بهتر یا خدمات اضافی انجام میشود[8].
براساس مطالعات انجام شده در ایران، این پرداختها به درجات مختلف در خدمات بستری و سرپایی بیمارستانهای دولتی و خصوصی وجود دارند که بسته به نوع خدمت، موقعیت جغرافیایی، نوع مرکز درمانی و تخصص ارائهدهنده خدمت متفاوت است. در سال 2018، مسکرپور و همکاران در مطالعهای با عنوان «پرداختهای غیررسمی در خدمات سلامت ایران» که روی نمونهای متشکل از ۱۱۱۲ خانوار ایرانی از سراسر کشور انجام دادند، دریافتند که حدود 27.7 درصد از جمعیت ایران حداقل یک تجربه پرداخت غیررسمی برای خدمات بهداشتی داشتهاند و نرخ شیوع پرداختهای اجباری و داوطلبانه بهترتیب 21.4 درصد و 11.5 درصد بوده است. علاوهبر این، پرداختهای غیررسمی در بخش بستری 26.1 درصد و در بخش سرپایی 12.5 درصد گزارش شده است[9]. همچنین براساس گزارشهای مؤسسه ملی تحقیقات سلامت از دادههای پیمایش ملی هزینه و درآمد خانوار، در سال ۱۳۹۷پرداختهای غیررسمی 25/8 درصد از کل پرداختهای مستقیم از جیب خانوارها را به خود اختصاص داده است. در این سال، ۷٫۲۶ درصد از خانوارهایی که پرداخت غیررسمی داشتهاند، با هزینههای کمرشکن سلامت مواجه شدهاند (درحالیکه این رقم در خانوارهای بدون پرداخت غیررسمی ۲٫۰۲ درصد بوده است)[10]. بررسی روند پرداختهای غیررسمی مؤسسه ملی تحقیقات سلامت در سالهای ۱۳۹۵ تا ۱۴۰۲ نشان میدهد که کمترین میانگین این پرداختها مربوط به سال 1397 ( 593٬186 تومان) و بیشترین آن نیز مربوط به سال 1400(حدود 2226000 هزارتومان) بوده است. شایان ذکر است که در اغلب سالهای مذکور، میزان پرداخت غیررسمی در پنجک پنجم (ثروتمندین پنجک) بهطور قابل توجهی بیشتر از سایر گروههاست. برای نمونه، پرداخت زیرمیزی توسط این گروه در سال 1400 حدود 8 میلیون تومان گزارش شده است[12-10].
مجتبی پارسا و همکاران در پژوهشی در سال 1392، پزشکان متخصص (عمدتاً جراح) با تخصصهای مختلف شرکتکننده در کنگرهها و برنامههای آموزش مداوم سراسر کشور را مورد بررسی قرار دادند. یافتههای این مطالعه نشان داد که 49/4 درصد از پزشکان مورد مطالعه حداقل برای یک بار زیرمیزی دریافت کردهاند؛ اما در بین پزشکانی که امکان و شرایط دریافت آن برایشان فراهم بوده (معمولاً شامل شرایطی همچون موقعیت انحصاری پزشک، ضعف نظارت، وجود رابطه مالی بین گیرنده و ارائهدهنده خدمت میشود) این درصد بالاتر و به میزان 63/8 درصد رسیده که درصد قابل توجهی است[4]. یکی از عوامل کلیدی افزایش پرداختهای مستقیم از جیب، جستوجوی هدفمند بیماران برای دریافت خدمات سلامت با کیفیت بالاتر در خارج از شبکه رسمی دولتی، بهویژه از ارائهدهندگان بخش خصوصی است. این یافته با نتایج پژوهش دشمنگیر و همکاران (۲۰۲۰) همخوانی دارد که نشان میدهد، کاربران خدمات بخش خصوصی بالاترین سطح پرداخت مستقیم از جیب را تجربه میکنند[13]. همچنین در مطالعه مجتبی پارسا و همکاران در سال 1392 و قبل از اجرای طرح تحول نظام سلامت مشخص شد که دریافت پرداختهای غیررسمی بهطور معناداری در میان پزشکانی که در بخش خصوصی فعالیت میکنند، شایعتر است. یعنی پزشکان شاغل در بخش خصوصی و شاغل در بخش خصوصی و دولتی بهترتیب 2/53 و 2/42 برابر پزشکانی که فقط در بخش دولتی شاغل هستند، زیرمیزی دریافت کرده بودند. همچنین این مطالعه نشان داد پزشکان متخصص شاغل در تهران دوبرابر پزشکان شهرستانی زیرمیزی دریافت میکنند[4]. عبدالواحد خدامرادی و همکاران (1393) مطالعهای با هدف برآورد حجم و میزان پرداختهای غیررسمی بیماران بستری و بررسی عوامل مؤثر بر آن انجام دادند. این پژوهش بر روی بیماران ترخیص شده از بیمارستانهای شهر ارومیه (بهجز بیمارستان نظامی) در بهمن 1391 انجام شد که جامعه آماری 10791 بیمار ترخیص شده و حجم نمونه 265 نفر بود. نتایج نشان داد که حدود 30 درصد از بیماران پرداخت غیررسمی داشتهاند. میزان پرداختهای غیررسمی حدود یکپنجم پرداختهای رسمی بود. اگر مجموع این دو (پرداختهای رسمی و غیررسمی) را پرداخت مستقیم از جیب بیمار در نظر بگیریم، پرداختهای غیررسمی 15 درصد پرداختهای مستقیم از جیب بیماران به بیمارستان را تشکیل داده است. یافتههای بهدستآمده در این مطالعه نشان داد که میانگین پرداختهای غیررسمی در بیمارستانهای آموزشی 43 هزار تومان، در بیمارستانهای خصوصی 208 هزار تومان و در بیمارستانهای تأمین اجتماعی 419 هزار تومان گزارش شد [16-14].
مطالعات دیگر نشان دادهاند، بیمارانی که خدمات تخصصی از نفرولوژیست، چشمپزشک و گوش و حلق و بینی دریافت کردهاند، 4.2 برابر بیشتر مستعد پرداختهای غیررسمی به پزشکان نسبت به بیماران سایر تخصصها بودهاند. مطالعهای در ایران نشان داد که 90 درصد افرادی که به پزشکان پرداخت غیررسمی داشتهاند تحت عمل جراحی قرار گرفتهاند؛ جراحان عمومی بیشترین میزان پرداختهای غیررسمی(42 درصد) را دریافت کردهاند، پس از آن جراحان گوش و حلق و بینی و جراحان فک و صورت (24 درصد) قرار دارند[17]. همچنین بیان شده است که بیماران دریافتکننده خدمات جراحی، ۱۰۰ برابر بیشتر از کسانی که مراقبتهای بستری غیرجراحی داشتند، در معرض پرداختهای غیررسمی قرار میگیرند[14]. جدول 1 جزئیات مطالعات انجام شده درخصوص وضعیت پرداختهای غیررسمی در ایران را نشان میدهد.
جدول 1. جزئیات مطالعات انجام شده درخصوص وضعیت پرداختهای غیررسمی در ایران
|
خلاصه نتایج پژوهش |
ابزار |
روش نمونهگیری، تعداد نمونه |
نوع پژوهش |
هدف مطالعه |
نویسنده، سال |
ردیف |
|
21 درصد بیماران پرداخت غیررسمی انجام داده اند. 3.7 درصد از پرداختها با درخواست پرسنل بود و مابقی داوطلبانه با انگیزه قدردانی و دریافت خدمات بهتر انجام شد. هیچیک از بیماران به پزشک پرداخت غیررسمی نداشتند. زیرا اغلب از طریق اورژانس بستری شده و ارتباط قبلی با پزشک نداشتند، ضمن اینکه مطالعه فقط روی بیماران جراحی عمومی انجام شده بود. گیرنده اصلی این پرداختها پرسنل خدماتی بودهاند. ارتباط معناداری بین مشخصات جمعیتشناختی، محل سکونت و وضعیت بیمه بیماران و پرداختهای غیررسمی یافت نشد. |
مصاحبه تلفنی و پرسشنامه |
300 بیمار ترخیص شده با استفاده از نمونهگیری چندمرحلهای ساده |
مقطعی |
بررسی فراوانی و بزرگی پرداختهای غیررسمی و تعیینکنندههای مربوط به آن در بیمارستانهای دانشگاه علوم پزشکی تهران |
ابوترابی و همکاران، 1394ش، تهران [18] |
1 |
|
دلایل پرداختها شامل عوامل فرهنگی، عوامل مرتبط با کیفیت و عوامل قانونی و دلایل دریافتها نیز شامل عوامل مربوط به تعرفه، عوامل ساختاری و عوامل اخلاقی و نشان دادن شایستگی و مهارت پزشکان است. پرداختها بهطور اختصاصی برای خدمات پیچیده و سخت مانند عمل جراحی، روشهای درمانی قلب و عروق، ارتوپدی و مانند آنها شایع است. |
مصاحبههای نیمهساختارمند |
30 بیمار، 12 پزشک و 3 سیاستگذار |
مقطعی |
تعیین انگیزههای موجود در پرداختهای غیررسمی در ایران، چگونگی درک آن و دلایل آن |
میراسماعیلی و همکاران، ۱۳۹۱ش، کرمان [19] |
2 |
|
میانگین پرداختهای رسمی 19.825.833 ریال و پرداختهای غیررسمی 14.000.000 ریال بود. 10 درصد افراد پرداخت غیررسمی داشتهاند که 80 درصد پرداخت غیررسمی بهدلیل درخواست پزشک و 20 درصد جهت هدیه و تشکر بوده است. عوامل مؤثر در پرداخت مستقیم شامل محل دریافت خدمت (خصوصی یا دولتی) و تأخیر در دریافت خدمت بود. |
مصاحبه هنگام ترخیص از بیمارستان |
نمونه شامل 50 بیمار قلبی بستری در بیمارستان |
توصیفی - اکتشافی |
بررسی توزیع عوامل مؤثر بر پرداختهای مستقیم (رسمی یا غیررسمی) در بیماران قلبی و پیامدهای جانبی آنها |
سعادتی و همکاران، 1391ش، تبریز [20] |
3 |
|
پرداختهای غیررسمی در ایران بسیار رایج بوده و حدود 70-80 درصد پزشکان چنین پولهایی دریافت میکنند. دلایل این امر رابطه مستقیم بین پزشک و بیمار، تعرفههای تعیین شده ازسوی دولت چه در بخش خصوصی و چه در بخش دولتی مورد پذیرش پزشکان نیست و نظارت و کنترل در هر دو بخش کم است. قیمتها نقش واقعی خود را بازی نمیکنند. مقدار این پرداختها برای یک جراحی بین 500 هزار ریال تا 50 میلیون ریال است. |
مصاحبه نیمهساختارمند عمیق |
6 جراح و 6 متخصص غیرجراح |
مطالعه کیفی |
مطالعه و بررسی جنبههای مختلف پرداختهای غیررسمی تحت عنوان پرداختهای زیرمیزی در ایران |
پارسا و همکاران، 1393ش، ایران [21] |
4 |
|
از کل بیماران مورد بررسی، 41 نفر (20 درصد) پرداخت غیررسمی را تجربه کردند. عرضه نقدی بیشترین نوع پرداخت (39 درصد) بود. بیش از نیمی از پرداختها در بخش اورژانس (51.2 درصد) و پس از آن بخش داخلی (17.1 درصد) و جراحی (12.2 درصد) انجام شده است. پرداخت غیررسمی بهطور قابل توجهی در بین بیماران بیمه شده اصلی بیشتر بود. |
پرسشنامه محقق ساخته |
نمونهای متشکل از 201 بیمار از بخشهای جراحی، داخلی و اورژانس و ICU و CCU بیمارستانهای آموزشی دانشگاه علوم پزشکی شیراز |
مقطعی - تحلیلی |
بررسی فراوانی پرداختهای غیررسمی و عوامل مؤثر بر این پدیده در بیمارستانهای آموزشی شیراز |
جعفری و همکاران، 1393ش، شیراز [22] |
5 |
|
حدود 48 درصد از پاسخدهندگان حداقل یک تجربه پرداخت غیررسمی برای مراقبتهای بهداشتی را در طول سال گذشته گزارش کردند. نتایج نشان داد که وضعیت اجتماعی و اقتصادی بیماران میتواند بهطور معناداری بر احتمال و فراوانی پرداختهای غیررسمی برای مراقبتهای بهداشتی تأثیر بگذارد. افراد مسن، اعضای خانوادههای کوچک و ثروتمندتر، افراد شاغل و کسانی که فقط تحت پوشش بیمه درمانی پایه هستند، بیشتر در معرض خطر پرداخت چنین پرداختهایی هستند. |
پرسشنامه |
جامعه آماری پژوهش، شامل تمام 1035 بیمار مرخصی در آپریل 2014 از بیمارستان عمومی دولتی در ایران بودند. |
مقطعی - تحلیلی |
ارزیابی تأثیر وضعیت اجتماعی و اقتصادی بیماران بر پرداخت غیررسمی آنها برای مراقبتهای بهداشتی. |
مسکرپور و همکاران، 1394ش، تهران [23] |
6 |
|
میانگین پرداختی رسمی و غیررسمی به بیمارستانها به ترتیب 3270000 و 600000 ریال بوده است. میانگین پرداخت غیررسمی (انحراف معیار) به پزشکان 5030000 (5520000) بود. میانگین پرداختی غیررسمی (انحراف معیار) به پرستاران و سایر کارکنان بهترتیب 200000 (130000) و 160000 (160000) ریال بود. نوع بیمارستان، محل استقرار، روش درمان و درآمد بهعنوان عوامل مرتبط با میزان پرداختهای غیررسمی شناسایی شدند. |
دادهها با استفاده از پرسشنامه جمعآوری شد که از طریق تماس تلفنی با بیماران تکمیل شد. |
265 بیمار ترخیص شده از بیمارستانهای دولتی، خصوصی و تأمین اجتماعی |
مقطعی - تحلیلی |
برآورد میزان پرداختهای غیررسمی در بیمارستانهای ارومیه و ارزیابی عوامل مرتبط با آن. |
خدامرادی و همکاران، 1393ش، ارومیه [16] |
7 |
|
دلایل پرداختهای غیررسمی به 4 موضوع تقسیم شد که عبارتاند از: عوامل اقتصادی (ارزیابی نامناسب تعرفه خدمات، عدم افزایش تعرفهها متناسب با تورم، عدم مشارکت همهجانبه ذینفعان در تعیین تعرفهها، ناهماهنگی تعرفهها در بخش دولتی، خصوصی و خیریه و غیره). عوامل اجتماعی و فرهنگی (کاهش سرمایه اجتماعی جامعه پزشکی در بین مردم، بهبود کیفیت زندگی، مقایسه نادرست سطح درآمد ارائهدهندگان خدمات با درآمد پزشکان سایر کشورها، وجود فرهنگ قدردانی، سلامت در اولویت جامعه، افتخار دریافتکنندگان خدمات، افتخار ارائهدهندگان خدمات و غیره) چالشهای ارائه خدمات (مهارتهای حرفهای بالای پزشک، استفاده از تجهیزات مدرن پزشکی، انحصار برخی پزشکان و...) و عوامل حقوقی و سیاسی (نظارت ناکافی سازمانهای بالادستی، نبود قوانین سختگیرانه، دشواری اثبات پرداختهای غیررسمی، حضور ذینفعان در فرایندهای مدیریتی و سیاستگذاری). |
دادهها با استفاده از پرسشهای باز و مصاحبه نیمهساختاریافته جمعآوری شد. |
6 پزشک، 4 مدیر/ رئیس بیمارستان، 4 مدیر درمان، 2 پرستار و 12 بیمار که پرداخت غیررسمی داشتند. |
کیفی اکتشافی |
شناسایی علل پرداختهای غیررسمی در نظام سلامت ایران |
عرب و همکاران، 1400ش، سراسر ایران [7] |
8 |
|
یافتهها نشان داد که 57.3 درصد بیماران نگرش موافق، 24.2 درصد نگرش بی تفاوت و 18.4 درصد نگرش مخالف نسبت به پرداختهای غیررسمی داشتند. بیماران روستایی و آنهایی که از گروه پردرآمد بودند، شانس بیشتری برای داشتن نگرش موافق داشتند. بین سابقه پرداخت غیررسمی و نگرش ارتباط معناداری وجود داشت. شانس داشتن نگرش موافق در بین بیماران با سابقه پرداخت غیررسمی دو برابر بیشتر از بیمارانی بود که سابقه پرداخت غیررسمی نداشتند. |
پرسشنامه محقق ساخته |
450 بیمار که برای مراقبت و پیگیری بعد از جراحی در کلینیکهای چهار بیمارستان دولتی بستری شدند. |
مقطعی - تحلیلی |
بررسی نگرش بیماران ایرانی نسبت به پرداختهای غیررسمی و عوامل اجتماعی و جمعیتی مرتبط با آن. |
زارعی و همکاران، 1399ش، تهران [24] |
9 |
|
برخورداری از پوشش اولیه بیمه درمانی، آگاهی از حقوق بیمه سلامت، آموزش، کنترل رفتاری ادراک شده و الگوی استفاده از خدمات سلامت بهترتیب بیشترین تأثیر را بر شانس پرداخت غیررسمی برای مراقبتهای بهداشتی داشتند. |
مصاحبه حضوری با استفاده از پرسشنامه محقق ساخته |
نمونهای متشکل از 1477 خانوار با استفاده از روش نمونهگیری طبقهای و خوشهای چندمرحلهای انتخاب شدند. |
مقطعی - تحلیلی |
شناسایی مهمترین عوامل مؤثر بر پرداختهای غیررسمی سلامت در ایران. |
مسکرپور و همکاران، 1397ش، سراسر ایران [25] |
10 |
|
یک سال پس از اجرای طرح تحول سلامت، حدود 27.7 درصد از ایرانیان نمونه حداقل یک بار تجربه پرداخت غیررسمی برای خدمات بهداشتی را داشتند. شیوع پرداخت غیررسمی اجباری و اختیاری بهترتیب 21.4 و 11.5 درصد بود. پرداخت غیررسمی در خدمات بستری و سرپایی بهترتیب 26.1 و 12.5 درصد گزارش شد. |
مصاحبه حضوری با استفاده از پرسشنامه استاندارد |
نمونهای متشکل از 1112 خانوار ایرانی از سراسر کشور با استفاده از روش نمونهگیری خوشهای و طبقهای چندمرحلهای انتخاب شدند. |
مقطعی (پیمایش ملی) |
بررسی شیوع و ماهیت پرداختهای غیررسمی یک سال پس از اجرای طرح تحول سلامت |
مسکرپور و همکاران، 1397ش، سراسر ایران [9] |
11 |
|
از مجموع خانوارها، 7339 خانوار (7/9 درصد) پرداختهای غیررسمی را برای استفاده از خدمات بهداشتی گزارش کردند. خانوارهای شهری نسبت به خانوارهای روستایی (5/42 درصد) پرداختهای غیررسمی بالاتری (10 درصد) داشتند. همچنین نسبت خانوارهای دارای پرداختهای غیررسمی در سال 2016 (11.69 درصد) بیشتر از سال 2017 (9.9 درصد) و سال 2018 (4.60 درصد) بوده است. شیوع پرداختهای غیررسمی در خانوادههای مرفه بهطور قابل توجهی بالاتر است. |
استخراج داده |
دادههای مربوط به پیمایشهای ملی درآمد و هزینه خانوار برای 91360 خانوار برای بررسی شیوع و نابرابری در پرداختهای غیررسمی بخش سلامت در سالهای 2016 تا 2018 استفاده شد. |
مقطعی - تحلیلی |
بررسی شیوع پرداخت غیررسمی و نابرابریهای اجتماعی و اقتصادی مرتبط در بین خانوارهای ایرانی در تمام استانها. |
یحیوی دیزج و همکاران، 1401ش، سراسر ایران [13] |
12 |
|
11 درصد بیماران به پزشکان (میانگین مبلغ: 503000 تومان معادل 412 دلار)، 5 درصد به پرستاران (میانگین مبلغ: 20000 تومان معادل 16 دلار) و 17 درصد به سایر کارکنان (میانگین مبلغ: 16000 تومان معادل 13 دلار) به پزشکان پرداخت کرده بودند. مالکیت بیمارستان، محل سکونت بیماران، تحصیلات و درآمد بهطور قابل توجهی بر پرداختها تأثیر داشت. بهطور عمده، بیمارانی که مراقبتهای جراحی دریافت میکردند، در مقایسه با افرادی که مراقبتهای بستری غیرجراحی دریافت کرده بودند، 100 برابر بیشتر احتمال داشت که پرداختهای غیررسمی انجام دهند. |
تماس تلفنی |
نمونه تصادفی از 265 نفر از بیماران پس از ترخیص از همه بیمارستانهای شهرستان ارومیه طی یک ماه تقویمی |
مقطعی - تحلیلی |
بررسی پرداختهای غیررسمی و عوامل مؤثر بر آن در بیمارستانهای شهرستان ارومیه. |
خدامرادی و همکاران، 1397ش، ارومیه [14] |
13 |
|
یافتهها نشان داد که 21.1 درصد از بیماران پس از ترخیص و بهدلیل رفتار و توجه مناسب کارکنان، پرداختهای غیررسمی داشتند که عمدتاً بهصورت نقدی برای کارکنان خدماتی، در بیمارستانهای دولتی پرداخت میشدند. متوسط پرداختهای غیررسمی بهازای هر بیمار 5,304,630 ریال (175.4 دلار) بود. بین رفتار پرداخت غیررسمی و ویژگیهای دموگرافیک بیمار رابطه معناداری وجود نداشت. |
پرسشنامه |
نمونهها شامل 450 بیمار بود که برای دریافت مراقبتهای بعدی و پس از جراحی در کلینیکهای بیمارستانهای وابسته به دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی تهران بستری شدند. |
مقطعی - تحلیلی |
بررسی فراوانی پرداختهای غیررسمی برای خدمات بستری و عوامل مرتبط با آن در تهران، ایران |
زارعی و همکاران، 1396ش، تهران [26] |
14 |
|
حدود 2 درصد بیماران پرداخت غیررسمی داشتند. میانگین پرداختهای غیررسمی 51.48 دلار بود. بیشترین میزان پرداخت غیررسمی مربوط به زایشگاه (50 درصد) بوده است. پرداختهای غیررسمی هیچکدام مربوط به پزشکان نبود و همه شرکتکنندگان با این نوع پرداختها مخالف بودند. |
مصاحبه حضوری با استفاده از پرسشنامه استاندارد |
تمام 500 بیماری که از تمام بخشهای دو بیمارستان عمومی وابسته به دانشگاه علوم پزشکی زاهدان در یک دوره یکماهه ترخیص شدند. |
مقطعی - تحلیلی |
ارزیابی پرداختهای غیررسمی در بیمارستان دولتی. |
زنگنه بایگی و همکاران، 1397ش، زاهدان [27] |
15 |
|
14 درصد گزارش کردند که بهطور غیررسمی برای خدمات بستری پرداخت میکنند. پرداختهای غیررسمی بیشتر در میان کاربران بیمارستانهای خصوصی گزارش شده است که بیشتر به پزشکان در بیمارستانهای آموزشی دولتی و «سایر کارکنان» در بیمارستانهای خصوصی، بهصورت نقدی و داوطلبانه داده میشود. مسن بودن، نوع بیمارستان یا درمان، بیمه بودن و تحصیلات سرپرست خانوار بر احتمال پرداخت غیررسمی تأثیر میگذارد. مبلغ پرداختی غیررسمی با بیمه بودن، وضعیت تحصیلی سرپرست خانوار، اندازه خانوار، خدمات و انواع بیمارستان مرتبط بود. |
تماس تلفنی |
2696 شرکتکننده از 7 بیمارستان |
مقطعی - تحلیلی |
تخمین شیوع پرداختهای غیررسمی برای خدمات مراقبتهای بهداشتی بستری در دوره پس از اصلاحات تعرفههای پزشکی در سال 2014، بررسی عوامل مرتبط با پرداختهای غیررسمی و دیدگاههای بیماران و ارائهدهندگان مراقبتهای بهداشتی را درمورد علل پرداختهای غیررسمی و راهحلهای عملی ممکن برای کاهش آنها. |
دشمنگیر و همکاران، 1399ش، سراسر ایران [28] |
16 |
|
16 بیمار (5.93 درصد) پرداختهای غیررسمی داوطلبانه انجام دادند. هدف از پرداخت: «قدردانی» (43.75 درصد)، رضایت از خدمات درمانی ارائه شده (31.25 درصد) و (18.75 درصد) برای کیفیت بهتر خدمات بوده است. حدود 75 درصد از پرداختها در حین دریافت خدمات بهداشتی و درمانی بوده است. دلایل اصلی شامل «عدم درخواست برای پرداختهای غیررسمی» (98.14 درصد)، «عدم توانایی پرداخت برای پرداختهای غیررسمی» (73.33 درصد) و «پرداخت هزینههای بیمارستان از طریق اخذ وام» (55.91 درصد) بود. |
تماس تلفنی برای تکمیل پرسشنامه |
316 بیمار ترخیص شده به روش نمونهگیری چندمرحلهای انتخاب شدند. |
مقطعی - تحلیلی |
تعیین میزان پرداختهای غیررسمی بیمار و عوامل نسبی در بخشهای جراحی قلب بیمارستانهای وابسته به دانشگاه علوم پزشکی مشهد در سال 1392. |
وفایی نجار و همکاران، 1395ش، مشهد [29] |
17 |
|
70 درصد افراد اطلاعات کافی درباره پرداختهای غیررسمی نداشتند. از دیدگاه افراد مورد مطالعه، اگر بیمار با رضایت خود و بدون درخواست قبلی پزشک پول یا هدیهای به پزشک پرداخت کند، مورد قبول است و در عوض مطالبه پول ازسوی پزشک بهویژه قبل از ارائه خدمت از دید عموم غیرقابل قبول است. 87 درصد مردم از مراجع ذیصلاح رسیدگی به شکایات درخصوص پرداختهای زیرمیزی اطلاع نداشتند و فقط 17.8 درصد آنان به اثربخشی شکایات امیدوار بودند. |
مصاحبه ساختارمند |
525 نفر از افرادی که جهت دریافت خدمات به مراکز دولتی و خصوصی مراجعه کردهاند (به روش غیرتصادفی و متوالی). |
مقطعی (پیمایشی) |
تبیین نظرات مردم مراجعهکننده به مراکز درمانی درمورد پرداختهای غیررسمی به پزشکان |
ستایش و همکاران، 1386ش، کرمان [30] |
18 |
|
نتایج حاصل از پژوهش بیانگر آن بودند که 21 درصد از افراد مورد مطالعه پرداخت غیررسمی به کارکنان بیمارستان داشتهاند. 3.7 درصد از افراد با درخواست پرداخت غیررسمی ازسوی کارکنان بیمارستان روبهرو بودهاند. میانگین مدت اقامت و میانگین کل پرداخت غیررسمی ارتباط معناداری مشاهده گردید. فراوانی پرداخت غیررسمی و وضعیت تأهل ارتباط معناداری دارند. |
مصاحبه تلفنی ساختارمند |
300 نفر از ترخیصشدگان بخشهای جراحی، اورژانس و داخلی، CCU، ICU بیمارستانهای آموزشی تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی تهران در سال 1388 (نمونهگیری تصادفی چندمرحلهای) |
توصیفی - تحلیلی مقطعی |
برآورد میزان پرداختهای غیررسمی و عوامل مؤثر بر آن در نظام سلامت کشور و ازجمله بیمارستانهای تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی تهران |
غیاثیپور و همکاران، 1390ش، تهران [31] |
19 |
|
۷۳ درصد از بیماران بیمه شده برای ویزیت پزشک عمومی در بخش دولتی و ۸۶ درصد در بخش خصوصی، و ۹۰ درصد برای متخصص در دولتی و ۹۳ درصد در خصوصی پرداخت غیررسمی (بیش از سهم قانونی ۳۰ درصد) داشتهاند. سهم پرداخت از جیب بیماران برای GP در دولتی ۳۸ درصد و خصوصی ۶۱ درصد، و برای متخصص بهترتیب ۸۰ درصد و ۹۶ درصد بوده است. این پرداختها در زنان، ساکنان شهری، افراد با تحصیلات بالا و بخش خصوصی بهطور معناداری بیشتر است. |
پرسشنامه استاندارد نظرسنجی ملی
|
تحلیل ثانویه دادههای پیمایش ملی؛ ۱۱٬۷۸۲ نفر با بیمه پایه که حداقل یک بار به پزشک مراجعه کرده بودند (نمونه نماینده کشوری). |
توصیفی - تحلیلی مقطعی |
بررسی میزان پرداخت از جیب و شیوع پرداختهای غیررسمی در خدمات سرپایی در ایران |
سجادی و همکاران، 1401ش، ایران[32] |
20 |
|
قبل از اجرای طرح تحول سلامت، فراوانی پرداختهای غیررسمی نقدی به پزشکان در بیمارستانهای وابسته به وزارت بهداشت 4/5 درصد، در بیمارستانهای تأمین اجتماعی 8/1 درصد و در بیمارستانهای خصوصی 12/5 درصد بود. پس از فاز سوم طرح تحول سلامت، هیچ پرداخت غیررسمی به پزشک در هیچکدام از بیمارستانها گزارش نشد. همچنین پرداخت از جیب در بیمارستانهای دولتی و تأمین اجتماعی بهطور معناداری کاهش یافت. |
پرسشنامه استاندارد + فرم سیستم اطلاعات بیمارستان |
نمونهگیری چندمرحلهای؛ ۲۶۵ بیمار ترخیص شده از بیمارستانهای استان کردستان |
شبهتجربی |
تعیین میزان پرداخت از جیب و فراوانی پرداختهای غیررسمی نقدی به پزشکان برای خدمات بستری قبل و بعد از اجرای طرح تحول سلامت در بیمارستانهای استان کردستان ایران |
پیروزی و همکاران، 1395ش، ایران، کردستان[17] |
21 |
|
۱۹٫۹۴ درصد (۶۷ نفر از ۳۳۶ بیمار) پرداخت غیررسمی (نقدی یا هدیه) به ارائهدهندگان خدمات سلامت داشتهاند. کل مبلغ پرداختهای نقدی غیررسمی ۸۴۰ میلیون ریال (معادل ۱٬۲۳۵٫۷۵ دلار آمریکا) بوده است. بیشترین پرداختها به پزشکان (۴۹٫۲۵ درصد) و سپس به پرستاران (۴۶٫۲۷ درصد) انجام شده است. رابطه معنادار بین مبلغ پرداخت غیررسمی به پزشکان و طول مدت بستری بیمارستان مشاهده شد. |
پرسشنامه استاندارد پرداختهای غیررسمی که قبلاً در مطالعات بیمارستانهای تهران و ارومیه استفاده شده بود. |
نمونهگیری تصادفی طبقهای متناسب با اندازه از ۱۲ بیمارستان دولتی منتخب (از مجموع ۴۹ بیمارستان دولتی تهران)؛ ۳۳۶ بیمار ترخیص شده (حداقل ۷۲ ساعت بستری) با نمونهگیری سیستماتیک تصادفی (فاصله ۵ کد از لیست ترخیص) |
توصیفی - تحلیلی مقطعی |
تعیین میزان پرداختهای غیررسمی و عوامل مرتبط با آن در بیماران ترخیص شده از بیمارستانهای دولتی منتخب تهران در سال ۲۰۲۴ |
یوسفی و همکاران، 1404ش، ایران، تهران[33] |
22 |
در نظام سلامت کشور ایران، سیاستها و قوانین مختلفی پیشبینی شده است که بهطور مستقیم یا غیرمستقیم به مقابله با پرداختهای غیررسمی ارتباط دارند. در شکل 1، برخی از اهم قوانین، سیاستها و برنامههای اجرایی نظام سلامت کشور ناظر به مقابله با پرداختهای غیررسمی و زیرمیزی ارائه شده است.
ذیل سیاستهای کلی سلامت، با رویکردی راهبردی و حمایتی و پیشگیرانه، بند «۷» با تفکیک وظایف تولیت (سیاستگذاری و نظارت توسط وزارت بهداشت)، تأمین مالی (نظام بیمه با محوریت وزارت بهداشت) و تدارک خدمات (توسط بخشهای دولتی و خصوصی) از طریق افزایش شفافیت و هماهنگی، انگیزه پرداختهای غیررسمی را کاهش میدهد؛ بند «۹» مستقیماً با توسعه بیمهها شامل همگانیسازی بیمه پایه، کاهش سهم هزینههای مردم، تعرفههای واقعی یکسان برای دولتی و خصوصی و اصلاح نظام پرداخت مبتنیبر کیفیت، میتواند ریشههای زیرمیزی را هدف گیرد تا پوشش کامل و عدالت مالی برقرار شود؛ بند «۱۰» با تأمین منابع مالی پایدار از طریق شفافسازی درآمدها و هزینهها، افزایش بودجه سلامت، وضع عوارض بر محصولات زیانآور و هدفمندسازی یارانهها بهداشت و درمان با هدف تأمین عدالت و ارتقای سلامت بهویژه برای محرومان، خلأهای مالیِ منجر به پرداختهای غیررسمی را پر میکند و در نهایت بند «۱۳» با توسعه آموزش علوم پزشکی هدفمند و اخلاقمحور، تربیت نیروی انسانی متعهد را تقویت میکند تا تمایل به دریافت زیرمیزی کاهش یابد.
در بند «۱» سیاستهای کلی تأمین اجتماعی نیز با تمرکز بر حمایتهای بیمهای و مالی، استقرار نظامی جامع، یکپارچه، شفاف و کارآمد در حوزه تأمین اجتماعی، از طریق افزایش شفافیت و کاهش ابهامات اداری، بهصورت غیرمستقیم انگیزه پرداختهای غیررسمی برای دسترسی به خدمات را کاهش میدهد؛ بند «۲» با ایجاد سازوکار تخصصی و فرابخشی برای نظارت راهبردی و وحدت رویه در سازمانها و صندوقهای بیمهای و امدادی، از طریق حذف تشکیلات غیرضروری و تقویت پاسخگویی، زمینههای فساد مالی و پرداختهای پنهان را محدود میکند؛ بند «۳» با تأکید بر امانتداری، شفافیت و تأمین منابع پایدار برای صندوقهای بیمهای، خلأهای مالی منجر به پرداختهای غیررسمی را هدف میگیرد تا تعادل منابع و مصارف حفظ شود؛ بند «۴» با اصلاح قوانین و ساختارها برای تأمین عدالت و یکسانسازی قواعد بیمهای، از انباشت بدهیها و تبعیضهای منجر به پرداختهای غیررسمی جلوگیری میکند؛ در نهایت بند «۶» با بسط عدالت اجتماعی، هدفمندسازی یارانهها و رفع تبعیضهای ناروا در دسترسی به خدمات تأمین اجتماعی، نیاز به پرداختهای اضافی برای بهرهمندی عادلانه از منابع عمومی را کاهش میدهد.
در تکمیل قوانین بالادستی، قانون الحاق برخی مواد به قانون تنظیم بخشی از مقررات مالی دولت (2) با سیاستهای حمایتی (مالی) در ماده (۳۸) سازمانهای بیمهگر خدمات درمانی را موظف به پرداخت 60 درصد صورتحسابهای ارسالی ازسوی بیمارستانهای طرف قرارداد قبل از رسیدگی ظرف مدت دو هفته بهعنوان علیالحساب و بقیه مطالبات مؤسسات و مراکز بهداشتی و درمانی تا سه ماه پس از تحویل اسناد مربوط نموده و درصورت عدم اجرا، سازمانهای بیمهگر را موظف به تأمین ضرر و زیان آن معادل نرخ اوراق مشارکت میداند؛ در ماده (۴۶) مقرر شده 10 درصد خالص کل وجوه حاصل از اجرای قانون هدفمند کردن یارانهها علاوهبر اعتبارات بخش سلامت افزوده و به حساب درآمد اختصاصی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی واریز شود تا بهمنظور تحقق شاخص عدالت در سلامت و کاهش سهم هزینههای مستقیم مردم به حداکثر معادل 30 درصد هزینههای سلامت، ایجاد دسترسی عادلانه مردم به خدمات بهداشتی و درمانی، کمک به تأمین هزینههای تحملناپذیر درمان، پوشش دارو، درمان بیماران خاص و صعبالعلاج، تقلیل وابستگی گردش امور واحدهای بهداشتی و درمانی به درآمد اختصاصی و کمک به تربیت، تأمین و پایداری نیروی انسانی متخصص مورد نیاز هزینه شود؛ در ماده (60) دریافت و پرداخت هرگونه وجهی تحت هر عنوان توسط دستگاههای اجرایی موضوع بند «5» قانون مدیریت خدمات کشوری و ماده (5) قانون محاسبات عمومی را باید در چارچوب قوانین موضوعه کشور دانسته و هرگونه دریافت و پرداخت بر خلاف مفاد این ماده را در حکم تصرف غیرقانونی در اموال دولتی میشمارد، با مسئولیت تمام مسئولان و مقامات ذیربط، مدیران، ذیحسابان و مدیران مالی حسب مورد.
در ادامه سیاستها و قوانین در زمینه پرداختهای غیررسمی و زیرمیزی؛ قانون هفتم برنامه پیشرفت با رویکردی توسعهای (پیشگیرانه و تنبیهی) احکام مؤثری را ارائه میدهد. در این راستا در ماده (۷۰) بند «ث» تصریح میکند تمام پزشکان، پیراپزشکان، مؤسسات و مراکز ارائهدهنده خدمت، دارو و کالاهای سلامت در کشور اعم از دولتی، عمومی غیردولتی، خصوصی و خیریه مکلفاند تعرفههای مصوب دولت را رعایت کنند. دریافت هرگونه وجه مازاد بر تعرفه مصوب دولت توسط اشخاص حقیقی و حقوقی مذکور حسب مورد مشمول مجازات قانونی مربوط است. در ماده (۷۳) بند «ت» بیان میدارد بهمنظور کاهش هزینههای مردم، شورای عالی بیمه سلامت کشور مکلف است نسبت به استطاعتسنجی مالی مبتنیبر دادههای پایگاه اطلاعات رفاه ایرانیان در جهت تقویت رفتارهای مناسب بهداشتی و درمانی خانوارها از طریق برقراری نظام خودپرداخت متغیر و پلکانی برای بسته مذکور مبتنیبر بار مالی خدمات، اقدام کند و مراتب را به تصویب هیئت وزیران برساند. سقف ریالی پرداخت از جیب بیمار بهصورت سالیانه در راستای هدف کمّی مندرج در جدول (۱۵) تا پایان برنامه و از طریق سازوکار ماده (۹) قانون احکام دائمی برنامههای توسعه کشور تعیین میگردد.
علاوهبر موارد یاد شده، مطابق قانون تعزیرات حکومتی امور بهداشتی و درمانی مصوب 1367 با سیاستهای انتظامی (تنبیهی)، راهبردی (حمایتی و پیشگیرانه)، حقوقی (حمایتی)، دریافت وجه اضافه بر نرخهای اعلام شده وزارت بهداشت جرم است و ماده (۴) این قانون چنین تخلفی را جرم محسوب کرده و برای متخلفان مجازاتهایی نظیر جریمه نقدی به میزان 2 تا 10برابر مبلغ اضافه دریافتی، توبیخ کتبی، درج در پرونده پزشکی، لغو پروانه مسئول فنی و لغو پروانه تأسیس تعیین کرده است. همچنین، ماده (۹) تصریح میدارد که اگر این تخلفات به خسارت جانی یا مالی منجر شود، مجازاتهای تعیین شده مانع پیگرد قضایی و تعقیب قانونی نخواهد بود. براساس ماده (۱۱)، کمیسیونی مرکب از سرپرست نظام پزشکی، مدیرعامل سازمان منطقهای بهداشت و درمان و نماینده وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مرجع رسیدگی به این تخلفات است که درصورت وقوع جرم، مؤسسات دولتی به تعزیرات حکومتی بخش دولتی و مؤسسات غیردولتی به دادسرای انقلاب اسلامی معرفی میشوند.
در آییننامه انتظامی رسیدگی به تخلفات صنفی و حرفهای شاغلان حرفههای پزشکی و وابسته (مصوب ۱۳۷۸) نیز موضوع پرداختهای غیررسمی و زیرمیزی در چند ماده بهصراحت مورد اشاره قرار گرفته است. براساس ماده (۱۰)، همه شاغلان حرفههای پزشکی موظفاند صرفاً در چارچوب تعرفههای خدمات درمانی مصوب و ابلاغ شده ازسوی وزارت بهداشت عمل کنند و هرگونه دریافت وجهی بیش از تعرفه مصوب، تخلف محسوب میشود. ماده (۱۳) بهطور صریح دریافت هر نوع وجه یا مالی اضافی از بیماران را، که خارج از مبالغ تعیین شده توسط مسئولان مؤسسه درمانی و مقررات رسمی باشد، ممنوع اعلام کرده است. افزونبر این، ماده (۷) تحمیل هزینههای غیرضروری به بیماران را منع کرده و از این طریق، مانع از درخواستهای مالی غیرموجه یا فریبکارانه ازسوی پزشکان میشود.
با تأکید بر رویکرد حقوقی (حمایتی)، سه بند از منشور حقوق بیمار مستقیماً به موضوع شفافیت مالی و منع پرداختهای غیررسمی اشاره دارد: بند «2-1-2» با تصریح بر لزوم اطلاعرسانی درباره «ضوابط و هزینههای قابل پیشبینی بیمارستان اعم از خدمات درمانی و غیردرمانی، ضوابط بیمه و معرفی سیستمهای حمایتی» تأکید دارد که آگاهی بیمار از هزینهها و پرداخت طبق تعرفه رسمی از حقوق مسلم اوست. بند «1-12» با بیان اینکه «در مراقبتهای ضروری و فوری (اورژانس)، بدون توجه به تأمین هزینه آن، باید خدمات ارائه شود»، هر نوع مطالبه هزینه اضافی یا مشروط کردن ارائه خدمات به پرداخت وجه را منع میکند؛ نهایتاً بند «1-5» که مقرر میدارد: «هر بیمار حق دارد درصورت ادعای نقض حقوق خود که موضوع این منشور است، بدون اختلال در کیفیت دریافت خدمات سلامت به مقامات ذیصلاح شکایت نماید»، که این بند نیز حق قانونی بیمار برای اعتراض نسبت به هرگونه مطالبه وجه غیرقانونی را تضمین و مکانیسم شکایت رسمی را پیشبینی میکند.
با تلاش دولتها برای گسترش دسترسی به خدمات بهداشتی با کیفیت بالاتر، تصمیمگیرندگان با مشکل پرداختهای غیررسمی در سراسر جهان مواجهاند. طیف پرداختهای غیررسمی در جهان گسترده است. این پرداختها در کشورهای کمدرآمد که توانایی تأمین هزینههای کافی برای مراقبتهای بهداشتی را ندارند، در کشورهایی که قیمتهای غیرواقعی برای خدمات بهداشتی تعیین میشود و در کشورهایی که شفافیت و نظارت در سیستم سلامت وجود ندارد، شیوع بیشتری دارد.
نگرش عمومی به پرداختهای غیررسمی در کشورهایی همچون بلغارستان، مجارستان، لیتوانی، لهستان، رومانی و اوکراین اغلب منفی است. نگرش در لهستان و بلغارستان نسبت به مجارستان و اوکراین منفیتر است. شیوع این پرداختها در اوکراین و رومانی بهویژه در بخشهای بستری و زایمان، نسبت به بلغارستان و لهستان بالاتر است[34]. در مجارستان پرداختهای غیررسمی حدود 1.5 تا 4.6 درصد از کل هزینههای سلامت، لهستان حدود 0.3 تا 0.5 درصد و حدود 2 درصد در بلغارستان را تشکیل میدهند[34]. تخمین زده میشود که پرداختهای غیررسمی معادل دوبرابر حقوق پزشکان در لهستان و درآمد حاصل از پرداختهای غیررسمی10برابر بیشتر از درآمد رسمی ارائهدهندگان خدمات بهداشتی در بنگلادش و 5 برابر بیشتر از درآمد آنها در کامبوج است[5]. این موضوع بعضا به صورت ناخواسته منجر به نهادینه شدن پرداختهای غیررسمی در کشورهای کمتر توسعهیافته بهعنوان روشی اصلی برای تأمین مالی مراقبتهای بهداشتی شده است. نتایج مطالعات نشان میدهد، پرداختهای غیررسمی در نظام سلامت لیتوانی پدیدهای گسترده است؛ بهگونهایکه در سال ۲۰۱۱ حدود ۵۷٫۷ درصد از شهروندان انجام این نوع پرداختها را گزارش کردهاند. این پرداختها عمدتاً با هدف دسترسی سریعتر به خدمات و دریافت مراقبت با کیفیت بالاتر صورت میگیرد. حدود ۳۰ درصد از پرداختهای غیررسمی در پی اشاره مستقیم یا غیرمستقیم کارکنان سلامت انجام شده است. باوجود افزایش دستمزد کارکنان سلامت و بالاتر بودن متوسط حقوق آنان از میانگین ملی، سطح دریافتی پزشکان همچنان حدود دوبرابر کمتر از همتایان آنان در کشورهای بالتیک و اسکاندیناوی است. در چنین شرایطی، پرداختهای غیررسمی بهعنوان راهکاری پذیرفته شده برای جبران کاستیهای مالی نظام سلامت تلقی میشود[35]. فراوانی پرداختهای غیررسمی از 3 درصد در پرو تا 96 درصد در پاکستان نشاندهنده گستردگی این دامنه است[2]. منطقه آسیای جنوبی بهدلیل وابستگی شدید به پرداختهای غیررسمی در مقایسه با سایر مناطق جهان بهطور چشمگیری، برجسته است. در مقابل، وضعیت در آسیای شرقی یکنواخت نیست؛ بهگونهایکه تایلند و اندونزی پایینترین سطوح پرداختهای غیررسمی را دارند، کشورهای دارای پیشینه کمونیستی مانند کامبوج با ۵۵ درصد و ویتنام با برآورد ۸۱ درصد، بالاترین نرخها را در سطح جهانی نشان میدهند[36]. مطالعهای در سال 2005 توسط لایکرگوس و همکاران با هدف، سنجش و تحلیل ابعاد و ماهیت پرداختهای غیررسمی در بیمارستانهای دولتی یونان، روی یک نمونه تصادفی کشوری با استفاده از روش مصاحبه تلفنی انجام شد، یافتههای این مطالعه حاکی از آن بود که از میان کسانی که در بیمارستانهای دولتی درمان شدهاند، 36 درصد حداقل یک بار پرداختهای غیررسمی داشتهاندکه از این تعداد، 42 درصد انگیزه پرداخت را بهعلت ترس از عدم برخورداری از مراقبتهای استاندارد درصورت عدم پرداخت، 20 درصد به پیشنهاد پزشک و بقیه به دلایل دیگری چون خروج از صف انتظار اشاره کردهاند. همچنین این پژوهش نشان داد که در بیمارستانهای مورد مطالعه پرداختهای غیررسمی در اعمال جراحی 137 درصد بیشتر از مراقبتهای غیرجراحی بوده است[37]. در سال ۲۰۱۰، استپورکو و همکارانش پرداختهای غیررسمی سلامت را در 6 کشور اروپای مرکزی و شرقی بررسی کردند و دریافتند که حدود ۳۵ تا ۶۰ درصد از جمعیت هر کشور مورد مطالعه حداقل یک پرداخت غیررسمی در حوزه سلامت را تجربه کردهاند. همچنین، مطالعهای در مجارستان در سال ۲۰۱۰ نشان داد که ۶۶ درصد از مردم تمایل دارند برای معاینات تخصصی پرداختهای غیررسمی انجام دهند و ۵۶ درصد حاضر به پرداخت هزینههای غیررسمی برای خدمات بیمارستانی هستند، مشروط بر اینکه به خدمات با کیفیت بالا و دسترسی آسان دست یابند[25]. همچنین در مطالعهای دیگر نشان داده شدکه پایینترین و بالاترین سطح پرداختهای غیررسمی بهترتیب در اسلوونی 2.7 درصد و آذربایجان 73.9 درصد بود. این پدیده در آفریقا و آمریکای جنوبی نیز شایع است[38]. در مطالعهای که در کشور زامبیا انجام شد، نشان داد شیوع پرداختهای غیررسمی در مراکز شهری تقریباً سهبرابر مراکز غیرشهری است. همچنین، میزان این پرداختها در بیمارستانهای دولتی (۹٫۷ درصد) بهطور معناداری بالاتر از سایر مراکز درمانی دولتی (۵٫۸ درصد) گزارش شده است[39]. این تفاوتها به سیاستهای ضدفساد، نشان میدهد که استراتژیهای مقابله باید کشورمحور باشند. جدول 2 خلاصه مطالعاتی که به بررسی پرداختهای غیررسمی در جهان پرداختهاند.
جدول 2. مطالعات انجام شده درخصوص وضعیت پرداختهای غیررسمی در جهان
|
خلاصه نتایج پژوهش |
ابزار |
روش نمونهگیری، تعداد نمونه |
نوع پژوهش |
هدف مطالعه |
نویسنده، سال، کشور |
ردیف |
|
پرداختهای غیررسمی همچنان در بسیاری از کشورهای اروپایی شایع است، هرچند تفاوتهای قابل توجهی بین کشورها وجود دارد. احتمال انجام پرداخت غیررسمی زمانی بیشتر است که اعتماد نهادی پایین و ناهماهنگی بین نهادهای رسمی و غیررسمی بالا باشد. |
مصاحبههای ساختاریافته با بیماران + مدل رگرسیون لجستیک چندسطحی |
دادههای نماینده از ۲۵٬۷۴۴ مصاحبه با بیماران (سال ۲۰۲۰) در ۲۷ کشور اتحادیه اروپا |
مقطعی- تحلیلی |
ارزیابی میزان پرداختهای غیررسمی برای دسترسی به خدمات کلینیکها و بیمارستانهای دولتی در اروپا و توضیح شیوع این پدیده با استفاده از چارچوب نظریه نهادی |
Horodnic et al.، ۲۰۲۲ م، اتحادیه اروپا[40] |
1 |
|
27 درصد از 432 کارمند بهداشتی تا کنون درگیر پرداخت غیررسمی بودهاند. این در میان کارکنان بهداشتی جوان (کمتر از 35 سال) و افراد بالاتر در سلسلهمراتب (متخصصان و رؤسای بخشها) شایعتر بود. کسانی که حقوق و مزایا را بهموقع دریافت میکردند و تحت نظارت مستمر بودند، بهطور قابل توجهی کمتر احتمال داشت که پرداختهای غیررسمی دریافت کنند. |
پرسشنامه با مصاحبه رودررو |
432 کارمند بهداشتی از 42 مرکز بهداشت عمومی (بیمارستان و مراکز بهداشتی) در 12 منطقه از مناطق پوانی و دارالسلام در تانزانیا |
مقطعی |
بررسی فراوانی دریافت پرداختهای غیررسمی بین کارکنان بهداشت و درمان |
Binyaruka et al.، 2021 م، تانزانیا [41] |
2 |
|
در مجموع 3494 پرداخت مربوط به خدمات بهداشتی توسط 3183 نماینده خانوار گزارش شده است. بیش از نیمی (63 درصد) از تمام پرداختها مربوط به پرداختهای غیررسمی بود (متوسط = 150 یورو). حدود 30 درصد از آنها مربوط به پرداختهای درخواستی ارائهدهنده بود. استفاده از خدمات بیمارستانی، دندانپزشکی، تشخیصی/ غربالگری و بخش اورژانس در مقایسه با خدمات مراقبتهای اولیه و داشتن شرایط انکولوژیک و جراحی ازجمله قویترین پیشبینی کنندههای میزان بالاتر برای پرداختهای غیررسمی بود. استفاده از ارائهدهندگان خاص به دلایل مربوط به اعتماد، شهرت، ارجاع و فقدان جایگزین نیز با نرخ بالاتر پرداختهای غیررسمی همراه بود. |
مصاحبه رودررو |
نظرسنجی از 4218 خانوار از نوامبر 2016 تا فوریه 2017 انجام شد. |
مقطعی |
بررسی ارتباط بین ویژگیهای افراد و پرداختهای غیررسمی |
Giannouchos et al.، 2020 م، یونان [42] |
3 |
|
6.2 درصد از بیمارانی که از مراکز بهداشتی اولیه دولتی بازدید کردهاند، پرداختهای غیررسمی را گزارش کردهاند. متوسط مبلغ پرداختی (از 1.41 تا 3.36 دلار آمریکا) باتوجهبه سطح بالای فقر در زامبیا، میتواند هزینه قابل توجهی برای برخی از بیماران داشته باشد. یافتهها نشان میدهد که شیوع پرداختهای غیررسمی بهطور قابل توجهی با کمبود منابع مراقبتهای بهداشتی در مراکز بهداشتی مرتبط است. بهنظر میرسد که تسهیلات در پاسخ به کارکنان ناکافی و کمبود منابع عمومی در مراکز بهداشتی، هزینههای غیررسمی را اعمال میکنند. علاوهبر این، پرداختهای غیررسمی در تسهیلات شهری رایجتر است. |
فرم استخراج دادهها |
1900 بیمار که در مراکز بهداشتی اولیه دولتی در سه استان زامبیا در سال 2018 تحت درمان قرار گرفته بودند. |
مقطعی |
برآورد شیوع و عوامل تعیینکننده پرداختهای غیررسمی بیماران در سیستم بهداشتی زامبیا |
Masiye et al.، 2020 م، زامبیا [39] |
4 |
|
پرداخت غیررسمی در حدود 4.6-1.5درصد از کل هزینههای سلامت در مجارستان، 0.5-0.3 درصد کل هزینه های سلامت در لهستان و در حدود 2 درصد در بلغارستان را تشکیل میدهند. مردم در همه کشورهای مورد بررسی یک نگرش منفی نسبت به پرداختهای غیررسمی دارند. نگرش مثبت به این پدیده بیشتر در افرادی است که این پرداختها را بهصورت هدیه انجام میدهند. |
فرم استخراج دادهها |
- |
مروری |
بررسی پرداختهای غیررسمی در کشورهای مرکز و شرق اروپا |
Stepurko T, et al.، 2015 م، اروپای شرقی و مرکزی [34] |
5 |
|
پرداخت از جیب حدود 45 درصد از هزینههای سلامت را تشکیل میدهد. 36 درصد بیماران سرپایی و 82 درصد بیماران بستری پرداخت غیررسمی داشتهاند. اکثر پرداختها به شکل هدیه و یکسوم پرداختهای غیررسمی اجباری بوده و به بیماران تحمیل شده است. افرادی که بیمه نداشتهاند 3.8 برابر سایرین پرداخت داشتهاند. بیماران معتقدند پرداختها بهدلیل محدودیت فهرست بازپرداخت داروها، انتظار دریافت خدمات بهتر، ترس و با اخاذی انجام میگیرد. ارائهدهندگان معتقدند که این پرداختها بهعلت تجویز غیرمنطقی داروها و تستهای تشخیصی است. |
مصاحبه و بحث گروهی متمرکز |
مصاحبه و بحث گروهی با 50 بیمار و 16 مدیر و ارائهدهنده خدمات سلامت و دادههای حاصل از اداره ملی آمار و مرکز مطالعه و سیاستگذاری سلامت |
مقطعی |
مطالعه تمایل به پرداخت از جیب و پرداختهای غیررسمی در مولداوی و بررسی تأثیر بیمه و وضعیت اجتماعی اقتصادی بر آن |
Vian T, et al. 2015 م، مولداوی [43] |
6 |
|
اکثر شرکتکنندگان صرفنظر از شرایط مختلف، پرداختهای غیررسمی را نمیپذیرند. اکثر پاسخدهندگان زمانی که بیمار ثروتمند بوده و به پزشکان پرداخت کم صورت میگیرد، این عمل را قابلقبول میدانند. رایج و عادی بودن پرداختهای غیررسمی (فساد) و پایین بودن حقوق پزشکان، تأثیر ثروت در پرداختهای غیررسمی را تشدید میکند. بین سن، جنسیت و پیشینه مذهبی با پذیرش این نوع پرداختها رابطهای وجود ندارد. |
مصاحبه بهصورت مقیاس رتبهبندی با استفاده از 36 سناریو |
300 نفر شامل 200 فرد معمولی، 57 پرستار، 23 پزشک، 20 مشاور سلامت |
میدانی |
بررسی دیدگاه مردم و کارکنان سلامت درباره پذیرش پرداختهای غیررسمی |
Kpanake L, et al.، 2014 م، توگو [44] |
7 |
|
زندان، شهروندان مسن، معلولان، کارمندان بخش عمومی یا خصوصی، بازنشستگان، کسانی که سطح تحصیلات بالاتری داشتند و کسانی که در خانوار با درآمد ماهیانه بالا زندگی میکردند، تمایل بیشتری به پرداخت غیررسمی برای خدمات درمانی داشتند. |
نظرسنجی از خانوارها با استفاده از مصاحبه رودررو |
1067 مشارکتکننده در سالهای 2009 و 2010 و 1068 مشارکت کننده در سال 2011 |
مقطعی |
تعیین وسعت و ماهیت پرداختهای غیررسمی و شناسایی انگیزههای مرتبط به آن |
Riklikiene O, et al. 2014 م، لیتوانی [35] |
8 |
|
بین تمایل به پرداختهای رسمی و پرداختهای غیررسمی درگذشته ارتباط معناداری وجود دارد. کسانی که قبلاً پرداخت غیررسمی داشتهاند، تمایل به پرداختهای رسمی بیشتری دارند (22 درصد برای ویزیت متخصص و 45 درصد برای بستری در بیمارستان) افراد مسنتر، کسانی که درآمد کمتری دارند، زندان و افراد روستایی تمایل به پرداخت کمتری دارند. |
مصاحبه رودررو به روش ارزشگذاری مشروط |
1037 فرد بالای 18 سال که در 12 ماه اخیر از خدمات سلامت استفاده کردهاند. |
مقطعی |
بررسی ارتباط بین تمایل به پرداختهای رسمی و غیررسمی |
Baji P, et al. 2013 م، مجارستان [45] |
9 |
|
74.4 درصد از زنان پرداختهای غیررسمی داشتهاند. میانگین پرداختهای غیررسمی 848 یورو بود. 56.3 درصد پاسخدهندگان به درخواست متخصص زنان پرداخت انجام دادهاند. میزان پرداختها در بین زنان ساکن آتن بیشتر از سایر شهرها، برای زنان یونانی بیشتر از زندان غیریونانی و برای زایمانهایی که توسط خود متخصص شخصی زنان بیشتر بوده است. |
پرسشنامه |
160 زن که بهتازگی در سه بیمارستان عمومی یونان زایمان انجام داده بودند. |
توصیفی - تحلیلی |
بررسی پرداختهای غیررسمی برای خدمات زایمان در بیمارستانهای عمومی در یونان |
Kaitelidou DC, et al. 2013 م، یونان [46] |
10 |
|
در پرداختهای غیررسمی خانواده برای اعضای خانواده تفاوت معناداری مشاهده نشد، اما در میزان پرداختها بین خانوارهای مختلف تفاوت وجود دارد. خانوارهای با جمعیت کم و سطح تحصیلات بالا، تمایل بیشتری به پرداخت برای فرزندان خود نسبت به خانوارهای کمجمعیت دارند. |
فرم استخراج دادهها |
با استناد به اطلاعات مرکز بررسی استانداردهای زندگی آلبانی |
مقطعی |
بررسی تفاوتهای پرداختهای غیررسمی در خانوادهها بین سرپرست خانواده، زوجین و بچهها |
Tomini S, et al. 2012 م، آلبانی [47] |
11 |
|
عوامل مربوط به پرداختهای غیررسمی در بخشهای سرپایی و بستری متفاوت است. در کل پرداختهای غیررسمی به ویژگیهای بیماران شامل سن، منطقه سکونت، سطح تحصیلات، وضعیت سلامت بستگی دارد و به میزان درآمد وابستگی کمی دارد. |
فرم استخراج دادهها |
با استناد به اطلاعات مرکز بررسی استانداردهای زندگی آلبانی |
توصیفی - تحلیلی |
بررسی عوامل اصلی طرف تقاضا در بروز و افزایش پرداختهای غیررسمی |
Tomini S, et al. 2011 م، آلبانی [48] |
12 |
|
براساس یافتهها میزان هزینه خانوار برای سلامت، بیمه درمانی، نوع خدمت، و نوع مالکیت ارائهدهنده رابطه معناداری با میزان پرداختها دارد. عوامل طرف عرضه فاکتورهای اصلی در پرداختهای غیررسمی هستند. |
پرسشنامه |
788 نفری که خدمات درمانی دریافت کردهاند. |
توصیفی - تحلیلی |
بررسی عوامل پیشبینیکننده از پرداختهای غیررسمی در ترکیه |
Özgen H, et al. 2010 م، ترکیه [49] |
13 |
|
20 درصد افراد معتقدند که فساد از نقایص اصلی نظام سلامت رومانی است. اکثر شرکتکنندگان در مطالعه مخالف پرداختهای غیررسمی هستند و معتقدند که co-payments نمیتواند به کاهش فساد یا پرداختهای غیررسمی منجر شود. دلایل اصلی پرداختهای غیررسمی وجود فرهنگ دریافت رشوه در جامعه (73.4 درصد)، نبود جریمه و تنبیه (79.9 درصد) و پایین بودن حقوق پزشکان است )50 درصد(. |
مصاحبه رودررو بهوسیله پرسشنامه |
1213 نفر با سن بالای 15 سال |
توصیفی - تحلیلی |
بررسی دیدگاه مردم درباره فساد و پرداختهای غیررسمی در نظام سلامت کشور رومانی |
Farcasanu DO, et al. 2010 م، رومانی [50] |
14 |
|
یک رابطه منفی بین پرداختهای غیررسمی و رضایت شغلی و انگیزش وجود داشت. همچنین احساس به بردگی گرفته شدن توسط بیماران و ترس از شناخته شدن و دستگیری عامل اصلی در عدم دریافت پرداختهای غیررسمی ازسوی کارکنان بودند. بهنظر میرسد عوامل دیگری مانند امنیت شغلی در عدم دریافت چنین پرداختهایی مؤثر است. |
بحث گروهی متمرکز (9 گروه با 6-10 نفر در هر گروه) |
63 نفر شامل 22 ماما، 14 پرستار، 11 افسر بالینی، 10 اتند و 7 پزشک |
مطالعه کیفی |
ارزیابی اینکه پرداختهای غیررسمی چگونه و از چه راهی در منطقه مورد مطالعه از تانزانیا رخ میدهد، چگونگی تأثیر درآمدهای غیررسمی به افزایش انگیزه کارکنان بخش سلامت |
Stringhini S, et al. 2009 م، تانزانیا [51] |
15 |
|
پرداختهای غیررسمی در نواحی فقیرتر شایعتر است. 15 درصد پاسخدهندگان پرداختهای غیررسمی داشتهاند. زن بودن، داشتن بیماری مزمن، بازنشسته بودن احتمال پرداختهای غیررسمی را افزایش میدهد. |
مصاحبه رودررو |
افراد و خانوادهها (2001 نفر) |
مطالعه کیفی |
تعیین تفاوت دلایل و شکل پرداختها بهویژه پرداختهای غیررسمی در دو شهر مختلف و بین گروههای با وضعیت اجتماعی اقتصادی مختلف |
Aarva P, et al. 2009 م، روسیه [52] |
16 |
|
از تعداد کل کسانی که درمان در بیمارستانهای عمومی را گزارش نمودند (336 نفر) 36 درصد حداقل یک پرداخت غیررسمی به پزشک داشتهاند. از این تعداد، 42 درصد پرداخت را بهدلیل ترس از دریافت مراقبتهای زیر استاندارد بیان کردهاند و 20 درصد دیگر ادعا کردند که پزشک خواستار چنین پرداختی شده است. هیچیک از ویژگیهای اجتماعی و اقتصادی خانواده ارتباط معناداری با اندازه پرداختهای غیررسمی نداشت. احتمال پرداختهای اضافی در موارد جراحی 137 درصد بیشتر از موارد غیرجراحی بود. |
مصاحبه تلفنی و با استفاده از پرسشنامه |
نمونهای از سراسر کشور بهصورت تصادفی از 1616 خانوار، بالغ بر 4738 فرد (انتخاب تصادفی طبقهای از شرکت ملی تلفن) |
توصیفی - تحلیلی |
اندازهگیری و تجزیهوتحلیل اندازه و ماهیت پرداختهای غیررسمی در بیمارستانهای عمومی یونان |
Liaropoulos L, et al. 2008 م، یونان [37] |
17 |
|
نزدیک به نیمی از پاسخدهندگان پرداخت غیررسمی به کارکنان بهداشت را رشوه در نظر نمیگیرند. نیمی از افراد (43 درصد استونی، لتونی 45 درصد، لیتوانی 64 درصد) فکر میکنند سطح فساد در خدمات بهداشتی دولتی بالا بوده است. تعداد بسیار کمی (استونی درصد 1، لتونی 3 درصد، لیتوانی 8 درصد) حاضر به پرداخت غیررسمی در آخرین تماس خود با خدمات بستری بودهاند. حدود 14درصد از اعضای خانواده در این سه کشور در آخرین تماس خود با خدمات دولت هدیه دادهاند. |
مصاحبه ساختارمند |
10320 خانواده شامل 25000 فرد (نمونهگیری خوشهای تصادفی) |
توصیفی |
مقایسه بینالمللی پرداختهای غیررسمی در نظام سلامت سه کشور حوزه بالتیک |
Cockcroft A, et al. 2008 م، لتونی، لیتوانی، استونی [53] |
18 |
|
دلایل ایجاد پرداختهای غیررسمی شامل حقوق پایین کارکنان، ارزش بالای سلامتی از دید مردم، دریافت خدمات بهتر و سنت دادن هدیه برای سپاسگزاری است. ارائهدهندگان بر این باورند که این پرداختها به وجهه کاری آنها آسیب میزند. |
بحث گروهی متمرکز و مصاحبه عمیق و نیمهساختارمند |
131 نفر از مردم و ارائهدهندگان خدمات سلامت |
مطالعه کیفی |
تعیین انگیزههای مربوط به پرداختهای غیررسمی و پیامدهای مربوط به آن |
Vian T, et al. 2006 م، آلبانی [54] |
19 |
|
حجم پرداختها در مجارستان بین 77.1 تا 242.4 میلیون دلار بود که 1.5 تا 4.6 درصد هزینههای سلامت مجارستان را شامل میشود. پرداختهای غیررسمی بهطور نابرابری بین کارکنان مختلف سلامت تقسیم شده است. برخی از پزشکان خانواده و متخصصان درآمدی معادل 60 تا 236 درصد درآمد رسمی خود را از پرداختهای غیررسمی به دست میآورند. |
فرم استخراج دادهها |
دادههای اداره آمار و اداره مالیات مجارستان
|
مقطعی |
تعیین حجم پرداختهای غیررسمی در مجارستان |
Gaal P, et al. 2006 م، مجارستان [55] |
20 |
|
دلایل مربوط به طرف تقاضا برای پرداخت عبارتاند از: دلایل فرهنگی، قدردانی، حمایت از پزشکان، تأمین مالی ضعیف دولت در خدمات بهداشتی و درمانی، ضعیف بودن بستههای حمایتی و عوامل طرف عرضه شامل درآمد رسمی نامناسب پرسنل بهداشتی درمانی و عدم شفافیت در مدیریت واحدهای ارائهدهنده خدمات. |
مصاحبه عمیق و بحث گروهی متمرکز |
129 بیمار و ارائهدهنده خدمات سلامت |
مطالعه کیفی |
تجزیهوتحلیل فرایند جمعآوری و توزیع پرداخت از جیب و یا پرداختهای مستقیم و بهویژه پرداختهای غیررسمی، دلایل فراوان بودن آنها و بررسی پیامدهای مربوط به آن، بهویژه در دسترسی و کیفیت خدمات مراقبتهای سلامت |
Belli P, et al. 2004 م، گرجستان [56] |
21 |
|
بیماران پرداختهای غیررسمی را برای کاهش زمان پذیرش برای جراحی، اقامت بیشتر در بیمارستان انجام میدهند. براساس مدل و گزارشهای موردی بیماران بهخاطر کیفیت خدمت پرداخت انجام میدهند و پزشکان از قدرت انحصاری خود برای دریافت پول و افزایش درآمد خود استفاده میکنند. |
مصاحبه و با استفاده از پرسشنامه |
1508 بیمار ترخیص شده از بخشهای جراحی و ترومای سه بیمارستان در آلماتی که بهصورت تصادفی انتخاب شدند. |
توصیفی تحلیلی |
بررسی موضوع پرداختهای غیررسمی و کیفیت خدمات درمانی در قزاقستان |
Thompson R, et al. 2002 م، قزاقستان [57] |
22 |
|
19 درصد مردان و 22 درصد زنان حداقل یک بار پرداختهای غیررسمی برای خدمات سلامت داشتهاند. پرداختهای غیررسمی برای اعمال جراحی و زایمان در بیمارستانها و برای پزشکان برجسته شایع بود. |
مصاحبه ساختارمند با پرسشنامه و بحث گروهی متمرکز |
387 فرد (پرسشنامه) 58 فرد (شامل 25 پزشک، 33 فردی که اخیراً خدمات سلامت دریافت کردهاند). (مصاحبه) |
توصیفی - تحلیلی |
تخمین میزان پرداختهای غیررسمی و عوامل تعیینکننده در پرداختهای غیررسمی در بخش سلامت |
Balabanova D, et al. 2002 م، بلغارستان [58] |
23 |
|
دلایل پرداختهای غیررسمی شامل، حقوق پایین کارکنان سلامت، کمبود عرضه خدمات سلامت، ناکارایی نظام، عدم شفافیت در این بخش و دلایل فرهنگی است. مهمترین پیامد پرداختهای غیررسمی مسئله برابری و عدالت است. |
مصاحبه و بحث گروهی متمرکز |
158 بیمار و 27 نفر از ارائهدهندگان خدمات سلامت |
مطالعه کیفی |
تعیین ماهیت پرداختهای غیررسمی و دلایل و پیامدهای این پرداختها |
Shahriari H, et al. 2001 م، لهستان [59] |
24 |
|
کارکنان نظام سلامت نسبت به خدمتکاران بهمراتب تمایل بیشتری به دریافت پول و هدیه گرانقیمت، توجیه دریافت پول اضافی از مشتریان و اعتراف به دریافت این هدایا دارند. توجیه اخلاقی خود، فرصت و موقعیت و قدرت چانهزنی بسیار در دریافتهای غیررسمی مؤثرتر است. |
مصاحبه و بحث گروهی متمرکز |
292 نفر از کارکنان نظام سلامت و 323 فرد عادی با روش نمونهگیری تصادفی طبقه بندی شده |
توصیفی |
بررسی نگرش کارکنان مراقبتهای سلامت در چهار کشور پساکمونیستی (اوکراین، بلغارستان، اسلواکی، جمهوری چک) نسبت به دریافت هدیه از بیماران |
Miller W, et al. 2000 م، اوکراین، بلغارستان، اسلواکی، جمهوری چک [60] |
25 |
مطالعات ملی و بینالمللی نشان دادهاند که پرداختهای غیررسمی در نظام سلامت، به دلایل متعددی در جوامع مختلف رواج دارند. عوامل مؤثر بر پرداختهای غیررسمی را میتوان در چارچوب سهگانه دستهبندی کرد: عوامل مرتبط با محیط (نهادی و ساختاری)، عوامل عرضهمحور (مرتبط با ارائهدهندگان خدمات) و عوامل تقاضامحور (مرتبط با بیماران)[61].
شکل 2. عوامل مؤثر بر پرداختهای غیررسمی
مأخذ: همان.
عوامل محیطی، نهادی و ساختاری به زیرساختها و قواعد حاکم بر نظام سلامت اشاره دارند که زمینهساز پرداختهای غیررسمی میشوند. مهمترین این عوامل عبارتاند از: ضعف نظام حکمرانی سلامت، فساد سیستمیک، نابرابری شدید درآمدی، انحصار خدمات دولتی و عدم تقارن میان قوانین رسمی و هنجارهای اجتماعی غیررسمی. براساس تحلیل پنل دادههای ۱۱۷ کشور در بازه زمانی ۲۰13-۲۰06، کیفیت حکمرانی، تأثیر منفی معناداری بر شیوع پرداختهای غیررسمی دارد؛ بهطوریکه افزایش یک واحدی در شاخص کیفیت حکمرانی، پرداختها را تا ۶۲ درصد کاهش میدهد[62]. براساس «پیمایش ملی وضعیت اجتماعی، فرهنگی و اخلاقی جامعه ایران (۱۳۹۵)»، فقط ۷.۶ درصد از پاسخگویانی که به مراکز درمانی و بیمارستانهای دولتی مراجعه کردهاند، اعلام کردهاند که با درخواست پول اضافی یا رشوه مواجه شدهاند، درحالیکه ۹۲.۴ درصد چنین تجربهای نداشتهاند[63]. این رقم نشان میدهد که تجربه مستقیم درخواست وجه غیررسمی در بخش سلامت، بهمراتب پایینتر از آن چیزی است که از رتبهبندیهای ادراکی بینالمللی برداشت میشود. مطالعات دیگر نیز ارقام متفاوتی را گزارش کردهاند. برای مثال، در مطالعهای در بیمارستانهای دولتی شهر تهران (۱۴۰۳)، ۱۹.۹۴ درصد بیماران پرداخت غیررسمی (نقدی یا هدیه) به ارائهدهندگان خدمات سلامت داشتهاند[64]. همچنین در مطالعهای در بیمارستانهای شهر اصفهان، ۲۷.۲ درصد بیماران پرداخت غیررسمی گزارش کردهاند[65]. اختلاف قابل توجه در یافتههای مطالعات مختلف نشان میدهد که شیوع پرداختهای غیررسمی در نظام سلامت ایران تحت تأثیر عوامل زمانی، جغرافیایی و روششناختی قرار دارد و برآورد دقیق آن نیازمند مطالعات بهروز و جامعتر است. تجارب کشورهای مختلف نشان میدهد که ارتقای شفافیت و جریان آزاد اطلاعات، تدوین قوانین شفاف و حمایت قانونی از افشاگران، ازجمله مهمترین راهکارهای مقابله با این نوع فساد است[66]. فساد بهطور نامتناسبی بر خانوارهای فقیر تأثیر منفی میگذارد، منابع مالی تخصیصیافته به برنامههای توسعه را منحرف میسازد، ظرفیت دولت در ارائه خدمات اساسی را کاهش میدهد و سطوح نابرابری درآمدی و بیعدالتی اجتماعی را تشدید میکند. مطالعات تجربی مبتنیبر دادههای میدانی در آفریقا نشان دادهاند که افراد در طبقه پایین درآمدی، نسبت به گروههای مرفه، احتمال بیشتری برای درگیر شدن در پرداخت زیرمیزی دارند. نظریه نهادی، پرداخت زیرمیزی را بهعنوان تابعی از ساختار و تفاوتهای موجود در خدمات عمومی تبیین میکند؛ خدماتی که به دو دسته انحصاری دولتی و خدمات قابل انتخاب میان ارائهدهندگان دولتی و غیردولتی تقسیم میشوند. در خدمات انحصاری دولتی، همه افراد ازجمله فقرا و ثروتمندان ناگزیر به تعامل با مقامات دولتی هستند. اما در خدماتی که امکان انتخاب وجود دارد، افراد مرفه میتوانند با پرداخت به ارائهدهندگان غیردولتی، از مواجهه با فساد بوروکراتیک اجتناب کنند، درحالیکه اقشار کمدرآمد بهدلیل محدودیتهای مالی، مجبور به استفاده از خدمات دولتیاند و بدین سبب در معرض بیشتری با پرداختهای غیررسمی قرار دارند. این نظریه تأکید میکند که افزایش خصوصیسازی ممکن است برای گروههای مرفه مفید باشد، اما آسیبپذیری و نابرابری را برای اقشار محروم تشدید میکند[67]. همچنین، عدم تقارن نهادی بین قوانین رسمی و هنجارهای غیررسمی، نقش محوری در توضیح احتمال وقوع پرداختهای غیررسمی دارند. این پدیده همراه با عملکرد ضعیف دولت در تخصیص منابع، اعتماد عمومی را کاهش میدهد[55, 68].
بهطور کلی، پرداختهای غیررسمی در سطح نهادی عمدتاً نتیجه تعامل سه عامل کلیدی است: 1. ضعف حاکمیت و فساد سیستمیک، 2. نابرابری شدید اقتصادی و اجتماعی و 3. انحصار خدمات عمومی همراه با هنجارهای غیررسمی پذیرفتهشده در جامعه.
عوامل عرضهمحور پرداختهای غیررسمی عمدتاً به ویژگیهای ارائهدهندگان خدمات و ساختار نظام سلامت مربوط میشود. مهمترین این عوامل عبارتاند از: کمبود منابع مالی دولتی، حقوق و مزایای پایین و نامنظم پرسنل، نظارت و پاسخگویی ضعیف، مدیریت ناکارآمد، کمبود پرسنل و دارو، کیفیت پایین خدمات، ضعف زیرساختها در بخش دولتی، رابطه مالی مستقیم و غیررسمی بین بیمار و پزشک، عدم شفافیت و آگاهی عمومی مردم درخصوص سازوکار رسیدگی به شکایات، و پیچیدگی این سازوکارها. حقوق پایین و نامنظم جزو اصلیترین محرکهایی است که ارائهدهندگان خدمات بهداشتی، آن را راهی برای جبران نیازهای اولیه میدانند. تأمین مالی ناکافی سیستم بهداشت و حقوق نامنظم پرسنل در کشورهای آفریقایی جنوب صحرا، پرداختهای غیررسمی را به منبع درآمدی جایگزین تبدیل میکند. بااینحال، برخی آن را فساد و آسیب به اعتبار میدانند و از ترس پیگرد قضایی توسط بیماران، از دریافت آن خودداری میکنند. پرداخت بهموقع حقوق، مزایا و اضافهکار بهطور معناداری احتمال دریافت پرداخت غیررسمی را کاهش میدهد؛ بهخصوص در افرادی که شغل دوم نداشتند. در مراکز فاقد سیاست تعرفه، نظارت ضعیف، ضعف زیرساختها، کمبود دارو و پرسنل و زمان انتظار طولانی، رابطه مالی مستقیم بیمار و پزشک و پیچیدگی یا عدم شفافیت سازوکارهای رسیدگی به شکایات، این پرداختها شایعتر است. در مقابل، نظارت مستمر، مکانیسمهای پاسخگویی و مدیریت خوب آن را کاهش میدهد[69]. تحقیقات تجربی در تانزانیا براساس نظرسنجی مقطعی از ۴۳۲ نیروی کار بهداشتی در ۴۲ مرکز عمومی، نشان میدهد که ۲۷ درصد از پرسنل با تمرکز بر دو فرضیه درگیر پرداختهای غیررسمی بودهاند: 1. نیروی کار با قدرت و موقعیت بالاتر (مانند متخصصان و مدیران بخش) احتمال بیشتری برای دریافت این پرداختها دارند، 2. مکانیسمهای موجود شفافیت و پاسخگویی قابل دور زدن هستند؛ این یافتهها نشاندهنده کاهش پرداختهای غیررسمی درصورت نظارت مداوم و پرداخت بهموقع مزایاست[41]. پرداختهای غیررسمی گاه بهدلیل نسخهنویسی نادرست داروها یا درخواست آزمایشهای تشخیصی غیرضروری ایجاد میشود. تحلیل جهانی حاکی از آن است که انحصار در ارائه خدمات و کمبود نیروی متخصص، بیماران را به پرداختهای اضافی وادار میکند که این عوامل با مدلهای احتمالاتی در ترکیه شناسایی شده و بر کاهش فرکانس پرداختها از طریق افزایش اطلاعات و نظارت تأکید دارد. زمانبندی پرداختهای غیررسمی بهعنوان یکی از عوامل ساختاری کلیدی در شکلگیری این پدیده شناسایی شده است؛ بهطوریکه بالابانوا و همکاران در مطالعهای بر نظام سلامت بلغارستان نشان دادند پرداختها اغلب در لحظات بحرانی مانند زمان پذیرش، قبل از جراحی یا در مراحل پایانی درمان (مانند ترخیص) رخ میدهد. این زمانبندی استراتژیک، بهرهبرداری از فشار روانی و اضطراری بیماران را تسهیل میکند و نبود مکانیسمهای رسمی پرداخت در این مقاطع حساس، همراه با رابطه مالی مستقیم بیمار و پزشک، ضعف زیرساختهای دولتی و نبود سازوکار شفاف و ساده برای شکایت بیماران، انگیزه دریافتکنندگان را افزایش میدهد. اصلاحات ساختاری مانند ایجاد کانالهای پرداخت رسمی زمانمند و شفاف، تقویت زیرساختهای بخش دولتی، ایجاد سامانههای ساده، محرمانه و در دسترس گزارش تخلف و افزایش آگاهی عمومی مردم از حقوق خود و نحوه شکایت، میتواند این عامل را خنثی سازد[5].
بهطور خلاصه، پرداختهای غیررسمی در سمت عرضه عمدتاً نتیجه ترکیب انگیزههای مالی (حقوق پایین)، فرصتطلبی ساختاری (نظارت ضعیف و زمانبندی بحرانی) و قدرت نامتقارن ارائهدهندگان خدمات است.
عوامل تقاضامحور پرداختهای غیررسمی عمدتاً به ویژگیهایی همچون سطح درآمد، تحصیلات، جنسیت، سن، مکان جغرافیایی (شهری/ روستایی)، میزان رضایتمندی از خدمات رسمی، باورهای فرهنگی – اجتماعی، ناآگاهی از حقوق قانونی خود و ناآشنایی با سازوکارهای رسیدگی به شکایات مربوط میشود[61]. مرورهای سیستماتیک و مطالعات انجام شده در مناطق مختلف جهان نشان میدهند که شایعترین عوامل تعیینکننده پرداختهای غیررسمی از سمت تقاضا، وضعیت اقتصادی خانوار، سطح تحصیلات پایین، سکونت در مناطق روستایی، سن و تعلق به گروههای آسیبپذیر (مانند زنان، سالمندان و افراد کمدرآمد) هستند. این الگوها در جوامع گوناگون مشترکاند، هرچند شدت آنها بسته به زمینه نهادی و فرهنگی متفاوت است. در ایران، سطح تحصیلات سرپرست خانوار بهگونهای است که سطوح بالاتر (دبیرستان و بالاتر) با کاهش قابل توجه احتمال پرداخت هزینه همراه است[28, 67]. در مطالعهای روی خانوارهای ترکیه، سن بیمار بهعنوان متغیر مهمی شناخته میشود؛ بهطوریکه بیماران بزرگسال در مقایسه با سایر گروههای سنی، هزینههای غیررسمی کمتری پرداخت میکنند[70]. در بالکان غربی وضعیت اقتصادی ضعیف، تحصیلات پایین و سکونت روستایی مهمترین پیشبینیکنندههای پرداختهای غیررسمی شناخته شدهاند. بااینحال، نمیتوان الگوی کاملاً قطعی و یکسانی برای گروههای پرخطر در همه جوامع به دست آورد[71]. همانطورکه بیان شد، وضعیت مالی بیماران یکی دیگر از عوامل تعیینکننده است؛ اما جهت رابطه در کشورها متفاوت است. در بسیاری از کشورهای درحالتوسعه، خانوارهای پردرآمد بهدلیل تمایل و توانایی بیشتر برای دریافت خدمات سریعتر، باکیفیتتر و اولویتدار، پرداختهای غیررسمی بیشتری انجام میدهند، درحالیکه افراد با سطح درآمدی پایینتر معمولاً تمایل و امکان کمتری برای چنین پرداختهایی دارند[72]، شیوع پرداختهای غیررسمی در خانوادههای مرفه بهطور قابل توجهی بالاتر است[13]، درحالیکه خانوارهای کمدرآمد معمولاً بهاجبار و برای دسترسی به حداقل خدمات مجبور به این پرداختها میشوند[68]. مرور سیستماتیک مطالعات نیز نشان میدهد که ناآگاهی از حقوق قانونی بیماران و باورهای فرهنگی و هنجارهای اجتماعی نادرست نیز از مهمترین محرکهای تقاضامحور بهشمار میروند. برخی از بیماران معتقدند که «پرداخت اضافی تضمینکننده کیفیت و سرعت خدمات است» یا «حقوق پزشکان و پرستاران دولتی بسیار پایین است و پرداخت غیررسمی نوعی کمک و قدردانی محسوب میشود». این باورها باعث میشود پرداخت زیرمیزی در اذهان عمومی از یک عمل غیرقانونی به یک رفتار «عادی و حتی اخلاقی» تبدیل شود[5, 72]. تحلیل ادبیات جهانی نشان میدهد بیماران عمدتاً برای کاهش زمان انتظار، کسب اولویت در نوبتدهی، دریافت مراقبت بهتر، همراه با توجه بیشتر و اطمینان از کیفیت بالاتر خدمات وادار به پرداخت غیررسمی میشوند. این انگیزهها بهویژه در کشورهایی که ادراک فساد بالا و اعتماد به نظام سلامت پایین است، شدت بیشتری دارد[36]. مطالعه واین و همکاران در آلبانی با بهکارگیری نظریه رفتار برنامهریزی شده نشان داد که حتی وقتی اکثر افراد از غیرقانونی و فسادآمیز بودن پرداخت غیررسمی آگاهاند، نگرش مثبت و هنجارهای اجتماعی مسلط باعث تداوم رفتار میشود. بنابراین، صرف اطلاعرسانی و آگاهسازی تأثیر محدودی دارد و برای کاهش تقاضا باید هنجارهای اجتماعی تغییر کند؛ بهعبارت دیگر، پرداخت غیررسمی باید از یک عمل «عادی و قابلقبول» به عملی «شرمآور و ناپسند» تبدیل شود. این تغییر مستلزم اصلاح واقعی حقوق کارکنان سلامت به سطح کفایت و سپس تأکید بر آن از طریق کمپینهای رسانهای مستمر، همراه با وضع جریمه سنگین برای دریافتکنندگان زیرمیزی و تقویت مکانیسمهای شکایت آسان و محرمانه برای بیماران است[5]. آگاهی بیماران نیز در این زمینه نقش کلیدی دارد؛ هرچه جامعه از سیاستهای معافیت از هزینههای درمانی، حقوق قانونی خود و غیرقانونی بودن پرداختهای غیررسمی آگاهتر باشد، احتمال مطالبهگری افزایش و احتمال دریافت این پرداختها توسط کادر درمان بهطور معناداری کاهش مییابد. برای مثال، مطالعه کیفی در بنین نشان داد زنانی که از سیاست معافیت از هزینه عمل سزارین بیاطلاع بودند، همچنان مجبور به پرداخت غیررسمی میشدند، درحالیکه در جمهوری دمکراتیک کنگو، آگاهی بالای جامعه و ترس از مجازات، پرستاران را از دریافت چنین وجوهی بازمیداشت[69]. محل سکونت نیز یکی دیگر از عوامل تأثیرگذار تقاضامحور است، هرچند الگوی آن در مطالعات مختلف متفاوت گزارش شده است. مطالعهای در آلبانی نشان داد که محل سکونت بر حجم پرداختهای غیررسمی تأثیرگذار بوده است. در ایران و برخی کشورهای دیگر نیز ساکنان مناطق روستایی و شهرهای کوچک بهدلیل نظارت کمتر، دسترسی محدود به اطلاعات و ضعف نهادهای نظارتی، آسیبپذیری بیشتری نشان میدهند. برای مثال، مطالعات نشان دادهاند که افراد ساکن مناطق روستایی تا چهاربرابر بیشتر از ساکنان شهرها مستعد پرداختهای غیررسمی به پزشکان هستند. مطالعهای در نیجریه نشان داد که هیچ گروه اجتماعی و اقتصادی از پرداخت غیررسمی معاف نیست. نه ساکنان شهری و نه روستایی بیشتر از دیگری در معرض خطر نبودند. ولی مطالعهای در آلبانی نشان داد که محل سکونت بر حجم پرداختهای غیررسمی تأثیرگذار است. در ایران و برخی کشورهای دیگر، ساکنان مناطق روستایی و شهرهای کوچک بهدلیل نظارت کمتر و دسترسی محدود به اطلاعات، گاهی آسیبپذیری بیشتری نشان میدهند. مطالعات نشان دادهاند که افراد ساکن مناطق روستایی چهاربرابر بیشتر از ساکنان شهرها مستعد پرداختهای غیررسمی به پزشکان هستند. همچنین در مطالعهای دیگر بیان شده است که خانوارهای شهری نسبت به خانوارهای روستایی (42/5 درصد) پرداختهای غیررسمی بالاتری (10 درصد) دارند[13].
پرداختهای غیررسمی در نظام سلامت، نهتنها بهعنوان یک عارضه اقتصادی ظاهر میشود، بلکه بهمثابه چرخه معیوبی عمل میکند که عدالت توزیع منابع را به حاشیه میراند. اصول اخلاق حرفهای و روحیه کاری کادر درمان را فرسوده و پویایی کلی سیستم سلامت را مختل میسازد. بااینحال، راهحلهای اصلاحی که از سیاستهای داخلی مانند سیاستهای کلی سلامت و قوانین دائمی و نیز بهرهمندی از نظرات خبرگان و تجربیات جهانی، امکان مواجهه بهتر با این پدید را ایجاد میکند که البته این خود در وهله اول نیازمند آسیبشناسی دلایل شکلگیری آن است. یافتههای حاصل از مطالعه حاضر که در همین راستا انجام شده است، نشان داد که دلایل این پدیده میتواند طیفی از نارساییهای تعرفهای، خلأهای نظام حکمرانی سلامت، ضعف نظامهای پایش و پاسخگویی شکافهای اطلاعاتی، الگوهای فرهنگی، هنجارهای رفتاری و روانیِ بیماران و ویژگیهای ساختاری خدمات و ارائهدهندگان نهادینه شده باشد. این الگو در مقیاس جهانی، بهویژه در نظامهای سلامت جوامع درحالگذار، بازتابی مشابه دارد؛ جایی که پرداختهای غیررسمی بهمثابه ابزاری جبرانی اما مخاطرهآمیز، بهرهوری صوری را با هزینههای اجتماعی نهان معاوضه میکنند.
بنابراین مواجهه با زیرمیزی نیازمند راهبردهای هماهنگ، ازجمله بازسازی سیستمهای انگیزشی، افزایش شفافیت بهویژه از طریق ابزارهای دیجیتال، آموزش عمومی، فرهنگسازی و... است که میتوانند این چرخه ناکارآمد را متوقف و نظام سلامت را بهسمت پاسخگویی هدایت کنند. ضمناً این گذار، ورای یک اصلاح فنی صرف، نیازمند یک ائتلاف راهبردی میان نهادهای دولتی، بیمهگران، حرفه پزشکی و جامعه مدنی است تا سلامت به حقی بنیادین و غیرقابل معامله ارتقا یابد و اعتماد عمومی را بازسازی نماید، بلکه بستری برای یک اکوسیستم سلامت پویا و پایدار ایجاد کند.
در مجموع و باتوجهبه موارد مطروح، برای مقابله مؤثر با پدیده پرداختهای غیررسمی در نظام سلامت، پیشنهادهای متعددی براساس تجربیات داخلی و جهانی ارائه میشود. بااینحال، با عنایت به تعدد این راهکارها، برخی از آنها نقش اهرمی و پیشگیرانه بالاتری دارند و میتوانند سایر اقدامات را نیز تحت تأثیر قرار دهند. بنابراین پیشنهاد میشود سیاستگذاران در اولویت نخست بر حوزههایی تمرکز کنند که ریشههای اصلی این پدیده را هدف قرار میدهند؛ ازجمله قطع رابطه مالی مستقیم بین بیمار و پزشک، اصلاح نظام تعرفه و پرداخت عملکردمحور و تقویت شفافیت و نظارت هوشمند. تمرکز بر این دسته از اقدامات، رویکردی پیشگیرانه و ساختاری ایجاد میکند و نسبت به مداخلات صرفاً تنبیهی، اثربخشی و پایداری بیشتری خواهد داشت. برایناساس، این پیشنهادها ارائه میشوند:
جدول 3. راهکارها و توصیههای سیاستی برای مقابله مؤثر با پدیده پرداختهای غیررسمی در نظام سلامت
|
تقنینی/ نظارتی/ سیاستی |
اولویت زمانی |
متن پیشنهاد |
|
|
کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی |
تقنینی |
کوتاهمدت |
اعمال مجازاتهای قانونی اثربخش بهگونهایکه درخواست پرداخت غیررسمی بهعنوان مصداق سوءاستفاده از حقوق مراجعهکنندگان تلقی و مجازاتهای بازدارنده برای متخلفان در نظر گرفته شود.
|
|
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سازمان نظام پزشکی |
تقنینی/ نظارتی |
کوتاهمدت |
روزآمدسازی فرایندهای برخورد با تخلف زیرمیزی با محوریت تسریع فرایند رسیدگی به تخلفات و کاستن از پیچیدگیهای موجود. |
|
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی |
تقنینی |
کوتاهمدت |
ایجاد الزام برای شفافیت مالی در مراکز درمانی با محوریت ارائه صورتحساب تفصیلی و استاندارد خدمات ارائه شده به بیمار و ایجاد کانالهای رسمی و شفاف برای دریافت هرگونه وجه (ازجمله کمکهای داوطلبانه). |
|
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، سازمانهای بیمهگر |
نظارتی/ مدیریتی |
کوتاهمدت |
استقرار نظام نظارت مستمر و هوشمند با استفاده از سامانههای دیجیتال سلامت و تطابق صورتحسابها با تعرفههای مصوب |
|
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، سازمان بازرسی کل کشور |
نظارتی/ مدیریتی |
کوتاهمدت |
ایجاد سازوکار و بسترهای ساده، محرمانه و در دسترس برای گزارشدهی تخلفات (گزارشهای مردمی) بهطوریکه هویت گزارشدهنده را محفوظ نگاه دارد. |
|
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، سازمان نظام پزشکی |
نظارتی/ مدیریتی |
کوتاهمدت |
ارزیابی عملکرد ارائهدهندگان براساس شاخصهایی نظیر میزان شکایات، رضایت بیماران و انطباق با تعرفههای رسمی بهمنظور استفاده از شاخصهای مذکور در اعطای مشوقهای مالی یا اعتباری به ارائهدهندگان خدمات سلامت. |
|
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی |
نظارتی |
کوتاهمدت |
ارتقای سازوکارهای رسیدگی به شکایات با محوریت شفافسازی فرایندها (از ثبت تا رأی نهایی) با حفظ محرمانگی اطلاعات شخصی، کاهش مراحل فرایند شکایت به حداکثر دو یا سه مرحله ساده و بدون نیاز به مراجعه حضوری مکرر و مبتنیبر تعیین حداکثر زمان رسیدگی به هر شکایت (از ثبت تا اعلام رأی) و اطلاعرسانی گسترده درباره سازوکارهای مذکور. |
|
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، سازمانهای بیمهگر |
سیاستی |
میانمدت |
ارتقای ساختار و نظام پرداخت بهسمت تعرفه های واقعی، مدلهای عملکردمحور و مبتنیبر کیفیت خدمات و بهگونهایکه انگیزه دریافت زیرمیزی کاهش یابد. |
|
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی |
سیاستی |
کوتاهمدت |
ارائه اطلاعات شفاف به بیمهشدگان درباره حقوق و تعرفهها از طرقی نظیر: اپلیکیشنهای موبایل، پورتالهای آنلاین فهرست خدمات تحت پوشش، تعرفههای مصوب به زبان ساده و قابل مقایسه برای هر خدمت رایج، میزان فرانشیز و حقوق قانونی بیماران و همچنین قرار گرفتن این موارد در معرض دید در مراکز ارائه خدمت. |
|
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، سازمان نظام پزشکی |
سیاستی |
کوتاهمدت |
اجرای کمپینهای آموزشی برای تغییر نگرش اجتماعی با هدف شکستن باور غلط «پرداخت اضافی یعنی کیفیت بهتر» و تبدیل نگرش عمومی نسبت به زیرمیزی از یک «رفتار عادی و گاه اخلاقی» به «رفتاری غیرقانونی». |
|
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، سازمان نظام پزشکی |
سیاستی/ نظارتی |
کوتاهمدت |
آشنایی بیماران با مکانیسمهای شکایت و جبران خسارت و سادهسازی و اطلاعرسانی آن بهگونهایکه هر بیماری بداند چگونه و از چه طریقی میتواند بدون ترس از تبعیض در خدمات بعدی، نسبت به دریافت وجه اضافی اعتراض کند و نیز اطلاعرسانی گسترده درباره امکان سوتزنی محرمانه و حمایتهای قانونی از سوتزنندگان. |
|
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی |
سیاستی |
بلندمدت |
تقویت بخش دولتی با محوریت جبران کمبود تجهیزات، دارو و پرسنل، ارتقای کیفیت خدمات از طریق بازطراحی فرایندها، کاهش زمان انتظار، بهبود محیط فیزیکی و افزایش رضایت بیماران، ارائه بستههای تشویقی ویژه برای پزشکان متخصص و فوقتخصص جهت ماندگاری و فعالیت تماموقت در بخش دولتی و ایجاد مراکز دولتی تخصصی و فوقتخصصی الگو در هر استان با استانداردهای کیفی رقابتی با بخش خصوصی تا بیماران برای دریافت خدمت باکیفیت ناگزیر به مراجعه به بخش خصوصی یا پرداختهای غیررسمی نباشند (بهموازات راهکارهای پیشگیری از پرداختهای غیررسمی در بخش دولتی نیز باید تقویت گردد). |
|
کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی |
سیاستی/ تقنینی |
کوتاهمدت |
قطع رابطه مالی مستقیم بین بیمار و پزشک. |
|
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، سازمان نظام پزشکی |
سیاستی |
کوتاهمدت |
بازسازی رابطه بیمار و پزشک بر پایه اخلاق حرفهای از طریق تقویت برنامههای آموزش مداوم برای کادر درمان با محوریت اخلاق حرفهای، امانتداری، پیامدهای فساد مالی و همچنین تقویت نظارت بر اجرای منشور حقوق بیمار. |
|
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، سازمان بازرسی کل کشور، سازمان نظام پزشکی، سازمانهای بیمهگر |
نظارتی/ سیاستی |
کوتاهمدت |
ایجاد کارگروه مشترک میان نهادهای ذیربط ازجمله وزارت بهداشت، سازمانهای بیمهگر، سازمان نظام پزشکی، سازمان بازرسی کل کشور و نهادهای مدنی برای مقابله با زیرمیزی و تعیین وظایف مشخص هرکدام برای نظارت، آموزش، برخورد و حمایت در زمینه حذف زیرمیزی. |
مأخذ: یافته های پژوهش.