خلاصه مدیریتی

بیان/شرح مسئله

مداخله اثربخش در راستای کنترل و کاهش آسیب اجتماعی اعتیاد، به‌دلیل پیچیدگی و پویایی این پدیده، امری بسیار دشوار و نیازمند ملاحظات اساسی است. در چنین بستری، دو مقوله درمان و کاهش آسیب به‌عنوان بخشی از اهداف و برنامه‌‌های اصلی در حوزه کنترل و کاهش اعتیاد طی بیش از دو دهه گذشته به‌صورت مستمر و جدی پیگیری شده است. بااین‌حال، وضعیت شیوع و بروز اعتیاد از یک‌‌سو و میزان موفقیت در درمان و بهبود افراد دارای اعتیاد ازسوی دیگر، نشان‌دهنده این است که اهداف این حوزه به میزان کافی محقق نشده است. به‌عبارت‌دیگر، کارشناسان حوزه اعتیاد وضعیت و عملکرد حوزه درمان و کاهش آسیب اعتیاد را رضایت‌‌بخش و در راستای کنترل و کاهش مؤثر مسئله اعتیاد نمی‌‌دانند. در این زمینه، بخشی از نقدها در ارتباط با کم و کیف برنامه‌‌ها و اقدام‌های انجام شده در حوزه درمان و کاهش آسیب و میزان روزآمد بودن آنها در مقایسه با وضعیت سایر کشورهای جهان بوده است. بر همین اساس، گزارش حاضر تلاش دارد تا ضمن تشریح تجربه سه کشور پرتغال، آمریکا و چین در زمینه درمان و کاهش آسیب اعتیاد، وضعیت ایران را با کشورهای مذکور مورد مقایسه قرار داده و درس‌‌آموخته‌‌ها و پیشنهادهای سیاستی مربوطه را ارائه کند.

نقطه‌نظرات/ یافته‌های کلیدی

در این گزارش، برنامه‌‌ها و فعالیت‌‌های حوزه درمان و کاهش آسیب اعتیاد در کشورهای منتخب مورد واکاوی قرار گرفت. یافته‌ها نشان می‌‌دهد که به‌رغم تشابهات فنی و اجرایی در این دو حوزه، هر یک از این کشورها مبتنی‌بر شرایط خاص خود سیاست‌‌های نسبتاً متفاوتی را در کانون توجه قرار داده‌اند. پرتغال به‌عنوان عضوی از اتحادیه اروپا، سیاست جرم‌‌زدایی از مصرف مواد را در پیش گرفته و مبتنی‌بر آن، رویکرد کاهش آسیب را تقویت کرده است. اگرچه این نوع رویکرد به کاهش مرگ‌‌ومیر ناشی از بیش‌‌مصرفی مواد، کاهش بیماری‌‌های واگیردار و کاهش برخی جرائم خرد منجر شده است؛ اما پیامدهای این نوع سیاستگذاری در زمینه شیوع و بروز مصرف مواد هنوز به‌صورت نظام‌‌مند مورد ارزیابی قرار نگرفته است. آمریکا که کم و کیف سوء‌‌مصرف مواد مخدر در آن تاریخچه متفاوتی نسبت به کشورهای اتحادیه اروپا دارد، سیاستی ترکیبی برای مواجهه با سوء‌‌مصرف مواد در پیش گرفته است؛ در غالب ایالت‌‌های این کشور، مصرف مواد مخدر جرم‌‌انگاری شده است، اما در کنار آن سیاست کاهش آسیب نیز به‌صورت جدی در دستورکار قرار دارد. چین در مقایسه با دو کشور پرتغال و آمریکا، سیاست سخت‌‌گیرانه‌‌تری در مواجهه با سوء‌‌مصرف مواد مخدر و اعتیاد دارد؛ رویکرد غالب در این کشور جرم‌‌انگاری هرگونه مصرف مواد مخدر و استفاده از روش‌‌های اجباری برای درمان و بازتوانی افراد معتاد است. این نوع سیاست، متناسب با نظام سیاسی حاکم و رویکردهای اجتماعی مورد نظر آن تعیین شده و با قطعیت و شدت مورد اجرا واقع شده است.

برایند مقایسه الگوی درمان و کاهش آسیب اعتیاد در سه کشور منتخب نشان می‌دهد که ایران در موقعیتی میانی، ناپایدار و مبهم قرار گرفته است. ایران از دهه ۱۳۸۰ به بعد، به‌ویژه در واکنش به بحران HIV در میان مصرف‌کنندگان تزریقی، ظرفیت‌های قابل ‌توجهی در حوزه کاهش آسیب و درمان اعتیاد ایجاد کرده است. گسترش درمان نگهدارنده با متادون و بوپرنورفین، راه‌اندازی مراکز مختلف درمان و کاهش آسیب، ادغام نسبی خدمات اعتیاد در نظام مراقبت‌های اولیه سلامت و... نشان‌دهنده آن است که نظام سیاستی ایران، برخلاف برخی نظام‌های کاملاً کنترل‌محور، به‌طور کامل از مداخلات سلامت‌محور بی‌بهره نیست. بااین‌حال، چالش اصلی نه فقدان ابزارهای فنی، بلکه ضعف انسجام نهادی در برنامه‌‌ریزی، پیگیری سیاست‌‌ها و اجرای دقیق برنامه‌‌های تعیین شده است. کم‌‌توجهی مقطعی به مراکز کاهش آسیب، وابستگی رویکردها و سیاست‌ها به تغییرهای مدیریتی و ابهام در سازوکارهای فعالیت اثربخش سازمان‌های مردم‌نهاد، موجب شده است که این‌گونه مداخلات به ادغام اجتماعی پایدار و کاهش چرخه بازگشت به مصرف منجر نشود. شواهد نشان می‌دهد که ضعف کیفی درمان و پیوند ضعیف میان خدمات اعتیاد با سیاست‌های مسکن، اشتغال و حمایت اجتماعی، همچنان از چالش‌های نظام کنترل و کاهش اعتیاد در ایران است.

پیشنهاد راهکار تقنینی، نظارتی یا سیاستی

با توجه به آنکه هر یک از کشورهای مورد مطالعه مبتنی‌بر اقتضائات خاص فرهنگی، اجتماعی، سیاسی پیگیری سیاست‌‌ها و رویکردهایی متناسب را در دستورکار قرار داده‌اند؛ لذا تجربه هیچ‌‌ یک از سه کشور عیناً قابل تعمیم به ایران یا کشور دیگری نخواهد بود. اما می‌‌توان وضعیت این کشورها را در حوزه درمان و کاهش آسیب اعتیاد واکاوی کرده و ابعاد فنی، ساختار اجرا و... را به‌عنوان نمونه‌‌های عملی مورد بازاندیشی قرار داد. در این چارچوب، مهم‌‌ترین درس‌‌آموخته از مرور تجربه کشورهای منتخب، این است که کشور ایران از نظر فنی و عملیاتی در حوزه درمان و کاهش آسیب اعتیاد کمبود چندانی در سبد ‌‌برنامه‌‌ای خود نداشته و عدم‌‌موفقیت‌‌های کنونی بیشتر ناشی از ناپایداری اقدام‌ها و برنامه‌‌ها، ضعف‌‌های اجرایی، کمبود نظارت، ضعف در تنظیم‌‌گری و هماهنگی و... بوده است. اگرچه در ایران مبتنی و متناسب با ارزش‌‌های نظام فرهنگی، هنجارهای اجتماعی و نظامات سیاسی، اعتیاد به مواد مخدر جرم‌‌انگاری شده است؛ ولیکن، تطبیق حوزه درمان و کاهش آسیب اعتیاد در ایران با وضعیت کشورهای مورد مطالعه گویای آن است که عمده‌‌ترین شیوه‌‌ها و الگوهای رایج درمان در آن کشورها در ایران نیز در حال اجرا بوده و بیش از تغییر مسیر، نیازمند اصلاح نواقص عملکردی و بهبود در اجراست. بر همین اساس برای تقویت حوزه درمان و کاهش آسیب اعتیاد در ایران پیشنهادهای سیاستی ذیل مطرح می‌‌شود:

- ارزیابی عملکرد و اثربخشی انواع مراکز درمان و کاهش آسیب اعتیاد و شناسایی چالش‌های موجود به‌صورتی نظام‌مند و در بازه‌های زمانی از پیش تعیین شده در دستورکار قرار گیرد. به‌عبارت دیگر، پایش و اعتباربخشی مراکز به‌عنوان یکی از تکالیف اصلی حوزه درمان و کاهش آسیب برای دستگاه‌های متولی تعریف شود.

- تقویت یا تعدیل روش‌ها و برنامه‌‌های درمان و کاهش آسیب موجود مبتنی‌بر برنامه‌ای کلان و چشم‌اندازی بلندمدت و براساس واقعیت میدان اعتیاد و نیازمندی‌های آن، در دستورکار قرار گیرد.

- پایدارسازی برنامه‌‌های کاهش آسیب و تلاش برای استمرار و تقویت آن امری بسیار حائز اهمیت است؛ در این زمینه لازم است که نهاد تنظیم‌‌گر مربوطه رویکردی متعادل و متوازن نسبت به این نوع برنامه‌‌ها داشته و ازطریق شناسایی فعال پاتوق‌‌ها و نقاط بحران، توجه به پویایی پدیده اعتیاد و مصادیق مواد مخدر نوظهور، تأمین مناسب و به موقع اعتبارات و... به تثبیت و ارتقای آن کمک کند.

1. مقدمه

اعتیاد به مواد مخدر یکی از جدی‌ترین آسیب‌های اجتماعی است که با وجود تلاش‌های گسترده برای مهار آن، همچنان در بسیاری از نقاط جهان روندی صعودی دارد. براساس گزارش دفتر مقابله با مواد مخدر و جرم سازمان ملل متحد، در سال 2023 حدود 316 میلیون نفر (معادل 6 درصد از جمعیت 15 تا 64 ساله جهان)، حداقل یک بار در طول سال مواد مخدر مصرف کرده‌اند. طبق این گزارش، کانابیس (شاهدانه) با 244 میلیون نفر مصرف‌کننده، شایع‌ترین ماده مخدر در جهان است. پس از آن اپیوئیدها شامل مواد افیونی طبیعی و مصنوعی با 61 میلیون نفر، آمفتامین‌ها با 31 میلیون نفر، کوکائین با 25 میلیون نفر و اکستازی با 21 میلیون نفر، در رتبه‌های بعدی قرار دارند [1].

در جامعه ایران نیز، اعتیاد یکی از آسیب‌‌های اجتماعی است که به‌عنوان یکی از اولویت‌‌های مداخله در برنامه ششم توسعه و برنامه هفتم پیشرفت تعیین شده است. پژوهش‌‌های مختلف گویای آن است که این پدیده در ایران دارای سابقه‌‌ای تاریخی بوده و حداقل از دوران صفویه به بعد حاکمان جامعه نسبت به ابعاد و پیامدهای تهدیدآمیز آن آگاهی یافته و درصدد تغییر وضعیت آن در جامعه برآمده‌‌اند. این‌گونه تلاش‌‌ها از سال 1289 شمسی و در قالب قانون تحدید تریاک صورت‌‌بندی حقوقی پیدا کرده و تاکنون نیز به انحای مختلف ادامه داشته است[2]. به‌ویژه از سال 1357 و با پیروزی انقلاب اسلامی، مبتنی‌بر ارزش‌‌های دینی حاکم بر جامعه و خواست عمومی، رویه‌‌های قانونی مربوط به قاچاق مواد مخدر و مواجهه با اعتیاد با تمرکز و جدیت بیشتری پیگیری شده است.

به‌رغم همه تلاش‌‌های ذکر شده و سیاست‌‌ها و قوانین پیش گرفته، به دلایل مختلف وضعیت اعتیاد در جامعه ایران طی چند دهه اخیر رو به کنترل یا کاهش نداشته است. اگرچه بخشی از این موضوع متأثر از کلان‌‌روندهای جهانی و مشابه با وضعیت سایر کشورهاست، اما قاعدتاً بخش دیگر به کم و کیف برنامه‌‌ها و اقدام‌های صورت گرفته در این زمینه برمی‌‌گردد. در این زمینه برخی پژوهشگران وضعیت برنامه‌‌های درمان و کاهش آسیب اعتیاد در ایران را مورد نقد قرار داده و معتقدند که بخشی از این برنامه‌‌ها متناسب با چشم‌‌انداز و هدف‌‌گذاری مورد نظر پیش نرفته و به اندازه کافی اثربخش نبوده است. بر همین اساس، گزارش حاضر در ادامه گزارش‌‌هایی که به بررسی و ارزیابی حوزه درمان و کاهش آسیب اعتیاد در ایران پرداخته‌‌اند تلاش دارد تا ازطریق بررسی و مطالعه برنامه‌‌های درمان و کاهش آسیب اعتیاد در برخی کشورهای منتخب، میزان تناسب برنامه‌‌های اجرا شده در کشور را با این جوامع مورد مقایسه و تطبیق قرار دهد. این اقدام می‌‌تواند ارزیابی اجمالی از نوع برنامه‌‌ها و اقدامات حوزه درمان و کاهش آسیب اعتیاد در کشور به دست داده و در صورت نیاز نقاط مداخله و تغییر را مشخص کند. این کشورها به‌دلیل تنوع رویکردهایشان در مواجهه با اعتیاد، از سیاست‌های سخت‌گیرانه تا استراتژی‌های کاهش آسیب، انتخاب شده‌اند تا با بررسی نقاط قوت و چالش‌های این کشورها، درس‌آموخته‌هایی متناسب با شرایط ایران ارائه شود.

2. پیشینه

۲-۱. سوابق مطالعاتی در مرکز

جدول 1. مطالعات حوزه درمان و کاهش آسیب اعتیاد[3,4,5,6]

بررسی وضعیت آسیب اجتماعی اعتیاد به‌طور عام و مقوله درمان و کاهش آسیب به‌طور خاص، پیش‌‌تر در دفتر مطالعات اجتماعی مرکز پژوهش‌ها در دستورکار قرار داشته است؛ ازجمله گزارش‌های منتشر شده در این زمینه می­توان به «ارزیابی مراکز موضوع ماده (15) قانون مبارزه با مواد مخدر (1): مراکز درمان سرپایی» اشاره کرد. این گزارش با هدف شناسایی چالش‌های درمان سرپایی اعتیاد انجام گرفته است. مبتنی‌بر آیین‌نامه اجرایی تبصره یک ماده (15) قانون مبارزه با مواد مخدر، هشت نوع مرکز برای درمان و کاهش آسیب اعتیاد پیش‌بینی شده است؛ مراکز درمان سرپایی اعتیاد و مرکز‌/ بخش درمان با واحد آگونیست به‌عنوان دو نوع از هشت مرکز مذکور، با بیش از 11 هزار مرکز بیشترین تعداد و فراوانی را در بین مراکز درمان اعتیاد در کشور دارند. بر همین اساس گزارش مذکور، به ارزیابی وضعیت و عملکرد این مراکز و شناسایی چالش‌های مرتبط با آنها به‌عنوان بخش مهمی از حوزه درمان اعتیاد در کشور پرداخته است. یافته‌های این بررسی نشان می‌دهد که به‌‌رغم اثربخشی این مراکز در حوزه کاهش آسیب و بیماری‌های واگیردار، مراکز مذکور با چالش‌های مختلفی در زمینه کیفیت سیاستگذاری و هماهنگی نهادی دستگاه‌های متولی، وضعیت مجوزدهی و گسترش شتاب‌زده کمّی، نظارت بر عملکرد و ارزیابی اثربخشی، تدوین و به‌روزرسانی دستورالعمل‌ها و پروتکل‌های مورد نیاز، وضعیت تأمین شاخص‌ها و استانداردهای زیرساختی و نیروی انسانی و ... مواجه هستند.

گزارش «ارزیابی وضعیت و فرایند مراکز موضوع ماده (۱۶) قانون مبارزه با مواد مخدر»، یکی از چالش‌‌برانگیزترین برنامه‌‌های حوزه درمان و کاهش آسیب اعتیاد طی چند سال اخیر در کشور را بررسی کرده است. این گزارش نشان داده است که فرایند جمع‌آوری، غربالگری، نگهداری، بازتوانی و مراقبت‌های پس از خروج افراد دارای تجاهر به اعتیاد در مراکز ماده (16) دارای نواقص و اشکالاتی اساسی بوده که امکان اثربخشی این مراکز را به‌شدت کاهش داده است. مواجهه مقطعی و ناپایدار با افراد دارای تجاهر به اعتیاد و دنبال ‌کردن اهدافی غیر از درمان و بازتوانی، به شکل‌گیری چرخه‌ای معیوب از جمع‌آوری، نگهداری، آزادسازی و جمع‌آوری مجدد منجر شده ‌است. به‌نحوی‌که در بهترین حالت، این مراکز صرفاً به‌ دور شدن این افراد از فضاها و دید عمومی، پاک‌سازی مبلمان شهری و کاهش برخی از جرائم خرد منجر شده است.

گزارش «ارزیابی عملکرد احکام برنامه ششم توسعه در حوزه مبارزه با مواد مخدر و اعتیاد» نیز ضمن ارزیابی اقدامات انجام ‌شده در چهار حوزه «پیشگیری از اعتیاد»، «درمان و کاهش آسیب»، «توانمندسازی و صیانت اجتماعی» و «کاهش عرضه مواد مخدر» نشان داده که به‌‌رغم پیشرفت‌های حاصل شده، عمده تلاش‌های دستگاه‌های متولی همچنان در راستای کاهش عرضه مواد مخدر بوده است و در حوزه‌های دیگر مانند پیشگیری از اعتیاد و توانمندسازی و صیانت اجتماعی نیاز به بازنگری برنامه‌ها و سیاستگذاری‌ها وجود دارد. این گزارش، همچنین ضمن ارزیابی اجمالی وضعیت درمان و کاهش آسیب اعتیاد در کشور، روند موجود در زمینه تمرکز بیش از حد بر درمان اجباری و غفلت از رویکردهای کاهش آسیب و درمان‌های داوطلبانه مبتنی‌بر مراکز ماده (15) قانون را نقد می‌کند.

۲-۲. سوابق تقنینی

در جدول 2 مبانی حقوقی مربوط به حوزه درمان و کاهش آسیب اعتیاد در ایران درج گردیده است. این مواد اصلی‌‌ترین احکام پیش‌‌بینی شده برای انجام اقدام‌ها، پیگیری برنامه‌‌ها و راه‌‌اندازی مراکز درمان و کاهش آسیب اعتیاد در ایران بوده و نظامات و رویه‌‌های موجود براساس آن ایجاد شده است. 

جدول2. پیشینه تقنینی حوزه درمان و کاهش آسیب اعتیاد

همان‌‌طور که جدول فوق نشان می‌‌دهد، موضوع درمان و کاهش آسیب اعتیاد در ایران، ذیل قانون مبارزه با مواد مخدر (1389) و در قالب دو ماده (15 و 16) مورد توجه و اشاره قرار گرفته است؛ در واقع شاکله اصلی ساختارها و مراکز حوزه درمان و کاهش آسیب اعتیاد در ایران بر پایه محتوای این مواد ایجاد شده است. ماده (15) ضمن جر‌‌م‌‌انگاری هرگونه اعتیاد به مواد مخدر، افراد دارای اعتیاد را مکلف به پیگیری درمان و دریافت گواهی کرده است؛ براساس آیین‌‌نامه اجرایی تبصره یک این ماده نیز، با هدف کاهش آسیب و درمان اعتیاد هشت نوع مرکز پیش‌‌بینی شده است. هشت نوع مرکز پیش‌‌بینی شده ذیل آیین‌‌نامه اجرایی تبصره «یک» ماده (15) قانون مبارزه با مواد مخدر شامل مراکز درمان سرپایی وابستگی به مواد، مرکز اقامتی میان‌مدت درمان وابستگی به مواد، مرکز اقامتی خودیاری گروه‌‌های همتا، مرکز اقامتی بلندمدت اجتماع درمان‌‌مدار، مرکز کاهش آسیب، مرکز مشاوره بیماری‌‌های رفتاری، مرکز یا واحد درمان وابستگی به مواد مخدر با داروهای آگونیست و مرکز یا بخش درمان بستری وابستگی به مواد است. این ماده در واقع سازوکارها و برنامه‌‌هایی داوطلبانه برای مراجعه افراد درگیر با اعتیاد تدارک دیده است؛ ملاحظه انواع مراکز پیش‌‌بینی شده در تبصره «یک» ماده (15) گویای آن است که حوزه درمان و کاهش آسیب اعتیاد در ایران دارای تنوع قابل توجهی از الگوها و مراکز است که هریک از آنها مخاطب و متقاضی خاص خود را خواهد داشت. ماده (16) قانون مذکور نیز، درمان افراد متجاهر به اعتیاد را در دستورکار داشته و سازوکاری قضایی برای این فرایند تعیین کرده است. 

3. روش پژوهش

برای دستیابی به هدف این پژوهش در راستای توصیف و تشریح وضعیت حوزه درمان و کاهش آسیب اعتیاد در سایر کشورها، روش مورد پژوهشی چندگانه مورد استفاده قرار گرفته و شاخص‌‌هایی برای شناسایی و بررسی موردها تعیین شد و براساس آنها به گزینش کشورهای منتخب اقدام شد. ازجمله این شاخص‌‌ها می‌‌توان به نوع نظام رفاهی، سطح توسعه، منطقه جغرافیایی، میزان دسترسی به داده و... اشاره داشت. مبنای اصلی انتخاب شاخص‌های مزبور بر این فرض بنیادی روش‌شناختی استوار است که انتخاب مواردی با تفاوت در نظام‌های رفاهی (دولتی، لیبرال یا اقتدارگرا)، سطوح توسعه اقتصادی و زمینه‌های فرهنگی-جغرافیایی، امکان مقایسه دقیق‌تر در جهت شناسایی الگوها و چگونگی کاربست آن در کشور را فراهم می‌کند. بر این اساس، تمرکز پژوهش حاضر بر سه کشور پرتغال، ایالات متحده آمریکا و چین قرار گرفته است؛ چرا که هر یک نماینده الگوی متفاوتی از حکمرانی، سطح توسعه و سیاستگذاری در حوزه اعتیاد هستند. این تنوع به پژوهش امکان می‌دهد تا با رویکردی مقایسه‌ای، به استخراج درس‌آموخته‌هایی بپردازد که با توجه به تفاوت‌های ساختاری، قابلیت انطباق و بهره‌برداری در زمینه سیاستگذاری داخلی را داشته باشند.

جدول 3. شاخص‌‌های انتخاب کشورهای منتخب

مأخذ: یافته‌های پژوهش.

بررسی اثربخش کشورهای منتخب در حوزه درمان و کاهش آسیب اعتیاد، علاوه‌بر داشتن شاخص‌‌ در انتخاب موارد مطالعه، نیازمند شاخص‌‌هایی برای تعیین محورهای مورد بررسی در این کشورهاست؛ جدول ذیل محورهای تعیین شده برای بررسی و رصد حوزه درمان و کاهش آسیب اعتیاد در کشورهای منتخب، اهداف و شاخص‌‌های مربوط به آن محورها را نشان می‌‌دهد.

جدول 4. محورهای اصلی تشریح شده در کشورهای منتخب

مأخذ: همان.

4. بررسی حوزه درمان و کاهش آسیب اعتیاد در کشورهای منتخب

در این بخش ابتدا مروری مختصر بر برنامه‌ها و فعالیت‌های حوزه درمان و کاهش آسیب اعتیاد در ایران انجام گرفته، سپس وضعیت سوء‌‌مصرف مواد مخدر در کشورهای منتخب بررسی شده و ساختار حوزه درمان و کاهش آسیب اعتیاد در این کشورها توصیف و اهم برنامه‌‌های آنها در این حوزه تشریح شده است.

۴-۱. ایران

۴-۱-۱. مروری بر سیمای اعتیاد

تاریخچه سوءمصرف مواد مخدر در ایران به دوران میانه تاریخ اسلام بازمی‌گردد؛ هم‌اکنون نیز موقعیت جغرافیایی ایران به‌عنوان یکی از اصلی‌ترین مسیرهای ترانزیت مواد مخدر از افغانستان به اروپا، کشور را با چالش‌های جدی در حوزه سوءمصرف مواد مواجه کرده است. در همین راستا، آمارها نشان می‌دهد که تعداد افراد مبتلا به اختلالات مصرف الکل یا مواد مخدر در ایران از 434 هزار مورد در سال ۱۹۹۰ به 955 هزار مورد در سال ۲۰۲۱ افزایش‌یافته است [10]. همچنین، نرخ مرگ‌ومیر منتسب به اختلالات مصرف مواد به ازای هر ۱۰۰ هزار نفر جمعیت در ایران، افزایشی 0/06 درصدی داشته است [11]. افزون‌بر این، آمارهای سال ۲۰۱۸ نشان می‌دهد که در منطقه خاورمیانه و شمال آفریقا 437 هزار نفر مصرف‌کننده تزریقی مواد وجود دارد [12]. پژوهشی انجام شده ازسوی اداره پیشگیری، سازمان بهزیستی کشور، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و برنامه بین‌المللی کنترل مواد مخدر سازمان ملل متحد (1999-1998) نیز نشان می‌دهد که محبوبیت بیشتر مصرف تزریقی در کشور در پی افزایش قیمت مواد، انطباق بدن به نوع مصرف و ارزان‌تر بودن هروئین تزریقی رخ می‌دهد و فضاهای عمومی و مناطق حاشیه‌ای شهری از کانون‌های اصلی مصرف به شمار می‌روند[13].

در این میان، پیمایش ملی سلامت روان (1401) با حجم نمونه ۷۰۱۷ نفر در میان جمعیت ۱۵ تا ۶۴ سال نشان داد که تریاک (یا سوخته آن) و شیره تریاک به ترتیب با ۴.۵ و ۳.۴ درصد شایع‌ترین مواد هستند. داروهای حاوی کدئین بدون تجویز پزشک یا بیش از حد مجاز تجویز با ۳۵.۸ درصد محبوبیت بالایی دارد [14]؛ هرچند که تغییر الگوی تولید از مواد سنتی به صنعتی، به‌ویژه رشد بازار متامفتامین، تهدیدی نوین برای ایران محسوب می‌شود. براساس گزارش پلیس مبارزه با مواد مخدر ایران، میزان کشفیات متامفتامین در سال 1401 نسبت به سال پیش از آن، حدود ۲۰ درصد افزایش داشته است [15].

۴-۱-۲. برنامه‌ها و اقدام‌های حوزه درمان

در ایران، سیاست‌های حوزه درمان و کاهش آسیب اعتیاد عمدتاً ذیل قانون مبارزه با مواد مخدر صورت‌بندی شده که تاکنون دو مرتبه در سال‌های 1376 و 1389توسط مجمع تشخیص مصلحت نظام و یک مرتبه در سال 1396 توسط مجلس شورای اسلامی، مورد اصلاح و بازنگری قرار گرفته است. طبق مفاد ماده (۱۵) قانون مزبور، روندی داوطلبانه برای مراجعه افراد دارای اختلال مصرف مواد، پیش‌بینی شده است. در مقابل ماده (16) سازوکار قضایی برای مواجهه با معتادان متجاهر را تشریح کرده است. این دو ماده، شاکله اصلی نظام درمان و کاهش آسیب اعتیاد در ایران را تشکیل می‌دهند [7، 9]. در همین راستا، براساس آیین‌نامه اجرایی مراکز مجاز درمان و کاهش آسیب اعتیاد به مواد مخدر و روان‌گردان‌ها موضوع تبصره «یک» ماده (۱۵) اصلاحیه قانون اصلاح مبارزه با مواد مخدر، هشت نوع مرکز مجاز برای درمان و کاهش آسیب اعتیاد تعریف شده است که شامل موارد زیر هستند.

• مرکز درمان سرپایی وابستگی به مواد: امکان ارائه خدمات درمان دارویی و غیردارویی برای مصرف‌کنندگان مواد مخدر و یا روان‌گردان؛
• مرکز یا بخش درمان بستری وابستگی به مواد: امکان ارائه خدمات درمان سم‌زدایی (بازگیری) و خدمات پیشگیری از عود و درمان‌های غیردارویی به‌صورت بستری برای مصرف‌کنندگان مواد مخدر یا روان‌گردان؛
• مرکز اقامتی میان‌مدت درمان وابستگی به مواد: به‌صورت اقامتی داوطلبانه و میان‌‌مدت (یک تا سه ماه) با امکان ارائه سم‌زدایی (بازگیری) به همراه درمان‌های دارویی و غیردارویی ترجیحاً با مشارکت گروه‌های همتا و خودیار برای مصرف‌کنندگان مواد مخدر و یا روان‌گردان؛
• مرکز اقامتی خودیاری گروه‌های همتا: امکان اقامت داوطلبانه مددجویان به مدت یک تا سه ماه. رویکرد اصلی این مرکز بر مشارکت گروه‌های همتا و خودیار (معتادان بهبودیافته) برای پیشگیری از عود در افرادی است که مراحل سم‌زدایی (بازگیری) را گذرانده‌اند؛
• مرکز اقامتی بلندمدت اجتماع درمان‌مدار (TC): مرکزی شبانه‌روزی (دوره‌های سه تا شش ماهه) برای ادامه درمان و بازتوانی به افراد وابسته به مواد مخدر و یا روان‌گردان، مبتنی‌بر تغییر رفتاری و شناختی شامل برنامه‌های خدمات روان‌شناختی، مشاوره، آموزش خانواده، تشکیل گروه‌های خودیار، خدمات مددکاری اجتماعی و پیگیری پس از ترخیص؛
• مرکز یا واحد درمان وابستگی به مواد مخدر با داروهای آگونیست: مرکزی مستقل و یا واحدی از مراکز موضوع این ماده که در آن براساس پروتکل‌های ابلاغی، درمانگر در اجرای ماده (۴۱) قانون اصـلاحیه قانون اصلاح قـانون مبارزه با مواد مخدر مصوب سال ۱۳۷۶ مـجاز به استفاده از داروهای آگونیست مواد مخدر (افیونی) برای درمان وابستگی به مواد مخدر است؛
• مرکز مشاوره بیماری‌های رفتاری: ارائه خدمات مشاوره، آموزش، مراقبت و درمان بیماری‌های آمیزشی، ایدز و سایر بیماری‌های قابل انتقال به افراد داوطلب و افراد مبتلا به بیماری‌های آمیزشی یا مبتلا به ویروس نقص ایمنی (HIV+)، معتادان تزریقی، معتادان بی‌خانمان و خانواده‌های آنان زیر نظر معاونت بهداشتی دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی و درمانی؛
• مرکز کاهش آسیب: کنترل و کاهش آسیب‌های معتادانی که قادر و یا حاضر به ترک دائم نیستند [8].

سالنامه آماری ستاد مبارزه با مواد مخدر (1402) نشان از روند افزایش نسبی پذیرش معتادان در مراکز مجاز درمان و کاهش آسیب طی سال‌های متمادی دارد. طبق گزارش مزبور، تعداد افراد پذیرش شده در سال 1402در بخش دولتی 132 هزار نفر و در بخش غیردولتی یک میلیون و 539 هزار نفر بوده است. همچنین در دوره زمانی فوق، تعداد افراد دارای تجاهر به اعتیاد پذیرش شده در مراکز موضوع ماده (16) برابر با 148 هزار نفر محاسبه شده است [16].

۴-۱-۳. برنامه‌ها و مداخلات حوزه کاهش آسیب

کاهش آسیب یکی از بنیادی‌ترین راهکارهای سلامت عمومی است که هدف اولیه آن، کاهش عواقب و عوارض بهداشتی ناگوار ناشی از مصرف مواد است. در این راستا ستاد مبارزه با مواد مخدر با همکاری سازمان بهزیستی و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به راه‌اندازی مراکز ارائه خدمات کاهش آسیب اقدام کرده است که در ادامه به آنها اشاره می‌شود:

• مراکز گذری کاهش آسیب: مراکز گذری کاهش آسیب برای تمام مصرف‌کنندگان مواد به‌ویژه مصرف‌کنندگان تزریقی و خانواده‌های آنان و گروه‌های محروم ازجمله زندانیان، افراد بی‌خانمان، پناهندگان و مهاجران، امکاناتی فراهم می‌کنند که از ابتلا به بیماری‌های عفونی نظیر HIV و هپاتیت جلوگیری شود. این مراکز خدمات مختلفی در اختیار مراجعان قرار می‌دهند؛ ازجمله ارائه سرنگ و سوزن و وسایل تزریق استریل، آموزش رفتارهای ایمن، آزمایش‌های سریع HIV، واکسیناسیون، مشاوره و ارجاع به خدمات درمانی و حمایتی، خدمات بهداشتی اولیه مانند پانسمان زخم و حمایت‌های اولیه اجتماعی و تغذیه‌ای. همچنین برای کسانی که تمایل یا امکان حضور فیزیکی در مرکز را ندارند، تیم‌های امدادرسان سیار وابسته به این مراکز در محل‌های تجمع مصرف‌کنندگان رفتارهای پرخطر حضور یافته و خدمات آموزشی و بهداشتی را به‌‌‌‌صورت مستقیم ارائه می‌دهند.
• مراکز سیار: مراکزی هستند که با استقرار در یک وسیله نقلیه مناسب و مبتنی‌بر تقویم زمانی مشخصی، در اماکن معین به ارائه خدمات مختلفی چون توزیع سرنگ، سرسوزن و سایر وسایل تزریق، آموزش‌های کاهش آسیب، پانسمان زخم، غربال‌گری علامتی بیماری‌های عفونی و توزیع و ترغیب وسایل بهداشت جنسی می‌پردازند.
• امدادرسانی سیار: این نوع امدادرسانی به‌طور ویژه برای ارتباط با آن دسته از مصرف‌کنندگان تزریقی مواد پیش‌بینی شده که به مراکز کاهش آسیب مراجعه نکرده و باید با روش‌های دیگر، دامنه رفتارهای پرخطر را در بین آنها کاهش داد.
• ایستگاه‌های کاهش آسیب: به واحدهایی اطلاق می‌گردند که هرچند کاهش آسیب جزء اهداف اولیه آنها محسوب نمی‌شود، لیکن با ارائه امکاناتی نظیر سرپناه و نوانخانه شبانه در کنار سایر مراکز خدمات‌رسان مستقر می‌شوند. این ایستگاه‌ها باید از صبح فعالیت خود را آغاز کنند و در طول هفته برای حداقل 30 نفر خدمات ارائه دهند. 60 درصد دریافت‌کنندگان خدمات باید امکان بهره‌مندی مستمر از خدمات را داشته باشند [17، 18].

۴-۲. پرتغال

۴-۲-۱. مروری بر سیمای اعتیاد

پرتغال کشوری توسعه‌یافته‌ در جنوب غربی اروپا با مساحت 92212 کیلومتر مربع و جمعیت 11 میلیون نفر است [19]. با سقوط دیکتاتوری سالازار پس از انقلاب ۱۹۷۴ و بازگشت گسترده مهاجران و سربازان از مستعمرات پیشین، جامعه پرتغال با ترکیبی از انزوای طولانی‌مدت، ناآگاهی عمومی و نبود زیرساخت‌های حمایتی مواجه شد. در چنین فضایی، مصرف مواد مخدر به‌سرعت به یکی از مهم‌ترین معضلات اجتماعی این کشور بدل شد[20]. شواهد نشان می‌دهد که تا دهه ۱۹۹۰ حدود یک درصد از جمعیت پرتغال، از طبقات فرودست گرفته تا نخبگان، به مصرف هروئین معتاد بودند [21].

آثار این بحران به تدریج در تمامی سطوح جامعه نمایان شد. در نمونه‌ای شاخص، محله کارگری «کازال وِنتوزو» در غرب لیسبون، در اوج بحران روزانه میزبان بیش از پنج‌هزار خریدار مواد بود و به بزرگ‌ترین بازار روباز مواد مخدر در اروپا تبدیل شد. در آن زمان، شیوه‌های غیربهداشتی برای پاک‌سازی سرنگ‌ها، مانند استفاده از کاسه‌های مشترک آب‌لیمو یا لیموترش، به شیوع گسترده بیماری‌های خونی انجامید. به‌طوری‌که تا پایان دهه ۱۹۹۰، نرخ ابتلا به بیماری‌های خونی در میان مصرف‌کنندگان تزریقی به سطحی فاجعه‌بار رسیده بود و پرتغال با 590 نفر مبتلا به بیماری ایدز، بالاترین نرخ این بیماری در میان مصرف‌کنندگان مواد مخدر در اتحادیه اروپا را به‌خود اختصاص داد. افزون بر این، میزان ابتلا به سل در میان افرادی که در کازال ونتوزو رفت‌وآمد داشتند تا ۱۴ درصد افزایش یافت. آمارها همچنین نشان می‌داد که ۲.۵ درصد از نوجوانان ۱۶ تا ۱۸ ساله پرتغالی دست‌کم یک‌بار هروئین مصرف کرده‌اند، درحالی‌که حدود ۹۰ درصد از مصرف‌کنندگان هرگز به خدمات درمانی و بازتوانی دسترسی نداشتند[21, 22].

یکی از عواملی که به تداوم و تشدید این بحران در سال‌های بعد انجامید، موقعیت جغرافیایی پرتغال به‌عنوان دروازه قاچاق انواع مواد مخدر غیرقانونی و حتی مسیر ترانزیتِ مقادیر قابل‌ توجهی از رزین کانابیس از مراکش و کوکائین از آمریکای لاتین به سایر کشورهای اروپایی بوده است. طبق شواهد، نزدیک به 77 درصد از مواد مخدری که در پرتغال کشف می‌شوند، به بازار خارجی (سایر کشورهای اروپایی) صادر می‌شوند. هرچند در سال‌های اخیر برخی مزارع کوچک‌مقیاس تولید مواد مخدر در این کشور شناسایی و تخریب شده‌اند؛ مسیرهای جدیدی برای قاچاق اکستازی از هلند به برزیل ازطریق پرتغال کشف شده است و هروئین توقیف‌ شده در این کشور عمدتاً منشأیی از هلند، بلژیک و اسپانیا دارد. بااین‌حال و با وجود افزایش توقیف‌ها در سال‌های اخیر؛ کانابیس همچنان پرمصرف‌ترین ماده غیرقانونی در پرتغال است [22]. مصرف این ماده بین سال‌های ۲۰۱۲ تا ۲۰۱۶، به‌ویژه در میان افراد ۲۵ تا ۴۴ ساله، رشد قابل‌توجهی داشته است [23]؛ هرچند در سال‌های اخیر، مصرف این ماده رو به کاهش گذاشته یا حداقل ثابت مانده است (از 1/5 درصد در سال 2017 به 2 درصد در سال 2025)؛ اما الگوی ثابتی در میان تمام مناطق پرتغال و حتی گروه‌های جمعیتی ندارد. در این راستا، مؤسسه رفتارهای اعتیادآور و وابستگی‌ها (ICAD) در سال 2025 گزارش داده است که با وجود تعداد بالاتر مصرف‌کنندگان در مناطق شمالی کشور، مصرف مواد در مناطق غربی و جنوبی مانند لیسبون و آلنتیژو با شدت بیشتری رواج دارد؛ مناطقی که در سال 2022 تنها 6 درصد به مراکز مجاز بهداشت عمومی و درمانی، دسترسی داشتند. ضمن آن‌که هرچند مصرف مکرر و مسئله‌دار در میان جوانان با اتخاذ سیاست‌های مناسب تا حدودی مدیریت شده؛ اما برای آن دسته که در زندان‌ها یا مراکز بازپروری، نگهداری می‌شوند رویکردی جدی‌تر مورد نیاز است [24].

۴-۲-۲. برنامه‌‌ها و اقدامات حوزه درمان

برنامه ملی کاهش رفتارها و وابستگی‌های اعتیادآور (۲۰20–۲۰13) در پرتغال تأکید دارد که مداخله‌های درمانی باید بر پایه‌ ارزیابی جامع از نیازهای پزشکی، روانی و اجتماعی هر فرد استوار باشند. این خدمات باید در دسترس، انعطاف‌پذیر، مبتنی‌بر شواهد علمی، کارآمد و با کیفیت بوده و مطابق با دستورالعمل‌ها و استانداردهای ملی ارائه شوند. مراقبت‌ از مصرف‌کنندگان مواد ازطریق شبکه ارجاع رفتارها و وابستگی‌های اعتیادآور انجام می‌گیرد. این شبکه شامل خدمات عمومی و تخصصی زیر نظر وزارت بهداشت، سازمان‌های غیردولتی و سایر نهادهای درمانی عمومی یا خصوصی است. خدمات عمومی رایگان بوده و برای همه‌ متقاضیان درمان در دسترس است. این شبکه سه سطح مراقبتی را در برمی‌گیرد؛ شامل:

•                      مراقبت‌های اولیه سلامت،
•                      مراقبت‌های تخصصی سرپایی،
•                      مراقبت‌های متمایز یا سطح سوم، شامل درمان بستری، سم‌زدایی، جوامع درمانی، مراکز روزانه و خدمات روان‌پزشکی یا جسمی ویژه.

همچنین مراکز پاسخ یکپارچه با 72 تیم تخصصی، نخستین نقطه تماس مراجعه‌کنندگان با نظام درمانی محسوب می‌شوند. در صورت نیاز، بیماران از این مراکز به واحدهای سم‌زدایی یا جوامع درمانی ارجاع داده می‌شوند. این مراکز، خدمات روانی-‌اجتماعی و درمان جایگزین با مواد افیونی را نیز ارائه می‌کنند. ضمن آنکه درمان نگهدارنده با متادون در مراکز درمانی آغاز می‌شود و درمان با بوپرنورفین توسط پزشکان عمومی یا متخصص انجام می‌گیرد. درمان با متادون رایگان است و داروهای حاوی بوپرنورفین با یارانه‌ ۴۰ درصدی نظام سلامت ملی عرضه می‌شوند. علاوه‌بر این، درمان بستری در سطح سوم مراقبت انجام می‌شود و معمولاً شامل دوره‌های 7 تا 10 روزه سم‌زدایی در هشت واحد عمومی و خصوصی است. همچنین، ۵۹ جامعه درمانی در سراسر کشور فعالیت دارند که برنامه‌های اقامتی سه تا دوازده ماهه و گاه تا سه ساله ارائه می‌کنند. این جوامع عمدتاً خصوصی‌اند اما از حمایت مالی دولت برخوردارند. برنامه‌های ویژه‌ای نیز برای درمان وابستگی به کانابیس و کوکائین طراحی شده است [25]. در این راستا، داده‌های سازمان مؤسسه مواد مخدر و وابستگی به مواد نشان می‌دهد که همکاری میان بخش‌های عمومی و خصوصی در سال‌های اخیر تقویت شده و نظام مراقبت به‌گونه‌ای طراحی شده است که به نیازهای چندبعدی مصرف‌کنندگان پاسخ دهد. همچنین اجرای «سیستم اطلاعات چندرشته‌ای» از سال ۲۰۱۰ موجب بهبود پایگاه داده‌های درمانی و حذف شمارش‌های تکراری شده است [26].

شواهد مرکز پایش مواد و اعتیاد اروپا نیز نشان می‌دهد که در سال ۲۰۱۷ حدود 27 هزار نفر تحت درمان قرار گرفته‌اند که بیشتر آنها از خدمات درمان سرپایی استفاده کرده‌‌اند. البته تعداد افرادی که پیش‌تر سابقه‌ درمان داشتند از سال ۲۰۱۲ رو به کاهش بوده، درحالی‌که شمار مراجعان تازه‌وارد در این مدت نسبتاً ثابت مانده است [25]. از طرفی درمان جایگزین (به‌ویژه با متادون) بیشترین میزان مراجعه را داشته است. اکثریت بیماران درمان سرپایی را مردان ۲۵ تا ۴۴ سال تشکیل می‌دهند [26].

در مجموع می‌توان گفت کشور پرتغال بر پایه ارزیابی جامع از نیازهای پزشکی، اجتماعی و روانی هر فرد، سطوح مختلف مراقبتی را از مراقبت‌های اولیه سلامت تا مراقبت‌های تخصصی‌تر در مراکز سرپایی برای درمان افراد مبتلا به آسیب اعتیاد فراهم می‌کند. همچنین حمایت مالی دولت از خدمات درمانی عمومی و جوامع درمانی، در کنار استفاده از نظام‌های اطلاعاتی یکپارچه، به افزایش کارایی، هماهنگی نهادی و پایش دقیق‌تر روند درمان کمک کرده است. این الگوها نشان از ضرورت توجه به مراقبت و درمان به جای مجازات کیفری در درمان اعتیاد دارد؛ هرچند برخی چالش‌های اساسی مانند تفاوت‌های بنیادی تخصصی درمان در میان مناطق مختلف، نیازمند توجهی اساسی است.

۴-۲-۳. برنامه‌ها و مداخلات حوزه کاهش آسیب

رویکرد کاهش آسیب در کشور پرتغال در چارچوب سیاست جرم‌زدایی سال ۲۰۰۱ و تغییر جهت‌گیری از رویکرد کیفری به سلامت عمومی بر حفظ کرامت انسانی مصرف‌کنندگان و ادغام آنان در جامعه مراقبتی استوار است که شامل برنامه‌های دسترسی به سرنگ، نالوکسان خانگی، درمان جایگزین اپیوئیدی، اتاق‌های مصرف نظارت‌شده، خدمات پایش مواد و تیم‌های خیابانی می‌شود[25، 27]. این برنامه‌ها عمدتاً تحت هماهنگی اداره کل مداخله در رفتارهای اعتیادآور و وابستگی‌ها اجرا می‌شوند و اغلب با مشارکت سازمان‌های غیردولتی (NGOها)، انجمن‌های حرفه‌ای و مراکز بهداشتی محلی همراه هستند. در ادامه به برخی از مهم‌ترین این برنامه‌ها به‌طور مختصر اشاره می‌شود:

•    برنامه ملّی تبادل سوزن و سرنگ: توسط کمیسیون ملی مبارزه با ایدز و با همکاری انجمن ملی داروسازان، مراکز بهداشت اولیه و سازمان‌های غیردولتی، تحت عنوان «نه به سرنگ استفاده‌شده» ارائه می‌گردد. این طرح همچنین از چندین واحد سیار توزیع و جمع‌آوری سرنگ بهره می‌گیرد. از آغاز اجرای این برنامه در سال ۱۹۹۳ تا پایان ۲۰۱۷، بیش از ۵۷ میلیون سرنگ میان مصرف‌کنندگان توزیع شده است. در کنار این اقدامات، درمان بیماری‌های HIV/AIDS و هپاتیت B و C به‌عنوان بخشی از خدمات نظام سلامت ملی پرتغال، به‌صورت رایگان در دسترس همه شهروندان قرار دارد[27]. مطالعات علمی نشان داده‌اند که برنامه‌های تبادل سرنگ در پرتغال، به‌ویژه زمانی که با مشارکت داروخانه‌های جامعه اجرا شده‌اند، نتایج مثبتی برای سلامت دارند. برای مثال، پژوهشی که تأثیر مشارکت داروخانه‌های پرتغال در برنامه تبادل سرنگ را بررسی کرده، نشان داده است که در دوره ۵ ساله این برنامه، تعداد موارد ابتلا به HIV حدود 6.5 درصد و موارد ابتلا به HCV (هپاتیت C) حدود 6.8 درصد کاهش‌یافته است. همچنین این برنامه با صرفه‌جویی خالص بیش از 2 میلیون یورو برای نظام سلامت همراه بوده است [28].
•    خدمات پایش مواد: این خدمات به مصرف‌کنندگان مواد امکان ارسال نمونه مواد خود برای تحلیل شیمیایی آنها را فراهم می‌نمایند تا با اطلاع از ترکیب دقیق آنها (ازجمله مواد فعال و ناخالصی‌ها)، تصمیم‌گیری آگاهانه‌تری در مصرف اتخاذ نمایند. علاوه‌بر این، خدمات مزبور معمولاً مشاوره شخصی‌سازی‌شده کاهش آسیب نیز به مراجعین ارائه می‌دهند. این خدمات در سراسر جهان، مدل‌های متنوعی داشته و از خدمات سیار در رویدادها و فستیوال‌ها، خدمات ثابت با امکان تحویل نمونه حضوری یا پستی تا توزیع کیت‌های شخصی برای تحلیل خانگی را دربرمی‌گیرند[29]. در کشور پرتغال، خدمات مزبور عمدتاً توسط دو سازمان غیردولتی کلیدی ارائه می‌شود: Kosmicare و CHECK!N. این خدمات ناشناس، رایگان و بدون شرط ترک مصرف بوده و تحت مجوز اداره کل مداخله در رفتارهای اعتیادآور و وابستگی‌ها فعالیت می‌کنند [30، 31، 32].
•    «اتاق‌های مصرف مواد» یا «مراکز مصرف نظارت‌شده»: یکی دیگر از مداخلات نوین کاهش آسیب در پرتغال‌اند که در پاسخ به پیامدهای بهداشتی و اجتماعی مصرف علنی مواد در فضاهای شهری شکل گرفته‌اند. این مراکز عمدتاً در مناطقی مستقر می‌شوند که مصرف خیابانی به مسئله‌ای حاد بدل شده و خدمات خود را به گروه‌های حاشیه‌ای مانند افراد بی‌خانمان یا ساکنان مسکن ناایمن ارائه می‌کنند؛ هرچند شواهد نشان می‌دهد برخی مصرف‌کنندگان با ثبات اجتماعی نسبی نیز برای پرهیز از تعارضات خانوادگی یا انگ اجتماعی از این خدمات بهره می‌برند [33]. نمونه شاخص این سیاست، «اتاق سیار مصرف مواد» در لیسبون است که در سال ۲۰۱۹ به‌عنوان نخستین تجربه رسمی کشور راه‌اندازی شد. این واحد در قالب یک ون تجهیزشده و در چارچوب برنامه‌ای شامل سه مرکز (دو ثابت و یک سیار) فعالیت می‌کند. به‌دلیل محدودیت‌های فنی، در واحد سیار صرفاً مصرف تزریقی امکان‌پذیر است. این مرکز بر مدل مراقبتی تلفیقی استوار است و علاوه‌بر فراهم کردن محیطی ایمن‌تر برای تزریق، خدماتی چون مراقبت‌های اولیه سلامت، حمایت روانی-اجتماعی، آموزش همتایان و ارجاع به نظام سلامت و رفاه اجتماعی را ارائه می‌دهد. شایان ذکر است که پیش از اجرای برنامه، ساکنان محلی، نیروهای پلیس و صاحبان کسب‌وکار، وضعیت اجتماعی منطقه و میزان پذیرش اجتماعی طرح را به دقت مورد بررسی قرار می‌دهند؛ ضمن آن‌که «همتایان» (کارکنان آموزش‌دیده با تجربه زیسته مصرف مواد) و انجمن‌ مصرف‌کنندگان مواد، در طراحی و اجرای این رویکرد، نقش فعالی دارند. با وجود دستاوردهای گزارش‌شده این مراکز در کاهش تزریق عجولانه، کاهش اشتراک‌گذاری سرنگ و کاهش رفتارهای پرخطر مرتبط با انتقال HIV، مراکز سیار با محدودیت‌هایی نیز مواجه‌اند؛ ازجمله ظرفیت محدود، ساعات فعالیت مشخص، وابستگی به شرایط جوی و محدود بودن نوع مصرف قابل ارائه. این ملاحظات نشان می‌دهد که چنین مداخلاتی نیازمند تکمیل با سایر خدمات حمایتی و درمانی و نیز مدیریت ارتباطی مؤثر با جامعه محلی هستند [34].
•    تیم‌های خیابانی و خدمات میدانی: در مناطق مصرف شدید مواد (مانند لیسبون و پورتو) فعال‌اند. این تیم‌ها شامل واحدهای سیار، پناهگاه‌ها، مراکز کم‌آستانه و تماس مستقیم با مصرف‌کنندگان حاشیه‌ای می‌شوند. خدمات شامل توزیع سرنگ، کیت‌های مصرف ایمن‌تر، مشاوره همتا، تست سریع هپاتیت C و ویروس ایدز، آموزش پیشگیری از اوردوز و ارجاع به درمان/ رفاه اجتماعی است. از نمونه‌های مزبور، انجمن Crescer است که از سال 2001 با هدف جذب افراد آسیب‌پذیر و حاشیه‌ای در اجتماع گسترده‌تر فعالیت می‌کند [35].

بااین‌حال کشور پرتغال در برخی زمینه‌ها، مانند اجرای برنامه نالوکسان خانگی، یا تبادل سرنگ در زندان‌ها، از سایر کشورهای اروپایی عقب‌تر است. طبق گزارش آژانس اتحادیه مواد مخدر اروپا (2025)، هرچند که برنامه نالوکسان خانگی در این کشور به‌صورت اسپری بینی با دوز ۱.۸ میلی‌گرم در ۰.۱ میلی‌لیتر عرضه می‌شود؛ نسبت به سایر کشورهای اروپایی مانند اسپانیا و فرانسه گستره بسیار محدودتری دارد؛ چرا که کشورهای مزبور، برنامه‌های ملی یا منطقه‌ای گسترده‌تری با توزیع بیشتر کیت و آموزش دارند [36]. همچنین هرچند اقدامات آگاهی‌بخشی و آموزشی در زندان‌ها تحت مسئولیت وزارت دادگستری و با همکاری نظام سلامت ملی مدیریت می‌شود، اما بسیاری از برنامه‌ها را شامل نمی‌شود. نمونه بارز آن، برنامه تبادل سوزن و سرنگ است که به‌صورت آزمایشی در سال‌های 2008-2007 در زندان‌های لیسبون و Paços de Ferreira اجرا شد، اما به‌دلیل عدم پذیرش ازسوی زندانیان به خاطر ترس از انگ اجتماعی، تبعیض، عواقب منفی قضایی و مشکلات حفظ محرمانگی متوقف گردید و تاکنون احیا نگردیده است [37].

۴-۳. آمریکا

۴-۳-۱. مروری بر سیمای اعتیاد

جمعیت کشور آمریکا در سال 2024 بالغ بر 340 میلیون نفر بوده است [38]؛ از سال 1999 تا 2023 نزدیک به 806 هزار نفر بر اثر مصرف بیش از حد مواد افیونی در این کشور جان خود را از دست داده‌اند. روند افزایشی مرگ‌ومیر ناشی از بیش­مصرفی مواد مخدر در آمریکا را می‌توان در سه موج مختلف از هم متمایز کرد؛ موج نخست در دهه 1990 که با مرگ‌ومیر ناشی از مصرف بیش‌ازحد داروهای افیونی تجویزی (ازجمله اپیوئیدهای طبیعی، نیمه‌مصنوعی و متادون) همراه بود که به‌ویژه در سال 1999 افزایش چشمگیری یافت؛ موج دوم در دهه 2010 که با اوج‌گیری مرگ‌ومیر ناشی از مصرف هروئین مشخص می‌شود و موج سوم از سال 2013 که به افزایش گسترده مرگ‌ومیر بر اثر اپیوئیدهای مصنوعی، به‌ویژه فنتانیل‌های غیرقانونی و آنالوگ‌های آن مرتبط است. این مواد به‌سرعت به بازار غیرقانونی مواد مخدر راه یافتند و اغلب به شکل پودر، قرص‌های تقلبی یا در ترکیب با سایر مواد عرضه شدند. بااین‌حال، آمارها نشان می‌دهد که بین سال‌های ۲۰۲۲ تا ۲۰۲۳، مرگ‌ومیر ناشی از مصرف بیش‌ازحد اپیوئیدهای مصنوعی حدود ۲ درصد کاهش‌ یافته است [39].

در این راستا، پیمایش ملی مصرف مواد و سلامت روان در سال 2022 نشان داده است که 24/9 درصد جمعیت بالای 12 سال، حداقل یک بار طی یک سال گذشته، مواد غیرقانونی مصرف کرده‌اند. منظور از مواد غیرقانونی، آن دسته از موادی است که تولید، توزیع یا مصرف آنها طبق قوانین ایالات متحده ممنوع بوده و عموماً خارج از چارچوب نسخه پزشکی مورد استفاده قرار می‌گیرند؛ مانند هروئین، کوکائین، متامفتامین، ماری‌جوانا، اکستازی و سایر روان‌گردان‌ها. براساس این پیمایش، در میان تمام مواد مصرف شده، الکل با 62/8 درصد و نیکوتین با 27/8 درصد، بیشترین مصرف را داشته‌اند. پس از آن، ماری‌جوانا (22 درصد)، مواد توهم‌زا (3 درصد)، کوکائین (1/9 درصد)، متامفتامین (1 درصد)، مواد استنشاقی شامل حلال‌های فرّار، آئروسل‌ها، گازها و نیتریت‌ها (0/8 درصد) و هروئین (0/4 درصد) در رده‌های بعدی مصرف قرار دارند [40].

با این وجود، داده‌های مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری‌‌ها (CDC) نشان از کاهش 26 درصدی مرگ‌ومیر ناشی از بیش‌مصرفی مواد مخدر در سال 2024 نسبت به سال پیش از آن دارد. این کاهش به‌دلیل گسترش توزیع نالوکسان، دسترسی بیشتر به درمان‌های مبتنی‌بر شواهد و تغییرات در عرضه غیرقانونی مواد است. بااین‌حال، بیش‌مصرفی همچنان علت اصلی مرگ‌ومیر در گروه سنی ۱۸ تا ۴۴ سال به شمار می‌رود [41].

در ایالات متحده، سیاستگذاری و اجرای برنامه‌های درمان اختلال مصرف مواد و کاهش آسیب عمدتاً توسط آژانس‌های فدرال کلیدی هدایت می‌شود؛ ازجمله اداره خدمات سوءمصرف مواد و سلامت روانی مؤسسه ملی سوءمصرف مواد و مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری‌ها. این سیاست‌ها بر پایه چارچوب جامع زیستی–روانی و اجتماعی و مبتنی‌بر شواهد علمی قوی طراحی شده‌اند. بااین‌حال، در سال 2025، دولت ترامپ پیشنهاد ادغام اداره خدمات سوءمصرف مواد و سلامت روانی و برخی برنامه‌های مرتبط را در قالب نهاد جدیدی به نام «اداره سلامت آمریکا» مطرح کرد [42]. این پیشنهاد با کاهش بودجه قابل‌ توجه برنامه‌های فدرال پیشگیری و درمان همراه بود که منتقدان آن را تهدیدی برای دسترسی به خدمات می‌دانند. این تغییرها در حالی رخ می‌دهد که نرخ بیش‌مصرفی مواد در آمریکا همچنان بالاست.

۴-۳-۲. برنامه‌ها و اقدام‌های حوزه درمان

ریشه تلاش‌های ملی درمان اعتیاد در ایالات متحده به بیمارستان‌های فدرال خدمات بهداشت عمومی آمریکا در لکسینگتون (کنتاکی) و فورت وورث (تگزاس) بازمی‌گردد. این مراکز که به‌ویژه بین سال‌های 1948 تا 1960 نقشی محوری داشتند، بر بستری داوطلبانه، ارائه خدمات حرفه‌ای و آموزش متخصصان، متمرکز بوده و زمینه‌ساز گذار به مدل زیستی–روانی و اجتماعی شدند؛ مدلی که امروزه زیربنای اکثر برنامه‌های درمانی معتبر در آمریکا و بسیاری از کشورهای دیگر است [43]. درعین‌حال از دهه 1970، دولت فدرال نقش محوری در توسعه، نظارت و تأمین مالی سیاست‌های درمانی ایفا کرد. برای نمونه، در سال مالی ۲۰۱۴، بیش از 10.1 میلیارد دلار بودجه ملّی برای پیشگیری و درمان اعتیاد اختصاص یافت که شامل خدمات درمانی تحت برنامه‌های مدیکر و مدیکید، درمان سوءمصرف مواد برای کهنه‌سربازان و نیروهای نظامی (و خانواده‌های آنان) و همچنین برنامه‌های بازپیوست زندانیان به جامعه بود. در کنار این برنامه‌ها، حمایت از نهادهای کلیدی نیز ادامه یافت، مانند مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری‌ها، سازمان خدمات سلامت روان و سوءمصرف مواد و مؤسسات زیرمجموعه مرکز ملّی سلامت مانند «مؤسسه ملی سوءمصرف مواد»، «مؤسسه ملی سوءمصرف الکل و الکلیسم» و «مؤسسه ملی سلامت روان» [43, 44]. در سال 2025 نیز بودجه خدمات درمان و کاهش آسیب، افزایش چشمگیری یافتند: حدود 459 میلیون دلار برای خدمات پیشگیری، 21.8 میلیارد دلار جهت گسترش درمان و پیشگیری از اوردوز، 4.1 میلیارد دلار برای دسترسی درمان در زندان‌ها، 2.9 میلیارد دلار برای برنامه‌های پیشگیرانه، 1.8 میلیارد دلار برای خدمات بازتوانی و 3.3 میلیارد دلار جهت مقابله با قاچاق مواد مخدر.

در این راستا، در ایالات متحده آمریکا رویکردهای درمانی متنوعی برای مدیریت اختلالات مصرف مواد طراحی شده‌اند. این برنامه‌ها که اغلب توسط تیم‌های چندرشته‌ای ارائه می‌شوند، براساس شدت اختلال، نیازهای پزشکی و روان‌شناختی بیمار و میزان حمایت اجتماعی موجود، عمدتاً در چهار سطح مراقبتی، تعریف و ارائه می‌شوند که شامل [45]:

بستری در بیمارستان: این سطح مراقبت شبانه‌روزی را با حضور تیم‌های چندرشته‌ای در مدت‌زمانی کوتاه ارائه می‌دهد. مواردی چون اوردوز حاد، سندرم‌های ترک پیچیده، بیماری‌های همراه خطرناک یا وابستگی شدید و مقاوم به درمان‌های سبک‌تر، نیازمند این سطح از مراقبت هستند.

درمان اقامتی: این سطح شامل اقامت در مراکز با نظارت ۲۴ ساعته بوده و برای بیمارانی مناسب است که مشکلات مصرف مواد آنها شدید است، اما فاقد معیارهای لازم برای بستری در بیمارستان هستند. این مراکز طیفی از برنامه‌های طولانی‌مدت (مانند جامعه‌درمانی) تا خانه‌های نیمه‌نظارتی را پوشش می‌دهند. افزون‌بر این، برنامه‌های تخصصی‌تری نیز برای گروه‌های خاص مانند نوجوانان، زنان باردار یا افراد تحت نظارت قضایی، ارائه می‌دهند.

درمان سرپایی فشرده: این برنامه حداقل ۹ ساعت مداخله درمانی در هفته را ایجاب می‌کند که معمولاً طی ۵ تا ۷ روز و به‌صورت چند ساعته در هر جلسه ارائه می‌شود. این برنامه برای مراحل اولیه درمان یا به‌عنوان مرحله انتقالی پس از بستری توصیه می‌شود. این سطح، ساختار بیشتری نسبت به درمان سرپایی استاندارد فراهم می‌کند، بدون آن‌که نیاز به اقامت شبانه‌روزی باشد. شدت و مدت جلسات با پیشرفت بیمار تعدیل می‌شود.

درمان سرپایی: این درمان، جزء کمترین سطح مراقبت با حضور کمتر از ۹ ساعت در هفته، شامل جلسات فردی، گروهی یا خانوادگی است. برنامه‌های سرپایی طیف گسترده‌ای از مداخلات، از نگهدارنده با متادون تا رویکردهای بدون دارو را دربرمی‌گیرد. بیماران در این سطح نیازمند حمایت اجتماعی کافی، شرایط زندگی پایدار و انگیزه بالا برای مشارکت مستمر هستند. این سطح برای مداخلات اولیه، پیگیری پس از درمان‌های شدیدتر و مدیریت طولانی‌مدت اختلالات مصرف مواد، توسط نهادهای دولتی و خصوصی به کار گرفته می‌شود.

بر این اساس، هر یک از مدل‌های درمانی که شرح آنها در ادامه می‌آید، ترکیبی از سطوح مراقبتی گفته شده را برای مدیریت سو‌‌ءمصرف مواد و کاهش پیامدهای منفی آن در جامعه، طراحی و ارائه کرده‌اند:

•                      درمان وابستگی به مواد یا مدل مینه‌سوتا: این مدل با تأکید بر اصل «پرهیز کامل» از مصرف مواد در دهه‌های ۱۹۵۰ و ۱۹۶۰ توسعه یافت. مدل مزبور، برنامه دوازده‌قدمی انجمن الکلی‌های گمنام را با مداخلات پزشکی و روان‌شناختی یکپارچه می‌کند. درحالی‌که در ابتدا، مدل درمانی مزبور‌ اغلب به‌صورت بستری یک ماهه ارائه می‌شد، لیکن با گذشت زمان و با توجه به ملاحظات اقتصادی، امروزه عمدتاً به شکل سرپایی فشرده یا مراقبت‌های ادامه‌دار طولانی‌مدت اجرا می‌شود. پژوهش‌ها نشان می‌دهند که اثربخشی مدل مزبور در درمان وابستگی به الکل نسبت به مواد مخدر غیرقانونی بالاتر است و مهم‌ترین پیش‌بینی‌کننده موفقیت، تداوم مشارکت در گروه‌های خودیاری (مانند گروه الکلی‌های گمنام یا گروه‌های مشابه)، پس از پایان درمان رسمی است.
•                      درمان سرپایی بدون دارو: این روش بر مشاوره فردی و گروهی، خدمات مددکاری اجتماعی، آموزش مهارت‌های زندگی و مشارکت در جلسات دوازده‌قدمی، استوار است و تنها در موارد ضروری از داروهای روان‌گردان استفاده می‌کند. کیفیت این برنامه‌ها به شدت متغیر بوده، اما شواهد نشان می‌دهند که تداوم درمان بیش از 90 روز، عامل کلیدی در کاهش قابل ‌توجه مصرف مواد و بهبود عملکرد اجتماعی است.
•                      درمان نگهدارنده با متادون: این نوع درمان که به‌عنوان استاندارد طلایی درمان اختلال مصرف مواد افیونی شناخته می‌شود، با کاهش ولع مصرف و علائم ترک، خطر بازگشت به مصرف و مرگ ناشی از اوردوز را به‌طور چشمگیری کاهش داده و کیفیت زندگی بیماران را بهبود می‌بخشد. بااین‌حال، مقررات پیچیده ایالتی (همچون محدودیت‌های منطقه‌بندی، مشاوره اجباری، آزمایش‌های مکرر ادرار و محدودیت‌های دوز خانگی) اجرای همه‌جانبه این برنامه را محدود و دشوار می‌نماید.
•                      برنامه‌های اقامتی مبتنی‌بر جامعه‌درمانی: به‌طور ویژه برای افراد با اختلالات مصرف مواد همراه با مشکلات پیچیده روانی- اجتماعی طراحی شده‌ و بر اصلاح الگوهای ناکارآمد رفتاری و شناختی، جلسات گروهی مواجهه‌ای، ساختار سلسله‌مراتبی مسئولیت‌ها و آموزش مهارت‌های زندگی تأکید دارند. این برنامه‌ها معمولاً بین سه تا نه ماه به طول می‌انجامند و تکمیل حداقل یک‌سوم تا نیمی از دوره درمانی با بهبود چشمگیر در کاهش مصرف مواد، عملکرد اجتماعی و سلامت روانی همراه است، هرچند نرخ ترک درمان، بالا باقی مانده است؛ به‌گونه‌ای که بیش از سه‌چهارم شرکت‌کنندگان دوره را به پایان نمی‌رسانند.
•                      سم‌زدایی:این مدل برخلاف سایر روش‌ها، درمانی جامع و مستقل برای اختلال مصرف مواد محسوب نشده و هدف عمده آن، مدیریت کوتاه‌مدت علائم ترک و کاهش ناراحتی‌های جسمانی ازطریق نظارت پزشکی دقیق و در صورت ضرورت، تجویز داروهای کمکی برای کنترل عوارض شدید مانند تشنج، افسردگی حاد یا ولع است. مدت زمان و نوع داروهای مورد استفاده بسته به ماده مصرفی متفاوت است؛ برای مثال در وابستگی به اپیوئیدها، داروهایی نظیر متادون، کلونیدین یا بوپرنورفین به‌طور رایج به‌کار گرفته می‌شوند. سم‌زدایی به‌تنهایی فاقد آثار پایدار بلندمدت در پیشگیری از عود بوده، اما فرصتی ارزشمند برای جذب و انگیزش بیمار برای ورود به برنامه‌های درمانی بعدی فراهم می‌آورد. موفقیت این فرایند عمدتاً به پایبندی بیمار به پروتکل‌های دارویی و اجتناب کامل از مصرف مجدد وابسته است. تحقیقات علمی گسترده نشان داده‌اند که سم‌زدایی به‌عنوان یک مداخله مستقل، اثربخشی محدودی دارد. در یک مطالعه کنترل ‌شده، کمتر از نیمی از افرادی که در برنامه‌های سم‌زدایی ساختارمند شرکت کردند، درمان را کامل کردند؛ به‌گونه‌ای که تنها ۸ تا ۱۱ نفر از ۶۸ شرکت‌کننده به‌طور کامل بدون مصرف دوباره اوپیوئید در یک تا شش ماه باقی مانده بودند.. این پژوهش تأکید می‌کند که سم‌زدایی به‌تنهایی درمان مؤثر وابستگی اوپیوئید نیست و باید همراه با حمایت‌های درمانی دیگر اجرا شود [43].

مطالعات کیفی نیز حاکی از این هستند که بسیاری از بیماران پس از اتمام سم‌زدایی در مسیر درمان قرار نمی‌گیرند یا دسترسی به خدمات درمانی مؤثر (مثل MOUD یا روان‌درمانی) ندارند. این خلأ در ادامه مراقبت باعث می‌شود که سم‌زدایی به‌عنوان نقطه‌ای مستقل عمل کند و فرد در مسیر بازگشت به مصرف، ناهوشیار و تنها بماند. افزایش دسترسی پس از خروج و هماهنگی با درمان‌های دیگر می‌تواند وضعیت را بهبود دهد [44].

•                      برنامه‌های درمانی اصلاحی کیفری: برنامه‌های درمانی اصلاحی در محیط زندان، با هدف کاهش بازگشت به جرم و وابستگی به مواد مخدر طراحی شده‌اند، اما شواهد کلی نشان‌دهنده اثربخشی متغیر و اغلب محدود این برنامه‌هاست. موفقیت این مداخلات به عوامل کلیدی نظیر وجود کادر درمانی حرفه‌ای و آموزش‌دیده، حمایت اداری قوی، جداسازی شرکت‌کنندگان از جمعیت عمومی زندان، ارائه درمان جامع (شامل مداخلات روان‌شناختی، آموزشی و حمایتی) و تداوم مراقبت پس از آزادی وابسته است. در همین راستا، مطالعات ارزیابی برنامه‌های کلاسیکی مانند «بیرون بمان» (نیویورک)، «کورنرستون» (اورگن) و برنامه‌های مبتنی‌بر جامعه درمانی مانند «برنامه مدنی معتادان کالیفرنیا»، نشان داده‌اند که مشارکت طولانی‌تر شرکت‌کنندگان (بین 9 تا 12 ماه)، با نرخ پایین‌تری در بازگشت به جرم و مصرف مواد همراه بوده است[45].

از مجموع آنچه تا بدین‌جا مطرح شد، با رجوع به الگوی زیستی-روانی و اجتماعی که در ابتدا تبیین شد، می‌توان پیوند سه‌گانه عناصر مذکور را در قالب رویکردهای متنوع درمانی به‌روشنی ردیابی کرد. مراقبت‌های پزشکی، پرهیز کامل، تجویز داروهای کمکی و مدیریت ولع مصرف در سطح زیستی؛ مداخلات روان‌درمانی ازجمله مشاوره‌های فردی و گروهی در سطح روانی و درنهایت، آموزش مهارت‌های زندگی، بازتوانی اجتماعی و مشارکت در شبکه‌های حمایتی در سطح اجتماعی، همگی نمونه‌هایی از تلفیق و هم‌افزایی این سه بعد محسوب می‌شوند. این پیوند حاکی از آن است که تقلیل مسئله اعتیاد به مداخلات صرفاً پزشکی و درمانی، نه‌تنها ناکافی بلکه در بسیاری از موارد گمراه‌کننده است. اعتیاد پدیده‌ای چندبعدی و درهم‌تنیده است که ریشه‌های آن در تعامل پیچیده عوامل زیستی، تجارب روانی فرد و ساختارهای اجتماعی و فرهنگی شکل می‌گیرد. ازاین‌رو، هرگونه مداخله مؤثر مستلزم اتخاذ رویکردی جامع، یکپارچه و بین‌بخشی است که بتواند به‌طور هم‌زمان این سطوح مختلف را پوشش دهد. بااین‌حال، چالش‌های بزرگی مانند مقررات سختگیرانه ایالتی، نابرابری دسترسی در مناطق مختلف روستایی و کم‌درآمد و نرخ بالای ترک درمان همچنان پابرجاست.

۴-۳-۳. برنامه‌ها و مداخلات حوزه کاهش آسیب

مداخلات کاهش آسیب در آمریکا عمدتاً بر کاهش پیامدهای منفی مصرف مواد، مانند اوردوز، عفونت‌های جدی ناشی از تزریق، مشکلات شغلی و تعارضات بین‌فردی تمرکز دارند. این برنامه‌ها شواهد قوی در کاهش مرگ‌ومیر و انتقال بیماری‌ها دارند، بااین‌حال، کارشناسان معتقدند که محدودیت‌های قانونی و نابرابری‌های ایالتی مانع گسترش عادلانه آنها شده است. در ادامه به بخشی از مهم‌ترین این برنامه‌ها در ایالات متحده اشاره می‌شود:

•                      داروهای اختلال مصرف مواد: استفاده از داروهای درمان اختلال مصرف مواد افیونی، شامل متادون، بوپرنورفین و نالتروکسان، اثربخش‌ترین مداخله پزشکی برای کاهش مرگ‌ومیر، کاهش میزان بازگشت به مصرف و کاهش پیامدهای عفونی ناشی از مصرف تزریقی محسوب می‌شوند. از منظر اقتصادی نیز استفاده از این داروها رویکردی مقرون‌به‌صرفه است؛ زیرا نسبت به عدم درمان، صرفه‌جویی قابل‌ملاحظه‌ای در هزینه‌های مادام‌العمر فرد و نظام سلامت ایجاد می‌کند. بااین‌حال، ساختار سیاستی ایالات متحده ملاحظات خاصی در اجرای این اقدام‌ها دارد؛ ازجمله، محدودیت‌های نسخه‌نویسی بوپرنورفین، انحصار تجویز متادون در مراکز تخصصی، الزامات مشاوره‌ای و آزمایش‌های اضافی، مقررات سخت‌گیرانه صدور مجوز مراکز و محدودیت‌های مدیکید.
•                      آزمایش مواد مخدر: این برنامه یکی دیگر از برنامه‌های مؤثر بوده که نقش مهمی در پیشگیری از بیش­مصرفی و کاهش آسیب ایفا می‌کند. پژوهش‌های تجربی نشان از تأثیر مثبت نوارهای تست فنتانیل و زیلازین در کاهش رفتارهای پرخطر دارد، بدین معنا که به محض آگاهی مصرف‌کنندگان از وجود فنتانیل در نمونه‌های مواد با کمک این ابزارها، به رفتارهای کم‌خطرتری مانند «مصرف با شخص دیگر، مصرف کمتر یا کندتر و نگه‌داشتن نالوکسان همراه» گرایش می‌یابند. بااین‌حال، برخی ایالت‌ها (مانند ایندیانا، آیووا، تگزاس و داکوتای شمالی)، همچنان توزیع این نوارها را جرم‌انگاری کرده یا محدود می‌کنند که دسترسی به آن در مناطق پرخطر را مختل می‌سازد. پژوهش‌های حوزه علوم کاهش آسیب در آمریکا نیز ضمن تأکید بر مزایای خدمات آزمایش مواد مخدر آنها را به‌طور ویژه ابزاری مؤثر برای افزایش توانمندسازی مصرف‌کنندگان و تقویت نظارت بر بازار مواد می‌دانند [46]. نهادهای رسمی مانند مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری‌ها (CDC) نیز از نوارهای تست فنتانیل به‌عنوان ابزار کاهش بیش‌مصرفی یاد می‌کنند و استفاده از آنها را در کنار دیگر اقدام‌های سلامت‌محور توصیه می‌کنند، اگرچه تأکید می‌شود که این تست‌ها محدودیت‌هایی (مانند عدم تشخیص میزان دقیق یا برخی آنالوگ‌ها) دارند و نباید تنها ابزار تکیه‌گاه باشند [47].
•                      توزیع نالوکسان: نالوکسان که به‌صورت اسپری بینی یا تزریقی عرضه می‌شود، از سال ۲۰۲۳ بدون نیاز به نسخه در دسترس عموم قرار گرفته و تمامی ایالت‌های آمریکا آن را ازطریق داروسازان و سازمان‌های جامعه‌محور، توزیع می‌کنند. در یک مرور نظام‌مند مبتنی‌بر بررسی مطالعات منتشره طی سال‌های 2018 تا 2022، محققان به این نتیجه دست یافتند که در دسترس بودن نالوکسان در بیش از 98 درصد موارد، جان فرد دچار بیش‌مصرفی مواد را نجات داده است. بااین‌حال، کمبود موجودی در مناطق روستایی و کم‌درآمد و کاهش بودجه فدرال، چالش‌های قابل توجهی در این زمینه ایجاد کرده است.
•                      مراکز پیشگیری از بیش‌مصرفی (یا سایت‌های مصرف ایمن): این مراکز با مصرف مواد تحت نظارت پزشکی، خطر اوردوز و انتقال بیماری‌های عفونی را کاهش می‌دهند، هرچند برخی قوانین فدرال و ایالتی، مانع گسترش همه‌جانبه آنها می‌شوند، برای مثال، قانون جامع پیشگیری و کنترل سوءمصرف مواد مخدر سال ۱۹۷۰ (قانون عمومی ۹۱-۵۱۳) معروف به قانون مواد کنترل‌شده، مدیریت یا کنترل هر مکان با هدف استفاده از مواد کنترل‌شده را غیرقانونی می‌داند. بررسی‌ها حاکی از آن است که در محله‌هایی که این مراکز راه‌اندازی شده‌اند، مصرف در اماکن عمومی، دفعات ریختن سرنگ در خیابان و زباله‌های مربوط به مصرف، کاهش‌یافته است [46]. نهادهای علمی و پژوهشی بزرگ، ازجمله موسسه ملی سوءمصرف مواد مخدر، نیز این مراکز را به‌عنوان یکی از استراتژی‌های کاهش آسیب در بحران اوردوز مطرح می‌کنند [48].
•                      برنامه‌های خدمات سرنگ: دسترسی به سرنگ‌های استریل، دفع ایمن زباله‌های پزشکی، آموزش مصرف ایمن و ارجاع به درمان را فراهم می‌کنند. اثربخشی این برنامه‌ها در کاهش انتقال HIV و هپاتیت C و افزایش ورود به درمان ثابت شده است.
•                      پیشگیری پیش‌دستانه: شامل داروهای خوراکی و تزریقی است که مصرف روزانه آن می‌تواند موجب کاهش 75 تا 86 درصدی ابتلا به HIV در گروه‌های پرخطر ‌شود، هرچند دسترسی به آن همچنان محدود باقی مانده است. گسترش صلاحیت ارائه‌دهندگان و ایجاد برنامه‌های حمایتی ایالتی می‌تواند استفاده از آن را افزایش دهد.
•                      گسترش برنامه مدیکید: پوشش بیمه‌ای درمان اختلالات مصرف مواد و داروها، کاهش بستری‌های مرتبط با اپیوئیدها را در پی داشته و مرگ‌ومیر را بهبود بخشیده است، اما محدودیت‌های پوشش بیمه‌ای درمان بستری (ازجمله در 10 ایالت)، همچنان مانع دسترسی همگانی است [46].

۴-۴. چین

۴-۴-۱. مروری بر سیمای اعتیاد

کشور چین به‌عنوان یکی از قدیمی‌‌ترین تمدن‌‌های بشری، دومین جمعیت انسانی را با بیش از یک میلیارد و چهارصدمیلیون نفر در خود جای داده است [49]. گسترش مصرف مواد مخدر در چین از دهه ۱۷۶۰ با قاچاق تریاک از هند توسط شرکت هند شرقی بریتانیا آغاز شده است. این تجارت همراه با کشت محلی خشخاش، به سرعت به یک بحران اجتماعی و بهداشتی در چین تبدیل شد. اعتیاد به تریاک، سلامت میلیون‌ها نفر را تهدید و مشکلات گسترده‌ای مانند افزایش جرائم، کاهش نیروی کار و فروپاشی ساختارهای اجتماعی به دنبال داشت و به گذار چین از جامعه فئودالی به نیمه‌فئودالی و نیمه‌استعماری در قرن نوزدهم منجر شد. هرچند پس از تأسیس جمهوری خلق چین در ۱۹۴۹، دولت با اجرای کمپین‌های سخت‌گیرانه ضد مواد مخدر، مانند مجازات شدید قاچاقچیان و برنامه‌های بازپروری تا سال 1952، موفق به کنترل کامل مصرف و قاچاق مواد مخدر در کشور شد؛ بااین‌حال، اجرای سیاست‌های «درهای باز» در دهه 1980 و افزایش تعاملات جهانی، به‌ویژه ازطریق مسیر «مثلث طلایی» (میانمار و کشورهای اطراف)، موجب ورود مجدد مواد مخدر و افزایش نرخ مصرف در میان افراد چینی شد [50]. به‌طوری‌که طبق گزارش‌های آماری، تعداد مصرف‌کنندگان ثبت‌شده از 70 هزار نفر در سال ۱۹۹۰ به بیش از 1/16 میلیون نفر در سال ۲۰۰۵ رسید و تخمین زده می‌شود تعداد واقعی حدود ۳٫۵ میلیون نفر بوده باشد [51].

مواد مخدر پرمصرف در چین، شامل تریاک و هروئین هستند که اغلب ازطریق تزریق وریدی یا استنشاق بخار مصرف می‌شوند. علاوه‌بر این، در سال‌های اخیر ظهور مواد جدید و غیرکنترل‌شده مانند اتومیدیت، ترکیبات ترامادول، دکسترومتورفان و گاز خنده (نیتروس اکسید)، به‌ویژه در میان جوانان زیر ۳۵ سال، به چالشی نوظهور در چین تبدیل شده است. در این میان، اتومیدیت شایع‌ترین ماده بوده و 5/38 درصد کل موارد سوءمصرف شده را شامل می‌شود [52]. این الگوهای مصرف پیامدهای بهداشتی شدیدی به دنبال داشته‌اند؛ به‌طوری‌که گزارش شده تا سال ۲۰۱۱ حدود ۷۸۰ هزار نفر با بیماری ایدز زندگی می‌کردند که نزدیک به یک‌سوم آنها مصرف‌کننده تزریقی مواد بوده‌اند. در برخی مناطق، هم‌زمانی این بیماری‌ها به‌صورت «همه‌گیری سه‌گانه» یعنی شیوع هم‌زمان بیماری‌های عفونی سل، ایدز و هپاتیت C مشاهده شده و بار سنگینی بر نظام سلامت عمومی تحمیل کرده است [51].

۴-۴-۲. برنامه‌‌ها و اقدامات حوزه درمان

در کشور چین، وابستگی به مواد مخدر به‌عنوان یک شر اجتماعی تلقی می‌شود، چرا که در قرن هجدهم، این پدیده کشور را با بحرانی ملی مواجه ساخت. این دیدگاه ریشه در دوران انقلاب کمونیستی و ایدئولوژی مائو دارد، زمانی که اعتیاد و سایر انحرافات اجتماعی بیشتر به‌عنوان مشکلات اخلاقی یا سیاسی و نه بیماری فردی تلقی می‌شدند. با باز شدن درهای چین به تجارت جهانی در دهه ۱۹۸۰، مصرف غیرقانونی مواد دوباره ظاهر شد و دولت اختیارات گسترده‌ای برای بازداشت مصرف‌کنندگان در مراکز کار اجباری و سم‌زدایی اجباری ایجاد کرد. در همان زمان، نظام مراقبت روانی پیچیده و چندوزارتی، دسترسی به درمان روانی را به‌ویژه در مناطق روستایی محدود می‌کرد و حدود ۹۲ درصد افراد مبتلا به اختلالات روانی بدون مراقبت باقی می‌ماندند [53]. بر همین اساس، درمان و بازتوانی افراد وابسته به مواد همواره اولویت اساسی سیاست‌های اجتماعی و سلامت عمومی چین بوده است. نظام اولیه بازتوانی در این کشور، بر سه الگوی اصلی استوار بود:

•                      درمان داوطلبانه: در این الگوی درمانی، مصرف‌کنندگان کم‌خطر با شرکت در برنامه‌های بازتوانی داوطلبانه از تعقیب قضایی معاف می‌شدند، اما همچنان در فهرست رسمی معتادان ثبت می‌ماندند و تحت نظارت شدید پلیس قرار داشتند. این نظارت شامل علامت‌گذاری کارت شناسایی الکترونیکی، محدودیت سفرها و آزمایش‌های اجباری ادرار بود. در صورت تخلف یا عود، فرد به برنامه‌های اجباری یا اجتماع‌محور ارجاع می‌یافت.
•                      درمان اجباری: مراکز ایزوله برای سال‌ها شکل غالب درمان اعتیاد در چین بود و در سال 2009 بیش از 60 درصد معتادان بازداشت‌ شده را پوشش می‌داد. با اجرای تدریجی برنامه‌های اجتماع‌محور، سهم این الگو کاهش یافت و تا سال 2020 به حدود 35 درصد رسید.
•                      درمان اجتماع‌محور: با مشارکت دولت‌های محلی، پلیس و شهروندان برای بازتوانی و بازگشت معتادان به جامعه اجرا می‌شود. این رویکرد به‌دلیل اعطای آزادی بیشتر به افراد، پذیرش بالاتری در میان آنها داشته و درعین‌حال، ابزاری کارآمد برای نظارت اجتماعی و حفظ نظم عمومی ازسوی دولت محسوب می‌شود [54].

بااین‌حال، سه الگوی مزبور در گذر زمان کاستی‌های متعددی را آشکار ساختند؛ الگوی درمان داوطلبانه به‌دلیل ضعف نظارت و انگیزه‌های سودجویانه مراکز درمانی ناکارآمد بود و الگوهای اجباری و اجتماع‌محور نیز به‌رغم اهداف اصلاحی و آموزشی، در عمل ماهیتی تنبیهی داشتند، آزادی‌های فردی را نقض می‌کردند و نرخ عود بسیار بالایی (بیش از ۹۰ درصد) به همراه داشتند. این برنامه‌ها از منظر علمی فاقد درمان‌های مؤثر دارویی و روان‌شناختی بودند و از نظر حقوقی نیز با قوانین داخلی چین در تعارض قرار داشتند [55]. به دنبال این ناکارآمدی‌ها و افزایش مصرف مواد در دهه‌های اخیر، قانون کنترل مواد مخدر (2008) چارچوب اصلاح‌شده‌ای را ایجاد کرد. این چارچوب شامل چهار مدل بازتوانی متناسب با شدت اختلال مصرف مواد است؛ شامل: توان‌بخشی داوطلبانه، توان‌بخشی اجتماع‌محور، توان‌بخشی اجباری در مراکز ایزوله و بازیابی اجتماع‌محور. در توان‌بخشی داوطلبانه، افراد با شرکت در برنامه‌ها از مجازات اداری معاف می‌شوند؛ توان‌بخشی اجتماع‌محور با الهام از مدل‌های غربی و همسو با ایدئولوژی «خط توده‌ای» چین، از شبکه‌های اجتماعی و منابع محلی برای بازتوانی بدون قطع ارتباط فرد با جامعه بهره می‌برد. در چارچوب این مدل، شرکت‌کنندگان باید توافق‌نامه‌ای با سازمان‌های محلی امضا کنند تا متعهد شوند طی دوره‌ای سه‌ساله در برنامه‌های ترک و آزمایش‌های منظم مواد مخدر شرکت نمایند. توان‌بخشی اجباری در مراکز ایزوله برای افرادی است که پس از درمان اجتماع‌محور دچار عود می‌شوند و در دوره‌ای دو ساله، تحت نظارت پلیس و نهادهای قضایی قرار می‌گیرند. نمونه‌ای برجسته از این مدل، الگوی «۳–۳–۶» مؤسسه بازتوانی قضایی گوانگدونگ است که با رویکرد میان‌رشته‌ای (جامعه‌شناسی، داروشناسی و روان‌شناسی)، طراحی شده و به کاهش تخلفات انضباطی، کاهش نیاز به خدمات پزشکی و بهبود سلامت روان کمک می‌کند.

درنهایت بازیابی اجتماع‌محور سه‌ساله به‌عنوان مرحله پیگیری پس از توان‌بخشی اجباری، طراحی شده و هدف آن مدیریت بازگشت بلندمدت فرد به جامعه ازطریق ترکیبی از حمایت اجتماعی و نظارت نهادی است. این رویکرد می‌کوشد با ایجاد پیوند میان درمان پزشکی، کنترل اجتماعی و خدمات حمایتی محلی، فرایند بازتوانی را در محیط واقعی زندگی فرد تسهیل کند. در این چارچوب، راهبردهای مداخله‌ای حول سه محور اصلی سازماندهی شده‌اند: نخست درمان که بر سم‌زدایی کوتاه‌مدت و کنترل علائم ترک تمرکز دارد و با استفاده از داروهایی مانند متادون، بوپرنورفین، کلونیدین و برخی داروهای سنتی چینی، همراه با حمایت و مشاوره روان‌شناختی برای کاهش فشارهای جسمی و روانی ترک است؛ دوم، بازیابی که بر حمایت‌های اجتماعی غیرپزشکی برای بازسازی سبک زندگی بدون مواد تأکید می‌کند و اقدام‌هایی مانند حمایت خانوادگی و محلی، یارانه‌های معیشتی، حمایت شغلی و بهره‌گیری از ابزارهای دیجیتال نظیر اپلیکیشن‌های تلفن همراه را دربرمی‌گیرد؛ و سوم، بازتوانی که به‌عنوان یک چارچوب تلفیقی، درمان پزشکی، مداخلات روان‌شناختی و مدیریت اجتماعی را برای هماهنگی میان سم‌زدایی، بازیابی روانی و ادغام مجدد در جامعه یکپارچه می‌سازد.

باوجوداین پیشرفت‌ها، اثربخشی توان‌بخشی اجباری در مراکز ایزوله همچنان محل تردید است. شواهد پژوهشی نشان می‌دهند که نرخ عود مصرف در چین حدود ۷۷ درصد در یک سال و ۵۲ درصد در سه سال گزارش شده است؛ ارقامی که با نرخ بازگشت مصرف در ایالات متحده (حدود ۴۰ تا ۶۰ درصد) قابل مقایسه‌اند. افزون‌بر این، تمرکز پررنگ نظام سیاستی چین بر بازداشت و کنترل اجتماعی، در بسیاری موارد حقوق افراد مصرف‌کننده مواد را نادیده می‌گیرد و فرایند ادغام اجتماعی آنها را تضعیف می‌کند. انگ اجتماعی، تبعیض ساختاری، فشار روانی و ترس از پیامدهای قانونی می‌تواند دسترسی به خدمات کاهش آسیب و بازتوانی رسمی را محدود سازد و مصرف مواد را به حوزه‌های زیرزمینی سوق دهد؛ امری که درنهایت خطرهای بهداشتی و اجتماعی را تشدید می‌کند [55].

۴-۴-۳. برنامه‌ها و مداخلات حوزه کاهش آسیب

با شیوع گسترده اپیدمی HIV در چین، دولت این کشور از اوایل دهه 2000 رویکرد خود را از سیاست‌های صرف کیفری به استراتژی‌های مبتنی‌بر شواهد تغییر داد. این تغییر شامل همکاری گسترده با سازمان‌های مردم‌نهاد و تقویت نظام تأمین اجتماعی بود. به‌رغم اجرای برنامه‌های جامع، مانند آیین‌نامه پیشگیری و درمان ایدز (2006) و برنامه پنج‌ساله اقدام برای کنترل ایدز (2010-2006)، افزایش موارد ابتلا در میان سالمندان، به‌ویژه افراد بالای ۶۰ سال، به‌دلیل باورهای اجتماعی نادرست، کمبود آموزش جنسی و موانع دسترسی به خدمات طی دهه گذشته به چالشی جدی تبدیل شده است [57]. بنابراین، تمرکز بر مداخلات کاهش آسیب با توجه ‌ویژه به این گروه سنی، از اهمیت بالایی برخوردار است.

در این راستا، مرور برنامه‌های کاهش آسیب در چین نشان از اولویت دو مداخله کلیدی دارد: برنامه درمان نگهدارنده با متادون و برنامه تبادل سوزن و سرنگ. برنامه درمان نگهدارنده با متادون به شبکه‌ای ملی از کلینیک‌ها اطلاق می‌شود که دوزهای روزانه متادون خوراکی را برای کاهش ولع مصرف مواد و کنترل علائم ترک اپیوئیدها تجویز می‌کنند. هرچند این برنامه تا پیش از سال ۲۰۰۳ در چین وجود نداشت، اما با ابتکار مرکز ملی پیشگیری و کنترل ایدز و بیماری‌های مقاربتی به‌صورت آزمایشی آغاز شد و به‌سرعت حمایت گسترده سیاسی، بودجه دولتی و توجه بین‌المللی را جلب کرد. در مقابل، برنامه‌های تبادل سوزن و سرنگ ابتدا توسط سازمان‌های غیردولتی و با حمایت نهادهای بین‌المللی مانند بنیاد فورد و صندوق جهانی مبارزه با ایدز، سل و مالاریا راه‌اندازی شدند. نگرانی دولت از احتمال مشروعیت‌بخشی به مصرف غیرقانونی مواد باعث شد این برنامه‌ها ابتدا تحت عنوان «بازاریابی اجتماعی تبادل سرنگ» معرفی شوند تا بر آموزش تزریق ایمن و افزایش دسترسی تجاری به سرنگ، بدون توزیع مستقیم و رایگان آن تمرکز کنند. اولین برنامه‌های تبادل سوزن و سرنگ دولتی در سال ۱۹۹۹ در استان‌های گوانگشی و یو‌نان آغاز شد و به‌تدریج گسترش یافت. تا سال ۲۰۰۶، تعداد مراکز تبادل سرنگ به ۷۹۰ مرکز رسید که ۳۹۲ مورد آنها با تأمین مالی دولت، فعالیت می‌کردند. این برنامه‌ها بعدها در برنامه پنج‌ساله دوم کنترل ایدز (2010-2006) گنجانده شدند و هدف‌گذاری شد تا پایان دوره، حداقل ۵۰ درصد مصرف‌کنندگان تزریقی، تحت پوشش قرار گیرند [58].

شواهد پژوهشی حاکی از اثربخشی بالای هر دو برنامه در کاهش رفتارهای پرخطر است. مطالعات مربوط به درمان نگهدارنده با متادون نشان می‌دهند که این مداخله با کاهش قابل‌ توجه تزریق مواد، کاهش فعالیت‌های مجرمانه مرتبط با مصرف و بهبود ثبات اجتماعی مصرف‌کنندگان همراه بوده است. همچنین، ارزیابی‌های انجام‌شده درباره برنامه‌های تبادل سرنگ بیانگر کاهش چشمگیر استفاده مشترک از سرنگ، کاهش انتقال HIV و هپاتیت C و افزایش تماس مصرف‌کنندگان با خدمات سلامت و درمان است؛ به‌گونه‌ای که این برنامه‌ها نه‌تنها به‌عنوان ابزار کاهش آسیب، بلکه به‌عنوان دروازه‌ای برای ورود به درمان‌های داوطلبانه و مراقبت‌های بهداشتی پایدار عمل کرده‌اند [59]. بااین‌حال، این برنامه‌ها تغییری گسترده در رویکرد دولت چین به اعتیاد ایجاد نکرده و همچنان «سم‌زدایی و درمان اجباری در مراکز بازداشت»، الگوی رایج درمان این آسیب اجتماعی در کشور چین است. پژوهشگران معتقدند با بازسازی بوروکراتیک فرایند سم‌زدایی و بازتوانی، نبود هماهنگی میان اهداف متضاد وزارت بهداشت، وزارت امنیت عمومی و سازمان فدرال مواد مخدر چین در تعریف مسئله سوءمصرف مواد به‌عنوان مسئله‌ای بهداشتی یا امنیتی، همچنان پابرجاست [53].

به‌موازات این دو برنامه، رویکردهای دیگری نیز هرچند با شدت و حدت کمتری در چین برای کاهش آسیب‌های مرتبط با مصرف مواد اجرا می‌شوند. یکی از این برنامه‌ها، «خدمات میدانی» است که به‌ویژه برای حمایت از مصرف‌کنندگان تزریقی مواد که عمدتاً از اقشار روستایی و حاشیه‌نشین جامعه هستند، از اهمیت بالایی برخوردار است. این خدمات عمدتاً شامل توزیع سرنگ‌های استریل، آموزش در زمینه پیشگیری از ایدز و ترویج رفتارهای سالم می‌شود. بااین‌حال، برخلاف کشورهای غربی که خدمات میدانی توسط سازمان‌های مردم‌نهاد (NGO) مستقل ارائه می‌گردد، در چین فضای فعالیت این سازمان‌ها به‌شدت محدود است. طی فرایندی پیچیده، بسیاری از سازمان‌های مزبور با حمایت مالی دولت عمل می‌کنند یا برای ثبت قانونی نیازمند حامی دولتی هستند. درنتیجه، شمار زیادی از آنها بدون ثبت رسمی فعالیت می‌کنند، با مشکلات مالی مواجه‌اند و در معرض تعطیلی قرار دارند. این محدودیت‌ها باعث شده تنها تعداد محدودی NGO چینی در حوزه کاهش آسیب فعال باشند [58].

ازجمله رویکردهای مکمل دیگر، می‌توان به مرکز «سان‌لایت» اشاره کرد؛ نخستین جامعه درمانی سرپایی مسکونی در چین که بر درمان روان‌شناختی به جای مجازات کیفری تمرکز دارد. این مرکز با بهره‌گیری از مدل‌های درمان مقابله‌ای و روان‌شناسی رفتاری، ترکیبی منحصربه‌فرد از ارزش‌های مراقبتی لیبرال غربی و اصول مدیریت اخلاقی چینی را به‌کار می‌گیرد تا اعتیاد را از چارچوب جرم‌انگاری خارج کرده و نگرشی همدلانه به مصرف‌کنندگان مواد ارائه دهد. ساکنان سان‌لایت که از گروه‌های قومی و پیشینه‌های اجتماعی و اقتصادی متنوعی هستند و اغلب تجربه زندان یا مراکز بازتوانی اجباری را داشته‌اند، در برنامه‌هایی شامل جلسات گروهی مقابله‌ای، مشاوره روان‌شناختی، آموزش پیشگیری از عود، تبادل سرنگ و فعالیت‌های اجتماعی، مشارکت می‌کنند. برنامه‌های روزانه مرکز نیز بر تقویت خودکنترلی، بازسازی هویت فردی و حمایت گروهی برای عبور از چالش‌های شخصی متمرکز است. این مرکز با تلفیق آموزش مهارت‌های عملی و تشویق مشارکت اجتماعی، تلاش می‌کند افراد را به زندگی مسئولانه و آگاهانه در جامعه بازگرداند. به‌عنوان‌مثال، هر صبح ساکنان موظف به مرتب کردن تخت خود هستند و در صورت رعایت نکردن، کل اتاق مشمول جریمه می‌شود. این روش‌ها به پرورش حس مسئولیت‌پذیری، نظم و درک ارزش فردی در جامعه کمک می‌کند؛ گرچه چالش‌هایی مانند تعارض میان انتظارات بومی (ارزش‌های اجتماعی و فرهنگی چین) و تکنیک‌های درمانی غربی نیز در تجربه‌های روزمره وجود داشته است[55, 60]. در ادامه، نمونه‌ای از برنامه روزانه ساکنان این جامعه درمانی ارائه شده است:

جدول 5. نمونه برنامه روزانه ساکنان جامعه درمانی سان‌لایت [55]

5. جمع‌بندی و پیشنهادها

گزارش حاضر به بررسی وضعیت حوزه درمان و کاهش آسیب اعتیاد در کشورهای پرتغال، آمریکا و چین پرداخت. این بررسی نشان‌دهنده آن است که هر کشور مبتنی‌بر شرایط تاریخی-اجتماعی مربوط به‌خود و میزان و نوع مواد مخدر پرخطر رویکردها، سیاست‌‌ها و برنامه‌‌های متناسبی را انتخاب کرده و در پیش گرفته‌‌ است. این موضوع به میزان قابل‌توجهی به نظام‌های هنجاری و ارزش‌‌های بنیادی رایج در این کشورها و خط‌‌مشی سیاسی-فرهنگی دولت‌‌ها نیز وابسته است. در این زمینه، پرتغال به‌عنوان عضوی از اتحادیه اروپا در رویکردی نسبتاً هماهنگ با برنامه‌‌ریزی‌‌های این اتحادیه و سایر کشورهای همجوار، سیاست جرم‌‌زدایی از مصرف مواد را در پیش گرفته و مبتنی‌بر آن، رویکرد کاهش آسیب را نیز تقویت کرده است. اگرچه بنا بر بررسی‌‌های صورت گرفته این نوع رویکرد به کاهش مرگ‌‌ومیر ناشی از بیش‌‌مصرفی مواد، کاهش بیماری‌‌های واگیردار و کاهش برخی جرائم خرد منجر شده است؛ اما پیامدها و آثار این نوع سیاستگذاری در زمینه شیوع و بروز مصرف مواد در این کشور ضد و نقیض بوده و هنوز به‌صورت دقیق و نظام‌‌مند مورد ارزیابی قرار نگرفته است. کشور آمریکا که با انواع دیگری از مواد مخدر پرمصرف مانند ماری‌‌جوانا و کوکائین مواجه است و کم و کیف سوء‌‌مصرف مواد مخدر در آن تاریخچه متفاوتی نسبت به کشورهای اتحادیه اروپا دارد، سیاستی ترکیبی برای مواجهه با سوء‌‌مصرف مواد در پیش گرفته است؛ در غالب ایالت‌‌های این کشور، مصرف مواد مخدر جرم‌‌انگاری شده است، اما در کنار آن سیاست کاهش آسیب نیز به‌صورت جدی در دستور کار قرار دارد. کشور چین در مقایسه با دو کشور پرتغال و آمریکا، سیاست سخت‌‌گیرانه‌‌تری در مواجهه با سوء‌‌مصرف مواد مخدر و اعتیاد دارد؛ رویکرد غالب در این کشور جرم‌‌انگاری هرگونه مصرف مواد مخدر و استفاده از روش‌‌های اجباری برای درمان و بازتوانی افراد معتاد است. این نوع سیاست، منطقاً متناسب با نظام سیاسی حاکم و رویکردهای اجتماعی مورد نظر آن تعیین شده و با قطعیت و شدت هم مورد اجرا واقع شده است.

برایند مقایسه الگوی درمان و کاهش آسیب اعتیاد در سه کشور منتخب نشان می‌دهد که ایران در موقعیتی میانی، ناپایدار و مبهم قرار گرفته است. ایران از دهه ۱۳۸۰ به این‌سو، به‌ویژه در واکنش به بحران HIV در میان مصرف‌کنندگان تزریقی، ظرفیت‌های قابل توجهی در حوزه کاهش آسیب و درمان اعتیاد ایجاد کرده است. گسترش درمان نگهدارنده، راه‌اندازی مراکز مختلف ازجمله مراکز سرپایی درمان، مراکز درمانی اجتماع‌محور (تی سی)، مراکز درمان بستری ‌محور، تخت‌‌‌های روان‌پزشکی و مراکز گذری کاهش آسیب (DIC)، اجرای برنامه‌های تبادل سرنگ و سوزن، ادغام نسبی خدمات اعتیاد در نظام مراقبت‌های اولیه سلامت، نقش‌آفرینی سازمان‌های مردم‌نهاد، نشان‌دهنده آن است که نظام سیاستی ایران، برخلاف برخی نظام‌های کاملاً کنترل‌محور، به‌طور کامل از مداخلات سلامت‌محور بی‌بهره نیست. این اقدام‌ها در اسناد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، گزارش‌های مرکز مدیریت بیماری‌های واگیر و همچنین برنامه‌های ستاد مبارزه با مواد مخدر به‌عنوان دستاوردهای ملی ثبت شده‌اند و حتی در گزارش‌های بین‌المللی دفتر مقابله با مواد مخدر و جرم سازمان ملل متحد نیز مورد اشاره قرار گرفته‌اند.

از منظر درس‌آموخته‌های سیاستی، قاعدتاً تجربه هیچ‌‌یک از سه کشور مورد بررسی به‌طور کامل قابل تعمیم به ایران نیست؛ چراکه، هر کشور مبتنی‌بر اقتضائات خاص فرهنگی، اجتماعی، سیاسی و.. پیگیری سیاست‌‌ها و رویکردهایی متناسب را در دستور کار خود قرار داده است. بااین‌حال، می‌‌توان وضعیت کلی این کشورها را در حوزه درمان و کاهش آسیب واکاوی کرده و ابعاد فنی، ساختار اجرا و... را به‌عنوان نمونه‌‌های عملی مورد بازاندیشی قرار داد. در این چارچوب، مهم‌‌ترین درس‌‌آموخته از مرور تجربه کشورهای منتخب، این است که کشور ایران از نظر فنی و عملیاتی در حوزه درمان و کاهش آسیب اعتیاد کمبود چندانی در سبد‌‌برنامه‌‌ای خود نداشته و عدم‌‌موفقیت‌‌های کنونی بیشتر ناشی از ناپایداری اقدامات و برنامه‌‌ها، ضعف‌‌های اجرایی، کمبود نظارت، ضعف در تنظیم‌‌گری و هماهنگی بوده است. در این زمینه، مشابه با کشورهای مورد مطالعه، برنامه‌‌های درمان و کاهش آسیب اعتیاد در ایران نیز در حال اجرا بوده و بیش از تغییر مسیر، نیازمند اصلاح نواقص عملکردی و بهبود در اجراست.

اگرچه در ایران، متناسب با ارزش‌‌های نظام فرهنگی، هنجارهای اجتماعی و نظامات سیاسی، اعتیاد به مواد مخدر جرم‌‌انگاری شده است؛ لکن، تطبیق حوزه درمان و کاهش آسیب اعتیاد در ایران با وضعیت کشورهای منتخب مورد مطالعه گویای آن است که عمده‌‌ترین شیوه‌‌ها و الگوهای رایج درمان در آن کشورها در ایران نیز مورد استفاده و کاربرد قرار داشته و دارد. در این زمینه، تجربه ایالات متحده آمریکا نشان می‌دهد که گسترش ظرفیت‌های درمانی بدون رفع موانع ساختاری، ازجمله نابرابری دسترسی و چندپارگی نهادی، نه‌تنها به حل بحران منجر نمی‌شود، بلکه می‌تواند شکاف میان دانش علمی و عمل سیاستی را تعمیق کند. برای ایران، این تجربه نشان می‌دهد که توسعه صرف مراکز درمانی یا افزایش داروهای نگهدارنده، بدون تضمین دسترسی عادلانه، تقویت نظارت، پیوست‌ اجتماعی برنامه‌‌ها و حمایت‌های پسادرمان، اثرگذاری محدودی خواهد داشت. همچنین، تجربه چین می‌‌تواند نشان دهد که اتکای غالب بر کنترل و اجبار، حتی اگر با برخی مداخلات کاهش آسیب همراه شود، در غیاب توجه به حقوق فردی، مشارکت جامعه مدنی و سیاست‌های ادغام اجتماعی، به درمان پایدار منتهی نمی‌شود. این تجربه برای ایران می‌‌تواند بیشتر حائز اهمیت‌‌ تلقی شود، زیرا شباهت‌هایی در منطق حکمرانی، تمرکز نهادی و نقش پررنگ دستگاه‌های انتظامی در هر دو کشور قابل مشاهده است.

درمجموع چالش اصلی ایران نه فقدان ابزارهای فنی، بلکه ضعف انسجام نهادی در برنامه‌‌ریزی، پیگیری سیاست‌‌ها و اجرای دقیق برنامه‌‌های تعیین شده است. کاهش آسیب در کشور غالباً به‌صورت سیاستی «موقت» یا «ابزاری برای کنترل بحران» اجرا شده و نه به‌عنوان بخشی پایدار از نظام سلامت و رفاه اجتماعی. کم‌‌توجهی مقطعی به مراکز کاهش آسیب، وابستگی رویکردها و سیاست‌ها به تغییرات مدیریتی و ابهام در سازوکارهای فعالیت اثربخش سازمان‌های مردم‌نهاد، موجب شده است که این مداخلات به ادغام اجتماعی پایدار و کاهش چرخه بازگشت به مصرف منجر نشود. شواهد موجود، نشان می‌دهد که نرخ عود، بی‌ثباتی درمان و پیوند ضعیف میان خدمات اعتیاد با سیاست‌های مسکن، اشتغال و حمایت اجتماعی، همچنان از چالش‌های اساسی نظام مدیریت اعتیاد در ایران است. همچنین در ایران، مانند چین، عدم هماهنگی و تعامل مؤثر میان سیاست‌ها و اقدام‌های اجرایی در حوزه‌های کلیدی سلامت، امنیت و نظام قضایی مشاهده می‌شود. این عدم انسجام، به‌طور خاص، بر وضعیت افراد معتاد، به‌ویژه افراد بی‌خانمان، تأثیر مضاعف گذاشته و موجب نوسان و بی‌ثباتی در رویکردهای حمایتی و تنبیهی نسبت به آنان شده است. بر همین اساس برای تقویت حوزه درمان و کاهش آسیب اعتیاد در ایران می‌‌توان پیشنهادهای سیاستی ذیل را مطرح کرد:

- با هدف تثبیت و ارتقای اقدام‌ها و برنامه‌‌های حوزه درمان و کاهش آسیب اعتیاد، لازم است که ارزیابی عملکرد و اثربخشی انواع مختلف این مراکز و شناسایی چالش‌های موجود به‌صورتی نظام‌مند و در بازه‌های زمانی از پیش تعیین شده در دستور کار قرار گیرد. به‌عبارت‌دیگر، پایش و اعتباربخشی مراکز به‌عنوان یکی از تکالیف اصلی حوزه درمان و کاهش آسیب برای دستگاه‌های متولی تعریف شود؛ در این راستا اعتبارسنجی مراکز جهت ارزیابی و رتبه‌بندی آنها و انتشار گزارش‌‎های عمومی و شفاف در نظام سیاستگذاری، تصمیم‌گیری و برنامه‌ریزی می‌‌تواند راهگشا باشد.

- تقویت یا تعدیل روش‌ها و برنامه‌‌های موجود در حوزه درمان و کاهش آسیب موجود مبتنی‌بر برنامه‌ای کلان، با چشم‌اندازی بلندمدت و براساس واقعیت‌های میدانی اعتیاد و نیازمندی‌ آن در دستور کار قرار گیرد. در این راستا، می‌توان بر طراحی و استقرار نظام جامع ارزیابی اثربخشی مراکز درمان و کاهش آسیب اعتیاد تأکید کرد؛ این نظام ‌‌می‌تواند شامل شاخص‌های اثربخشی ساختاری، فرایندی و پیامدی، نرخ ماندگاری در درمان، میزان رضایت مراجعه‌کنندگان، کاهش رفتارهای پرخطر، بازتوانی اجتماعی و کاهش عود باشد.

- پایدارسازی برنامه‌‌های کاهش آسیب و تلاش برای استمرار و تقویت آن در طول زمان امری بسیار حائز اهمیت است؛ در این زمینه لازم است که نهاد تنظیم‌‌گر مربوطه رویکردی متعادل و متوازن نسبت به این نوع برنامه‌‌ها داشته و ازطریق شناسایی فعال پاتوق‌‌ها و نقاط بحران، توجه به پویایی پدیده اعتیاد و مصادیق مواد مخدر نوظهور، تأمین مناسب و به موقع اعتبارات و... به تثبیت و ارتقای آن کمک کند.

- ایجاد سامانه ملی رصد و هشدار برخط درمان برای تجمیع داده‌‌ها و هشدار زودهنگام، ایجاد پنل هوشمند نظارت لحظه‌ای، استفاده از چت‌بات‌های بالینی برای پیگیری درمان، آموزش و پایش بازگشت به مصرف، الگوریتم‌های پیش‌بینی عود با استفاده از یادگیری ماشین و... می‌‌تواند منجر هوشمندسازی حوزه درمان و کاهش آسیب و افزایش اثربخشی آن منجر شود.

- تقویت رویکرد اجتماعی در درمان و کاهش آسیب اعتیاد امری ضروری است که باید توسط همه دستگاه‌های ذی‌ربط بیش از پیش در دستور کار قرار گیرد؛ در این زمینه می‌توان از لزوم تدوین سیاست‌هایی الزام‌آور برای مداخله روانی-اجتماعی جامع در کنار درمان دارویی و نیز توسعه الگوی درمان مشارکتی اجتماع‌‌محور با مشارکت بهبودیافتگان، خانواده‌ها و نهادهای محلی و مردم‌نهاد در مراکز سخن گفت.