خلاصه مدیریتی

بیان/ شرح مسئله

با وجود تأکیدات چند دهه‌ای اسناد بالادستی ازجمله قوانین برنامه‌های سوم تا هفتم توسعه بر استقرار نظام ارجاع و پزشک خانواده به‌عنوان راهبردی کلیدی برای ارتقای عدالت سلامت و کارایی نظام بهداشتی، اجرای سراسری و مؤثر آن تاکنون با تعلل و ناکامی مواجه بوده است. تجربه جهانی و نیز اجرای محدود این برنامه در برخی استان‌ها نشان می‌دهد که این مدل در ساماندهی خدمات و بهینه‌سازی هزینه‌ها کارآمد است و تأخیر در اجرای آن نیازمند جبران فوری است. قانون برنامه هفتم توسعه با تأکید مجدد بر اجرای سراسری، عزم قانونگذار برای ورود به عرصه عمل را نشان می‌دهد، اما نهادینه‌سازی این نظام همچنان نیازمند توجه به ملاحظات کلیدی و استفاده از تجربه‌های عملی موجود است. با در نظر گرفتن این پیشینه، تهیه گزارش حاضر با هدف بررسی تکالیف قانونی، آسیب‌شناسی تجربه‌های گذشته و ارائه راهکارهای اولویت‌دار، بسترساز تحقق اهداف بلندمدت نظام سلامت در کشور است.

نقطه‌نظرات/ یافته‌های کلیدی

تجارب جهانی نشان می‌دهد که استقرار نظام‌پزشک خانواده و ارجاع مؤثر، با توجه به ویژگی‌های جمعیتی، ساختاری و فرهنگی هر کشور متفاوت بوده و از مدل‌های پایدار تاریخی مانند انگلستان تا برنامه‌های نوین تحول‌آفرین در کشورهای در حال توسعه مانند ترکیه، تایلند و مصر متغیر است، اما در همه موارد نقش پزشک خانواده به‌عنوان نقطه ورود اصلی برای خدمات تخصصی کلیدی است و دیجیتال‌سازی ارجاع و تیم‌های سلامت چند حرفه‌ای موجب کاهش مراجعات غیرضروری و بهبود هماهنگی مراقبت‌ها شده است. در ایران نیز مسیر قانونی و سیاستگذاری پزشک خانواده از تأکید بر خدمات روستایی و بیمه همگانی در دهه ۷۰ تا ایجاد نظام جامع مبتنی‌بر مراقبت‌های اولیه، سطح‌بندی خدمات، خرید راهبردی و پرونده الکترونیک سلامت در برنامه‌های توسعه و قانون برنامه هفتم پیشرفت طی شده است؛ بااین‌حال، اجرای برنامه با چالش‌های عمده‌ای ازجمله ناپایداری سیاستگذاری، اجرای محدود به سطح یک، چندپارگی بیمه‌ها، غفلت از ابعاد اجتماعی و فرهنگی، تعارضات ساختاری، ابهام در سیاست‌ها و نقص در ابزارهای پایش مواجه است. این وضعیت موجب شده است که پوشش کامل نظام ارجاع و پزشک خانواده در سطوح تخصصی و فوق‌تخصصی هنوز تحقق نیافته و برنامه به‌طور پراکنده و ناقص در مناطق روستایی و شهرهای کوچک اجرا شود، درحالی‌که تجارب بین‌المللی نشان می‌دهد یکپارچگی، فناوری اطلاعات سلامت، آموزش مداوم پزشکان و مشارکت فعال جامعه و سایر ارکان حاکمیت، پیش‌شرط موفقیت و اثربخشی نظام‌پزشک خانواده است.

پیشنهاد راهکار تقنینی، نظارتی یا سیاستی

به‌منظور پیشبرد بهتر تکالیف قانونی موجود درخصوص برنامه پزشک خانواده، موارد ذیل پیشنهاد می‌شود:

·         گذار از اجرای محدود و بخشی به استقرار یک نظام یکپارچه، الکترونیک و چندسطحی با محوریت پزشک خانواده؛

·         تعریف پزشک خانواده به‌عنوان محور تولیت مراقبت، مدیریت تقاضا و هماهنگی بین سطوح؛

·         تصویب و ابلاغ سند ملی جامع و الزام‌آور با اهداف کمّی، زمان‌بندی، شاخص‌های پایش و سازوکار مصون‌سازی از تغییرات مدیریتی؛

·         اجرای برنامه در همه سطوح ارائه خدمت همراه با ارجاع الکترونیک یکپارچه، بازخورد تخصصی ساختاریافته و تسویه مالی به‌موقع بین سطوح؛

·         تجمیع منابع و ایجاد هماهنگی بین پرداخت‌کنندگان با استفاده از پرداخت مبتنی‌بر عملکرد و مشوق‌های کیفیت‌محور؛

·         اصلاح بودجه‌ریزی نظام سلامت به سمت الگوی مبتنی‌بر عملکرد و نتایج سلامت و کاهش وابستگی به درآمد خدمت‌محور و ایجاد مسیر جذاب برای پزشکان خانواده؛

·         سرمایه‌گذاری در زیرساخت پرونده الکترونیک سلامت، استانداردسازی داده‌ها و تعریف شاخص‌های شفاف برای اعمال مشوق و کسورات؛

·         طراحی و اجرای برنامه جامع فرهنگ‌سازی پزشک خانواده و آموزش عمومی با مشارکت رسانه‌ها و نهادهای اجتماعی؛

·         اقناع و مشارکت فعال متخصصان از طریق قراردادهای پایدار و مشوق‌های متوازن برای اصلاح رفتار ارجاع و همکاری بین‌سطوح؛

·         بازطراحی آموزش علوم پزشک با تأکید بر جانمایی مناسب و تقویت کوریکولوم‌های مرتبط با پزشک خانواده، مبتنی‌بر اصول کار تیمی و پیشگیری محوری؛

·         تبدیل نظام ارجاع به یک پروژه ملی فرابخشی برای تحول در حکمرانی سلامت، مدیریت منابع و پاسخ‌گویی اجتماعی.

1. مقدمه

با توجه به تأکیدات مکرر و چند دهه‌ای اسناد بالادستی ازجمله قانون برنامه سوم، چهارم، پنجم و ششم توسعه و برنامه هفتم پیشرفت مبنی‌بر استقرار نظام ارجاع و پزشک خانواده، این موضوع به‌عنوان یک راهبرد کلیدی در ارتقای عدالت در سلامت و کارایی نظام بهداشتی درمانی کشور شناخته می‌شود؛ اما به‌رغم این تصریحات قانونی و وجود پشتوانه‌های نظری، اجرای سراسری و مؤثر این نظام با تعلل و ناکامی مواجه گردیده و به یک مطالبه و ضرورت طولانی‌مدت، اما محقق نشده تبدیل شده است. تجربه بسیاری از کشورها در پیاده‌سازی این نظام و دستیابی به شاخص‌های مطلوب‌تر سلامت، گواهی بر کارآمدی این مدل در ساماندهی ارائه خدمات و بهینه‌سازی هزینه‌هاست که لزوم جبران این عقب‌ماندگی در کشور را بیش از پیش آشکار می‌سازد [1]. ازسوی‌دیگر، قانون برنامه هفتم پیشرفت با درک این خلأ‌، اجرای سراسری نظام ارجاع و پزشک خانواده را با قوت بیشتری مورد تأکید مجدد قرار داده است که این امر عزم قانونگذار برای عبور از مرحله تصمیم و تئوری به عرصه عمل و اجرا را نمایان می‌کند. روند برنامه‌های وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشک در ادوار مختلف نیز نشان می‌دهد که این موضوع همواره در کانون توجهات و وعده‌های کاری بوده، اما تداوم و عمق لازم برای نهادینه‌سازی آن وجود نداشته است.

خوشبختانه در سال‌های اخیر، تجربیات ارزشمندی از اجرای محدود این برنامه در برخی از استان‌ها و مناطق کشور (مانند برنامه پزشک خانواده روستایی و شهری) به دست آمده که می‌تواند به‌عنوان سرمایه‌ای ملی و بستری از دانش عملی، برای طراحی نقشه راه گسترش به کل کشور مورد استفاده قرار گیرد. البته این تجربیات، هم‌زمان که نقاط قوت و فرصت‌ها را نشان می‌دهند، گویای چالش‌ها و ملاحظات خاصی نیز هستند که نادیده گرفتن آنها می‌تواند به ناکامی در اجرای سراسری این طرح بینجامد [2].

بنابراین، با در نظر داشتن این پیشینه و الزامات، اکنون زمان آن فرا رسیده است که با اتکا به آموخته‌های گذشته و با نگاهی آینده‌نگر، ملاحظات کلیدی و اقدامات اولویت‌دار برای پیشبرد بهتر نظام ارجاع و پزشک خانواده در کشور تعیین و تبیین گردد. بر این اساس، تهیه گزارش حاضر در دستور کار قرار گرفته تا با نگاهی مجدد به تکالیف قانونی، تجربیات جهانی، آسیب‌شناسی‌های موجود، پاسخی در خور به این نیاز راهبردی و تأخیر طولانی داده و بسترساز تحقق اهداف والای نظام سلامت در اسناد و قوانین بالادستی کشور باشد. شایان ذکر است گزارش حاضر در ادامه گزارش «بررسی برنامه پزشکی خانواده در اسناد و قوانین بالادستی و پیش آزمایی شهری برنامه در ایران» (منتشر شده  در بهمن ماه سال 1403 توسط مرکز پژوهش های مجلس) تدوین و منتشر شده است. با توجه به اینکه گزارش مذکور با رویکردی درون‌نگر و آسیب‌شناسانه، صرفاً به احصای چالش‌های عینی و اجرایی برنامه پزشک خانواده در دو استان پایلوت پرداخته و موضوع را بدون بررسی تطبیقی با سایر کشورها مورد واکاوی قرار داده است گزارش حاضر با هدف تکمیل آن خلأ دانشی تدوین شده تا با بهره‌گیری از تجارب کشور های مختلف و نیز مسیر اجرای طرح در دوره های مختلف در کشور راه‌حل‌های مبتنی بر درس آموخته های موجود در کنار پیشنهادهای داخلی قرار گیرد.

۲. نظام ارجاع و پزشک خانواده

نظام ارجاع به‌عنوان یکی از سازوکارهای بنیادین در سازماندهی خدمات سلامت، مفهومی است که طی آن بیماران براساس یک مسیر تعریف ‌شده، از طریق پزشک خانواده یا سطح اول مراقبت، به سطوح تخصصی‌تر و فوق‌تخصصی هدایت می‌شوند [3]. این نظام مبتنی‌بر ایده «درگاه ورودی واحد» یا همان نقش پزشک خانواده به‌عنوان مدیر سلامت است؛ بدین‌معنا که تمامی افراد جامعه ابتدا توسط یک تیم سلامت یا پزشک خانواده ارزیابی شده و در صورت نیاز واقعی، به متخصص یا فوق‌تخصص ارجاع داده می‌شوند. هدف از این ساختارمند کردن مسیر درمان، تضمین تداوم مراقبت، انتقال کامل اطلاعات پزشکی و پیشگیری از هرگونه سردرگمی یا پراکندگی در فرایند ارائه خدمات است [1, 4].

بر‌اساس سیر تحول تاریخی، نظام ارجاع ریشه در اصلاحات سیاسی و اجتماعی نظام سلامت قرن بیستم دارد. نقطه عطف این توسعه را می‌توان بیانیه آلماآتا (۱۹۷۸) دانست که با تکیه بر اصول مراقبت‌های اولیه سلامت، الگوی ارجاع را لازمه تحقق «سلامت برای همه» معرفی کرد. پس از آن در دهه ۱۹۹۰ و با تشدید بحران هزینه‌های درمان و رشد فزاینده بیماری‌های مزمن، بسیاری از کشورها مانند انگلستان، نظام ارجاع را راهکاری کارآمد برای مدیریت منابع و افزایش بهره‌وری در نظام سلامت قرار دادند [4].

از منظر سیاستگذاری سلامت، نظام ارجاع و پزشک خانواده بر مجموعه‌ای از اصول اساسی استوار است. یکی از مهم‌ترین این اصول، تحقق عدالت در سلامت است که بر توزیع منصفانه منابع و کاهش نابرابری‌های دسترسی میان مناطق جغرافیایی و گروه‌های اجتماعی تأکید دارد. اصل دیگر، ارتقای کارایی در استفاده از منابع است که با هدف جلوگیری از ارائه خدمات غیرضروری و مدیریت بهینه هزینه‌های درمانی دنبال می‌شود. در کنار این دو اصل، رویکرد مراقبت‌های اولیه‌محور نیز جایگاه محوری دارد؛ رویکردی که پیشگیری، ارتقای سلامت، آموزش بهداشتی، غربالگری و تشخیص زودهنگام بیماری‌ها را در اولویت قرار می‌دهد. همچنین پیوستگی مراقبت به‌عنوان یکی از مؤلفه‌های مهم این نظام مطرح است؛ به این معنا که وضعیت سلامت افراد به‌طور مستمر توسط یک ارائه‌دهنده مشخص پایش و پیگیری شود. افزون‌بر‌این، هماهنگی میان سطوح مختلف خدمات سلامت از طریق نظام ارجاع موجب کاهش پراکندگی در ارائه خدمات و افزایش انسجام در فرایند درمان می‌شود [5, 6].

اهداف نظام پزشک خانواده و ارجاع را می‌توان در دو سطح کلان و عملیاتی تحلیل کرد. در سطح کلان، این نظام با هدف ارتقای عدالت در دسترسی به خدمات سلامت، افزایش کارایی نظام سلامت، مدیریت و کنترل هزینه‌های درمانی، بهبود کیفیت خدمات و کاهش بار بیماری‌ها طراحی و اجرا می‌شود. در سطح عملیاتی نیز اقداماتی نظیر ساماندهی مسیر مراجعه بیماران در نظام سلامت، کاهش مراجعات غیرضروری به متخصصان، تقویت خدمات پیشگیرانه و برنامه‌های غربالگری، بهبود مدیریت بیماری‌های مزمن و توسعه نظام یکپارچه اطلاعات سلامت مورد توجه قرار می‌گیرد. در این چارچوب، پزشک خانواده صرفاً ارائه‌دهنده خدمات درمانی نیست، بلکه نقش مدیریت سلامت جمعیت تحت پوشش خود را نیز ایفا می‌کند و با پایش مستمر وضعیت سلامت جامعه هدف، در برنامه‌ریزی و هدایت خدمات سلامت مشارکت دارد [3, 7].

شکل 1 ساختاربندی و چارت نظام ارجاع در سیستم سلامت را نشان می‌دهد. در‌واقع نظام ارجاع یک سازوکار ساختاریافته در ارائه خدمات سلامت است که با هدف هدایت بیمار در سطوح مختلف خدمات درمانی طراحی شده است. در این نظام، بیمار ابتدا در سطح اول (خدمات اولیه و پزشک عمومی) مورد ارزیابی قرار می‌گیرد و در صورت نیاز به خدمات تخصصی‌تر، به سطح دوم (پزشک متخصص) و در موارد پیچیده‌تر به سطح سوم (فوق‌تخصصی و مراکز مرجع) ارجاع داده می‌شود. پس از تکمیل فرایند درمان، بیمار جهت پیگیری و مراقبت‌های بعدی به سطح اولیه بازگشت داده می‌شود. این فرایند موجب افزایش اثربخشی خدمات، کاهش مراجعات غیرضروری و بهینه‌سازی منابع سلامت می‌گردد.

شکل 1. چارت نظام ارجاع سیستم سلامت [1و4]

3.  تجربیات جهانی پزشک خانواده

بر‌اساس نتایج مطالعـات درخصوص وضعیت نظام ارجـاع در کشورهای مختلف، در کل می‌توان سه نوع نظام ارجـاع را در کشـورهای مختلف مورد شناسایی قرار داد که شامل: نظام ارجاع با سیستم دروازه‌بانی اجباری، نظام ارجاع با سیستم نیمه‌ دروازه‌بانی اختیاری و نظام ارجاع آزاد است. هرکدام از این نظام‌ها دارای خروجی‌های مختلفی هستند و کشـورهای مختلف بنا به‌دلایل بومی و منطقه‌ای و شرایط اجتماعی و ساختار بخش سلامت اقدام به پایه‌گذاری این نظام‌ها در کشور خود کرده‌اند.

3-1. نظام ارجاع با سیستم درگاه اجباری

در کشورهایی که از نظام ارجاع مبتنی‌بر دروازه‌بانی اجباری استفاده می‌کنند، معمولاً برنامه پزشک خانواده به‌عنوان رکن اصلی نظام ارائه خدمات سلامت برقرار است. در این الگو، دسترسی بیماران به خدمات تخصصی و فوق‌تخصصی عمدتاً تنها از طریق ارجاع توسط پزشک عمومی یا پزشک خانواده امکان‌پذیر است.

در این چارچوب، برخی کشورها الزام ارجاع از‌سوی پزشک عمومی یا پزشک خانواده را صرفاً برای مراجعه به مراکز تخصصی دولتی یا عمومی ضروری می‌دانند؛ درحالی‌که در برخی دیگر، مراجعه به متخصصان بخش خصوصی نیز مشروط به رعایت نظام ارجاع و دریافت معرفی‌نامه از سطح اول خدمات سلامت است. بااین‌حال، در میان این کشورها میزان اختیار و آزادی عمل بیماران در چارچوب نظام ارجاع متفاوت است.

به‌گونه‌ای که در برخی نظام‌ها، علاوه‌بر تصمیم‌گیری درباره انجام یا عدم انجام ارجاع توسط ارائه‌دهندگان سطح اول خدمات (پزشکان عمومی)، انتخاب ارائه‌دهنده سطح بعدی خدمات نیز توسط همین سطح تعیین می‌شود. در‌مقابل، در برخی کشورها پس از ارجاع بیمار به سطح تخصصی، بیمار در انتخاب ارائه‌دهنده خدمات تخصصی از حق انتخاب برخوردار است.

3-1-1. انگلستان

نظام سلامت انگلستان یکی از شناخته‌شده‌ترین الگوهای نظام سلامت دولتی در جهان است که بر‌پایه تأمین مالی عمومی، دسترسی همگانی و ارائه خدمات از طریق خدمات ملی سلامت بنا شده است.  نظام سلامت این کشور با وجود دستاوردهای فراوان در دسترسی و کیفیت خدمات، تحت فشارهای ناشی از افزایش تقاضا، تغییرات جمعیتی و محدودیت‌های مالی نیز قرار دارد.

تأمین مالی خدمات ملی سلامت انگلستان عمدتاً از محل مالیات‌های عمومی و حق بیمه‌های ملی انجام می‌شود و در کنار آن، بیمه‌های خصوصی و پرداخت مستقیم از جیب بیماران سهم نسبتاً کمی در هزینه‌ها دارند. در سال ۲۰۱۳ سهم پرداخت از جیب مردم در حدود ۹.۳ درصد و سهم بیمه خصوصی تنها ۲.۸ درصد بود. سهم سلامت از تولید ناخالص داخلی در سال ۲۰۱۴ حدود ۹ درصد گزارش شده که نشان‌دهنده سطح قابل‌توجهی از سرمایه‌گذاری عمومی برای ارائه خدمات سلامت است. نظام سلامت انگلستان همواره تلاش کرده تعادلی میان ارائه خدمات رایگان در نقطه مصرف و کنترل هزینه‌ها برقرار کند و از این نظر نمونه‌ای شناخته ‌شده از نظام سلامت مبتنی‌بر مالیات است [8, 9].

ساختار نظام سلامت انگلستان طی دهه‌های گذشته دستخوش اصلاحات متعددی شده است. یکی از مهم‌ترین اصلاحات، ایجاد گروه‌های مشاوران بالینی یا در سال ۲۰۱۲ بود که جایگزین گروه‌های مراقبت‌های اولیه شدند. این گروه‌ها که متشکل از پزشکان عمومی هستند، مسئول مدیریت بودجه، خرید خدمات تخصصی، برنامه‌ریزی منطقه‌ای و اطمینان از تأمین خدمات مناسب برای جمعیت تحت پوشش خود هستند. این تغییر بخشی از سیاست حرکت به‌سمت «واگذاری اختیار به سطوح محلی» و ارتقای نقش متخصصان بالینی در تصمیم‌سازی بود. پیش از این نیز اصلاحات قانون ۱۹۹۰ با ایجاد بازار داخلی سلامت و تفکیک نقش خریدار و ارائه‌دهنده، مهم‌ترین تحول ساختاری محسوب می‌شد. براساس قانون ۲۰۱۲، محدودیت‌ها برای خرید خدمات از بخش خصوصی و خیریه برداشته شد تا رقابت در ارائه خدمات افزایش یابد [8, 9].

مراقبت‌های اولیه بخش اصلی نظام سلامت این کشور محسوب می‌شود و پزشکان عمومی نخستین نقطه تماس بیماران با نظام سلامت هستند. این سطح از خدمات شامل طیف گسترده‌ای از اقدامات پیشگیرانه، تشخیصی و درمانی است و سایر متخصصان سلامت مانند پرستاران، فیزیوتراپیست‌ها و کارشناسان سلامت عمومی نیز در آن فعالیت می‌کنند. دسترسی به خدمات تخصصی در انگلستان معمولاً نیازمند معرفی‌نامه از‌سوی پزشک عمومی است و در صورت مراجعه مستقیم، بیمار باید هزینه خدمت را شخصاً پرداخت کند. هرچند نظام دروازه‌بانی در بریتانیا در مقایسه با کشورهایی با نظام ارجاع آزاد تا حدی آزادی انتخاب بیماران را محدود می‌کند، اما موجب ارتقای هماهنگی خدمات و تداوم مراقبت می‌شود. این سازوکار سازمانی و مالی باعث شده تبعیت از نظام ارجاع در میان شهروندان تا حد زیادی نهادینه شود و اغلب بیماران در گام نخست به پزشک عمومی مراجعه کنند. در‌نتیجه، این نظام ارجاع رسمی به کاهش ازدحام در سطح خدمات تخصصی، استفاده کارآمدتر از منابع و کنترل هزینه‌های نظام سلامت کمک کرده است [9, 10].

مراقبت‌های تخصصی عمدتاً در بیمارستان‌های دولتی ارائه می‌شود. حدود ۱۰ درصد بودجه نظام سلامت برای خدمات تخصصی اختصاص می‌یابد و بیمارستان‌ها مجموعه گسترده‌ای از خدمات شامل بستری، جراحی، اورژانس و مراقبت‌های پیچیده را ارائه می‌کنند. علاوه‌بر بیمارستان‌های دولتی، برخی ارائه‌دهندگان خصوصی نیز با نظام سلامت قرارداد دارند و امکان انتخاب گسترده‌تری برای بیماران فراهم می‌کنند. از سال ۲۰۰۶ بیماران حق انتخاب ارائه‌دهنده منطقه‌ای را داشتند و این حق از سال ۲۰۰۸ به سطح ملی گسترش یافت، به‌طوری‌که بیماران امروز می‌توانند بیمارستان یا متخصص موردنظر خود را از میان ارائه‌دهندگان مختلف تظام سلامت یا بخش خصوصی طرف قرارداد براساس کیفیت انتخاب کنند.

نقاط قوت سیستم سلامت انگلستان شامل دسترسی همگانی به خدمات سلامت، کنترل مؤثر هزینه‌ها، کیفیت مطلوب در بسیاری از حوزه‌ها، استفاده گسترده از پرونده الکترونیک سلامت و وجود شماره شناسایی سلامت برای همه شهروندان است. سیستم رزرو وقت آنلاین، نسخه‌نویسی الکترونیک و گزارش خلاصه مراقبت ازجمله اجزای فعال فناوری اطلاعات سلامت در این نظام هستند. بااین‌حال، طرح جامع فناوری اطلاعات که در دهه ۲۰۰۰ مطرح شده بود، در سال ۲۰۱۳ به‌دلیل هزینه‌های بالا و چالش‌های اجرایی کنار گذاشته شد.

در کنار نقاط قوت، این نظام با چالش‌هایی نیز روبه‌رو است. طولانی بودن زمان انتظار برای دریافت برخی خدمات تخصصی یکی از رایج‌ترین انتقادها نسبت به سیستم سلامت انگلستان است. هرچند نظام غربالگری توسط پزشکان عمومی موجب کاهش ارجاع‌های غیرضروری می‌شود، اما در شرایط خاص ممکن است تأخیر در ارجاع به تشخیص دیرهنگام برخی بیماری‌ها منجر شود. همچنین نابرابری‌های منطقه‌ای در دسترسی و کیفیت خدمات، محدودیت انتخاب در برخی مناطق و عدم استفاده نظام‌مند از داده‌های رضایت بیماران از دیگر چالش‌های موجود محسوب می‌شود. افزایش تقاضا به‌دلیل سالمند شدن جمعیت و رشد بیماری‌های مزمن نیز فشار قابل‌توجهی بر منابع وارد کرده است.

به‌طور کلی، نظام ارجاع در انگلستان نقش مهمی در مدیریت هزینه‌ها، هماهنگی مراقبت‌ها و استفاده بهینه از منابع ایفا می‌کند. پزشکان عمومی با غربالگری ارجاع‌ها، مدیریت بیماری‌های مزمن و هدایت بیماران در مسیر مناسب، از بار اضافی بر بیمارستان‌ها جلوگیری می‌کنند. در‌مجموع، سیستم سلامت انگلستان نمونه‌ای برجسته از یک نظام سلامت عمومی مبتنی‌بر مالیات است که دسترسی گسترده و خدمات نسبتاً باکیفیت را فراهم کرده، هرچند فشارهای مالی، زمان انتظار و پیچیدگی‌های اجرایی از چالش‌های کلیدی آن به‌شمار می‌روند [8-11].

به‌طور‌کلی استفاده از نظام ارجاع الکترونیک طب ملی با فراهم آوردن امکان تعیین زمان ویزیت به‌صورت الکترونیک برای بیماران، منجر به کاهش تقریباً ۵۰ درصدی در نرخ عدم مراجعه شده است که نشان‌دهنده نقش بهبود هماهنگی، سیستم نوبت‌دهی متمرکز و دسترسی آسان‌تر به فرایندهای درمانی و تخصیص مؤثرتر زمان متخصصان است [12]. هم‌زمان، ارجاعات فوری مشکوک به سرطان با افزایش حدود ۳۰ درصدی نسبت به دوره پیش از همه‌گیری ویروس کرونا و بهبود نرخ تشخیص سریع همراه بوده است. در نوامبر ۲۰۲۴ نرخ تشخیص یا رد سرطان ظرف ۲۸ روز به حدود 77/4 درصد که فراتر از استاندارد ۷۵ درصدی رسیده است [13]. ترکیب ارجاع صحیح و جلوگیری از ارجاعات غیرضروری در برخی مناطق بریتانیا موجب کاهش مراجعات تخصصی و بستری‌های زائد و صرفه‌جویی مالی قابل‌توجهی شده است. اثربخشی بالینی ارجاعات هدایت ‌شده نیز در برنامه‌هایی مانند برنامه دیجیتال مدیریت وز  در نظام طب ملی مشهود است، به‌طوری‌که حدود ۴۵ درصد از شرکت‌کنندگان، برنامه را به‌طور کامل اجرا کردند و به هدف کاهش وزن میانگین 3/9 کیلوگرمی دست یافتند [14]. همچنین جایگزینی سیستم کاغذی با الکترونیک در داخل بیمارستان‌ها، میانگین زمان از تصمیم تا ثبت ارجاع را از ۱.۲ ساعت به ۰.۹ ساعت کاهش داده و سرعت فرایند را افزایش داده است [15].

3-1-2. هلند

هلند نمونه‌ای دیگر از این نوع نظام ارجاع است. نظام سلامت هلند یکی از پیشرفته‌ترین نظام‌های سلامت در اروپا محسوب می‌شود و بر‌پایه بیمه سلامت اجباری، مراقبت‌های اولیه قوی و نقش محوری پزشک خانواده شکل گرفته است. تأمین مالی نظام سلامت در هلند ترکیبی از منابع عمومی و بیمه‌ای است و سهم عمده هزینه‌ها از طریق بیمه سلامت اجباری تأمین می‌شود. حدود ۷۸.۸ درصد هزینه‌های سلامت از منابع دولتی، حدود ۵ درصد از بیمه‌های خصوصی و حدود ۵.۴ درصد از پرداخت مستقیم مردم تأمین می‌شود. به‌طور‌کلی حدود ۷۲ درصد هزینه‌ها از طریق بیمه سلامت اجباری و حدود ۱۳ درصد از طریق مالیات‌ها پرداخت می‌شود. تمامی شهروندان موظف به خرید بیمه پایه از شرکت‌های بیمه هستند و بزرگ‌سالان حق بیمه ثابتی را مستقیماً به بیمه‌گرها پرداخت می‌کنند، درحالی‌که دولت هزینه بیمه کودکان را تقبل می‌کند. علاوه‌بر حق بیمه ثابت، یک حق بیمه مبتنی‌بر درآمد نیز وجود دارد که به صندوق مرکزی واریز می‌شود و سپس با استفاده از سازوکار تعدیل ریسک میان شرکت‌های بیمه توزیع می‌شود.

بسته خدمات پایه در نظام سلامت هلند طیف گسترده‌ای از خدمات ضروری را در‌بر‌می‌گیرد که شامل خدمات پزشک عمومی، مراقبت‌های دوران بارداری و زایمان، خدمات بیمارستانی، مراقبت‌های خانه سالمندان، داروها و خدمات سلامت روان است. در این نظام برای بسیاری از خدمات به‌جزء خدمات پزشک عمومی، مراقبت‌های مادران و کودکان، فرانشیز سالیانه تعیین شده است. برخی خدمات مانند دندانپزشکی بزرگ‌سالان، عینک و بخشی از خدمات فیزیوتراپی در بسته پایه قرار ندارند و معمولاً از طریق بیمه‌های تکمیلی پوشش داده می‌شوند.

مراقبت‌های اولیه در هلند نقش بسیار مهمی در ساختار نظام سلامت دارد و به‌عنوان ستون اصلی این نظام شناخته می‌شود. این سطح از خدمات عمدتاً توسط پزشکان عمومی، ماماها، فیزیوتراپیست‌ها و روان‌شناسان ارائه می‌شود. پزشک عمومی در این نظام نقش دروازه‌بان را ایفا می‌کند و نخستین نقطه تماس بیماران با سیستم سلامت محسوب می‌شود. دسترسی به خدمات تخصصی در اغلب موارد تنها با ارجاع پزشک عمومی امکان‌پذیر است، مگر در شرایط اورژانسی. پزشکان عمومی علاوه‌بر درمان بیماری‌های شایع، مسئولیت مهمی در مدیریت بیماری‌های مزمن، هماهنگی مراقبت‌ها و هدایت بیماران در مسیر دریافت خدمات تخصصی دارند. افراد می‌توانند پزشک خانواده خود را انتخاب کنند، اما پزشکان نیز در صورت محدودیت ظرفیت یا فاصله جغرافیایی زیاد می‌توانند از پذیرش بیمار جدید خودداری کنند. در سال‌های اخیر حدود ۸۸۰۰ کلینیک پزشک عمومی در هلند فعال بوده است و هر پزشک تمام‌وقت به‌طور متوسط حدود ۲۲۰۰ نفر از جمعیت را تحت پوشش قرار می‌دهد.

در کنار پزشکان عمومی، سایر ارائه‌دهندگان مراقبت نیز نقش مهمی در نظام سلامت هلند دارند. ماماها جایگاه ویژه‌ای در مراقبت‌های بارداری و زایمان دارند و بخش قابل‌توجهی از زایمان‌ها تحت نظارت آنان انجام می‌شود؛ به‌طوری‌که حدود ۱۶ درصد از زایمان‌ها در منزل صورت می‌گیرد. فیزیوتراپی از سال ۲۰۰۶ بدون نیاز به ارجاع پزشک عمومی نیز قابل دریافت است، اگرچه بسیاری از بیماران همچنان با ارجاع پزشک مراجعه می‌کنند. خدمات روان‌شناسی در سطح اولیه معمولاً با ارجاع پزشک عمومی ارائه می‌شود و از سال ۲۰۱۵ خدمات پرستاری در منزل نیز در چارچوب بیمه سلامت پوشش داده شده است.

دسترسی به خدمات تخصصی در هلند عمدتاً از طریق نظام ارجاع صورت می‌گیرد و بیماران پس از ارجاع می‌توانند بیمارستان یا متخصص موردنظر خود را انتخاب کنند. ارائه خدمات تخصصی در مؤسسات مختلفی مانند بیمارستان‌های عمومی، بیمارستان‌های دانشگاهی، مراکز تخصصی و مراکز فوق‌تخصصی انجام می‌شود. شیوه پرداخت به بیمارستان‌ها براساس سیستم طبقه‌بندی مبتنی‌بر تشخیص است. پزشکان عمومی نیز ترکیبی از روش‌های پرداخت شامل سرانه، کارانه و پرداخت مبتنی‌بر عملکرد دریافت می‌کنند و در برخی موارد برای ارائه مراقبت‌های یکپارچه و مدیریت بیماری‌های مزمن پاداش دریافت می‌کنند.

در نظام سلامت هلند بیمه‌گرها نقش مهمی در خرید خدمات سلامت دارند و با بیمارستان‌ها و ارائه‌دهندگان خدمات برای تعیین قیمت و کیفیت خدمات مذاکره می‌کنند. از زمان اصلاحات سال ۲۰۰۶ شرکت‌های بیمه خصوصی و سودبر شده‌اند و رقابت میان آنها افزایش یافته است. در سال ۲۰۱۴ حدود ۲۶ سازمان بیمه در قالب ۹ گروه فعالیت داشتند که چهار گروه اصلی بیش از ۹۰ درصد بازار بیمه سلامت را در اختیار داشتند.

یکی از مهم‌ترین مزایای نظام سلامت هلند وجود یک سیستم بسیار قوی مراقبت اولیه و نقش محوری پزشکان عمومی در مدیریت سلامت جمعیت است. این نظام توانسته است با استفاده از نظام ارجاع و مدیریت بیماری‌های مزمن در سطح اولیه، میزان مراجعه به خدمات تخصصی را کاهش دهد؛ به‌طوری‌که تنها حدود ۷ درصد از مراجعات به سطح دوم ارجاع داده می‌شود. هلند یکی از معدود کشورهایی است که توانسته «فساد در ارجاع» را به‌صورت ساختاری مهار کند. درحالی‌که در بسیاری از کشورها، ارجاع به آزمایشگاه یا داروخانه خاص به‌دلیل دریافت کمیسیون یک چالش جدی است‌، هلند با پیاده‌سازی سیستم ارجاع الکترونیک یکپارچه ملی و استفاده از فرمول‌های تجویز براساس پروتکل این فساد را به حداقل رسانده است. در این سیستم، پزشک خانواده نه آزمایشگاه خاصی را معرفی می‌کند، بلکه درخواست‌ را در سیستم ثبت و سیستم به‌صورت هوشمند و براساس کیفیت و قیمت قراردادها، بیمار را به یک ارائه‌دهنده (که می‌تواند دولتی یا خصوصی باشد) ارجاع می‌دهد‌. این شفافیت، امکان اعمال نفوذ برای ارجاع به مکان خاص را از پزشک سلب می‌کند. همچنین هماهنگی میان ارائه‌دهندگان خدمات و استفاده از بسته‌های مراقبت یکپارچه برای بیماران مبتلا به بیماری‌های مزمن از دیگر ویژگی‌های مثبت این نظام به‌شمار می‌رود. ارزیابی‌های بین‌المللی نیز نشان می‌دهد نظام سلامت هلند از نظر کیفیت خدمات، دسترسی و رضایت بیماران عملکرد مطلوبی دارد و در بسیاری از رتبه‌بندی‌های اروپایی در میان کشورهای برتر قرار گرفته است. بااین‌حال چالش‌هایی نیز وجود دارد که ازجمله آنها می‌توان به فشار کاری زیاد بر پزشکان عمومی، نابرابری‌های اجتماعی در سلامت و مشکلات مربوط به کیفیت خدمات در برخی مراکز مراقبت سالمندان اشاره کرد.

از نظر فناوری اطلاعات، پزشکان عمومی در هلند به‌طور گسترده از سیستم‌های پرونده الکترونیک سلامت استفاده می‌کنند و نسخه‌نویسی الکترونیک نیز در بسیاری از مراکز رایج است. بااین‌حال تلاش دولت برای ایجاد یک پرونده الکترونیک سلامت در سطح ملی به‌دلیل نگرانی‌های مربوط به حفظ حریم خصوصی شهروندان متوقف شد. در سطح بیمارستانی نیز یک سیستم ثبت ملی خدمات وجود دارد که اطلاعات پزشکی، مدیریتی و مالی را جمع‌آوری می‌کند و از آن برای برنامه‌ریزی، نظارت و سیاستگذاری در نظام سلامت استفاده می‌شود.

3-2. نظام ارجاع با سیستم نیمه‌درگاه‌داری اختیاری

در این الگوی نظام ارجاع، بیماران از آزادی نسبی در انتخاب ارائه‌دهندگان خدمات تخصصی برخوردارند. بااین‌حال، در‌صورتی‌که بدون رعایت مسیر رسمی نظام ارجاع و بدون معرفی از‌سوی پزشک سطح اول به متخصص مراجعه کنند، معمولاً ملزم به پرداخت سهم مشارکت بالاتری در هزینه‌های خدمات خواهند بود. در برخی موارد نیز ممکن است کل هزینه خدمات تخصصی به‌صورت پرداخت از جیب توسط بیمار تأمین شود.

در‌مقابل، چنانچه بیماران خدمات تخصصی را از طریق مسیر رسمی نظام ارجاع و با معرفی پزشک سطح اول دریافت کنند، معمولاً از پوشش کامل یا گسترده‌تر بیمه‌ای برخوردار خواهند شد و سهم پرداختی آنان کاهش می‌یابد. به‌بیان‌دیگر، این الگو با استفاده از سازوکارهای مالی و مشوق‌های بیمه‌ای تلاش می‌کند بیماران را به تبعیت از نظام ارجاع ترغیب کند، بدون آنکه الزام کامل برای رعایت آن وجود داشته باشد.

مدل‌های نظام ارجاع سیستم نیمه درگاه‌داری اختیاری با پدیده‌ای دوگانه مواجه‌اند: از یک‌سو، بیماران طبقات بالای اجتماعی- اقتصادی از «حق انتخاب» استقبال می‌کنند و رضایت نسبتاً بالایی دارند؛ ازسوی‌دیگر، این مدل‌ها در کنترل هزینه‌های کلان سلامت و کاهش مصرف بی‌رویه خدمات تخصصی، نسبت به مدل‌های دروازه‌بانی اجباری، اثربخشی کمتری نشان داده‌اند. نارضایتی اصلی نیز عمدتاً ناشی از «هزینه بالای عدم رعایت مسیر» است که برای گروه‌های کم‌درآمد به یک مانع جدی دسترسی تبدیل می‌شود. در برخی کشورها حتی در چارچوب این نظام نیز برخی خدمات تخصصی از الزام دروازه‌بانی مستثنا هستند و بیماران می‌توانند بدون ارجاع مستقیم به این خدمات دسترسی داشته باشند. برای مثال، در دانمارک مراجعه به متخصصان گوش و حلق و بینی و همچنین خدمات بینایی‌سنجی از نظام دروازه‌بانی مستثناست. همچنین در فرانسه مراجعه مستقیم به متخصصان کودکان، زنان و زایمان و خدمات بینایی‌سنجی بدون نیاز به ارجاع از پزشک عمومی امکان‌پذیر است.

3-2-1. سوئد

سوئد از نظر شاخص‌های رفاه، آموزش، بهداشت، توسعه انسانی و کیفیت زندگی در میان برترین کشورهای جهان قرار دارد. سیستم سلامت سوئد بخشی از نظام رفاهی گسترده این کشور است و مسئولیت ارائه خدمات سلامت میان سه سطح ملی، استانی و شهرداری تقسیم شده است. براساس قانون ۱۹۸۲ سلامت و خدمات پزشکی این کشور، دولت مرکزی از طریق وزارت بهداشت وظیفه تعیین سیاست‌های کلان را بر‌عهده دارد، اما ارائه خدمات تا حد زیادی غیرمتمرکز و محلی است.

تأمین مالی نظام سلامت عمدتاً از مالیات‌های عمومی انجام خواهد شد. حدود ۸۰ درصد هزینه‌های سلامت با منابع عمومی پوشش داده می‌شود. خدمات عمدتاً براساس مالیات بر درآمد تأمین می‌گردد. پرداخت مستقیم از جیب بسیار کم است و حدود ۲.۴ درصد از درآمد شوراهای استانی را شامل می‌شود. بیمه سلامت تکمیلی سهم اندکی در نظام دارد؛ تنها ۱۰ تا ۱۵ درصد شهروندان آن را دارند و سهم آن از کل هزینه‌های سلامت حدود ۰.۲ درصد است. بیشتر افراد از این بیمه‌ها برای دسترسی سریع‌تر به خدمات تخصصی و عبور از لیست انتظار استفاده می‌کنند [12].

مراقبت‌های اولیه در حدود ۱۱۰۰ مرکز ارائه می‌شود، اما برخلاف بسیاری از کشورها نقش رسمی دروازه‌بانی‌ در نظام سلامت سوئد وجود ندارد. بیماران آزادند مستقیماً به متخصص مراجعه کنند، هرچند هزینه مراجعه بدون ارجاع بالاتر است و برای خدمات دولتی معمولاً ارجاع مورد استفاده قرار می‌گیرد. مراکز تخصصی شامل ۷۰ بیمارستان استانی و ۷ بیمارستان دانشگاهی/ملی هستند که خدمات فوق‌تخصصی در آنها متمرکز است. کشور برای سازماندهی خدمات پیچیده به ۶ منطقه ارجاع تخصصی تقسیم شده است.

شیوه پرداخت به ارائه‌دهندگان مراقبت اولیه ترکیبی است: سرانه ثابت براساس جمعیت تحت پوشش، کارانه براساس تعداد ویزیت، پرداخت مبتنی‌بر عملکرد براساس شاخص‌هایی مانند رضایت بیماران، دسترسی و ثبت داده‌ها در سامانه‌های ملی. هزینه ویزیت پزشک عمومی بین ۱۱ تا ۲۲ یورو و هزینه ویزیت متخصص بین ۲۵ تا ۳۵ یورو (متغیر بین استان‌ها) است. کودکان و نوجوانان زیر ۲۰ سال تقریباً همه خدمات پزشکی و دندان‌پزشکی را رایگان دریافت می‌کنند. برای جلوگیری از افزایش هزینه‌های پرداختی مردم، یک سقف سالیانه پرداخت وجود دارد و پس از رسیدن فرد به این سقف، او تا پایان سال از پرداخت سهم بیمار معاف می‌شود.

دسترسی و انتخاب ارائه‌دهنده در سوئد گسترده است. از سال ۲۰۰۳ بیماران می‌توانند هر ارائه‌دهنده‌ای را انتخاب کنند و خدمات سرپایی را در هر نقطه از کشور با شرایط مشابه دریافت کنند. سوئد از قانون ۹۰-۹۰-۷-۰ استفاده می‌کند:

بیمار باید بدون تأخیر اولیه با سیستم تماس بگیرد (۰ روز)، کمتر از ۷ روز کاری پزشک عمومی را ببیند، حداکثر طی ۹۰ روز ویزیت متخصص انجام شود و در صورت نیاز، خدمات تخصصی (مانند جراحی) طی ۹۰ روز اجرا شود. این قانون برای مدیریت صف‌های انتظار طراحی شده است، هرچند همه مناطق در همه سال‌ها نتوانسته‌اند به آن پایبند باشند. بیمه‌های خصوصی عمدتاً برای افرادی استفاده می‌شود که نمی‌خواهند صف انتظار را رعایت کنند [16].

سوئد رسماً نظام ارجاع ساختاریافته مشابه انگلستان یا هلند ندارد، اما برای کنترل مصرف خدمات از لیست انتظار و سقف زمان انتظار استفاده می‌کند. تجربه سوئد نشان می‌دهد که حذف دروازه‌بانیاختیاری منجر به افزایش تقاضای القایی می‌شود. مردم به‌دلیل دسترسی آسان به متخصص، تمایل کمتری به مراجعه به پزشک عمومی دارند. این موضوع باعث شده سوئد با وجود نظام مالیاتی قوی، همواره با صف‌های انتظار طولانی در خدمات تخصصی مواجه باشد که یکی از معضلات اصلی رضایت شهروندی است. برای جبران این ضعف، سوئد به بیمه‌های تکمیلی خصوصی اجازه داده است تا افراد بتوانند از صف عبور کنند. خصوصی‌سازی خدمات در دو دهه اخیر افزایش‌یافته و حق انتخاب ارائه‌دهنده مراقبت‌های اولیه از سال ۲۰۱۰ به رسمیت شناخته شده است. این تغییرات در برخی مناطق موجب افزایش کارایی و افزایش تعداد ویزیت‌های پزشکان شده است [16].

درخصوص فناوری اطلاعات، سیستم سلامت سوئد مانند ساختار ارائه خدمات، غیرمتمرکز است. هر شورای استانی سیستم‌های اطلاعات سلامت خود را اداره می‌کند و موانع قانونی در تبادل اطلاعات بین مراکز مختلف وجود دارد. با وجود این، حدود ۹۰ سامانه ثبت کیفیت در سطح ملی وجود دارد که پیامدهای درمان و کیفیت خدمات را پایش می‌کنند. پرونده‌های پزشکی در مراکز درمانی نگهداری می‌شود، درحالی‌که مرکز اپیدمیولوژی شورای ملی سلامت وظیفه جمع‌آوری و تحلیل اطلاعات سلامت را دارد. نبود یک سیستم واحد و یکپارچه در سطح ملی یکی از چالش‌های مهم هماهنگی مراقبتی به‌شمار می‌رود.

به‌طور‌کلی، نظام سلامت سوئد با وجود هزینه نسبتاً بالا، دسترسی همگانی، کیفیت خوب خدمات، عدالت نسبی در سلامت و ارائه گسترده خدمات اجتماعی، عملکرد مطلوبی دارد. براساس مطالعه‌ای که در سوئد مشخص شد که از سال 2017 با توسعه تیم‌های سلامت چند حرفه‌ای در مراکز مراقبت اولیه، میزان هماهنگی بین پزشکان خانواده و متخصصان با این تیم‌ها تا ۳۰ درصد افزایش یافته است. همچنین با طراحی مسیرهای ارجاع استاندارد برای بیماران با بیماری‌های پیچیده، زمان انتظار برای ارجاع به متخصص 15 درصد کاهش‌یافته و افزایش تعامل دیجیتال و پایش داده‌محور در سیستم ارجاع، منجر به کاهش 20-25 درصد مراجعات غیرضروری به بیمارستان‌ها شد [17].

چالش‌ها شامل نبود نقش دروازه‌بانی در مراقبت اولیه، مشکلات مربوط به هماهنگی بین سطوح مختلف ارائه خدمات، طولانی بودن زمان انتظار در برخی مناطق و فقدان سیستم اطلاعات سلامت یکپارچه است. بااین‌حال رویکردهای مبتنی‌بر انتخاب آزاد بیمار، سقف پرداخت، استفاده از ظرفیت بخش خصوصی و سامانه‌های ثبت کیفیت، دستاوردهای قابل‌توجهی برای نظام سلامت سوئد به‌همراه داشته است.

3-2-3. آمریکا

آمریکا کشوری با بیش از ۳۳۰ میلیون نفر جمعیت است و از نظر اقتصادی ثروتمندترین کشور جهان محسوب می‌شود. با وجود این، نظام سلامت این کشور پیچیده‌ترین و پرهزینه‌ترین نظام سلامت در جهان است. آمریکا به‌دلیل ساختار فدرال و نقش گسترده بخش خصوصی، برخلاف بسیاری از کشورهای توسعه‌یافته، دارای نظام سلامت همگانی یکپارچه نیست و پوشش بیمه‌ای کاملاً وابسته به ترکیبی از برنامه‌های دولتی، بیمه‌های خصوصی و بیمه‌های شغلی است.

ایالات متحده به‌طور متوسط ۱۷ تا ۱۸ درصد سود ناخالص داخلی را در بخش سلامت هزینه می‌کند و بالاترین میزان هزینه سلامت در جهان را دارد. بااین‌حال شاخص‌هایی چون امید به زندگی، مرگ‌ومیر مادران و نوزادان و عدالت در دسترسی، در مقایسه با کشورهای اروپایی جایگاه پایین‌تری دارد. امید به زندگی حدود ۷۸ تا ۸۰ سال گزارش شده که از متوسط بسیاری از کشورهای OECD پایین‌تر است [18, 19].

ساختار سیستم سلامت آمریکا چندلایه است و مسئولیت‌ها میان دولت فدرال، ایالت‌ها و بخش خصوصی تقسیم شده است. دولت فدرال از طریق وزارت بهداشت و خدمات انسانی سیاستگذاری کلان را انجام می‌دهد. برنامه‌های مهم بیمه‌ای دولتی شامل مدیکر برای سالمندان و معلولان و مدیکید برای افراد کم‌درآمد است. همچنین «برنامه بیمه سلامت کودکان» برای کودکان طبقات کم‌درآمد طراحی شده است. وزارت امور کهنه‌سربازان نیز سیستم جداگانه‌ای برای مراقبت از نظامیان بازنشسته دارد. در کنار آن، بخش خصوصی و شرکت‌های بیمه نقش اصلی در ارائه و خرید خدمات سلامت دارند [18, 19].

تأمین مالی سیستم سلامت آمریکا ترکیبی از پرداخت‌های دولتی و خصوصی است. حدود ۵۰ درصد هزینه‌ها دولتی (مدیکر، مدیکید و ...) و بیش از ۵۰ درصد پرداخت‌ها خصوصی هستند (بیمه کارفرمایی، بیمه خصوصی فردی، پرداخت از جیب). به‌طور متوسط حدود ۱۰ درصد هزینه‌های سلامت از جیب مردم پرداخت می‌شود. بخش بزرگی از مردم بیمه خود را از طریق کارفرما دریافت می‌کنند. برنامه قانون مراقبت مقرون‌به‌صرفه از سال ۲۰۱۰ پوشش بیمه‌ای را افزایش داد و بازارهای بیمه‌ای مبتنی‌بر یارانه ایجاد کرد، اما هنوز حدود ۸ تا ۹ درصد جمعیت بیمه ندارند.

مراقبت‌های اولیه در نظام سلامت آمریکا نسبت به کشورهای اروپایی ضعیف‌تر است و نقش دروازه‌بانی رسمی وجود ندارد. بیماران می‌توانند بدون محدودیت به متخصص مراجعه کنند، البته با هزینه‌های بالاتر. سهم پزشکان خانواده نسبت به متخصصان کمتر است و بسیاری از افراد ابتدا مستقیماً به متخصص مراجعه می‌کنند. مراکز مراقبت اولیه عمدتاً خصوصی‌اند و کلینیک‌های سلامت عمومی و فدرال نیز در مناطق محروم فعالیت دارند.

خدمات تخصصی و بیمارستانی عمدتاً توسط بیمارستان‌های خصوصی، غیرانتفاعی و برخی عمومی ارائه می‌شود. حدود ۵۵ درصد بیمارستان‌ها غیرانتفاعی، ۲۰ درصد خصوصی انتفاعی و حدود ۱۵ درصد دولتی‌اند. رقابت شدید بین بیمارستان‌ها و شرکت‌های بیمه موجب پیچیدگی ساختار تعرفه‌ها شده و هیچ تعرفه واحد ملی وجود ندارد. هزینه‌ها در آمریکا نسبت به سایر کشورها بسیار بالاتر است.

روش‌های پرداخت به پزشکان شامل کارانه، پرداخت سرانه و مدل‌های مبتنی‌بر ارزش و کیفیت مانند سازمان مراقبت پاسخ‌گو است. در سال‌های اخیر دولت و بیمه‌ها به سمت پرداخت مبتنی‌بر ارزش حرکت کرده‌اند تا هزینه‌ها کنترل شود و کیفیت بهبود یابد. بااین‌حال سیستم سنتی پرداخت به‌ازای خدمت همچنان غالب است.

دسترسی و انتخاب در نظام سلامت آمریکا گسترده و تقریباً نامحدود است، اما به قدرت مالی و نوع بیمه بستگی دارد. بیماران معمولاً می‌توانند پزشک و بیمارستان موردنظر خود را انتخاب کنند، ولی بیمه‌ها با تنظیم شبکه‌های محدودکننده این انتخاب را تحت تأثیر قرار می‌دهند. مراجعه بدون بیمه یا خارج از شبکه هزینه‌های بسیار سنگینی دارد.

آمریکا نظام ارجاع رسمی مانند انگلستان یا هلند ندارد، اما بیمه‌ها برای مدیریت هزینه‌ها بعضاً ارجاع یا تأیید پیش از خدمت را الزامی می‌کنند. نبود نظام ارجاع ساختاریافته یکی از دلایل مصرف بالای خدمات تخصصی، افزایش هزینه‌ها و پراکندگی مراقبت‌هاست. اصلاحات تلاش کرد خدمات اولیه را تقویت کند، اما همچنان ساختار ارجاع پراکنده است [20, 21].

پرونده الکترونیک سلامت در آمریکا در سطح گسترده‌ای استفاده می‌شود و پس از تصویب قانون فناوری اطلاعات سلامت برای قانون سلامت اقتصادی و بالینی(سال ۲۰۰۹) دیجیتال‌سازی ابزارهای ثبت سلامت به‌سرعت گسترش یافت. بااین‌حال، سیستم‌ها غیرهمخوان و بین‌اپراتوری محدود دارند. بسیاری از اطلاعات سلامت در پایگاه‌های پراکنده ذخیره می‌شود و تبادل داده بین بیمارستان‌ها و شرکت‌های بیمه همواره چالش‌برانگیز است. سیستم‌های خصوصی و متفاوت باعث پیچیدگی مدیریت اطلاعات شده‌اند.

نقاط قوت سیستم سلامت آمریکا شامل پیشرفته‌ترین فناوری پزشکی، دسترسی سریع به خدمات تخصصی، کیفیت بالا در درمان‌های پیچیده، نوآوری دارویی و بیمارستان‌های دانشگاهی پیشرو است. اما چالش‌های اساسی همچون هزینه‌های بسیار بالا، نابرابری شدید در دسترسی، تعداد بالای افراد بدون بیمه، پراکندگی مراقبت‌ها، تعارض منافع میان پزشکان خانواده و متخصصین، مشکلات هماهنگی بین ارائه‌دهندگان و نتایج سلامت نسبتاً پایین در سطح جمعیت وجود دارد.

در آمریکا، مطالعات انجام شده در سیستم‌های سازمان‌ حفظ سلامت  نشان می‌دهد وجود پزشک عمومی منجر به کاهش مراجعات جدید به متخصص و کاهش متوسط 12 درصدی هزینه‌ مراجعات تخصصی در سال نسبت به مدل‌هایی که آزادانه پزشک و مراکز درمانی را انتخاب می کنند (مانند مدل سازمان ارایه دهنده ترجیحی  ) شده است [22]. مطالعات نشان داده است بیماران تحت پوشش این بیمه نیز بیشتر به پزشکان عمومی و کمتر به متخصصان یا اورژانس مراجعه نموده‌اند. براساس یک کارآزمایی تصادفی ‌شده کل هزینه سرانه در برنامه دارای نظام ارجاع ۶ درصد و هزینه خدمات سرپایی سالیانه ۲۱ دلار برای هر نفر کاهش یافته است [23].

در‌مجموع، نظام سلامت آمریکا نمونه‌ای از یک نظام سلامت بیش از حد خصوصی، پرهزینه، پیچیده، غیرمتمرکز و مبتنی‌بر بازار است که از یک‌سو بهترین فناوری‌ها و خدمات دنیا را ارائه می‌دهد و ازسوی‌دیگر چالش‌های بزرگی در عدالت، هزینه و هماهنگی مراقبتی دارد.

3-3. نظام ارجاع آزاد

در کشورهایی که در این دسته قرار می‌گیرند، نظام ارجاع رسمی و الزام‌آور در ساختار نظام سلامت پیش‌بینی نشده است. در این شرایط، افراد می‌توانند بدون محدودیت و بدون نیاز به معرفی از‌سوی پزشک سطح اول، به‌طور مستقیم به سطوح مختلف ارائه خدمات سلامت ازجمله پزشکان عمومی، متخصصان و مراکز فوق‌تخصصی مراجعه کرده و خدمات مورد نیاز خود را دریافت کنند.

در‌چنین نظامی، انتخاب ارائه‌دهنده خدمات عمدتاً بر‌عهده بیمار است و مکانیسم درگاه‌بانی‌ نقش ساختاری و الزامی در هدایت بیماران در مسیر دریافت خدمات ایفا نمی‌کند. ازجمله کشورهایی که در زمره نظام‌های دارای ارجاع آزاد قرار می‌گیرند می‌توان به ترکیه، مصر و اوکراین اشاره کرد.

بااین‌حال، در سال‌های اخیر در برخی از این کشورها اصلاحاتی در جهت تقویت مراقبت‌های سطح اول، استقرار برنامه پزشک خانواده و ایجاد سازوکارهای نظام ارجاع در سطح ملی آغاز شده است. برای نمونه، در کشورهای ترکیه و اوکراین تلاش‌هایی برای توسعه و نهادینه‌سازی نظام ارجاع در حال انجام است؛ هرچند وجود برخی چالش‌ها ازجمله محدودیت‌های مالی، زیرساختی و اجرایی موجب شده است روند اجرای این اصلاحات با سرعت کمتری پیش رود.

3-3-1. ترکیه

کشور ترکیه طی دو دهه اخیر تلاش‌هایی گسترده درخصوص اصلاح نظام سلامت را اجرا کرده است. برنامه تحول سلامت که از سال ۲۰۰۳ آغاز شد، ساختار نظام سلامت ترکیه را به‌طور اساسی تغییر داد و آن را از یک سیستم پراکنده و کم‌کیفیت به مدلی نسبتاً یکپارچه، قابل دسترس و کارآمدتر تبدیل کرد.

در ترکیه وزارت بهداشت بازیگر اصلی نظام سلامت است و مسئولیت سیاستگذاری، تنظیم‌گری و ارائه خدمات سلامت دولتی را بر‌عهده دارد. نظام سلامت ترکیه نسبت به بسیاری از کشورهای اروپایی متمرکزتر است. اکثر بیمارستان‌های عمومی و شبکه‌های مراقبت اولیه زیر نظر وزارت بهداشت اداره می‌شوند و اختیارات ایالت‌ها یا شهرداری‌ها نسبتاً محدود است.

یکی از مهم‌ترین اصلاحات ایجاد نظام بیمه سلامت همگانی تحت مدیریت مؤسسه تأمین اجتماعی بود. پس از اجرای این طرح، تقریباً ۹۹ درصد جمعیت تحت پوشش بیمه سلامت قرار گرفتند. بیمه سلامت عمومی شامل افراد شاغل، کارفرمایان، بازنشستگان، دانشجویان و گروه‌های کم‌درآمد است. دولت بخش زیادی از سهم بیمه اقشار آسیب‌پذیر را پرداخت می‌کند.

تأمین مالی نظام سلامت ترکیه ترکیبی از مالیات، حق بیمه و پرداخت از جیب است. سهم پرداخت از جیب پس از اصلاحات به حدود ۱۶ تا ۱۷ درصد کاهش یافته است. بسته بیمه سلامت شامل خدمات گسترده‌ای است؛ از مراقبت‌های اولیه تا بستری و دارو. برای بسیاری از خدمات، سهم بیمار یا بسیار کم است یا برای گروه‌های خاص (افراد فقیر، کودکان، سالمندان) حذف شده است.

خدمات تخصصی و بیمارستانی توسط شبکه‌ای از بیمارستان‌های دولتی، دانشگاهی و خصوصی ارائه می‌شود. بیمارستان‌های خصوصی نقش مهمی در ارائه خدمات دارند و اصلاحات زمینه رقابت کنترل ‌شده بین بخش دولتی و خصوصی را ایجاد کرد. بیمارستان‌های دولتی بسیاری از خدمات را با قیمت پایین عرضه می‌کنند و بیمارستان‌های خصوصی نیز در صورت قرارداد، تعرفه‌های استاندارد دارند؛ هرچند ممکن است بیمار هزینه اضافی بپردازد.

روش‌های پرداخت به بیمارستان‌ها عمدتاً ترکیبی از پرداخت به‌ازای خدمت‌، بسته‌های مراقبتی و پرداخت‌های بودجه‌ای است. وزارت بهداشت از طریق سیستم «عملکرد مبتنی‌بر کیفیت و کارایی» (P4P) تلاش کرده کیفیت خدمات را ارتقا دهد. در‌مقابل، برخی منتقدان معتقدند این سیستم در اوایل باعث افزایش غیرضروری برخی خدمات شده است، اما بعدها اصلاح شد.

نظام ارجاع در ترکیه به شکل رسمی و سراسری مانند بریتانیا یا هلند اجرا نمی‌شود، اما پزشک خانواده به‌عنوان نخستین نقطه تماس عمل می‌کند. در اوایل دهه ۲۰۰۰، تصمیم به بازسازی بنیادین سیستم سلامت ترکیه گرفته شد و برنامه تحول سلامت در سال ۲۰۰۳ رسماً آغاز شد [24]. یکی از ارکان اصلی این برنامه، معرفی پزشک خانواده بود که هدف آن تبدیل نظام مراقبت اولیه به شبکه‌ای با پزشک خانواده و تیم بهداشتی به‌عنوان نقطه تماس اول و پایه برای مراقبت اولیه و ارجاع بود. قانون اجرای آزمایشی طرح پزشک خانواده در نوامبر ۲۰۰۴ تصویب شد و اجرای پایلوت آن از ۱۵ سپتامبر ۲۰۰۵ در استان دوزجه آغاز شد. این برنامه به تدریج بین سال‌های ۲۰۰۵ تا ۲۰۱۰ گسترش یافت؛ در سال ۲۰۰۶ استان‌های بیشتری اضافه شدند، در ۲۰۰8-۲۰۰7 استان‌های دیگری به برنامه پیوستند و تا پایان ۲۰۱۰ تمامی ۸۱ استان ترکیه تحت پوشش قرار گرفتند. ساختار پزشک خانواده به این شکل بود که هر پزشک خانواده همراه با تیمی شامل پرستار و کمک‌یار یا نیروهای بهداشتی در مراکز سلامت خانواده مستقر می‌شد و هر تیم مسئول جمعیتی مشخص بود. هم‌زمان با این تحولات و اجرای آن، سیستم بیمه و پوشش همگانی سلامت تثبیت شد، به‌گونه‌ای که تقریباً همه مردم تحت پوشش قرار گرفتند و این پوشش با پزشک خانواده ترکیب شد تا هدف مراقبت اولیه فراگیر و ارجاع منظم محقق شود [24, 25].

بعد از اجرای برنامه پزشک خانواده، میزان مراجعه به مراقبت سلامت اولیه در ترکیه افزایش قابل‌توجهی یافت. در یک پژوهش مشاهده شد که تعداد مراجعه به پزشک خانواده یا دریافت مراقبت اولیه، از ۱.۷۵ بار در سال به‌ازای هر نفر قبل از اصلاحات، به ۲.۸۳ بار در سال افزایش پیدا کرد. همچنین سهم مراجعه اولیه به خدمات تخصصی و ثانویه کاهش یافت و افراد بیشتری مراقبت‌های اولیه را به‌عنوان نقطه اول تماس خود ترجیح دادند. رضایت بیماران از خدمات سلامت، به‌ویژه خدمات اولیه، بهبود قابل‌توجهی پیدا کرد و گزارش‌های سال‌های ۲۰۰۴ تا ۲۰۱۲ نشان می‌دهند که رضایت بیماران با سلامت عمومی ارتقای قابل‌توجهی داشته است. با‌این‌وجود، بازچینی نظام سلامت و تمرکز بر مراقبت‌های اولیه و پزشک خانواده تغییر بزرگی بود که همه لایه‌های سیستم شامل مالی، سازمانی و تأمین نیروی انسانی را دربرمی‌گرفت و مدیریت این تغییر نیازمند هماهنگی کامل بین اجزای مختلف سیستم بود [26-28].

در حوزه سلامت الکترونیک، ترکیه پیشرفت چشمگیری داشته است. سامانه  پرونده الکترونیک سلامت ملی یکی از کامل‌ترین سیستم‌های پرونده‌های الکترونیک سلامت در منطقه است و شهروندان می‌توانند سوابق پزشکی، آزمایش‌ها، نسخه‌ها و تصاویر پزشکی را مشاهده کنند. همچنین سیستم نسخه‌نویسی الکترونیک را کاملاً جایگزین نسخه کاغذی کرده است. سطح بین ‌اپراتوری و تبادل اطلاعات در ترکیه نسبت به کشورهایی مانند آمریکا یا آلمان بهتر و یکپارچه‌تر است.

نقاط قوت نظام سلامت ترکیه شامل پوشش همگانی نزدیک به کامل، توسعه گسترده مراقبت‌های اولیه، استفاده از سیستم پرونده الکترونیک سلامت، کاهش پرداخت از جیب، بهبود زیرساخت بیمارستانی و افزایش رضایت بیماران است. طبق گزارشی که از نظام سلامت ترکیه  منتشر شده است، تلاش برای استقرار نظام ارجاع به‌دلیل کمبود پزشک خانواده و ضعف در اجرای صحیح مراقبت‌های اولیه با شکست مواجه شد و نظام ارجاع در ترکیه به‌طور وسیع و الزامی اجرا نمی‌شود [29]. بااین‌حال اجرای پیش‌آزمایی محدود در چند استان منجر به بهبود 18 درصد در رعایت مسیرهای ارجاع استاندارد و افزایش هماهنگی بین سطوح مراقبت شد. همچنین آموزش و مشوق‌های پزشکان خانواده توانست دانش و عملکرد آنها در مدیریت ارجاع را تا ۲۵ درصد بهبود دهد [30]. همچنین چالش‌های باقی‌مانده شامل ازدحام در بیمارستان‌های دولتی، کیفیت متغیر خدمات در مناطق مختلف، اختلاف کیفیت میان بخش دولتی، خصوصی و کمبودهایی در نیروی انسانی برخی تخصص‌هاست.

در‌مجموع، نظام سلامت ترکیه نمونه‌ای از یک نظام سلامت متمرکز، مبتنی‌بر بیمه همگانی، دارای مراقبت اولیه تقویت‌ شده و با نقش قابل‌توجه بخش خصوصی است که طی دو دهه اخیر پیشرفت چشمگیری داشته، اما همچنان با چالش‌های پایداری مالی و تقاضای رو به رشد روبه‌رو است.

3-3-2. تایلند

کشور تایلند به‌دلیل اجرای برنامه‌های بیمه سلامت همگانی در میان کشورهای با درآمد متوسط، مورد توجه جهانی قرار گرفته است. اصلاحات اصلی نظام سلامت تایلند در سال ۲۰۰۱ آغاز شد؛ زمانی که دولت برنامه پوشش همگانی را اجرا کرد. نتیجه این طرح آن بود که ظرف مدت کوتاهی، میزان پوشش بیمه سلامت از کمتر از ۷۰ درصد به بیش از ۹۹ درصد جمعیت رسید. برنامه پوشش همگانی عمدتاً برای اقشار فقیر، روستاییان، بیکاران و غیرکارمندان طراحی شد. دو برنامه بیمه‌ای مهم دیگر برای کارکنان بخش خصوصی و برای کارمندان دولت نیز در کشور فعال‌اند. هر سه برنامه با وجود تفاوت‌هایی در پوشش و پرداخت، به‌طور نسبتاً هماهنگ عمل می‌کنند و تقریباً همه جمعیت را پوشش می‌دهند.

تأمین مالی نظام سلامت تایلند ترکیبی از مالیات عمومی، صندوق‌های بیمه اجتماعی و پرداخت‌های محدود از جیب است. بسته بیمه پوشش همگانی عمدتاً با مالیات عمومی تأمین می‌شود و برای افراد مشمول آن تقریباً رایگان است. سهم پرداخت از جیب در تایلند طی دو دهه اخیر از حدود ۳۴ درصد به کمتر از ۱۲ درصد کاهش یافته است. تایلند در مقایسه با بسیاری از کشورهای در حال توسعه توانسته هزینه‌های سلامت را کنترل کند و هنوز کل هزینه سلامت آن حدود ۳.۵ تا ۴ درصد تولید ناخالص داخلی (رقمی بسیار پایین در مقایسه با اروپا و آمریکاست).

مراقبت‌های اولیه ستون اصلی نظام سلامت تایلند است. هزاران مرکز سلامت روستایی و بیمارستان‌های ناحیه‌ای در سراسر کشور به‌ویژه در مناطق روستایی فعالیت دارند. پزشکان عمومی، پرستاران و «داوطلبان سلامت روستایی» بخش مهمی از شبکه مراقبت اولیه را تشکیل می‌دهند. نقش دروازه‌بانی در تایلند کاملاً رسمی و فعال است: بیماران باید ابتدا به مراکز اولیه مراجعه کنند و ارجاع برای دسترسی به متخصص ضروری است. این ساختار موجب کاهش هزینه‌ها و جلوگیری از ازدحام بیمارستان‌های تخصصی شده است.

خدمات تخصصی و بیمارستانی توسط شبکه‌ای گسترده از بیمارستان‌های دولتی، دانشگاهی و بخش خصوصی ارائه می‌شود. بیمارستان‌های دولتی ستون فقرات خدمات بستری‌ هستند و بیشترین حجم مراجعان را پوشش می‌دهند. بخش خصوصی عمدتاً برای افراد توانمند مالی و گردشگران پزشکی فعال است؛ به‌ویژه در شهرهایی مانند بانکوک. بااین‌حال بیمه برنامه پوشش همگانی معمولاً هزینه‌های بخش خصوصی را مگر در شرایط اضطراری پوشش نمی‌دهد.

ارائه خدمات تخصصی در تایلند به‌صورت سطح‌بندی شده است: بیمارستان‌های عمومی خدمات تخصصی پایه را ارائه می‌دهند، بیمارستان‌های استانی مراکز ارجاع سطح بالاتر هستند و بیمارستان‌های منطقه‌ای خدمات فوق‌تخصصی مانند قلب، سرطان و تروما را ارائه می‌کنند.

با وجود دستاوردهای قابل‌توجه، اجرای نظام ارجاع با چالش‌هایی مواجه است؛ ازجمله محدودیت منابع مالی، کمبود متخصصان در برخی مناطق، ضعف زیرساخت‌ها، کمبود نیروی انسانی آموزش‌دیده (به‌ویژه در سلامت روان) و کمبود مراکز مراقبت اولیه در مناطق شهری. همچنین نسبت بالای پزشکان متخصص نسبت به پزشکان عمومی ارائه مراقبت‌های اولیه را دشوار کرده است.

بااین‌حال، اجرای پوشش همگانی سلامت و نظام ارجاع موجب افزایش دسترسی به خدمات سرپایی و افزایش رضایت بیماران و ارائه‌دهندگان شده است. تعداد ویزیت‌های سرپایی از حدود ۱۱۹ میلیون در سال ۲۰۰۳ به ۱۵۳ میلیون در سال ۲۰۱۰ افزایش یافت و میزان رضایت بیماران نیز از ۷.۸ به ۸.۵ از ۱۰ رسید. همچنین اجرای نظام ارجاع الکترونیک برای بیماران سکته ایسکمیک با کاهش ۱۳.۱۶ درصدی وخامت وضعیت در زمان ترخیص از اورژانس همراه بوده و سامانه ارجاع الکترونیک بیماران اورژانسی، زمان هماهنگی بین بیمارستان‌ها را کاهش داد. استانداردسازی فرایند ارجاع از طریق سامانه‌ مربوطه نیز با تعریف مجموعه داده‌ای یکپارچه، تبادل امن اطلاعات بین مراکز را تسهیل کرده است [31].

در حوزه فناوری اطلاعات سلامت نیز بسیاری از بیمارستان‌ها سیستم‌های الکترونیک پرونده پزشکی و ثبت خدمات را توسعه داده‌اند، اما به‌دلیل نبود هماهنگی کامل در سطح ملی، سیستم‌های نرم‌افزاری متنوع و گاه غیرقابل‌یکپارچه‌سازی در بیمارستان‌ها استفاده می‌شود.

خلاصه دستاوردها، چالش‌ها و درس‌آموخته کشورهای مورد اشاره درخصوص نظام ارجاع و پزشک خانواده در جدول 1 ارائه شده است.

جدول 1. دستاوردها، چالش‌ها و درس‌آموخته کشورهای منتخب درخصوص نظام ارجاع و پزشک خانواده

مأخذ: یافته‌های پژوهش.

4. روند اجرای برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع در ایران

نخستین نشانه‌های قانونی این رویکرد را می‌توان در قانون بیمه همگانی خدمات درمانی در سال ۱۳۷۳ مشاهده کرد. در این قانون، ارائه خدمات سلامت به روستاییان از طریق شبکه بهداشتی و درمانی کشور و در قالب نظام ارجاع مورد تأکید قرار گرفت. تمرکز اولیه این سیاست بر مناطق روستایی را می‌توان ناشی از وجود زیرساخت نسبتاً منسجم شبکه بهداشتی و درمانی در مناطق روستایی که از دهه ۱۳۶۰ توسعه یافته بود؛ ضرورت رفع نابرابری‌های در دسترسی به خدمات سلامت میان مناطق شهری و روستایی؛ و امکان اجرای آزمایشی الگوی پزشک خانواده در جمعیت‌های کوچک‌تر و سازمان‌یافته‌تر دانست. این موضوع، پایه‌ای برای توجه به سطح‌بندی خدمات و نقش پزشک خانواده به‌عنوان دروازه‌بان سلامت گذاشت. در ادامه، قانون برنامه چهارم توسعه در سال ۱۳۸۳ شورای عالی بیمه را مکلف کرد که برای استقرار بیمه سلامت با محوریت پزشک خانواده و نظام ارجاع تمهیدات لازم را فراهم کند و از این دوره به بعد، پزشک خانواده برای نخستین‌بار در سطح سیاست‌های کلان توسعه‌ای کشور جایگاه یافت. در ادامه این روند، برنامه پنجم توسعه با رویکردی گسترده‌تر وارد حوزه طراحی ساختار سلامت شد؛ به‌گونه‌ای که در ماده (32)، بازطراحی سامانه خدمات جامع و همگانی سلامت را ازجمله با محوریت پزشک خانواده تکلیف کرد و ازسوی‌دیگر، ضرورت انطباق آموزش علوم پزشکی با نیازهای نظام ارجاع و پزشک خانواده را به‌عنوان پیش‌نیازهای قانونی اجرای این برنامه تصریح نمود. این مرحله از قانونگذاری نشان‌دهنده گذار سیاست سلامت ایران از «طرح‌نگری» به «نظام‌نگری» بود، زیرا قوانین هم‌زمان ساختار ارائه خدمت، ساختار بیمه‌ای و ساختار اطلاعاتی را برای استقرار پزشک خانواده بازتعریف کردند.

در ادامه این مسیر، برنامه ششم توسعه نیز با حفظ همان جهت‌گیری، مجموعه‌ای از تکالیف را بر‌عهده وزارت بهداشت گذاشت و تأکید کرد که استقرار پرونده الکترونیک سلامت، تعیین نیازهای آموزشی متناسب با راهبردهای پزشک خانواده، اجرای خدمات سلامت با محوریت مراقبت‌های اولیه و به‌کارگیری پزشکان عمومی و خانواده باید در بستر نظام ارجاع انجام شود. همچنین بر خرید راهبردی خدمات هم‌زمان با اجرای برنامه پزشک خانواده تأکید کرد؛ امری که نشان می‌دهد سیاستگذار در این دوره، هماهنگی میان سه رکن «ارائه خدمت»، «بیمه» و «فناوری اطلاعات سلامت» را کلید اجرای موفق برنامه می‌دانست. سیاست‌های کلی سلامت ابلاغی سال ۱۳۹۳ نیز این رویکرد را تقویت کرد و ارتقای کیفیت و ایمنی خدمات جامع سلامت مبتنی‌بر نظام سطح‌بندی و ارجاع را به‌عنوان یکی از اصول بنیادین نظام سلامت مقرر نمود و این موضوع عملاً پیوند میان سیاست‌های کلان و قوانین اجرایی را برقرار ساخت.

در سال‌های اخیر، قانون برنامه هفتم پیشرفت نقطه اوج و جمع‌بندی این مسیر تحول بوده است؛ قانونی که در آن، استقرار کامل پزشک خانواده و نظام ارجاع در بستر الکترونیک ظرف دو سال الزامی شده و تمرکز تولیت نظام سلامت بر محوریت پزشک خانواده، خرید راهبردی خدمات، پرداخت عملکردی، سطح‌بندی خدمات، تقویت شبکه سلامت و توجه به عوامل اجتماعی مؤثر بر سلامت به‌عنوان الزامات حکمرانی سلامت تعیین شده است. این قانون همچنین بر اجرای برنامه پزشک خانواده برای کل جمعیت کشور با استفاده از ظرفیت‌های دولتی و غیردولتی تأکید می‌کند و حتی پزشکان متخصص را نیز مکلف می‌سازد که در چارچوب مسیر ارجاع به بیماران سطح اول خدمت ارائه دهند. در کنار این قوانین بالادستی، قوانین بودجه سال‌های ۱۴۰۰ تا ۱۴۰۲ نیز در نقش ابزارهای مالی اجرایی، دولت و سازمان‌های بیمه‌گر را مکلف کرده‌اند خدمات را تنها از طریق پزشک خانواده و نظام ارجاع ارائه دهند، زیرساخت‌های پرونده الکترونیک سلامت را تقویت کنند و اجرای برنامه را در سه سطح و با استفاده از تمامی ظرفیت‌های کشور پیش ببرند.

براساس این روند می‌توان گفت‌ که رویکرد قانونی ایران نسبت به پزشک خانواده از تأکید اولیه بر دسترسی روستاییان و شبکه بهداشتی به سمت ایجاد یک نظام جامع مبتنی‌بر مراقبت‌های اولیه، سطح‌بندی خدمات، پوشش همگانی، خرید راهبردی، توسعه سلامت الکترونیک و حکمرانی یکپارچه حرکت کرده است. وابسته کردن اجرای طرح به سامانه‌های اطلاعاتی پیشرفته مانند پرونده الکترونیک سلامت، و تنظیم ظرفیت آموزشی و منابع انسانی براساس نیازهای نظام ارجاع. این سیر نشان می‌دهد که سیاستگذاری در ایران از یک نگاه اجرایی محدود به یک رویکرد کل‌نگر و ساختاری رسیده و پزشک خانواده را نه یک برنامه محدود، بلکه ستون اصلی نظام سلامت آینده کشور تلقی می‌کند؛ بااین‌حال، تحقق این چشم‌انداز با چالش‌هایی مواجه بوده که در مسیر تحقق مطلوب این مهم خلل ایجاد کرده که در بخش‌های بعدی به آنها پرداخته شده است.

در طی سال‌های گذشته، رویکرد کلی اجرای پزشک خانواده و نظام ارجاع  مبتنی‌بر اجرای تدریجی و آزمایشی در مناطق محدود با هدف توسعه ملی بوده است. این طرح‌ها نشان می‌دهد که ایران از دهه ۱۳۷۰ با تدوین آیین‌نامه‌ها و اجرای اولیه در جمعیت‌ها و‌ مناطق روستایی و شهرهای کوچک شروع شده تا به تدریج استان‌های بیشتری را تحت پوشش قرار دهد. بااین‌حال، به‌رغم هدف‌گذاری برای پوشش سراسری تا پایان سال ۱۳۹۲، این هدف محقق نشد و برنامه‌ها به‌صورت پراکنده ادامه یافته است. در طول این سال‌ها، نهادهای مختلفی ازجمله وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، کمیته امداد امام خمینی (ره)، وزارت نفت و سازمان تأمین اجتماعی هر‌یک به‌صورت جداگانه به اجرای پزشک خانواده پرداختند که منجر به موازی‌کاری و عدم یکپارچگی شده است. به‌عنوان مثال، برنامه پزشک خانواده وزارت نفت در ارائه خدمات سلامت به کارکنان صنعت نفت، نمونه‌ای از اجرای با پوشش جمعیتی مشخص بود، طرح‌هایی مانند «پزشک امین» در سازمان تأمین اجتماعی با تمرکز بر فرد به‌جای خانواده، ارائه پاداش بیماریابی را در دستور کار داشت. در دولت قبل، تمرکز بر روی «طرح سلامت خانواده و نظام ارجاع» در شهرهای بزرگتر و همچنین بیماران مزمن قرار گرفت. با وجود تلاش‌های مختلف، فقدان اجرای سراسری و یکپارچه، از چالش‌های اصلی در مسیر تحقق پزشک خانواده در ایران بوده است. درنهایت اینکه طبق آخرین اطلاعات مستند درخصوص وضعیت اجرای برنامه پزشک خانواده در ایران به استناد گزارش ناظر وزارت بهداشت درخصوص وضعیت اجرای برنامه هفتم پیشرفت نیز اگرچه وزارت بهداشت مطابق بند «پ» ماده (۷۰) قانون مکلف به استقرار این برنامه تا پایان سال اول برنامه شده، اما اجرای کامل آن به‌ویژه در سطوح دوم و سوم (خدمات تخصصی و فوق‌تخصصی) محقق نشده است و در حال حاضر، برنامه تنها در سطح یک و برای جمعیت روستایی و شهرهای زیر ۲۰ هزار نفر (معادل ۴۱ درصد جمعیت) در جریان است و راه‌اندازی نظام ارجاع به سطوح بالاتر در مرحله برنامه‌ریزی قرار دارد.

جدول 2. روند اجرای برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع در ایران

مأخذ: همان.

5. چالش‌های اجرای نظام ارجاع و پزشک خانواده در ایران

5-1. عدم ثبات در سیاستگذاری و تغییر رویکرد با تغییر دولت‌ها  

به‌رغم تصریح و تأکید بر اولویت این برنامه در سیاست‌های کلی و قوانین که با هدف و الزام‌آور بودن برای تمامی دولت‌ها‌ تدوین شده است، در عمل شاهد بوده‌ایم که در طول زمان با تغییر مدیران، قرائت‌ها و رویکردهای جدیدی حاکم شده است. این ناپایداری، برنامه را از مسیر اصلی خود منحرف کرده و آن را به ابتکاری موقتی و وابسته به اشخاص تبدیل کرده است. مدیران جدید غالباً با این ادعا که درک صحیح‌تری از مفهوم برنامه دارند، بدون توجه کافی به تجارب اندوخته و طرح‌های پیشین، تغییراتی اعمال کرده‌اند که تداوم و انسجام برنامه را از بین برده است.

به‌نظر می‌رسد یکی از دلایل اصلی این ناپایداری، نبود یک صورت‌بندی سیاستی دقیق و نظریه علی توسعه‌یافته برای برنامه است. در غیاب تبیینی روشن از هدف نهایی، مسیر تحقق، اولویت‌های اجرایی و منطق سیاستی، هر دوره رویکردی جدید اتخاذ کرده است. این بی‌ثباتی، ریشه در نگاه کوتاه‌مدت و فقدان چشم‌انداز بلندمدت دارد. موفقیت برنامه پزشک خانواده که مستلزم یک تحول فرهنگی عمیق و تغییر نگرش در جامعه و ارائه‌دهندگان خدمات است، نیازمند تلاش‌های مستمر و پیوسته است. تغییر مکرر سیاست‌ها با تغییرات مدیریتی، فرایند فرهنگ‌سازی را مختل و موجب سردرگمی، خستگی و بی‌اعتمادی در بین مجریان و مردم می‌شود.

تغییر مدیریت دانشگاه علوم پزشکی در پیش‌آزمایی برنامه شهری که متعاقب آن مشوق‌های مالی ‌قطع شد و اعضای هیئت علمی تمام‌وقت که جذب نظام ارجاع شده بودند، مجبور به بازگشت به مطب‌های شخصی خود شدند و برنامه تقریباً به نقطه صفر بازگشت از مصادیقی است که در این خصوص اشاره شده یا تربیت متخصصان پزشک خانواده در یک دوره از برنامه و سپس متوقف کردن آن در دوره‌های بعدی اقدامی بود که نه‌تنها موجب هدررفت سرمایه انسانی و مالی شد، بلکه گروهی از متخصصان تربیت ‌شده را که در سیستم جایی نداشتند، به جمع اقشار ناراضی افزود.

این بی‌ثباتی از موانع یادگیری و بهبود تدریجی سیاست‌ها نیز است. نظام سلامت برای ارتقای کیفیت، نیازمند تجربه‌اندوزی و اصلاح مسیر براساس درس‌های آموخته شده است. هنگامی که برنامه‌ها با تغییر دولت‌ها یا مدیران، رها شده یا دگرگون می‌شوند، هیچ‌گاه فرصت تکمیل چرخه یادگیری و رسیدن به بلوغ فراهم نمی‌شود و این امکان تحقق یک برنامه جامع، پایدار و اثرگذار مانند پزشک خانواده و نظام ارجاع را که می‌تواند سنگ بنای عدالت در سلامت باشد، تضعیف می‌کند.

5-2. عدم اجرای یکپارچه برنامه در سطوح دو و سه

تجارب اجرایی در استان‌های پایلوت نشان می‌دهد که اجرای برنامه تنها در سطح یک و عدم گسترش آن به سطوح بالاتر خدماتی، منجر به گسست در ارائه مراقبت‌های پیوسته و یکپارچه گردید. همچنین مطابق گزارش ناظر اجرایی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی درخصوص برنامه هفتم پیشرفت از سال 1384 تاکنون برنامه پزشک خانواده به‌طور صرفاً در سطح یک خدمات در شبکه بهداشتی و درمانی در روستاها و شهرهای زیر 20 هزار نفر سراسر کشور در دست اجراست. اما مسیر ارجاع به سطوح دوم و سوم خدمات یعنی درمان سرپایی و بستری تخصصی و فوق تخصصی تاکنون برقرار نشده است. به‌طور مشخص، وقتی برنامه در سطوح تخصصی و فوق‌تخصصی (سطح دو و سه) فعال نشود، نظام ارجاع عملاً ناتمام می‌ماند. در این شرایط، بیمار پس از دریافت خدمت اولیه در سطح یک، امکان دسترسی سامان‌یافته به خدمات تخصصی را در چارچوب یک نظام هماهنگ و هدایت ‌شده نخواهد داشت. این نقیصه سبب می‌شود پزشک خانواده به مرکزی صرفاً برای ارائه خدمات ابتدایی تقلیل یابد و از نقش واقعی خود به‌عنوان دروازه‌بان و هماهنگ‌کننده مراقبت در کل نظام سلامت فاصله بگیرد.

این موضوع پیامدهای منفی در رفتار ارائه‌دهندگان خدمت و بیمه‌شدگان نیز ایجاد می‌کند؛ به‌طوری‌که برخی پزشکان خانواده صرفاً به مهر زدن دفترچه‌های بیمه برای مراجعه بیماران به سطوح دو و سه اکتفا می‌کنند، بی‌آنکه فرایند ارزیابی، نیازسنجی و ارجاع کنترل‌شده‌ای صورت پذیرد. در شرایط مطلوب، تمرکز بر سطح یک با تأکید بر پیشگیری و مراقبت اولیه باید منجر به کاهش هزینه‌های سنگین سطوح دو و سه شود و صرفه‌جویی حاصل، به سرمایه‌گذاری بیشتر در سطح اول بازگردد. اما وقتی برنامه تنها به سطح یک محدود می‌شود و تغییرات لازم در سطوح بیمارستان‌ها و مراکز تخصصی انجام نشود، هزینه‌های کلی نظام سلامت کاهش‌نیافته و حتی در برخی موارد با افزوده شدن هزینه‌های سطح یک، مجموع مخارج افزایش می‌یابد.

بنابراین ضروری است که برنامه به‌صورت جامع و در تمام سطوح طراحی و اجرا شود. همچنین، ایجاد ارتباط بر بستر الکترونیک و بستر اطلاعاتی یکپارچه بین سطوح، امکان ردیابی مسیر بیمار و ارزیابی عملکرد برنامه را فراهم می‌آورد. در این صورت می‌توان به مراقبت پیوسته، کاهش موازی‌کاری‌ها و کنترل هزینه‌ها امید داشت.

5-3. چندپارگی تأمین مالی بیمه‌‌ها

یکی از چالش‌های ساختاری اجرای برنامه‌های تحولی در نظام سلامت، ازجمله برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع، مسئله چندپارگی و ناهماهنگی نظام تأمین مالی ازجمله میان نهادهای بیمه‌گر است. این پراکندگی نه‌تنها مدیریت یکپارچه مالی و اجرایی را دشوار می‌سازد، بلکه ظرفیت نظام را برای پیاده‌سازی طرح‌های کلان به‌شدت تضعیف می‌کند. در سیاست‌های کلی سلامت، به‌وضوح بر نقش بیمه‌ها در مدیریت مالی برنامه‌ها تأکید شده است، اما در عمل، همسو کردن بیمه‌هادر قالب یک مدل حکمرانی هماهنگ، به‌دلیل ساختار جزیره‌ای و انفرادی عمل کردن آنها، به مانعی بزرگ تبدیل شده است.

برای تحقق مدیریت مالی از طریق بیمه‌ها، لازم است تمامی صندوق‌های بیمه‌ای در چارچوب قواعد هماهنگ گرد‌هم آیند. اما واقعیت این است که هر‌یک از این نهادها تحت مدیریت و مقررات متفاوتی عمل می‌کنند. این چندپارگی، علاوه‌بر افزایش هزینه‌های مذاکره و هماهنگی، سبب می‌شود طراحی یک الگوی تأمین مالی پایدار و یکپارچه برای برنامه‌های تحولی بسیار دشوار به‌نظر برسد.

5-4. نگاه بخشی و بی‌توجهی به ملاحظات اجتماعی و فرهنگ‌سازی در طراحی و اجرای برنامه

اجرای برنامه نظام ارجاع و پزشک خانواده در کشور با چالشی مواجه است که ریشه در نادیده انگاشتن ابعاد اجتماعی و سیاسی آن دارد. عموماً این برنامه صرفاً به‌عنوان یک طرح بهداشتی-درمانی تصور شده، درحالی‌که ماهیتی چندلایه دارد.

برای موفقیت در اجرای این برنامه همکاری نهادهایی مانند وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی و سازمان‌های بیمه‌گر امری ضروری است و بدون این مشارکت، پیشبرد کار ممکن نخواهد بود.

عدم درک این واقعیت که موفقیت آن وابسته به هماهنگی و مشارکت تمام ارکان حاکمیت و جامعه است و نگاه بخشی و متمرکز به پزشک خانواده که آن را محدود به وزارت بهداشت و در وزارت بهداشت نیز عمدتاً معطوف به معاونت بهداشت و در معاونت مذکور نیز در محدوده مرکز مدیریت شبکه می‌داند خود یک مانع است و اجرا را با دشواری‌های اساسی روبه‌رو می‌سازد و باعث می‌شود ابعاد گسترده‌تر برنامه، ازجمله تأمین مالی، نادیده گرفته شود و طبیعی است که در مرحله اجرا با مشکل مواجه شویم. ضمن اینکه تمرکز برنامه در یک بخش خاص، مشارکت و احساس تعلق دیگر ارکان حاکمیت را از بین می‌برد، در‌واقع موفقیت یک برنامه کلان مانند پزشک خانواده، نیازمند تعهد سیاسی در سطح بالاتر و حضور فعال تمام ارکان حاکمیت از برنامه‌ریزی تا اجرااست. به‌عنوان مثال، مواردی مهم مانند توسعه نظام سلامت الکترونیک و پرونده الکترونیک سلامت که قانونگذار دولت را ملکف کرده برنامه را در این بستر اجرا نماید بازیگران متعددی ازجمله وزارت ارتباطات، سازمان‌های صنفی رایانه‌ای و ... دارد که بیرون از ساختار وزارت بهداشت قرار دارند. همچنین حدود هفتاد تا هشتاد درصد عوامل مؤثر بر سلامت خارج از حیطه مستقیم وزارت بهداشت قرار دارند و پیامدهای منفی آنها درنهایت به شکل افزایش بار بیماری و مراجعه به بیمارستان‌ها، بر نظام سلامت تحمیل می‌شود که فراتر از توان و حیطه وزارت بهداشت به تنهایی است.

در‌واقع پزشک خانواده ناگزیر از پرداختن به تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت است؛ از دسترسی به مسکن و آب سالم تا ایمنی جاده‌ها و شرایط مدارس و چون مسائل تأمین مالی، آموزش، آگاهی‌بخشی و جلب مشارکت مردم را دربرمی‌گیرد، نیازمند حضور و تعهد تمام بخش‌های اجتماعی، فرهنگی و اقتصادی کشور است.. همان‌طور که همواره تأکید می‌شود سلامت صرفاً یک مقوله زیستی نیست و غفلت از ابعاد اجتماعی آن، برنامه را از درون تهی می‌کند.

ازسوی‌دیگر، بستر فرهنگی و جامعه‌شناختی ایران به‌عنوان زمینه اجرا، نادیده گرفته می‌شود. برای مثال، انتظار بخشی از شهروندان برای دریافت خدمات تخصصی با حداقل هزینه و در کوتاه‌ترین زمان، یک الگوی رفتاری و فرهنگی شکل‌گرفته در نظام سلامت کشور است. درحالی‌که در نظام پزشک خانواده و ارجاع، دسترسی به خدمات تخصصی از مسیر مشخص و مرحله‌بندی ‌شده انجام می‌شود و در بلندمدت می‌تواند به استفاده منطقی‌تر از منابع، کاهش هزینه‌های غیرضروری و ارتقای کیفیت خدمات منجر شود. بااین‌حال، در صورت نبود فرهنگ‌سازی و آگاهی‌بخشی مناسب، ممکن است این تغییر الگو در کوتاه‌مدت با برداشت‌هایی مبنی‌بر افزایش زمان دسترسی یا محدود شدن انتخاب پزشک مواجه شود و بر میزان رضایت مردم تأثیر بگذارد. ازسوی‌دیگر تقلید صرف از مدل‌های خارجی بدون تطبیق با ویژگی‌های بومی مانند «اعتقاد به پزشک خاص» در بسیاری از مناطق، پذیرش برنامه را با مانع مواجه می‌سازد و اجرای سازوکارهای انضباطی مانند افزایش هزینه مراجعه خارج از نظام ارجاع، بدون فرهنگ‌سازی و ارائه مشوق‌های لازم، موفق نخواهد بود. این امر تنها با درک واقعیت‌های جوامع امکان‌پذیر است وشناخت رفتارهای سلامت مردم در مناطق مختلف، پیش‌نیاز ضروری طراحی مدل اجرایی بومی است.

همچنین نقش رسانه نیز درخصوص آموزش به‌اندازه کافی مورد توجه قرار نگرفته، به‌طوری‌که وظایف مرتبط با آموزش عمومی و فرهنگ‌سازی به‌اندازه کافی در کمیته‌های اجرایی مورد توجه قرار نگرفته است و آگاهی‌بخشی به مردم درخصوص مزایای برنامه و دریافت خدمات در مسیر ارجاع پزشک خانواده نیز کافی نبوده است. ضمناً درخصوص اغنا و جلب مشارکت سطوح تخصصی در طرح نیز اقدام کافی صورت نگرفته که این مسائل گاهی موجب فشار بر پزشکان خانواده برای ارجاع بیمار به سطوح تخصصی می‌شده است.

بنابراین یکی از چالش اصلی نه در لایه فنی که در غفلت از این حقیقت نهفته است که پزشک خانواده بیش از آنکه یک «برنامه درمانی» باشد، یک پروژه اجتماعی، فرهنگی و اقتصادی است که اجرای موفق آن در گروی عبور از رویکرد تک‌بعدی صرفاً درمانی و درک همه‌جانبه پیچیدگی‌های آن است.

5-5. تعارضات ساختاری در نظام سلامت

در اجرای برنامه نظام ارجاع و پزشک خانواده به موازاتی که با چالش نگرش‌های سیاسی و تغییرات مدیریتی‌ مواجه هستیم همواره برخی از تعارضات، به‌ویژه از نوع ساختاری آن نیز به‌عنوان مانعی برای اجرای برنامه مطرح می‌شوند. به‌عنوان مثال، وابستگی بخش عمده درآمد وزارت بهداشت به بیمارستان‌ها، یک تعارض ساختاری ایجاد می‌کند. زمانی که تأمین مالی یک وزارتخانه مستقیماً به درآمد حاصل از ارجاع بیماران و ارائه خدمات در سطوح بیمارستانی گره خورده باشد؛ انگیزه و توان لازم برای توسعه واقعی طرح‌های بهداشت‌محور که هدفشان کاهش مراجعات به بیمارستان است، تضعیف می‌شود. این وابستگی مالی عملاً مسیر اجرای صحیح برنامه‌ای مانند پزشک خانواده را مسدود می‌کند، چرا‌که موفقیت آن به‌معنای کاهش درآمدهای اختصاصی و فشار مالی بر ساختار فعلی خواهد بود. از طرفی گرایش به اقدامات کوتاه‌مدت به‌جای برنامه‌ریزی بلندمدت و مردم‌محور نیز روند اجرای برنامه‌های ساختاری مانند پزشک خانواده را مختل می‌کند. معمولاً این مجموعه عوامل از تعارضات فردی تا ساختاری به‌صورت متوالی و تشدیدکننده یکدیگر، می‌توانند مانع تحقق این برنامه شوند.

5-6. ابهام در سیاست‌ها و نبود سند جامع و بدون نقص

ابهام در سیاست‌ها و نبود اسناد مکتوب و شفاف از چالش‌های اصلی اجرای برنامه نظام ارجاع و پزشک خانواده در برخی مقاطع به‌شمار می‌آید؛ به‌گونه‌ای که برخی مجریان مستقیم طرح در استان‌ها نیز از جزئیات و جهت‌گیری‌های فعلی آگاهی نداشتند. این موضوع در مصاحبه‌ها با برخی پزشکان خانواده در استان‌هایی مانند فارس و مازندران، بیان شده است. به‌عنوان مثال، طبق اظهارات مذکور، در طرح با عنوان سلامت خانواده سند عمومی و جامعی که چارچوب اجرایی طرح را به‌صورت شفاف تبیین کند، به‌طور گسترده در دسترس آنان قرار نداشت و هم‌زمان تغییر عنوان برنامه نیز به ایجاد برداشت‌های متفاوت از ماهیت و اهداف آن دامن زده است.

متعاقباً شیوه‌نامه‌های بعدی نیز اگرچه حاکی از وجود برخی نقاط قوت همچون توجه به توسعه فناوری اطلاعات و یکپارچه‌سازی سامانه‌های الکترونیکی برای پایش عملکرد و نیز بهره‌گیری از ظرفیت بخش خصوصی است، ولی دارای چالش‌های ساختاری، مالی و اجرایی مختلفی است و از نظر محتوایی وابستگی زیادی به اسناد قبلی دارد و نوآوری چشمگیری در آن مشاهده نمی‌شود. برای مثال، ابهامات گسترده در تأمین مالی، به‌ویژه درخصوص سهم سازمان‌های بیمه‌گر مختلف مانند سازمان تأمین اجتماعی، و نیز عدم شفافیت در مکانیسم‌های پرداخت (ازجمله سرانه، پرداخت مبتنی‌بر عملکرد و فرانشیز) از نقاط ضعف آن هستند. اجرای برنامه بدون پیش‌بینی سازوکار شفاف جبران هزینه‌ها در آن نیز با با ماده (18) قانون برنامه هفتم پیشرفت در تعارض به‌نظر می‌رسد.

در بُعد اجرایی، تعریف ناسازگار از سطوح ارجاع، عدم تعیین دقیق مسئول اجرای بسیاری از بندها، و مشخص نبودن جایگاه دقیق بخش خصوصی و درمان مستقیم سازمان تأمین اجتماعی، احتمال بروز ناهماهنگی در سطح ملی را افزایش می‌دهد. سازوکارهای پیش‌بینی شده برای مراجعه بیماران در ساعات غیرکاری و شرایط اورژانسی نیز به‌گونه‌ای است که می‌تواند فلسفه دروازه‌بانی پزشک خانواده را تضعیف و منجر به دور زدن نظام ارجاع و افزایش بار مراکز اورژانس شود. همچنین غفلت از نقش اجتماعی‌سازی سلامت و مشارکت واقعی مردم از دیگر نقدهای وارده بر دستورالعمل موجود است.

5-7. محدودیت‌های ساختاری در ارزیابی و پایش برنامه

در حوزه ارزیابی و پایش برنامه نظام ارجاع و پزشک خانواده نیز چالش‌هایی گزارش شده است. ازجمله این چالش‌ها می‌توان به ابهام در شاخص‌های مورد استفاده برای اعمال کسورات و پرداخت مشوق‌ها به ارائه‌دهندگان خدمات اشاره کرد که می‌تواند موجب برداشت‌های متفاوت در اجرای نظام پرداخت شد. همچنین برخی ذی‌نفعان به محدودیت در جامعیت و کارآمدی ابزارهای پایش عملکرد اشاره کرده‌اند. افزون‌بر‌این، عملکرد سازمان‌های بیمه در زمینه پرداخت‌های تشویقی در برخی موارد یکسان نبوده و براساس اظهارات برخی مشارکت‌کنندگان، پس از گذشت چند سال، پرداخت این مشوق‌ها در برخی موارد متوقف شده است.

در حوزه سیاست‌های انگیزشی نیز، مشوق‌ها و پرداختی‌های پیش‌بینی‌ شده برای حضور پزشکان در مناطق محروم، به‌دلیل ناکافی بودن، نتوانست به توزیع متوازن پزشکان خانواده در سطح مناطق شهری منجر شود و سازوکارهای انگیزشی طراحی ‌شده برای پوشش مؤثر جمعیت‌های آسیب‌پذیر نیز به‌طور کامل تحقق نیافت. ازسوی‌دیگر، یکپارچه نبودن سامانه‌های اطلاعاتی حوزه سلامت که از ارکان اساسی تأمین داده‌های لازم برای ارزیابی و پایش برنامه به‌شمار می‌روند، از دیگر موانع مطرح ‌شده است. به‌ویژه آنکه براساس دیدگاه برخی ذی‌نفعان، کاربرپسند نبودن این سامانه‌ها، پیچیدگی فرایندهای ثبت و بازیابی اطلاعات، محدودیت در کارآمدی داده‌های تولید شده و نیز بروز اختلالات و قطعی‌های مکرر، کارآمدی آنها را در پشتیبانی از فرایندهای ارزیابی و پایش برنامه با چالش مواجه کرده است.

5-8. محدودیت‌های تأمین مالی

بررسی قوانین بودجه سنواتی سال‌های گذشته نشان می‌دهد که ردیف بودجه مربوط به پزشک خانواده و نظام ارجاع در سال‌های مختلف نوسانات قابل‌توجهی داشته و همواره کمتر از برآوردهای لازم برای توسعه و حتی حفظ وضعیت موجود نظام‌پزشک خانواده در سال‌های موردنظر بوده است.

شکل ذیل، روند اعتبارات اسمی و واقعی تعدیل ‌شده براساس تورم (با سال پایه ۱۳۹۳) را برای طرح پزشک خانواده در بازه زمانی ۱۳۹۲ تا ۱۴۰۲ نشان می‌دهد. به‌‌رغم رشد اعتبارات اسمی در برخی سال‌ها، به‌دلیل نرخ تورم سالانه، اعتبارات واقعی این طرح تا سال ۱۴۰۱ همچنان روند نزولی داشته است. بااین‌حال، تخصیص اعتبار ۲۶۰ هزار میلیارد ریالی در سال ۱۴۰۲ به برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع، یک تغییر جهت مثبت و امیدبخش برای اجرای این برنامه در سراسر کشور، بیش از دو دهه محسوب می‌شود.

شکل 2. نمودار ارزش اسمی و واقعی اعتبارات پزشک خانواده برحسب میلیارد ریال در قوانین بودجه سنواتی (تعدیل شده براساس شاخص بهای کالاها و خدمات مصرفی در سال پایه۱۳۹۳) [32]

5-9. سایر چالش‌ها (احصا شده از ارزیابی پیش‌آزمایی برنامه در استان‌های فارس و مازندران)

اگر‌چه بعد از گذشت چندین سال از اجرای آزمایشی برنامه پزشک خانواده در شهرهای بزرگ در دو استان فارس و مازندران همچنان سیاستگذاران قضاوتی جامع و روشن درخصوص نقاط قوت و ضعف آن به جهت استفاده در گسترش برنامه در کشور ندارند؛ اما در اندک مطالعاتی که اخیراً انجام شده چالش‌های مختلفی احصا شده است. به‌عنوان مثال، ستاد‌های مختلفی در سطوح مختلف جهت راهبری و اجرای برنامه پیش‌بینی شد؛ اما جلسات مربوطه نیز به‌صورت منظم و به تعداد کافی برگزار نشده است. برای مثال، در دوره تدوین و اجرای برنامه، صرفاً یک جلسه ستاد ملی پزشک خانواده با حضور رئیس‌جمهور برگزار که منجر به تصویب دستورالعمل مربوطه شد. در کنار اینها عدم تأمین منابع مالی کافی به‌عنوان یکی از دلایل اصلی عدم گسترش طرح در سطح کشور بوده است؛ در واقع اعتبارات پیش‌بینی شده برای برنامه کافی نبوده و در برخی سال‌ها نیز با کاهش مواجه بوده است. بنابراین به‌طور معمول، میان سرانه پرداختی و هزینه‌های ارائه‌دهندگان خدمات در برنامه پزشک خانواده تناسب کافی وجود نداشته است و تأخیر در پرداخت‌ها نیز عاملی برای تشدید مشکلات مربوطه بوده است. در کنار این مسائل، قرارداد کوتاه‌مدت نیز از عوامل عدم وجود امنیت شغلی کافی و به موازات آن جذابیت بیشتر بازارهای رقیب خدمات پزشکی مثل خدمات زیبایی، از عوامل خروج از برنامه پزشک خانواده اعلام شده است. درمان‌محوری نیز از عوامل چالش‌زای نظام آموزش پزشکی در تحقق هدف مهم پزشک خانواده مبنی‌بر پیشگیری و حفظ سلامت جامعه بوده، ضمن اینکه زمان‌بندی نامناسب، فقدان دیدگاه جامعه‌نگر و متناسب با نیازهای روز و مسائل بهداشتی درمانی جمعیت تحت پوشش در برنامه‌ریزی آموزشی باعث شده تا نتوان به نیازهای حوزه آموزش آن‌طور که باید پرداخت؛ لذا مشوق‌ها نیز بیشتر متمرکز بر سطح اول خدمات بوده و کمتر به سطوح بالاتر توجه شده‌ که نتیجه آن خروج پیش‌بینی‌ نشده برخی پزشکان سطوح تخصصی از برنامه بوده است. عدم پیش‌بینی‌های لازم درخصوص خروج پزشکان متخصص از برنامه و از طرفی عدم پیش‌بینی سازوکاری به‌منظور اطلاع‌رسانی درخصوص پزشکان خارج شده از طرح و متعاقباً ارجاع بیماران به ایشان نیز نارضایتی مردم را به‌دنبال داشته است [33].

6. جمع‌بندی و نتیجه‌گیری

نظام ارجاع و پزشک خانواده در ایران بیش از سه دهه گذشته همواره در اسناد بالادستی از قانون بیمه همگانی خدمات درمانی تا برنامه‌های سوم، چهارم، پنجم و ششم توسعه و درنهایت برنامه هفتم پیشرفت مورد تأکید قرار گرفته است، بااین‌حال به‌رغم این تصریحات مکرر قانونی و انباشت دانش نظری و تجربی، هنوز اجرای سراسری، یکپارچه و مؤثر آن محقق نشده و برنامه در عمل به سطح یک خدمات و عمدتاً در مناطق روستایی و شهرهای زیر 20 هزار نفر محدود مانده است، به‌گونه‌ای که مسیر ارجاع به سطوح تخصصی و فوق‌تخصصی به‌صورت نظام‌مند برقرار نشده و کارکرد دروازه‌بانی پزشک خانواده به‌طور کامل استقرار نیافته است. این در‌حالی است که تجربه کشورهای مختلف با الگوهای متفاوت نظام سلامت نشان می‌دهد استقرار پزشک خانواده به‌عنوان نقطه تماس اول و هدایت‌کننده مسیر درمان، در صورت طراحی نهادی منسجم، تأمین مالی پایدار، زیرساخت اطلاعاتی یکپارچه و پایش مستمر، می‌تواند به کاهش مراجعات غیرضروری، کنترل هزینه‌های تخصصی، بهبود کیفیت مراقبت و افزایش رضایت بیماران منجر شود.   

در انگلستان، طراحی نظام ثبت‌نام اجباری نزد پزشک عمومی و توسعه ارجاع الکترونیک، کاهش معنادار عدم مراجعه بیماران، بهبود تشخیص به‌موقع و صرفه‌جویی اقتصادی را به‌دنبال داشته و در آمریکا مدل‌های مبتنی‌بر گیت‌کیپر در طرح‌های مدیریت ‌شده موجب کاهش هزینه‌های تخصصی و مدیریت تقاضا شده است؛ در سوئد استانداردسازی مسیرهای ارجاع و تقویت تیم‌های چندحرفه‌ای به کاهش زمان انتظار و مراجعات غیرضروری انجامیده، در تایلند تصمیم‌گیری داده‌محور و ارجاع الکترونیک پیامدهای بالینی را بهبود بخشیده و در مصر هم‌زمانی تقویت بیمه سلامت، فرهنگ‌سازی و اعمال مشوق‌های مالی، کاهش چشمگیر مراجعه مستقیم به بیمارستان‌ها را رقم زده است. وجه مشترک این تجارب آن است که نظام ارجاع موفق صرفاً یک دستور اداری نیست، بلکه یک معماری حکمرانی است که می‌تواند ارکانی همچون ارائه خدمت، تأمین مالی و فناوری اطلاعات را در قالبی هماهنگ و پاسخ‌گو به‌هم پیوند ‌دهد و با طراحی مشوق‌های همسو، رفتار ارائه‌دهنده و دریافت‌کننده خدمت را اصلاح ‌کند.

در ایران، به‌‌رغم آغاز اجرای تدریجی از دهه ۱۳۷۰ و تجارب موجود از استان‌های پایلوت، عوامل ساختاری و مدیریتی مانع نهادینه‌سازی برنامه شده است. یکی از این عوامل، بی‌ثباتی سیاستی و تغییر رویکرد با تغییر دولت‌ها و مدیران بوده که موجب گسست اقدامات و از دست رفتن چرخه یادگیری سیاستی شده و برنامه را از یک اصلاح ساختاری بلندمدت به ابتکاری مقطعی و وابسته به اشخاص تقلیل داده است.

محدود ماندن اجرا به سطح یک و برقرار نشدن واقعی ارجاع به سطوح دو و سه که باعث شده نقش هماهنگ‌کننده پزشک خانواده در کل مسیر درمان محقق نشود و در برخی موارد به مجرای اداری صدور ارجاع تبدیل شود، از دیگر چالش‌هاست، همچنین چندپارگی نظام تأمین مالی و عملکرد جزیره‌ای صندوق‌های بیمه‌گر باعث شده تا امکان طراحی خرید راهبردی واحد، پرداخت ترکیبی منسجم و مدیریت تقاضای هماهنگ ایجاد نشود و به موازات، تعارضات ساختاری موجود به‌ویژه ناشی از وابستگی بخشی از درآمد نظام سلامت به خدمات بیمارستانی که انگیزه کاهش مراجعات تخصصی و تقویت پیشگیری را تضعیف می‌کند و اصلاحات سطح اول را با مقاومت پنهان مواجه می‌سازد، از دیگر موانع پیشبرد سریع برنامه به‌شمار می‌رود. نگاه بخشی به برنامه و محدود کردن آن به حوزه معاونت بهداشت، درحالی‌که اجرای آن مستلزم مشارکت فعال بیمه‌ها، وزارت ارتباطات، بخش خصوصی، نهادهای اجتماعی و سایر دستگاه‌های مؤثر بر تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت است و بدون این هم‌افزایی، امکان تحقق اهداف وجود ندارد را نیز باید به چالش‌ها افزود.

همچنین ضعف در فرهنگ‌سازی عمومی و اقناع سطوح تخصصی که موجب تداوم انتظار اجتماعی برای مراجعه مستقیم به متخصص، فشار بر پزشکان خانواده برای ارجاع غیرضروری و مقاومت برخی ارائه‌دهندگان شده است، ناکافی بودن منابع مالی پیش‌بینی ‌شده، عدم تناسب سرانه پرداختی با هزینه‌های واقعی، قراردادهای کوتاه‌مدت، تأخیر در پرداخت‌ها و طراحی نامتوازن مشوق‌ها که تهدید برای پایداری نیروی انسانی است، کاستی‌های نظام آموزش پزشکی که همچنان درمان‌محور باقی‌مانده و مهارت‌های مدیریت مراقبت، کار تیمی و رویکرد جامعه‌نگر را به‌اندازه کافی تقویت نکرده است، ضعف زیرساخت‌های اطلاعاتی، جزیره‌ای بودن سامانه‌ها، کاربرپسند نبودن آنها و نبود شاخص‌های شفاف ارزیابی عملکرد که پایش و اعمال مشوق و کسورات را با مشکل مواجه ساخته است و درنهایت ابهام در اسناد اجرایی، نبود سند جامع عملیاتی، شفاف نبودن سازوکار تأمین مالی و تعریف دقیق نقش بخش خصوصی و بیمه‌ها که احتمال ناهماهنگی ملی را افزایش داده و اجرای برنامه را در برخی مقاطع با سردرگمی مواجه کرده است از دیگر چالش‌ها در این خصوص هستند..

با توجه به موارد مورد اشاره، به‌منظور پیشبرد بهتر تکالیف قانونی موجود درخصوص برنامه پزشک خانواده، موارد ذیل پیشنهاد می‌شود:

·         گذار از اجرای محدود و بخشی به استقرار یک نظام یکپارچه، الکترونیک و چندسطحی با محوریت پزشک خانواده؛

·         تعریف پزشک خانواده به‌عنوان محور تولیت مراقبت، مدیریت تقاضا و هماهنگی بین سطوح؛

·         تصویب و ابلاغ سند ملی جامع و الزام‌آور با اهداف کمّی، زمان‌بندی، شاخص‌های پایش و سازوکار مصون‌سازی از تغییرات مدیریتی؛

·         اجرای برنامه در همه سطوح ارائه خدمت همراه با ارجاع الکترونیک یکپارچه، بازخورد تخصصی ساختاریافته و تسویه مالی به‌موقع بین سطوح؛

·         تجمیع منابع و ایجاد هماهنگی بین پرداخت‌کنندگان با استفاده از پرداخت مبتنی‌بر عملکرد و مشوق‌های کیفیت‌محور؛

·         اصلاح بودجه‌ریزی نظام سلامت به سمت الگوی مبتنی‌بر عملکرد و نتایج سلامت و کاهش وابستگی به درآمد خدمت‌محور و ایجاد مسیر جذاب برای پزشکان خانواده؛

·         سرمایه‌گذاری در زیرساخت پرونده الکترونیک سلامت، استانداردسازی داده‌ها و تعریف شاخص‌های شفاف برای اعمال مشوق و کسورات؛

·         طراحی و اجرای برنامه جامع فرهنگ‌سازی پزشک خانواده و آموزش عمومی با مشارکت رسانه‌ها و نهادهای اجتماعی؛

·         اقناع و مشارکت فعال متخصصان از طریق قراردادهای پایدار و مشوق‌های متوازن برای اصلاح رفتار ارجاع و همکاری بین‌سطوح؛

·         بازطراحی آموزش علوم پزشکی با تأکید بر جانمایی مناسب و تقویت کوریکولوم‌های مرتبط با پزشک خانواده، مبتنی‌بر اصول کار تیمی و پیشگیری محوری؛

·         تبدیل نظام ارجاع به یک پروژه ملی فرابخشی برای تحول در حکمرانی سلامت، مدیریت منابع و پاسخ‌گویی اجتماعی.