وجود مسائل متعدد در نظام ارائه خدمت کشور، توجه دولتهای مختلف را به «پزشکی خانواده» بهعنوان یکی از سیاستهای اصلاحی نظام سلامت معطوف کرده است. بعد از گذشت بیش از دو دهه و با وجود اجرای برنامهها و نسخههای پراکنده پزشکی خانواده ازسوی سازمانهای مختلف و نیز تکرار این تکلیف قانونی در برنامههای توسعه، همچنان در مواجهه با نقاط قوت و ضعف آن ارزیابی جامع و کافی بهخصوص جهت گسترش برنامه بهکل کشور وجود ندارد. این مطالعه با هدف شناسایی مسائل پیشآزمایی نسخه شهری پزشکی خانواده در استانهای فارس و مازندران، ضمن طبقهبندی و احصای مهمترین مسائل، راهکارهای ارتقای وضعیت موجود را بهویژه برای استفاده سیاستگذاران و مجریان جهت گسترش این برنامه بهکل شهرهای کشور ارائه کرده است.
مبتنیبر یافتههای این مطالعه، مسائل شناسایی شده براساس مهمترین نقشآفرینان این طرح و بهمنظور حوزههای الف) مدیریت منابع انسانی شامل نظام جبران خدمت، جذب، استخدام و بهکارگیری، آموزش، ارزیابی و مدیریت عملکرد، شرح شغل و بسته خدمات؛ ب) زیرساختها و پشتیبانی برنامه پزشکی خانواده شامل ساختار و تشکیلات اجرای طرح، فناوریهای اطلاعات و ارتباطات، تأمین بودجه و منابع مالی؛ و ج) آگاهیبخشی و جلب مشارکت عمومی طبقهبندی شده است. وجود مسائل متعدد در لایههای مختلف باعث شده که طرح پزشکی خانواده و نظام ارجاع آنطور که باید به اهداف خود در ارتقای سلامت نرسد.
بررسیها نشان میدهد اگرچه در هنگام شروع نسخه شهری پزشکی خانواده در سال ۱۳۹۱ مبلغ سرانه کافی بوده، اما پس از گذشت چند سال بهدلیل عدم رشد سرانه متناسب با تورم، دیگر صرفه اقتصادی نداشته و حتی حقوق مراقبین سلامت بهعنوان بخشی از دریافتی پزشک خانواده کمتر از حداقل حقوق مصوب کشور در سال ۱۴۰۲ بوده است. ازسویی دیگر، تعدد مسئولیتهای تعریف شده برای پزشک خانواده، کسور سازمانهای بیمهگر، فقدان امنیت شغلی و آموزش پزشکی درمانمحور و تخصصمحور، ازجمله مؤلفههای مؤثر بر کاهش جذب یا ماندگاری پزشکان خانواده بوده است. بهعلاوه تمرکز عمده مشوقهای موجود در طرح بر سطح اول خدمات و توجه کمتر به سطوح بالاتر باعث خروج پیشبینی نشده برخی پزشکان سطوح تخصصی از برنامه بوده است.
از مقدمات پشتیبانی طرح پزشکی خانواده، هماهنگی در لایههای تشکیلاتی ستادی و اجرایی است که چه در طراحی و چه در اجرا دچار نقصهایی بوده است. از زمان تصویب طرح تاکنون تنها یک جلسه «ستاد ملی برنامه پزشک خانواده» با حضور رئیسجمهور وقت برگزار شده که منجر به تصویب سند ۰۲ در سطح هیئتوزیران شده است. همچنین در زمینه تأمین مالی، بررسی قوانین بودجه سنواتی حاکی از آن است که ردیف بودجه مربوط به پزشکی خانواده و نظام ارجاع نوسانات بسیاری در سالهای گذشته داشته و کمتر از برآوردها برای گسترش و حتی حفظ وضعیت موجود پزشکی خانواده در سالهای مورد نظر بوده است.
یکپارچه نبودن و عملکرد جزیرهای سامانههای مختلف حوزه سلامت که رکن مهم در تأمین اطلاعات یکپارچه برای ارزیابی و پایش بهشمار میروند، دلیلی بر فراهم نبودن بستر مناسب برای ارزیابی برنامه بوده که کاربرپسند نبودن، غیرمفید و غیرکاربردی بودن اطلاعات و قطعی مکرر سامانهها هم بر چالشهای مربوط به ارزیابی و پایش برنامه افزوده است.
همچنین با وجود اهمیت آگاهیبخشی و توجیه ذینفعان در زمینه پزشکی خانواده، به حضور نهادهای مربوط به آگاهیبخشی در ستادهای مربوطه توجه کافی نشده است. براساس شواهد، عملکرد ضعیف در این زمینه باعث شده تا آگاهی عمومی نسبت به برنامه پزشکی خانواده شهری پایین یا متوسط بوده و به مانعی برای مشارکت عمومی تبدیل شود.
نظام ارائه خدمات سلامت ایران در اوایل انقلاب اسلامی با وجود سازماندهی نسبتاً مناسبی که در بخشی از خدمات بهداشتی پیدا کرد، همچنان با مسائلی در سطوح مختلف خدمات مواجه است. به دلایل مختلفی ازجمله عدم سطحبندی خدمات و اجرای نظام ارجاع، خدمات بهطور پیوسته و مستمر ارائه نمیشود و به همین جهت مردم و بیماران در دریافت خدمات دچار برخی سردرگمیهایی هستند. وجود این مسائل، توجه دولتهای مختلفی را از ابتدای انقلاب اسلامی تاکنون به «پزشکی خانواده» بهعنوان یکی از سیاستهای اصلاحی نظام سلامت معطوف کرده است. اکنون و بعد از گذشت یک دهه از اجرای نسخههای آزمایشی شهری پزشکی خانواده، همچنان در مواجهه با نقاط قوت و ضعف آن ارزیابیهای کافی وجود ندارد. در گزارش حاضر ضمن ارائه تصویری از قوانین، مقررات و نیز اشارهای به برنامههای مختلف اجرا شده درخصوص پزشکی خانواده در کشور، چالشهای پیشآزمایی نسخه شهری این برنامه مورد اشاره قرار گرفته و راهکارهای ارتقای وضعیت موجود بهویژه برای استفاده سیاستگذاران در گسترش این برنامه در کل شهرهای کشور ارائه شده است.
برنامه پزشکی خانواده یکی از مهمترین مداخلات پیشنهاد شده برای بهبود کیفیت، هزینه اثربخشی و عدالت در دسترسی و استفاده از خدمات سلامت است. این برنامه رویکردی است که در آن، پزشک خانواده و اعضای تیم او مسئول ارائه خدمات سلامت جامع، مستمر، هماهنگ، مشارکتی و مبتنیبر فرد و خانواده هستند [1]. پزشکان خانواده در جایگاه نخست مواجهه افراد با نظام مراقبتهای سلامت قرار دارند؛ بنابراین فارغ از محدودیتهای سنی، جنسی و ... باید به ارائه خدمات مداوم و جامع بپردازند. سازمان بهداشت جهانی، پزشکی خانواده را بهعنوان رویکردی در جهت ارتقای کیفیت و برابری در ارائه خدمات سلامت و روشی هزینه اثربخش معرفی میکند. چراکه اهداف برنامه پزشکی خانواده ایجاد نظام ارجاع، افزایش پاسخگویی در بازار سلامت، افزایش دسترسی مردم به خدمات سلامت، کاهش هزینههای غیرضروری در بازار سلامت و افزایش پوشش خدمات است. در بیانیه آکادمی اروپایی مدرسان پزشکی خانواده در سال 2005 پزشک خانواده و نقش آن بهعنوان اولین نقطه ارتباطی مردم با نظام سلامت و ارائهدهنده خدمات از تولد تا مرگ، بهصورت ممتد و جامع شامل تمامی مشکلات حاد و مزمن و رسیدگیکننده به مشکلات پزشکی افراد با در نظر گرفتن عوامل زمینهای نظیر عوامل محیطی، روانی، اجتماعی و فرهنگی و دارای توانایی تصمیمگیری نسبت به سلامت جمعیت تحت پوشش براساس شیوع و بروز بیماریها تعریف شده است [2].
کشورهای مختلفی این برنامه را اجرا کردهاند. بهعنوانمثال کانادا در سال 1967 با تغییر نام کالج پزشکی عمومی کانادا به کالج پزشکان خانواده، در مسیر برنامه جدید قرار گرفت. سیستم پزشک خانواده ترکیه نیز که یکی از مداخلات اساسی اصلاحات نظام سلامت در این کشور است که در سال 2005 بهعنوان بخشی از تحول سلامت اجرا شد. سیستم مراقبت سلامت در انگلستان نیز شامل سه سطح خدمات پزشکی خانواده، خدمات ادارات بهداشتی محلی و خدمات بیمارستانی است که خدمات اولیه معمولاً در تیمهای کوچکی از پزشکان عمومی (خانواده) ارائه میشود.
در آمریکا بیش از پنجاه سال از فعالیت پزشکان خانواده میگذرد و اکثر این پزشکان در قالب نظام سلامت یکپارچه و با استفاده از نظام ثبت اطلاعات الکترونیک به ارائه خدمت به بیماران میپردازند. دولت چین نیز برای تقویت نظام مراقبتهای سلامت اولیه، خدمات قراردادی پزشک خانواده را معرفی کرده که از سال 2016 این خدمات برای عموم جامعه قابل استفاده و اختیاری است [2].
در ایران نیز در اسناد بالادستی مختلف ازجمله سیاستهای کلی سلامت و قوانین برنامههای توسعه و همچنین قوانین دائمی و قوانین بودجههای سنواتی مفادی در مورد نظام ارجاع و پزشکی خانواده مصوب شده که مهمترین آنها در جدول 1 درج شده است. این تکالیف برعهده بخشهای مختلف ازجمله وزارت بهداشت، بیمههای سلامت، شورای عالی بیمه سلامت قرار گرفته است.
جدول 1. اهم قوانین و مقررات مرتبط با نظام ارجاع و پزشکی خانواده در ایران
|
عنوان |
سال |
مفاد مرتبط |
|
۱۳۹۳ |
بند «8»- افزایش و بهبود کیفیت و ایمنی خدمات و مراقبتهای جامع و یکپارچه سلامت با محوریت عدالت و تأکید بر پاسخگویی، اطلاعرسانی شفاف، اثربخشی، کارایی و بهرهوری در قالب شبکه بهداشتی و درمانی منطبقبر نظام سطحبندی و ارجاع.
|
|
|
۱۳۷۳ |
ماده (12)- ارائه خدماتدرمانی به روستاییان از طریق شبکههای بهداشتی، درمانی و سیستم ارجاع. |
|
|
۱۳۸۳ |
ماده (91)- ب– فراهم نمودن تمهیدات لازم جهت استقرار بیمه سلامت با محوریت پزشکی خانواده و نظام ارجاع تا پایان برنامه چهارم توسط شورای عالی بیمه خدمات درمانی. |
|
|
۱۳۸۹ |
ماده (۳۲)- ج- بازطراحی سامانه خدمات جامع و همگانی سلامت، مبتنیبر مراقبتهای اولیه سلامت، با محوریت پزشک خانواده در نظام ارجاع، سطحبندی خدمات، خرید راهبردی خدمات، واگذاری امور تصدیگری با رعایت ماده (13) قانون مدیریت خدمات کشوری و با تأکید بر پرداخت مبتنیبر عملکرد، توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی. |
|
|
ماده (۳۴)- ج- استخراج و اعمال نیازهای آموزشی و ظرفیت ورودی کلیه دانشگاهها و مؤسسات آموزش عالی علوم پزشکی اعم از دولتی و غیردولتی، متناسب با راهبردهای پزشک خانواده، نظام ارجاع و سطحبندی خدمات و نقشه جامع علمی کشور ازسوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی. ماده (۳۴)- د- طراحی نظام درمانی کشور در چارچوب یکپارچگی بیمه پایه درمان، پزشک خانواده، نظام ارجاع و ... ازسوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی. |
||
|
ماده (۳۵)- الف- استقرار سامانه پرونده الکترونیکی سلامت ایرانیان و سامانههای اطلاعاتی مراکز سلامت در هماهنگی با پایگاه ملی مرکز آمار ایران و سازمان ثبت احوال با حفظ حریم خصوصی و محرمانه بودن دادهها و با اولویت شروع از برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی. |
||
|
ماده (38)- ج- تعریف خدمات بیمه پایه سلامت برای عموم افراد کشور بهصورت یکسان متناسب با استقرار نظام ارجاع و پزشک خانواده توسط دولت. |
||
|
۱۳۹۶ |
ماده (74)- الف- استقرار سامانه پرونده الکترونیک سلامت با اولویت شروع برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع، ظرف دو سال اول اجرای قانون برنامه توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی. ماده (74)- ت- تعیین نیازهای آموزشی و ظرفیت ورودی کلیه دانشگاهها و مؤسسات آموزش عالی علوم پزشکی اعم از دولتی و غیردولتی متناسب با راهبردهای پزشک خانواده، نظام ارجاع و سطحبندی خدمات و نقشه جامع علمی کشور. ماده (74)- ث- اجرای نظام خدمات جامع و همگانی سلامت با اولویت بهداشت و پیشگیری بر درمان و مبتنیبر مراقبتهای اولیه سلامت، با محوریت نظام ارجاع و پزشک خانواده با بهکارگیری پزشکان عمومی و خانواده، و سطحبندی تمامی خدمات تشخیصی و درمانی براساس نظام ارجاع مبتنیبر پزشک خانواده توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی. ماده (74)- ج- خرید راهبردی خدمات سلامت همزمان با اجرایی شدن نظام ارجاع مبتنیبر پزشک خانواده توسط سازمانها و صندوقهای بیمهگر پایه کشور از طریق سامانه پرونده الکترونیکی سلامت ایرانیان. |
|
|
۱۴۰۲ |
ماده (69)– الف- استقرار کامل پزشک خانواده و نظام ارجاع در بستر الکترونیکی، ظرف دو سال از لازمالاجرا شدن این قانون توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، ماده (70)– الف- تمرکز تولیت نظام سلامت ازجمله بیمه سلامت شامل سیاستگذاری اجرایی، برنامهریزیهای راهبردی، ارزشیابی، اعتبارسنجی و نظارت با تأکید بر خرید راهبردی خدمات و پرداخت عملکردی براساس راهنماهای بالینی واگذاری امور تصدیگری با رعایت ماده (۱۳) قانون مدیریت خدمات کشوری و سطحبندی خدمات و تقویت و کارآمدسازی نظام شبکه خدمات جامع و همگانی سلامت از طریق اجرای برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع با رعایت سیاستهای کلی سلامت و این قانون و ماده (۷) قانون احکام دائمی برنامههای توسعه کشور و با در نظر گرفتن اولویت پیشگیری بر درمان با مشارکت سازمانهای بیمهگر پایه سلامت، صیانت از حقوق سلامت مردم، ارتقای شاخصهای بهرهمندی عادلانه مردم از خدمات پایه، متناسبسازی و مدیریت (کنترل) تقاضا و توجه به عوامل اجتماعی، اقتصادی، سیاسی و فرهنگی تأثیرگذار بر سلامت، در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی. ماده (70)– پ- استقرار برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع برای تمامی جمعیت کشور با استفاده از تمامی ظرفیتهای حِرف تخصصی دولتی و غیردولتی در اجرای نظام شبکه بهداشتی- درمانی کشور مشتمل بر مراقبتها و خدمات یکپارچه بهداشتی، تشخیصی، درمانی، مراقبتی، دارویی و توانبخشی سرپایی و بستری با اولویت بهداشت و پیشگیری تا پایان سال اول اجرای برنامه توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی. ماده (70)– ج- تکلیف پزشکان متخصص بیمارستانهای وابسته به دستگاههای اجرایی و بیمارستانهای خصوصی که در چارچوب سطحبندی و نظام ارجاع همکاری دارند نسبت به ارائه خدمت روزانه به بیماران ارجاعی از سطح اول حداقل به تعدادی که وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مقرر مینماید. |
|
|
۱۳۹۹ |
تبصره «17»- الف- ارائه خدمات به کلیه اقشار تحت پوشش بیمه پایه سلامت رایگان از طریق نظام ارجاع و یا پزشک خانواده در بخشهای دولتی و غیردولتی طرف قرارداد اجرای برنامه مذکور. |
|
|
۱۴۰۰ |
تبصره «17» (رفاه و سلامت) - الف- مجاز بودن سازمانهای بیمهگر نسبت به افزایش سهم خود بدون کاهش تعهدات (سطح و شمول خدمات) قبلی و همچنین بدون تأخیر در پرداخت بهموقع مطالبات مراکز طرف قرارداد، با در نظر گرفتن پزشک خانواده و نظام ارجاع و نسخه الکترونیک و استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، و در چارچوب مصوبات شورای عالی بیمه سلامت. تبصره «17» (رفاه و سلامت) - ک- ۸- ارتقای زیرساختهای سختافزاری، نرمافزاری و ارتباطی پرونده الکترونیک سلامت با صرف پنجاه درصد اعتبارات مندرج در ردیف بودجه برنامه تکمیل پرونده الکترونیک سلامت و راهبری نظام ارجاع و اجرای پزشک خانواده ازسوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی. |
|
|
۱۴۰۱ |
تبصره «17» (رفاه و سلامت) - ط- اجرای برنامه نظام ارجاع و پزشک خانواده در سه سطح (۱)، (۲) و (۳) و با استفاده از تمامی ظرفیتهای موجود در کشور (اعم از دولتی و غیردولتی) ازسوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در راستای بند «ث» ماده (۷۴) قانون برنامه پنجساله ششم توسعه. |
اجرای نظام ارجاع و پزشکی خانواده در ایران سابقه پرفراز و نشیب داشته و تاکنون در برخی از شهرها و مناطق مختلف کشور، بهصورت آزمایشی و یا نهایی اجرا شده است. در این میان برخی نهادها با همکاری وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و برخی بهصورت مستقل، اقدام به طراحی و اجرای برنامههایی با عنوان برنامه پزشکی خانواده کردهاند که در ادامه تشریح میشود.
جدول 2. تاریخچه برنامههای پزشکی خانواده در کشور
|
سال تصویب/ اجرا |
برنامه |
متولی |
|
1376 |
اجرای برنامه پزشکی خانواده در مجموعه کمیته امداد امامخمینی (ره) |
کمیته امداد امامخمینی (ره) |
|
1378 |
برنامه پزشکی خانواده صنعت نفت |
وزارت نفت |
|
1378-1383 |
آییننامه برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع |
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی |
|
1384 |
برنامه پزشکی خانواده در روستاها و شهرهای زیر 20 هزار نفر جمعیت |
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی |
|
1389 |
تفاهم وزارت بهداشت و وزارت رفاه بر اجرای برنامه پزشکی خانواده در سه استان منتخب (چهارمحال و بختیاری، سیستان و بلوچستان و خوزستان) |
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی |
|
1389 |
اجرای برنامه پزشک امین |
سازمان تأمین اجتماعی |
|
1391 |
شیوهنامه اجرایی نسخه 02 برنامه پزشکی خانواده و اجرای آزمایشی در استانهای فارس و مازندران |
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی |
|
1393 |
طراحی و اجرای نظام ارجاع داخلی |
سازمان تأمین اجتماعی |
|
1402 |
برنامه سلامت خانواده و اجرای آن در 59 شهر با جمعیت بالای 20 هزار نفر |
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی |
پیشنویسهای آییننامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع طی سالهای ۱۳۷۸ تا ۱۳۸۳ در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تدوین شد. در سال ۱۳۸۴ مجلس شورای اسلامی اعتبارات درمان روستاییان را در اختیار سازمان بیمه خدمات درمانی قرار داد تا عملاً مقدمات تشکیل صندوق مالی واحدی برای اجرای برنامههای سلامت شکل گیرد. بدینترتیب از مردادماه ۱۳۸۴ اجرای طرح پزشک خانواده و بیمه روستایی با همکاری گامبهگام وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی و سازمان بیمه خدمات درمانی وقت آغاز شد. پس از گذشت نزدیک به سه سال از اجرای طرح پزشک خانواده در روستاها و شهرهای زیر ۲۰ هزار نفر در کشور و براساس الزامات قانونی، دولت موظف به گسترش این برنامه شد.
تأمین منابع مالی برنامه از مهمترین اقدامات اجرایی پیش رو بود که باید از طریق همکاری تمامی بیمهها یا از محل اعتبارات مستقیم دولت اجرایی میشد. پیرو تفاهمنامهای که در تیرماه ۱۳۸۹ میان وزارت بهداشت و وزارت رفاه منعقد شد، در آبانماه همان سال برای اجرای طرح نظام ارجاع و پزشک خانواده در سه استان منتخب میان وزارتخانههای مذکور تفاهم شد. موضوع این تفاهمنامه که با توجه به مفاد بند «ب» ماده (۳۷) قانون بودجه سال ۱۳۸۸، ماده (۹۱) قانون برنامه توسعه پنجساله چهارم و تأکید هیئتدولت و مجلس شورای اسلامی مبنیبر اجرای هرچه سریعتر طرح پزشک خانواده تدوین شد؛ همچنین اجرای طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع در تمامی شهرهای بین ۲۰ تا ۵۰ هزار نفر در استانهای چهار محال و بختیاری، سیستان و بلوچستان و خوزستان بود.
در ادامه رئیسجمهور وقت اعلام کرد که تا پایان سال ۱۳۹۲ باید برنامه در کل کشور جاری شود. بهدنبال آن، هیئتوزیران اقدام به تصویب شیوهنامه اجرایی نسخه ۰۲ و مصوبات آتی آن کرد و از این طریق تلاش شد پشتوانه سیاسی اجرای برنامه تأمین شود. پس از تصمیم هیئتدولت مبنیبر اجرای برنامه طی دو سال از تاریخ ۲۶ فروردین ۱۳۹۱ و همچنین پیرو تصویب نسخه ۰۲، اجرای آزمایشی طرح از تابستان سال ۱۳۹۱ در استان فارس و از پاییز همان سال در استان مازندران آغاز شد.
بعداً طرح تحول نظام سلامت در دستورکار دولتهای یازدهم و دوازدهم بعد قرار گرفت [3 ، 2]. در وزارت بهداشت دولت سیزدهم نیز با شعار اجرای کشوری نظام ارجاع و پزشکی خانواده، طرحی با عنوان «طرح سلامت خانواده و نظام ارجاع» رونمایی شد که دارای تغییراتی نسبت به نسخههای قبلی پزشکی خانواده است. این طرح از ابتدای اردیبهشت ۱۴۰۲، در ۵۹ شهر کشور با جمعیت بالای ۲۰ هزار نفر با اولویت مناطق محروم آغاز شده است.
مهمترین تمایزات این طرح با نسخههای پیشین پزشکی خانواده عبارتند از: تغییر نظام پرداخت از سرانه به پرداخت ترکیبی (اعم از پرداخت ثابت و پرداخت مبتنیبر عملکرد) در سطح یک ارائه خدمت، فعالیت پزشکان متخصص بخش خصوصی صرفاً در سطح یک خدمات در صورت انعقاد قرارداد و شرکت در طرح پزشکی خانواده، امکان ارجاع از اعضای تیم سلامت در همه سطوح به پزشکان متخصص طب ایرانی، تغییر بسته خدمات سطح دو از خدمات سرپایی تخصصی و بستری تخصصی در نسخههای پیشین پزشکی خانواده بهتمامی خدمات تخصصی و فوقتخصصی در حوزه سرپایی، رایگان نبودن فرانشیز خدمات ارائه شده برای دریافتکنندگان خدمت، توجه به سنجش رضایت دریافتکنندگان خدمت و تأثیر آن در پرداختی تیم سلامت، تفکیک دوره گذار (ارجاع اختیاری) و دوره پس از آن (ارجاع اجباری) و تغییرات پوشش بیمه در آنها، بهکارگیری مراقب سلامت از طریق دانشگاههای علوم پزشکی و بهصورت طرح نیروی انسانی و یا برونسپاری (نیروی طرحی یا شرکتی)، و تغییر ترکیب تیم سلامت خانواده بهصورت یک پزشک و دو مراقب برای پوشش 3۰۰۰ نفر جمعیت [4].
کمیته امداد امامخمینی (ره) در سال 1376 و حتی قبل از پیشنویس آییننامه برنامه پزشکی خانواده روستایی، بهعنوان اولین محمل اجرای این طرح در کشور محسوب میشود [5]. در آن سال، 5 میلیون و 200 هزار نفر تحت پوشش خدمات درمانی و بهداشتی کمیته امداد قرار گرفتند. در سال 84 و با آغاز اجرای طرح پزشک خانواده در روستاها و شهرهای زیر ۲۰ هزار نفر در کشور، حدود دوونیم میلیون نفر از چرخه حمایتی کمیته امداد خارج شده و تحت پوشش بیمه خدمات درمانی درآمدند. با ادامه این روند، در حال حاضر حدود یکونیم میلیون نفر از مددجویان شهری و روستایی، تحت پوشش حمایت خدمات بهداشتی و درمانی کمیته امداد قرار دارند [6]. کمیته امداد همچنین در سال 1391 بهعنوان یکی از اعضای ستاد هماهنگی کشوری برنامه پزشکی خانواده، این طرح را در استانهای فارس و تهران آغاز کرد.
وزارت نفت بهعنوان یکی دیگر از نهادهایی است که با استقلال بیشتری به طرحریزی و اجرای برنامه پزشکی خانواده در کشور پرداخته است. مبتنیبر اساسنامه سازمان بهداشت و درمان صنعت نفت، این شرکت وظیفه ارائه خدمات بهداشتی و درمانی بهکل شاغلین و خانواده کارکنان چهار شرکت اصلی شامل شرکت ملی نفت ایران، شرکت ملی گاز، شرکت ملی صنایع پتروشیمی و شرکت پالایش و پخش فراوردههای نفتی ایران و شرکتهای زیرمجموعه آنها را برعهده دارد. برنامه پزشکی خانواده در صنعت نفت ایران دارای سابقه است و بهاستناد منابع این نهاد، نخستین پایههای شکلگیری پزشکی خانواده در این صنعت به سال 1342 بازمیگردد که این تشکیلات یک دهه زودتر از «نظام جامع خدمات تندرستی» ازسوی وزارت بهداری وقت که در سال 1351 که مبنای شکلگیری شبکه بهداشت در کشور بوده پایهگذاری شده است [7].
در ادامه ساختار نوین پزشکی خانواده و نظام ارجاع در صنعت نفت با قالبی مدون و برنامهریزی شده و مبتنیبر اصول علمی در دهه هفتاد شمسی طرحریزی شد. اجرای نظام پزشکی خانواده وزارت نفت از سال 1378 بهطور نظاممند با تشکیل پروندههای پزشکی خانواده برای افراد تحت پوشش صنعت نفت آغاز شد. پروندههای پزشکی ابتدا بهصورت کاغذی بوده و از سال 1390 با پرونده الکترونیک سلامت خانواده نفت ادامه یافت و از سال 1400 به سامانه کشوری سینا پیوسته است. هماکنون این طرح به بیش از یک میلیون نفر جمعیت تحت پوشش اعم از شاغلین رسمی و پیمانکاری، بازنشستگان رسمی و خانوادههای آنها خدمات سلامت ارائه میدهد و تمامی خدمات بهداشتی و درمانی برای آنها (بهجز شاغلین پیمانکاری) بهصورت رایگان ارائه میشود [7].
سازمان تأمین اجتماعی با برنامه «پزشک امین» برنامهای نظیر پزشکی خانواده را طراحی و اجرا کرد. پزشک امین در نخستین سطح خدمات، عهدهدار ارائه خدمات سلامت به بیمهشدگان تأمین اجتماعی بوده و نقشهایی از قبیل تدارک خدمات و مراقبتهای جامع سلامت، رهبری سلامت جامعه تحت پوشش و مدیریت سلامت و هماهنگی با سایر بخشها را عهدهدار است و در صورت نیاز از فرایند ارجاع به سطوح بالاتر استفاده میکند. در این سطح خدماتی نظیر برنامههای آموزشی جهت ارتقای سلامت عمومی، اقدامات پیشگیرانه، ارائه درمانهای اولیه، تجویز دارو، درخواست انجام خدمات پاراکلینیک، درخواست مشاوره، ارجاع بیماران و پیگیری بیماران ارجاعی و همچنین ثبت و ضبط اطلاعات بیماران در پرونده سلامت آنها در چارچوب خدمات واحد پزشک امین ارائه میشود. نظام جبران خدمت پزشکان این برنامه بهصورت سرانه در نظر گرفته شده است [8].
در مقام مقایسه برنامه پزشک امین و برنامه پزشکی خانواده، انتخاب پزشک امین بهصورت فردی است، به این معنا که هریک از اعضای خانواده مجاز به انتخاب پزشک امین خود بهصورت مجزاست؛ درحالیکه در برنامه پزشکی خانواده انتخاب بهصورت خانوادگی است، به این معنا که سرپرست خانوار، مسئول انتخاب پزشک خانواده است. تفاوت دیگر در پاداش بیماریابی است که در برنامه پزشک امین بهازای هر مورد بیماریابی، ارائه مراقبت و کنترل برخط بیمار، پاداشی تا 10 برابر سرانه پایه قابل پرداخت خواهد بود؛ حال آنکه در برنامه پزشکی خانواده چنین مشوقی وجود ندارد.
در سال 1391 سرپرست معاونت درمان سازمان تأمین اجتماعی خبر از اجرای مراحل اولیه برنامه پزشک امین در استان گیلان داد و مقرر شد با رصد پیشرفت اجرای این برنامه و رفع مشکلات احتمالی، زمینه اجرای آن در دو استان دیگر تا پایان همان سال فراهم شود اما عملاً اجرای برنامه متوقف شد [9]. در سال 1391 برای اجرای پزشک امین در استان گیلان فراخوان داده شده و 540 پزشک در این فراخوان ثبتنام کردند. یکی از پیشرانهای پیگیری و اجرای طرح پزشکی امین، لغو اجرای دستورالعمل پزشک خانواده در استانهای خوزستان، سیستان و بلوچستان و چهار محال و بختیاری بود که در سال 1389 آغاز شده بود، اما در این سه استان فقط 65 پزشک وارد برنامه شده بودند. بدینترتیب سازمان تأمین اجتماعی نظام ارجاع را در گیلان و با طرح پزشک امین اجرایی کرد. درنهایت با افزایش چالشها بین وزارت بهداشت و وزارت رفاه و تلقی موازیکاری و رقابت طرح پزشک امین با پزشک خانواده، طرح پزشک امین متوقف شد [10].
اقدام دیگر سازمان تأمین اجتماعی در این زمینه، طراحی و اجرای «نظام ارجاع داخلی» است. این برنامه که بهنوعی از برنامه پزشک خانواده الگو گرفته است، از شهریورماه 1393 در مراکز ملکی سازمان تأمین اجتماعی در پنج استان خراسان رضوی، زنجان، قزوین، کرمانشاه و گیلان آغاز شد. براساس این طرح برای چهار گروه بیماران مزمن شامل افراد دارای بیماریهای قلب و عروق، اعصاب و روان، دیابت و فشارخون، پرونده بیماری مزمن تشکیل شده تا امکان پیشگیری از عواقب و درمان این بیماران، تسهیل و همچنین در صورت نیاز به برخورداری از خدمات درمانی سطوح بالاتر، فرایند ارجاع انجام شود. تا سال ۱۳۹۹ در استان خراسان رضوی حدود 100 هزار و در استان قزوین حدود 46 هزار پرونده بیماران مزمن در قالب نظام ارجاع داخلی تشکیل شده است. ازجمله مزایای اعلام شده برای این برنامه میتوان توزیع منطقی بار بیمار، افزایش بهرهوری، پیگیری درمان بیماران بهصورت هدایتیافته و بررسی سیر درمانی آنها را برشمرد. ازجمله چالشهای اعلام شده برای این طرح، مسائل زیرساختی و نرمافزاری شامل عدم دسترسی به تاریخچه ارجاعات، عدم قابلیت اختصاص سهمیه به مراکز شلوغ و پرجمعیت و عدم تناسب بین تعداد متخصصان و بیماران ارجاع شده است [11].
بررسی اجرای پیشآزمایی برنامه پزشکی خانواده در دو استان مازندران و فارس (با بهرهگیری از نظرات خبرگان و نیز مستندات منتشر شده در این راستا) حاکی از چالشهای مختلفی در این خصوص است. در گزارش حاضر، چالشهای احصا شده در دستهبندی اصلی مسائل مربوط به زیرساخت، مدیریت منابع انسانی و مشارکت عمومی قرار گرفته است. از طرفی الگوی پزشکی خانواده یک الگوی بزرگ و پیچیده است. نقشآفرینان این الگو را میتوان در یک دستهبندی شامل سیاستگذاران، مدیران بخشهای مختلف نظام سلامت، مراقبین سلامت، پزشکان و متخصصان، سایر ارائهکنندگان خدمات پاراکلینیکی، دارویی و مراقبتی، و مردم قرار داد. از مهمترین موانع اجرای نسخههای پزشکی خانواده، عدم توجه کافی به نقشآفرینان و مشارکت آنهاست [14-12]. چالشهای شناسایی شده در این گزارش براساس سه گروه از ذینفعان اصلی طرح پزشکی خانواده شامل سیاستگذاران و مدیران، تیمهای سلامت، و مردم و بیماران طبقهبندی شده است که ضمن اینکه در شکل 1 به تصویر کشیده شدهاند در ادامه هرکدام تشریح خواهند شد.
شکل 1. پزشکی خانواده نتیجه مشارکت نقشآفرینان مختلف
مأخذ: یافته های پژوهش
مطابق با سند نسخه شهری پزشکی خانواده، مبنای نظام پرداخت، روش پرداخت سرانه است (فصل پنجم، ماده (38)) [1]. بهبیانی دقیقتر، نظام پرداخت طرح در سطح اول، سرانه تعدیل شده بهازای عملکرد است و معیارهایی برای اعمال پاداش (درصدی از مبلغ سرانه، مازاد بر سرانه) و جریمه (کسر درصدی از سرانه) در طرح پیشبینی شده است (فصل اول، ماده (۵)) [۱].
عوامل مختلفی بر تعیین میزان سرانه مؤثر است ازجمله، سن و جنس جمعیت تحت پوشش (فصل اول- ماده (۶) و فصل پنجم- مواد (۴۰ و ۴۵))، مدت سابقه حضور در طرح پزشکی خانواده و مدت زمان فراغت از تحصیل دوره پزشکی عمومی (فصل پنجم- مواد (۴۳ و ۴۴)) و وضعیت محرومیت محل ارائه خدمت (فصل پنجم- ماده (47)) [1]. شواهد نشان میدهد سرانه پرداختی متناسب با هزینههای مورد نیاز نبوده است [12]؛ و زمانی که هزینه تمام شده خدمات ازجمله هزینههای مرکز ارائه خدمت، لوازم مصرفی و حقوقِ مراقب سلامت از آن کسر شود، رقم قابلتوجهی باقی نمیماند [15]. لذا این امر سبب شده پزشکان فعلی مشغول در طرح، رغبت کمی به ادامه فعالیت در این حیطه داشته باشند. بهعلاوه سرانهای که برای هر بیمار مقرر است، با حجم بسته خدماتی که قرار است به آن بیمار ارائه شود، متناسب نیست [16].
در هنگام شروع نسخه شهری پزشکی خانواده در سال ۱۳۹۱، مبلغ سرانه کافی بوده، اما پس از گذشت چند سال، با توجه به اینکه سرانه کمتر از تورم رشد کرده، دیگر صرفه اقتصادی برای پزشکان خانواده نداشته است [15]. در سال ۱۴۰۲، تعرفه سرانه پزشکان خانواده (پیشنهادی شورای عالی بیمه سلامت) معادل ۲۵۰ هزار ریال بوده که پس از تصویب هیئتدولت (مصوبه شماره ۱۲۴۸۸ / ت ۶۱۰۳۵ ه مورخ 1402/۱/29) به ۱۵۴.۲ هزار ریال بهازای هر نفر بهصورت ماهیانه در مناطق شهری در دو استان فارس و مازندران کاهش یافته است [17].
شواهد در زمینه میزان رضایتمندی پزشکان خانواده از مفاد قرارداد و احکام حقوقی آن نشان میدهد که 65 درصد از پزشکان رضایت اندکی نسبت به احکام حقوقی آن داشتهاند. همچنین ۷۰ درصد جامعه هدف، رضایت کمی از میزان دریافت ماهیانه و ۷۲.۴ درصد رضایت کمی از نحوه پرداخت مابقی حقوق براساس نتایج پایش و ارزیابی عملکرد داشتهاند [53].
مسئله دیگر، عدم تأمین حداقل حقوق مصوب شورای کار در پرداخت حقوق مراقبان سلامت است. در آغاز طرح، میزان سرانه پایه پزشک خانواده و دستیار وی ماما یا پرستار، بهازای هر نفر جمعیت تحت پوشش در ماه معادل ۱۷۵۰۰ ریال پیشبینی شده بود که با توجه به پذیرش گروههای خاص سنی و جنسی مطابق سند ۰۲ افزایش مییافت (فصل پنجم، ماده (38)) [1]. براساس نسخه 02 پزشکی خانواده، ۱۲ درصد از کل دریافتی ماهیانه پزشک، باید صرف پرداخت دستمزد و حق بیمه مراقب سلامت شود. بر این مبنا، بخشی از سرانه پزشک که بهعنوان حقوق مراقب سلامت در نظر گرفته شده بود در آغاز اجرای طرح بالاتر از حداقل حقوق مصوب شورای عالی کار بوده است. با در نظر گرفتن جمعیت تحت پوشش 3 هزار نفری، حقوق مراقب سلامت در شروع برنامه ماهیانه معادل 6,300,000 ریال بوده و حداقل حقوق در سال ۱۳۹۱ معادل 3,897,000 ریال تصویب شده بود (بخشنامه شماره ۱۵۲۳۲۷ مورخ 1390/۱۲/24 وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی، ماده (۱))؛ اما بهمرور، مبلغ سرانه متناسب با تورم افزایش نیافت. در حال حاضر، اگرچه مبلغ لازم برای پرداختی به مراقبان سلامت حدود ۱۴ میلیون تومان برآورد میشود [15]؛ اما 12 درصد از کل دریافتی پزشکان خانواده، حدود 6 میلیون تومان است که از حداقل دریافتی مصوب شورای عالی کار و هیئتوزیران نیز کمتر میباشد.
مسئله دیگر در این زمینه، تأخیر سازمانهای بیمهگر در پرداخت حقوق پزشکان خانواده است [17]. این معوقات بین ۲ تا ۸ ماه با توجه به منطقه و نوع سازمان بیمهگر، متغیر بوده است [19]. لازم به ذکر است که ناهماهنگی در پرداخت حقوق و معوقات پزشکان خانواده در برخی شهرهای استان فارس در مواقعی موجب شد تا پزشکان خانواده دست از کار بکشند [20]. این دیرکردها موجب تأخیر در پرداخت به مراقبان سلامت ازسوی پزشکان خانواده نیز شده است [21].
پایین بودن مبلغ سرانه باعث شده تا بسیاری از پزشکان خانواده برای تأمین هزینهها مجبور به افزایش شیفتهای کاری یا افزایش حجم جمعیت تحت پوشش خود باشند. این روش اگرچه در کوتاهمدت، عدم کفایت سرانهها را پوشش میدهد، اما در بلندمدت، بستههای خدمتی تعیین شده بهصورت ناقص ارائه شده و کیفیت خدمات کاهش خواهد یافت. این اتفاق برای مراقبان سلامت نیز رخ داده و برخی اهداف مهم طرح پزشکی خانواده اعم از بیماریابی فعال و پایش بیماریهای مزمن در برخی مناطق کمرنگ شده است [22]. بهعنوان نمونه، اگرچه وضعیت بیماریابی مبتلایان به دیابت و فشارخون بعد از اجرای برنامه پزشکی خانواده در مقایسه با قبل آن، بهبود قابلتوجهی داشته [23]، اما وضعیت این شاخص در طول سالهای مختلف اجرای طرح مطلوب نبوده است [22].
در زمینه مشوقها و کسور نظام پرداخت، بهطور خاص دو سازوکار اصلی تشویقی برای افزایش انگیزه پزشکان خانواده اعم از مدت سابقه حضور در طرح و مدت زمان فراغت از تحصیل، در سند ۰۲ پیشبینی شده است (فصل پنجم- مواد (۴۳ و ۴۴)) [1]. کوتاهمدت بودن بند تشویقی مربوط به سابقه بهمدت پنج سال مطابق سند، یکی از ضعفهای این حوزه شمرده شده است. بهعلاوه تفاوت چندانی در اجرا میان پرداختیهای پزشکان خانواده در مناطق محروم و حاشیه شهر با سایر مناطق شهر وجود ندارد که بتواند منجر به توزیع متناسب پزشکان خانواده در سطح شهرها شود. این درحالی است که برخی سازوکارهای تشویقی مانند اعطای وام و یا در اختیار گذاردن مراکز بهداشتی درمانی برای فعالیت پزشکان خانواده و تشویق آنان بهکار در مناطق محروم پیشبینی شده است (فصل پنجم– ماده (32)) [1]. همچنین مطابق سند ۰۲ بهازای افراد بالای 60 سال و زیر 5 سال، و مادران باردار جمعیت تحت پوشش پزشک خانواده، 20 درصد به سرانه پایه پرداختی بهازای هر نفر از گروه هدف باید اضافه شود (فصل پنجم- ماده (46)) [1]. مطابق اعلام مصاحبهشوندگان این مورد جهت تشویق و ترغیب پزشکان به ارائه خدمات به افراد پرخطر در نظر گرفته شده بود، اما در عمل اجرایی نشده است.
بهعلاوه برخی مصاحبهشوندگان قائل هستند که نظام پایش و ارزشیابی در بخش دولتی و بخش خصوصی تفاوتهای بسیاری با یکدیگر داشته و باعث بیعدالتی میان این دو بخش میشود. ضمن اینکه پایش و ارزشیابی عملکرد در موارد بسیاری بهصورت سلیقهای اعمال شده به این معنا که شاخصهای واضحی برای این امر وجود ندارد و پایش و ارزیابی با درجات متفاوتی از دقت و سختگیری ازسوی ارزیابان مختلف انجام میشده است [12].
مطالعات محدودی میزان تمایل پزشکان به مشارکت در برنامه پزشکی خانواده را گزارش کردهاند. نتایج مطالعهای در این خصوص حاکی از آن است که پزشکان عمومی تمایل متوسطی (۵۳ درصد) برای مشارکت در این برنامه دارند [۲۴].
مطالعهای دیگر که بر روی پزشکان خانواده شاغل در مراکز روستایی انجام شده است نشان میدهد که ۴۹ درصد از پزشکان، علاقهمند به ادامه همکاری در برنامه پزشک خانواده شهری بودهاند [27]. تعدد مسئولیتهای تعریف شده برای پزشک [28]، علاقه پزشک به قبولی در تخصص، کسور سازمانهای بیمهگر، پرداختهای نامنظم، فقدان امنیت شغلی و مغایر بودن آموزشهای علمی و دانشگاهی با کار اجرایی در طرح [29]، ازجمله مؤلفههای مؤثر بر کاهش ماندگاری پزشکان خانواده عنوان شده است.
بهعلاوه یکی از مسائل اصلی نسخه ۰۲ پزشکی خانواده، تمرکز آییننامهها و مشوقها بر سطح اول خدمات بوده و کمتر به سطوح بالاتر توجه شده است. درنتیجه، تضعیف ماندگاری پزشکان سطوح بالاتر و خروج پیشبینی نشده آنان، چالشهایی را برای طرح ایجاد کرده است. در استانهای هدف، برخی از پزشکانی که ابتدا بهعنوان متخصص در طرح ثبتنام کرده بودند، بعد از مدتی بهراحتی از طرح خارج میشدند درحالیکه همچنان اسم آنها در لیست متخصصان طرح باقی مانده بود و در صورت ارجاع، بیماران مورد پذیرش قرار نمیگرفتند. این ناهماهنگیها بهمرور سبب نارضایتی مردم نیز شده و حتی ارجاع بیمار از پزشکان خانواده را با چالش مواجه کرد.
از دیگر عوامل تهدیدکننده جذب و ماندگاری پزشکان خانواده، فشار بازارهای رقیب است. بسیاری از پزشکان بهدلیل شرایط مالی نامناسب [30] به ادامه تحصیل در رشتههای تخصصهای پزشکی، فعالیت در بازارهای رقیب پزشکی خانواده شامل بازارهای داخلی مانند خدمات زیبایی یا خدمات ترک اعتیاد یا بازارهای خارجی مانند بازارهای کشورهای همسایه، فعالیت همزمان در بخش دولتی و بخش خصوصی یا فعالیت همزمان در چند مرکز ارائهکننده خدمت ترغیب میشوند. گرچه براساس سند ۰۲، فعالیت همزمان پزشکان خانواده در سایر مراکز بهداشتی- درمانی ممنوع است (فصل پنجم، ماده (31)، بند «3») [1]. ولی در زمینه تعریف نقش بازارهای رقیب و یا اجرای تمهیداتی برای کنترل اثرات آنها، در طرح پزشکی خانواده اقدام خاصی صورت نگرفته است [۳۱].
در مطالعهای که با هدف شناسایی چالشهای اجرای پزشکی خانواده در نظام سلامت ایران انجام شده، کژکارکردی آموزش تیم پزشکی خانواده بهعنوان یکی از چالشهای اصلی استقرار این طرح ذکر شده است [32].
یک مسئله اصلی درمانمحوری آموزش پزشکی و عدم توجه کافی به حوزه بهداشت است که منجر به عدم توانمندی پزشکان عمومی برای فعالیت بهعنوان پزشک خانواده شده است [33 ، 14]. درواقع پزشکان عمومی برای فعالیت بهعنوان پزشک خانواده تربیت نشدهاند؛ بلکه برای درمان تربیت شده و بهجای مدیریت سلامت فرد، مدیر مراقبتهای درمانی وی هستند [34].
در گذشته مباحث بهداشتی سهم بیشتری در این سرفصلها داشته ولی بهمرور زمان این سهم کمتر شده و اکنون سهم حدود ۱۰ درصدی در سرفصلهای آموزشی رشته پزشکی دارد [35]. این درحالی است که بخش زیادی از بسته خدمات پزشکی خانواده، مربوط به بهداشت و ارتقای سطح سلامت افراد جامعه است.
ناکافی بودن آموزشها درخصوص وظایفی که از پزشکان خانواده انتظار میرود، بهطور خاص فاصله سرفصلهای آموزشی پزشکی عمومی با وظایفی نظیر رفع عوامل زیانآور در محیط کاری، ارتقای بهداشت دهان و دندان، بررسی اپیدمیولوژیک بیماریها و ارزیابی وضعیت تغذیه کودکان، فقدان دیدگاه جامعهنگر در نظام آموزشی و ضعف مشارکت در بازآموزی اعضای گروه سلامت، ازجمله چالشهای مطرح شده درخصوص آموزش پزشکان خانواده است [۳۶].
علاوهبر درمانمحوری آموزش پزشکی در ایران، تخصصمحوری نیز یکی دیگر از چالشهای تربیت پزشکان خانواده بهشمار میرود؛ بهطوریکه بسیاری از دانشجویان پزشکی از آغاز، ادامه تحصیل در رشتههای تخصص پزشکی را هدفگذاری میکنند.
همچنین گرچه در برهههایی آموزشها متناسب با نیاز روز جامعه بوده، اما در سالهای اخیر، آموزشها با عوامل مخاطرهآمیزی که سلامتی جامعه را تهدید میکنند، تناسبی نداشته است [۴۱].
در مطالعهای که بهمنظور ارزیابی مهارتهای بالینی پزشکان خانواده استان فارس با استفاده از آزمون بالینی مبتنیبر مشاهده انجام شده، میزان مهارتهای پزشکان عمومی در ارائه بسته خدمات بهداشتی درمانی پایین ارزیابی شده است [۴۵]. همچنین توجه به آموزش مهارتهای ارتباطی بینفردی در برنامه آموزشی ارائهکنندگان خدمات پزشکی خانواده ضروری بوده و این امر منجر به افزایش کارایی خدمات درمانی و رضایتمندی بیمار میشود [42].
آموزش مراقبان سلامت نیز بهعنوان یکی از اعضای کلیدی تیم سلامت که در این برنامه فعالیت کرده و با جامعه هدف پزشک خانواده در تعامل هستند، اهمیت ویژهای دارد. در مطالعهای که با هدف تعیین نیازهای آموزشی پزشکان خانواده و مراقبان سلامت شاغل در برنامه پزشک خانواده شهری، با قیاس نیازهای آموزشی پزشکان و مراقبان سلامت انجام شد این نتیجهگیری حاصل شد که نیازهای آموزشی مراقبان سلامت زیاد است و بیشترین نیاز آموزشی آنها شامل تفسیر سونوگرافیهای معمول در بارداری و مداخلات متناسب، غربالگری ناهنجاریهای جنینی، تهیه نوار قلب و تفسیر آن، و شناسایی و کنترل بیماران مبتلا به معلولیت ذهنی و جسمی شناسایی شده است [40].
گفتنی است، در مقاطع زمانی مختلف در استانهای فارس و مازندران برای آموزش پزشکان خانواده، دورههایی بهصورت ضمن خدمت برگزار شده، اما این دورهها نامنظم و ناکارآمد بوده است. بهعنوان مثال در استان فارس از آموزشهای تیم پزشکی خانواده استقبال چندانی نشده است که عللی ازجمله اینکه کلاسهای آموزشی در زمانهای نامناسب (مثلاً ساعات مراجعه بیماران) برگزار میشد و ازاینحیث تیم پزشکی خانواده مجبور به توقف فعالیت میشدند یا عدم ارائه محتوای آموزشی مفید برای آن ذکر شده است. لذا در دسترس بودن و زمانبندی مناسب مطالب آموزشی دو عامل مهم برای رغبت پزشکان خانواده به آموزشهای ضمن خدمت عنوان میشود [37].
نحوه پایش و ارزیابی یک برنامه باید در زمان طراحی برنامه تعیین شده و شاخصها و دورههای پایش مشخص شود. در طرح پزشکی خانواده، اگرچه مواردی در طراحی پیشبینی شده است، اما در حین اجرا ابعادی از برنامه بهصورت پراکنده نظیر ارزیابی عملکرد پزشکان، ارزیابی نحوه تجویز دارو، چالشهای اجرایی و کیفیت خدمات مورد ارزیابی قرار گرفته است [12]. مطابق سند ۰۲ تأثیر نتایج نظام پایش و ارزیابی عملکرد بهصورت مستقیم بر میزان دریافتی پزشکان خانواده اثرگذار است. ۸۰ درصد پرداختی به پزشک خانواده و دستیار وی بهصورت علیالحساب در پایان هر ماه پرداخت شده و ۲۰ درصد مابقی پس از پایش و بازخورد توسط تیم مشترک بیمه و شبکه بهداشت و درمان در پایان هر فصل پرداخت میشود (فصل پنجم- ماده (41)). همچنین براساس نتایج استخراج شده از چکلیستهای ارزیابی عملکرد، این سرانه تا ۲۰ درصد قابل افزایش یا کاهش خواهد بود (فصل پنجم- ماده (42)) [۱].
اگرچه در بخشهای مختلفی از سند ۰۲ به چکلیستهای ارزیابی مبتنیبر شاخصهای مورد انتظار اشاره شده است (فصل اول- ماده (12)؛ فصل چهارم- ماده (31)- ذیل کمیته پایش و نظارت؛ فصل پنجم- ماده (42) تعیین سرانه پزشک خانواده و ارزیابی عملکرد) اما در عمل، فرایند ارزیابی بهخصوص در اعمال کسور یا مشوقها برای ارائهکنندگان خدمات شفاف نیست و ابزارهای پایش عملکرد، کارآمدی کافی ندارد [44 ، 43]. بهطورکلی ارزیابی به دو صورت حضوری و غیرحضوری براساس دادههای وارد شده در نرمافزار در حال اجراست و شامل چکلیستهایی ناظر به الزامات پایگاه پزشک خانواده شهری و پایش عملکرد پایگاه پزشک خانواده شهری در دو نسخه مراقب سلامت و پزشک خانواده میشود. ازجمله ابعاد سنجش میتوان به نیروی انسانی، فضای فیزیکی و تجهیزات، مقررات اداری، حقوق بیمار، مهارت و اطلاعات، ارائه عملکرد ماهیانه، عملکرد مالی، مدیریت سلامت خانواده، مدیریت بیماریها، تغذیه، مدیریت سلامت روان، آموزش سلامت، داوطلبین سلامت، بیماریهای غیرواگیر و واگیردار، سلامت محیط، بهداشت حرفهای، امور دارویی و رضایت بیمار از خدمات مراقب سلامت اشاره کرد که هریک دارای سنجهها و استانداردهایی است. تعدد سنجههای مورد نیاز، منجر به افزایش حجم کاری پزشک خانواده و سایر اعضای تیم سلامت بهخصوص در سنجش و ثبت اطلاعات شده است؛ به عنوان نمونه شاخصهای مرتبط با سلامت روان و سلامت محیط و احتمال ورود دادههای نامعتبر را افزایش داده است [52].
مسائل دیگر در این زمینه، عدم تناسب سطح تحصیلات و تخصص پایش گران با پزشکان بهطوریکه بسیاری از ارزیابان از رشتههای غیرپزشکی هستند و عدم روایی و پایایی چکلیستهای ارزیابی بهخصوص بهدلیل دادهسازی و ورود دادههای نامعتبر عنوان شده است [16].
مطابق سند ۰۲، ارجاع در درون سطح اول بین ارائهکنندگان خدمات این سطح و ارجاع از سطح اول به سطح دوم و سوم باید مطابق تشخیص پزشک و راهنماهای بالینی تدوین شده صورت گیرد (فصل دوم- ماده (23)) [1]. از مسائل اجرای طرح پزشکی خانواده در استانهای فارس و مازندران، ارجاع معکوس (ارجاع نامطلوب) است که در یک تعریف ساده، حضور بیماران در سطوح تخصصی بدون تأیید پزشکِ سطح یک است. این ارجاع گاهی با درخواست خود بیماران رخ داده به این صورت که صرفاً جهت دریافت کد ارجاع پزشکان سطوح بالاتر به پزشکان خانواده بدون توجه به قضاوت بالینی و ارجاع در صورت نیاز مراجعه میکردند. علاوهبراین، شواهد نشان میدهد که در مواردی مداخله پزشکان متخصصان این ارجاعات را رقم زده است. گاهی بیماران قبل از مراجعه به پزشک خانواده، به پزشک متخصص مراجعه کرده و برای بهرهمندی از بازپرداخت بیمهها، بهصورت پسینی به پزشک خانواده مراجعه کرده و خواستار برگه و کد ارجاع بودهاند [46]. همچنین در مواردی، پزشکان متخصص بهعلت کم شدن حجم مراجعات خود، پزشکان خانواده را برای ارجاعات غیرضروری تحت فشار قرار میدادند. طبق گفته مصاحبهشوندگان این مسئله بهخصوص در استان فارس که بیشتر پزشکان خانواده در ساختار کلینیکهای بزرگ و چندتخصصی فعالیت میکردند، بیشتر بوده است؛ به این صورت که بیماران یا پزشکان سطوح بالاتر، خدماتی را از پزشکان خانواده درخواست میکردند که گاهی مورد نیاز بیمار نبود و صرفاً القا میشده است.
موارد فوق باعث میشوند که ارجاعات غیرضروری زیاد شود و نظام ارجاع عملاً به اهداف خود در دروازهبانی خدمت و کنترل هزینهها نرسد. گرچه در سند ۰۲ محدودیتی کلی برای درصد ارجاع از پزشک خانواده به سطوح بالاتر ذکر شده اما در عمل، با حذف «ارجاع اجباری» در نسخههای آزمایشی پزشکی خانواده، کارکرد این محدودیت نیز دچار خلل شد.
در مطالعهای که در سال ۱۳۹۵ در ۱۴۰ مرکز پزشکی خانواده شهری در استان فارس و ۹۶ مرکز پزشکی خانواده در استان مازندران بر روی ۱۳۹۹ بیمار ارجاع شده صورت گرفت، فردِ تشخیصدهنده نیاز ارجاع به سطح دو، در ۵۶.۳ درصد موارد پزشک خانواده و در سایر موارد بیماران بودند. کیفیت تکمیل فرم ارجاع توسط پزشک خانواده در ۵۳.۷ درصد موارد مطلوب، ۳۹.۸ درصد موارد نسبتاً مطلوب و مابقی نامطلوب بود. انتخاب پزشک متخصص سطح دو در ۶۰.۴ درصد موارد، توسط بیماران انجام گرفته است. کیفیت پسخوراند از پزشکان سطح دو، در ۲۷.۲ درصد مطلوب، ۴۱.۶ درصد نسبتاً مطلوب و ۳۱.۲ درصد نامطلوب بود. بیشترین میزان پسخوراند مطلوب از متخصصان اعصاب و روان و عفونی گزارش شد. بهطورکلی ۸۱.۳ درصد بیماران ارجاع شده اصلاً مورد پیگیری قرار نگرفتند. نتایج این مطالعه نشان میدهد که بسیاری از قواعد نظام ارجاع در حد انتظار رعایت نشده و نیاز ضروری به بازطراحی جهت بهبود دارد [47].
مسائل دیگر نظام ارجاع در طرحهای پزشکی خانواده اعم از روستایی و شهری شامل همکاری ضعیف سطوح ارجاع درخصوص ارائه پسخوراند [13]، عدم رعایت ارجاع توسط مردم، کارکنان و پزشکان، و طولانی بودن مسیر ارجاع [14] تکمیل برگههای ارجاع توسط پزشکان خانواده بهشکل غیراستاندارد و نامفهوم و یا تکمیل برگههای ارجاع توسط افرادی بهجز پزشک خانواده [33] و حضور نامنظم پزشکان متخصص و سخت بودن فرایند نوبتگیری در سطوح بالاتر [48] میشود.
همچنین از ابزارهای پیشبینی شده در طرح جهت ارزیابی و مدیریت عملکرد، نظام پسخوراند است. در سند نسخه ۰۲ از اصطلاحات مختلفی بهمنظور انتقال اطلاعات لازم درخصوص نحوه ارائه خدمات و پیگیری بیمار از سطح ارجاع شده به ارجاعدهنده استفاده شده است؛ ازجمله برگشت ارجاع یا بازخوراند (فصل اول- ماده (12) ذیل برگشت ارجاع)، پسخوراند (فصل دوم- ماده (24) ذیل رویکرد بسته خدمات)، بازخورد (فصل دوم- ماده (25) یا فصل پنجم- ماده (36)) و فیدبک (فصل پنجم- ماده (49)) [1]. در پسخوراند جزئیات مختلفی ناظر به داروهای تجویز شده، خدمات پاراکلینیکی، اقدامات مورد نیاز پزشک خانواده و تاریخ مجدد مراجعه بیمار باید ذکر شود (فصل اول- ماده (12) ذیل برگشت ارجاع) [1].
عدم ارائه مشاوره و پسخوراند ازسوی متخصصان و پزشکان سطح دو و سه به پزشکان خانواده یکی دیگر از مسائل اجرای طرح پزشکی خانواده و نظام ارجاع در سطح شهری عنوان شده است. با وجود تأکیدهای مکرر در سند طرح پزشکی خانواده بر ضرورت ارائه پسخوراند بههمراه تأیید پزشک خانواده، ارائه پسخوراند از سطوح بالاتر نظام ارجاع یا از مرکز اورژانس یا بستری بیمارستان به پزشک خانواده، اصلیترین چالش نظام ارجاع شمرده شده و کارایی طرح را کاهش داده است [33].
مطالعات در زمینه برنامه پزشکی خانواده و بیمه روستایی حاکی از آن است که تنها در 16 درصد موارد، پزشکان متخصص نتایج ویزیت را در قالب پسخوراند به پزشک خانواده ارائه کرده بودند و حدود 15.5 درصد بیماران بعد از دریافت خدمات سطح دو به سطح اول بازگشتند [49]. در مطالعه دیگر که بهمنظور ارزیابی نظام ارجاع در پنج شهرستان استان تهران صورت گرفته بود نیز در 30 درصد موارد، پزشکان متخصص نتایج ویزیت را در قالب پسخوراند به پزشک خانواده ارائه کرده بودند. حدود 25.3 درصد بیماران نیز بعد از دریافت خدمات سطح دو به سطح اول بازگشتند [50]. در پژوهش دیگری که بهمنظور ارزیابی عملکرد نظام ارجاع در برنامه پزشکی خانواده شاهرود انجام شده است، ارسال رونوشت ارجاع از پزشک خانواده به خانه بهداشت فقط در 12.5 درصد از موارد وجود داشت و همچنین کیفیت پسخوراند، فقط در 8.4 درصد از موارد مطلوب بوده است [51].
مهمترین چالشهای پسخوراند شامل عدم تمایل برخی پزشکان متخصص به ارائه پسخوراند بهدلایل مختلف ازجمله افزایش بار کاری، معطلی بیشتر بیماران و فقدان مشوقهای لازم برای ارائه پسخوراند، کیفیت پایین پسخوراند ازجمله اینکه فاقد جزئیات لازم بوده و یا فرد دیگری غیر از پزشک متخصص، پسخوراند را تکمیل کرده و درنهایت قابل استفاده نبودن پسخوراند میشود [48]. این موضوع سبب شده که پزشکان خانواده از وضعیت بیماران خود خبر نداشته و گاهی از روشهای غیرمعمول به کسب اطلاعات در رابطه با وضعیت آنها مانند تماس مستقیم با بیماران بپردازند [46].
از دیگر نقصانهای نظام ارزیابی عملکرد در طرح پزشکی خانواده به ضعف در دادههای جمعآوری شده و نتایج عملکرد مرتبط میشود. بهعنوان مثال سامانه سیب که از آن برای ارزیابی تیمهای پزشکی خانواده در استان فارس استفاده میشود، اختلالات بسیاری داشته است. بهدلیل مشکلات ساختاری ازجمله عدم نظارت بر اطلاعات وارد شده، پزشکان خانواده میتوانند اطلاعات نادرست یا ناقصی در رابطه با مراقبت فشارخون، دیابت و بیماریهای روانی جمعیت تحت پوشش وارد و در سامانه ثبت کنند. همه این موارد باعث میشود که دادههایی جمعآوری شوند که در نتیجهگیری، سطح اطمینان بالایی وجود نداشته باشد [52].
در زمینه بسته خدمات، بنای طرح پزشکی خانواده بر بیمارمحوری است به این معنا که خدمات ارائه شده باید با توجه به وضعیت و شرایط بیمار تعریف شده و با همراهی و همکاری او اجرا شود. بر این اساس، طراحی بستههای خدماتی باید بهنحوی انجام شود که برای هر منطقه متناسب با بیماریهای معمول و شایع و شرایط خاص محیطی و طبیعی همان منطقه باشد؛ اما بستههای خدمت با شرایط خاص محیطی و جغرافیایی منطقه مطابقت نداشته است. برای مثال بستههای مجزایی برای مناطقی که داری بیماری خاص بومی هستند، تعریف نشده بود [55 ، 33]؛ یا انعطاف لازم در ارائه خدمت برای مناطقی که دارای شرایط خاص جغرافیایی یا دسترسی جادهای سخت هستند و استفاده از بستههای معمول سراسری برای آنها امکانپذیر نیست، وجود نداشت. همچنین حدی از قدرت ابتکار عمل در بستهها لحاظ نشده بود؛ بهطوریکه به پزشک آزادی عمل لازم جهت اجرای وظایف بهداشتی درمانی متناسب با شرایط بومی منطقه داده شود. بهعلاوه عدم تناسب بسته خدمات با حجم جمعیت تحت پوشش مسئله دیگر مورد تأکید مطالعات بوده است [16].
مطالعه انجام شده در راستای ارزیابی برنامه پزشک خانواده شهری فارس و مازندران حاکی از آن است که بستههای خدمت با توجه به جایگاه همه گروههای ارائه خدمت طراحی نشده است. در بستههای خدمات نسخه ۰۲ به برخی از اعضای تیم سلامت مانند ماما توجه کافی نشده، از یکسو زمانسنجی کار ماما بهدرستی انجام نشده و وظایف غیرمرتبط و زﯾادی به وی ﻣﺤﻮل میشود؛ مانند تزریقات یا خدمات دارویاری که در حیطه تخصص آنها نیست، و ازسویی دیگر ماما در ارائه خدمات سلامت به مادران استقلال ندارد. علاوهبراین، بسته خدمات به بخشی از بیماریهای جسمی مانند برخی از بیماریهای غیرواگیر، مزمن و مادرزادی از یکسو و ابعاد روانی، اجتماعی و معنوی سلامت ازسوی دیگر توجه کافی نداشته است. فقدان راهنماهای بالینی مصوب برای مدیریت مسائل و بیماریهای شایع از دیگر مشکلات بستههای خدمت عنوان شده است [33]. مطالعهای که به بررسی دیدگاه پزشکان عمومی در مورد سیاستهای مندرج در دستورالعمل برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع در مناطق شهری پرداخته است، به لزوم شفافسازی بستهها و برقراری زیرساختهایی جهت اجرای بسته تعریفشده، مطابق با سطح مهارت ارائهکنندگان خدمت در هریک از سطوح و میزان امکانات و تجهیزات موجود اشاره شده است [56].
مدت کوتاه قرارداد پزشکان خانواده (یکسال) (فصل پنجم ماده (31)- بند «4») نیز از مسائل قراردادهای کاری پزشکی خانواده است [1]. این موضوع، تهدیدی برای امنیت شغلی پزشکان خانواده اعلام شده است و لذا برخی خبرگان برای حل این مسئله، افزایش آن را پیشنهاد کردهاند [54].
از شروط اصلی موفقیت اجرای طرح پزشکی خانواده و نظام ارجاع، تأمین زیرساختها و پشتیبانی طرح ازسوی سازمانهای درونبخشی و برونبخشی است. عدم تحقق این شرط، بهعنوان یکی از پاشنههای آشیل طرح پزشکی خانواده نسخه شهری شمرده شده است.
ساختار پیشبینی شده برای اجرای طرح پزشکی خانواده در سند ۰۲، ساختاری سلسلهمراتبی با لایههای مختلف ازجمله ستاد ملی، ستاد هماهنگی کشوری، ستاد اجرایی کشوری، ستاد راهبردی استان، ستاد اجرایی استان و ستاد اجرایی (عملیاتی) شهرستان میباشد (فصل چهارم- مواد (26) الی (31)) [1]. از مقدمات پشتیبانی طرح پزشکی خانواده، هماهنگی در «لایههای تشکیلاتی ستادی و اجرایی» است، که در مطالعات پیشین چه در مقام طراحی و چه در مقام اجرا کمتر به آن پرداخته شده است. در مطالعات و شواهد موجود، هماهنگی در سطوح مختلف ارجاع و همکاریهای بینبخشی جزء هماهنگیهایی است که بسیار مورد توجه قرار گرفته [12 ، 57]؛ اما نکته حائز اهمیت این است که برخی از ناهماهنگیها از لایههای دیگری نشئت میگیرد.
در اجرای طرح پزشکی خانواده، از زمان تصویب طرح تاکنون تنها یک جلسه «ستاد ملی برنامه پزشک خانواده» با حضور رئیسجمهور وقت برگزار شده که منجر به تصویب سند ۰۲ در سطح هیئتوزیران شده است (مورخ ۱391/۱/۱6). همچنین در مقام اجرا ستاد هماهنگی کشوری و ستاد اجرایی کشوری پزشکی خانواده با یکدیگر ادغام شد، اگرچه در سند ۰۲ این دو از یکدیگر کاملاً تفکیک شده بود (فصل چهارم- مواد (۲۷ و ۲۸)) [1]. ازسویی دیگر جلسات ستادهای مرکزی منظم برگزار نمیشده است. بهعلاوه عدم ورود و همکاری برخی سازمانها با طرح ازجمله سازمانهای مربوط به وزارت نفت، بانکها و ... باعث شد تا بخشی از جمعیت تحت پوشش مناطق از طرح خارج شده و نظام ارجاع بهطور کامل اجرا نشود. اجرا شدن طرح پزشکی خانواده علاوهبر دانشگاهِ مرکز استان مستلزم همکاری سازمانهای برونبخشی استان مانند صدا و سیما، فرمانداریها و شهرداریها بود که این همکاریها در عرصههایی مانند فرهنگسازی و ارتقای سواد سلامت عمومی و تأمین زیرساختها و امکانات فیزیکی لازم برای پایگاههای سلامت [56 ، 14] ضعیف بوده است.
سامانه سیب که در طرح استان فارس و همچنین در سامانه پارسا که در طرح استان مازندران برای درج اطلاعات بهداشتی جمعیت تحت پوشش استفاده میگردد، از نظر طراحی دارای ضعفهایی است. در این سامانهها، اطلاعات و پروندهای که برای هر فرد تشکیل میشد بهجز استفاده در تحقیقات بهداشتی، کاربرد درمانی برای بیمار نداشت و پزشکان خانواده نیز نمیتوانستند از پرونده تشکیلشده چه در مراجعات بعدی و چه در زمانی که نیاز به ارجاع بود بهشکل مناسبی استفادهکنند [52].
طبق مطالعات صورت گرفته، حدود یکسوم کاربران سامانه سیب، این سامانه را از منظر کاربردپذیری شامل تناسب برای انجام وظایف˓ خودتوصیفکنندگی، قابلیت کنترل، سازگاری با انتظارات کاربر، تحمل خطا، شخصیسازی و تناسب برای یادگیری غیرقابلقبول میدانند [61]. همچنین کارایی، اثربخشی و رضایت از کار با این سامانه از منظر کاربران در حد متوسط قرار دارد. بهعبارت دیگر، انتظار کاربران این سامانه شامل مراقبان سلامت برای دستیابی به اهداف تعیین شده بهطور مؤثر برآورده نمیشود. عمده چالشهای کاربردپذیری سامانه سیب شامل پیچیدگی سامانه و دشواری کار با آن اعلام شده است [61].
علاوهبر غیرمفید و غیرکاربردی بودن اطلاعات مورد نیاز در پروندههای الکترونیک و امکان مستندسازی صوری [17]، این سامانهها از نظر نرمافزاری نیز دچار چالشهای زیادی بودند. بهعنوان نمونه بسیاری از امکانات و موارد طراحی شده در سامانه برای گزارشگیری بهصورت ماهیانه یا گزارشهای مربوط به بیماران خاص، کارایی لازم را نداشته که این قابلیت بهرهبرداری علمی و اجرایی از سامانه را دشوار کرده است [62]. مسئله دیگر عدم یکپارچگی سامانههای مربوط به مراکز و پایگاههای پزشکی خانواده و بیمارستانها از یکسو و ازسویی دیگر عدم یکپارچگی سامانههای مربوط به نسخهنویسی مانند سامانه سیب و سامانه تأمین اجتماعی ازسوی دیگر بوده و انتقال اطلاعات بین سامانهها با مشکل مواجه است. این مسئله علاوهبر اتلاف وقت برای پزشکان و ارائهکنندگان خدمات، موجب سردرگمی بیمار هنگام دریافت خدمات و داروها شده است. از منظر زیرساختی و سختافزاری نیز، قطعیهای مکرر سامانه و اختلال سیستمها قابل اشاره است [62 ، 52].
بررسی قوانین بودجه سنواتی سالهای گذشته حاکی از آن است که ردیف بودجه مربوط به پزشکی خانواده و نظام ارجاع نوسانات بسیاری در سالهای گذشته داشته و بسیار کمتر از برآوردها برای گسترش و حتی حفظ وضعیت موجود پزشکی خانواده در سالهای مورد نظر بوده است [66].
شکل 2. نمودار ارزش اسمی و واقعی اعتبارات پزشکی خانواده برحسب میلیارد ریال در قوانین بودجه سنواتی (تعدیل شده براساس شاخص بهای کالاها و خدمات مصرفی در سال پایه ۱۳۹۳)
مآخذ: قوانین بودجه سنواتی 1403-1393
در شکل فوق وضعیت اعتبارات اسمی و واقعی تعدیل شده براساس تورم به سال پایه ۱۳۹۳ طرح پزشکی خانواده از سالهای ۱۳۹۲ الی ۱۴۰۲ قابل مشاهده است [67-75]. بهرغم رشد اعتبارات اسمی در برخی سالها، با توجه به نرخ تورم سالیانه، اعتبارات واقعی این طرح تا سال ۱۴۰۱، نزولی بوده است. در سال ۱۴۰۲، تعیین حدود ۲۶۰ هزار میلیارد ریال در ردیف بودجه مربوط به برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع، تغییر جهت مثبت و امیدوارکنندهای بهمنظور اجرای برنامه مذکور در سطح کشور پس از گذشت بیش از دو دهه است.
یکی از اصلیترین عوامل در اجرا شدن یک طرح جلب اعتماد و مشارکت ذینفعان است که لازم است درخصوص ابعاد مختلف طرح به آنها اطلاعرسانی شده و توجیه شوند. با وجود اهمیت آگاهیبخشی و توجیه ذینفعان در زمینه پزشکی خانواده، فقط نماینده شورای سلامت صدا و سیمای استانی تنها در ستاد راهبردی استان حضور دارد (فصل چهارم- ماده (29)) [1] و هیچ نهاد مرتبط با آگاهیبخشی در ستادهای ملی یا کشوری حضور ندارد. ضمناً اگرچه کمیته فرهنگی و تبلیغات و اطلاعرسانی عمومی بهعنوان یکی از کمیتههای ستاد اجرایی استان پیشبینی شده (فصل چهارم- ماده (30)) [1] اما در بین اعضای این ستاد هیچ نقش مرتبط با آموزش عمومی و فرهنگسازی وجود ندارد.
بهرغم برخی از دستاوردهای برنامه پزشک خانواده در زمینه فرهنگسازی [33]، مطالعهای بر روی منابع در دسترس مردم جهت کسب اطلاعات در زمینه پزشکی خانواده، نشان میدهد که در عمل نقش رسانههای گروهی و صدا و سیما، بسیار کمرنگ حدود ۶ درصد بوده است [76]. در مطالعهای دیگر، عدم توجه کافی به فرهنگسازی، یکی از مواردی بود که حدود ۷۰ درصد مصاحبهشوندگان به آن اشاره کردند. عدم توجه به ظرفیتهای آموزش و پرورش برای فرهنگسازی و عدم استفاده مناسب و کافی از رسانهها بهخصوص تلویزیون از مهمترین مسائل مورد اشاره بوده است [77].
در ابتدای طرح برای پزشکان عمومی حاضر در طرح و مراقبان سلامت، توجیه و اقناع مناسبی انجام نشد؛ بهطوریکه نسبت به قرارداد، شیوه انجام مراحل ثبتنام و جذب جمعیت تحت پوشش و شرح وظایف نیز ناآگاهی و عدم شفافیت وجود داشت [53]. پزشکانی که در طرح ثبتنام میکردند نمیدانستند که دقیقاً چه وظایفی دارند و در ساختار نظام سلامت چه نقشی ایفا خواهند کرد. این نقص در مورد پزشکان سطوح بالاتر بیشتر بود و همچنان این گروه از ذینفعان مشارکت مناسبی در اجرای طرح ندارند. این عدم اقناع اولیه موجب بیمیلی و انگیزه پایین و گاهی مخالفت با اجرای طرح میشد.
مطالعهای در زمینه میزان آشنایی مردم با برنامه پزشک خانواده شهری در میان ۱۷۶۹ نفر جمعیت مورد مطالعه نشان داد که آگاهی ۷۰ درصد از جمعیت مورد مطالعه، پایین یا متوسط بوده است [78]. همچنین تغییرات زیادی که در خود طرح و چگونگی اجرای آن بهمرور زمان ایجاد شده، آثار نامناسبی بر افکار عمومی داشته و منجر به کاهش اعتماد شده است [17].
گفتنی است که بخش زیادی از مقاومتهایی که در مسیر اجرای برنامههایی همچون پزشکی خانواده وجود دارد بهدلیل نهادینه شدن رویههای جاری است که به موازات آن عدم آگاهی و اقناع کافی گیرندگان خدمت از مزایای اجرای برنامه نیز دلیلی مضاعف برای عدم همراهی ایشان با برنامه تلقی میشود. مسائلی همچون اصرار گیرندگان خدمت برای ارجاع به سطوح بالاتر و تخصصی درمان نیز ناشی از همین مسئله است.
از طرفی همراهی همه ذینفعان با این برنامهها ضروری بوده به همین دلیل لازم است سازوکارهای مربوطه طوری پیشبینی شوند که جذابیت کافی برای سایر ارکان ازجمله خریداران و ارائهدهندگان خدمات سلامت نیز ایجاد نماید. با این هدف که مقاومتهای احتمالی به حداقل رسیده و حتی منجر به مطالبه همهجانبه در راستای تحقق برنامه و اهداف آن شود.
عدم ارائه خدمات بهداشتی درمانی بهشکلی پیوسته، قانونگذاران را بر آن داشته تا از حدود دو دهه اخیر دولت را مکلف به اجرای نظام ارجاع با محوریت برنامه پزشکی خانواده کنند. اما بهرغم اجرای برنامههای پراکنده در این خصوص توسط سازمانهای مختلف و نیز تکرار این تکلیف قانونی در برنامههای توسعه، آنطور که باید به مرحله اجرا درنیامده و بیشتر محدود به روستاها و شهرهای کوچک بوده است. البته اجرای آزمایشی برنامه پزشک خانواده در شهرهای بزرگ در دو استان فارس و مازندران عملیاتی شده ولی اکنون و بعد از دو دهه پیشآزمایی برنامه همچنان سیاستگذاران قضاوتی جامع و واضح درخصوص نقاط قوت و ضعف آن بهجهت استفاده در گسترش برنامه در کشور ندارند. در مطالعه حاضر که به بررسی اجرای نسخه برنامه پزشکی خانواده در دو استان مذکور پرداخته شد چالشهای پیشآزمایی این برنامه در سه دستهبندی شامل 1. مدیریت منابع (شامل: نظام جبران خدمت، جذب، استخدام و بهکارگیری، آموزش، ارزیابی و مدیریت عملکرد، شرح شغل و بسته خدمات)، 2. زیرساختها و پشتیبانی برنامه پزشکی خانواده (شامل: ساختار و تشکیلات اجرای طرح، فناوریهای اطلاعات و ارتباطات، تأمین بودجه و منابع مالی) و 3. آگاهیبخشی و جلب مشارکت عمومی احصا شد. بررسیها نشان داد که ستادهای مختلفی در سطوح مختلف جهت راهبری و اجرای برنامه پیشبینی شده است ولی ضمن اینکه بهلحاظ ترکیب ایراداتی به آنها وارد است جلسات مربوطه نیز بهصورت منظم و به تعداد کافی برگزار نشده است؛ بهطوریکه صرفاً یک جلسه ستاد ملی پزشک خانواده با حضور رئیسجمهور برگزار که منجر به تصویب دستورالعمل مربوطه شده است. در کنار اینها عدم تأمین منابع مالی کافی بهعنوان یکی از دلایل اصلی عدم گسترش طرح در سطح کشور بهشمار میرود؛ درواقع اعتبارات پیشبینی شده برای برنامه کافی نبوده و در برخی سالها نیز با کاهش مواجه بوده است. بنابراین بهطور معمول، میان سرانه پرداختی و هزینههای ارائهدهندگان خدمات در برنامه پزشکی خانواده تناسب کافی وجود نداشته و تأخیر در پرداختها نیز عاملی برای تشدید مشکلات مربوطه بوده است. در کنار این مسائل، قرارداد کوتاهمدت نیز از عوامل عدم وجود امنیت شغلی کافی و به موازات آن جذابیت بازارهای رقیب خدمات پزشکی مثل خدمات زیبایی از عوامل خروج از برنامه پزشکی خانواده اعلام شده است. درمانمحوری نیز از عوامل چالشزای نظام آموزش پزشکی در تحقق هدف مهم پزشکی خانواده مبنیبر پیشگیری و حفظ سلامت جامعه بوده، ضمن اینکه زمانبندی نامناسب، فقدان دیدگاه جامعهنگر و متناسب با نیازهای روز و مسائل بهداشتی درمانی جمعیت تحت پوشش در برنامهریزی آموزشی باعث شده تا نتوان به نیازهای حوزه آموزش آنطور که باید پرداخت. نقش رسانه نیز درخصوص آموزش بهاندازه کافی مورد توجه قرار نگرفته بهطوریکه وظایف مرتبط با آموزش عمومی و فرهنگسازی بهاندازه کافی در کمیتههای اجرایی مورد توجه قرار نگرفته و آگاهیبخشی به مردم درخصوص مزایای برنامه و دریافت خدمات در مسیر ارجاع پزشکی خانواده نیز کافی نبوده است. ضمناً درخصوص اغنا و جلب مشارکت پزشکان سطوح تخصصی در طرح نیز اقدام کافی صورت نگرفته است که این مسائل گاهی موجب فشار بر پزشکان خانواده برای ارجاع بیمار به سطوح تخصصی میشده است. مشوقها نیز بیشتر متمرکز بر سطح اول خدمات بوده و کمتر به سطوح بالاتر توجه شده که نتیجه آن خروج پیشبینی نشده برخی پزشکان سطوح تخصصی از برنامه بوده است. عدم پیشبینیهای لازم درخصوص خروج پزشکان متخصص از برنامه و از طرفی عدم پیشبینی سازوکاری بهمنظور اطلاعرسانی درخصوص پزشکان خارج شده از طرح و متعاقباً ارجاع بیماران به ایشان، نارضایتی مردم را بهدنبال داشته است.
درخصوص ارزیابی و پایش برنامه نیز عدم شفافیت در شاخصهای مورد استفاده در اعمال کسور یا مشوقهای ارائهدهندگان، فقدان جامعیت و کارآمدی ابزارهای پایش عملکرد ازجمله مسائلی هستند که به آنها اشاره شده است و علاوهبر اینکه عملکرد سازمانهای بیمه نیز در پرداختهای تشویقی متفاوت بوده، بعد از گذشت چند سال پرداختهای مذکور متوقف شده است. مشوقها و پرداختیها برای حضور در مناطق محروم نیز بهدلیل عدم کفایت نتوانسته منجر به توزیع متناسب پزشکان خانواده در سطح شهرها شود و سازوکارهای انگیزشی برای پوشش جمعیتهای آسیبپذیر نیز بهنحو مطلوب اجرا نشده است. یکپارچه نبودن و عملکرد جزیرهای سامانههای مختلف حوزه سلامت که رکن مهم در تأمین اطلاعات یکپارچه برای ارزیابی و پایش بهشمار میروند نیز دلیلی بر فراهم نبودن بستر مناسب برای ارزیابی برنامه بوده که کاربرپسند نبودن و پیچیدگی و دشواری کار با آنها، غیرمفید و غیرکاربردی بودن اطلاعات و قطعی مکرر سامانهها هم بر چالشهای مربوط به ارزیابی و پایش برنامه افزوده است.
با توجه به جمیع موارد مذکور در فوق پیشنهاد میشود موارد ذیل بهمنظور ارتقای وضعیت موجود در دستورکار سیاستگذاران قرار گیرد: