Authors
Majles
Keywords
بیان / شرح مسئله
در سالهای اخیر، سلامت روان به یکی از موضوعات مهم در نظام سلامت کشورها تبدیل شده و نقش آن در تحقق توسعه انسانی، ارتقای سرمایه اجتماعی و تضمین پایداری اقتصادی، بیش از پیش مورد توجه قرار گرفته است. در ایران اختلالات روانی نهفقط هزینههای مستقیم و غیرمستقیم بسیاری بر دوش افراد، خانوادهها و نظام سلامت تحمیل میکند، بلکه بخش عمدهای از بار ناتوانی را شامل میشوند.
باوجود جایگاه روزافزون سلامت روان در ادبیات حکمرانی سلامت، پاسخ سیاستی موجود همچنان ناکافی و پراکنده است. کمبود نیروی انسانی متخصص، توزیع نابرابر خدمات و ناهماهنگی نهادی میان ذینفعان کلیدی، ازجمله موانع اصلی حفظ و ارتقای سلامت روان بهشمار میآیند. در این راستا، بررسی چالشهای موجود و ارائه راهکارهای سیاستی بهمنظور ارتقای وضعیت، ضرورتی انکارناپذیر محسوب میشود.
این گزارش با هدف بررسی وضعیت موجود، مرور اقدامات انجام شده، شناسایی چالشهای کلیدی و در نهایت ارائه راهکارهای سیاستی برای ارتقای نظام سلامت روان در کشور تدوین شده است.
نقطهنظرات / یافتههای کلیدی
در ایران، سلامت روان از جنبههای گوناگون توسط نهادهای مختلف نظیر وزارت بهداشت، سازمان بهزیستی، وزارت آموزش و پرورش، وزارت ورزش و جوانان و قوه قضائیه دنبال میشود. این نهادها در چارچوب قوانین و مقررات مختلف، مسئولیتهایی در زمینه ارائه خدمات مشاوره، درمان، پیشگیری از اختلالات روانی و تقویت آگاهی عمومی دارند. بهرغم اقدامات صورتگرفته در این حوزه، فقدان نقشه راه در راستای ارتقای سطح سلامت روان در کشور، عدم اختصاص اعتبارات کافی به این حوزه، ناکافی بودن سطح و عمق پوشش بیمه، کمبود نیروی انسانی مرتبط در حوزه سلامت روان، نبود توجه کافی به خدمات توانبخشی در حوزه سلامت روان، چالشهای نگهداری افراد مجهولالهویه مبتلا به اختلالات روانی در بیمارستانها، سواد سلامت روان ناکافی جامعه، درمانمحوری، عدم ادغام کافی ارتقای سلامت روان در برنامهها و دستورالعملهای سازمانی، هزینههای بالا و تعرفههای نامناسب خدمات حوزه سلامت روان، تعدد دستگاهها در خدمات مشاوره و روانشناختی، نبود حمایت قانونی مؤثر از بیماران مبتلا به اختلالات روانی و عدم ایجاد تعداد کافی مراکز اقدام تأمینی در حوزههای قضایی برای نگهداری مجرمین مجنون یا مرتکب در جرائم موجب تعزیر، که پس از وقوع جرم مبتلا به جنون میشوند، ازجمله چالشهای این حوزه است.
پیشنهاد راهکار تقنینی، نظارتی یا سیاستی
باتوجهبه چالشهای اشاره شده، بهمنظور ارتقای وضعیت موجود، پیشنهاد میشود موارد ذیل در دستور کار سیاستگذاران قرار گیرد:
براساس گزارشهای سازمان بهداشت جهانی در سال ۱۹۹۰ میلادی، از 10 بیماری که بیشترین میزان ناتوانی را در جهان سبب شدهاند، پنج مورد آن مربوط به بیماریهای روانی (افسردگی، سوءمصرف دارو و الکل، اختلال دوقطبی، اسکیزوفرنی و اختلال وسواسی- اجباری) است [۱]. طبق تعریف سازمان بهداشت جهانی در سال 2001، «سلامت روان فقط به نبود بیماری روانی اطلاق نمیشود، بلکه حالتی از بهزیستی است که افراد را قادر میسازد تواناییهای خود را تشخیص دهند، قادر به کنار آمدن با استرسهای معمول زندگی باشند و بتوانند بهطور بهرهور و مؤثر کار کنند و سبب کمک به جامعه خود گردند» [۲، ۳]. مطابق این تعریف، سلامت روانی شامل سلامت ذهنی، ادراک خودکارآمدی، استقلال و خودمختاری، کفایت و شایستگی، وابستگی بیننسلی و خودشکوفایی توانمندیهای بالقوه فکری و هیجانی است [۴]. همچنین در جدیدترین تعریف این سازمان در سال ۲۰۱۴، «سلامت روان بهعنوان حالتی از سلامتی دانسته شده که هر فردی بتواند با تنشهای عادی زندگی مقابله کند، کار مفید و ثمربخش انجام دهد و نیز قادر به مشارکت با جامعه خود باشد» [۵].
نتایج مطالعات انجامگرفته نشان میدهد که با استناد به این تعاریف، وضعیت سلامت روان در کشورهای درحالتوسعه روبهکاهش است [۶]؛ بهطوریکه براساس پیمایشهای صورت گرفته در سال ۲۰۱۹ و تا پیش از همهگیری کووید- ۱۹ حدود ۹۷۰ میلیون نفر در جهان مبتلا به یک اختلال روانپزشکی بودند که ۸۲ درصد از آنها در کشورهای با درآمد پایین و متوسط زندگی میکردند. پس از مواجهه با بحران کووید- ۱۹ بر اساس شواهد موجود تخمین زده شد که در سال ۲۰۱۹ حدود ۴۱۸ میلیون سال زندگی تعدیل شده با ناتوانی ناشی از اختلالات روانپزشکی بوده است که در مقایسه با برآوردهای معمولی بیش از سه برابر افزایش یافته است. [۷].
بالا رفتن آمار خودکشی در کشورها و سایر آسیبهای اجتماعی، ازجمله طلاق، خود مصداقی در کاهش وضعیت سلامت روان در جهان محسوب میشود.
این مسئله در شرایطی است که اختلالات روانی بار هزینههای اقتصادی زیادی را نیز بهدنبال دارد. در ایالات متحده امریکا، هزینههای مستقیم درمان بیماریهای روانی، سالیانه 148 میلیارد دلار امریکا برآورد شده است که 2.5 درصد از تولید ناخالص ملی این کشور را تشکیل میدهد. هزینههای غیرمستقیم این بیماریها نیز 2 تا 6 برابر هزینههای مستقیم درمان در اقتصادهای بازار توسعهیافته است و احتمالاً بخش بزرگتری از کل هزینههای درمان در کشورهای درحالتوسعه را تشکیل میدهد. در اکثر کشورها، خانوادهها علاوهبر تحمل هزینههای اجتماعی این بیماریها از قبیل بار عاطفی مراقبت از فرد معلول، کاهش کیفیت زندگی برای مراقبین، طرد اجتماعی، انگ و از دست دادن فرصتهای آینده برای خودسازی، بخش قابل توجهی از هزینههای اقتصادی را بهدلیل نبود شبکههای خدمات جامع سلامت روان دولتی، متحمل میشوند [8].
ازاینرو مسئله سلامت روان و مواجهه با بیماریهای روانی در صدر مسائلی قرار دارند که امروزه جهان با آن روبهروست و شیوع بالای این بیماریها و ناتوانی همراه آنها این مشکل را بهعنوان یک اولویت بهداشتی جلوه داده است [9].
بر این اساس، ارزیابی وضعیت سلامت روان در کشورها و عوامل مختلفی که بهطور مستقیم و غیرمستقیم بر آن اثرگذارند[10]، میتواند به بهبود وضعیت آن در کشور کمک نماید.
براساس نتایج مطالعات انجامگرفته در پیمایش ملی سلامت روان 1401، شیوع اختلالات روانشناختی در جمعیت کشور ایران 25.1 درصد برآورد شده است که تقریباً ۱۲ درصد بار بیماریها را تشکیل میدهد[10]. طبق گزارش وزارت بهداشت در پیمایش اول سلامت روان در سال 1390، دو سوم افراد مبتلا از مداخلات بهداشتی درمانی بهرهمند نمیشوند. مطابق پیمایش دوم سلامت روان وزارت بهداشت (1401-1400) اشاره شده است که تغییر چشمگیری در شاخصهای اصلی رخ نداده، ولی در گروههای خاصی از افراد برخی از اختلالات افزایش یافته است و این امر تحلیل عمیق و توجه ویژهای را میطلبد. براساس نتایج حاصل از پیمایش اخیر، بررسی «هزینههای مصیبتبار در استفاده از خدمات بهداشتی- درمانی (با تعریف استفاده از پسانداز خانواده، قرض گرفتن یا فروختن داراییها و اموال خانواده) نشان داده است که 35.1 درصد بیماران استفادهکننده از خدمات، دچار هزینههای مصیبتبار میشوند که این رقم در پیمایش قبلی 18 درصد بوده است [۱۱].
گزارش حاضر با هدف آسیبشناسی نظام سلامت روان در کشور در چند بخش شامل بررسی مؤلفههای مؤثر بر سلامت روان، نظام خدمات سلامت روان و اجزای آن، نظام سلامت روان در ایران و چالش آن و ارائه پیشنهادها برای ارتقای وضعیت موجود تهیه شده است.
سلامت روان جامعه تحت تأثیر بسیاری از عوامل کلان و خردی است که در خارج از بخش سلامت رخ میدهد. جهتگیری سیاستها، اقدامات و برنامههای دولتها در این خصوص میتواند آثار مثبت و منفی بر سلامت روان جمعیتها داشته باشد که غالباً تأثیرات تغییرات در این قبیل سیاستها بر سلامت روان نادیده گرفته میشود [۲]. تعیینکنندههای مؤثر بر سلامت روان مجموعهای از شرایط اجتماعی، اقتصادی، محیطی، کیفیت زندگی و... را دربرمیگیرد که افراد در طول زندگی، از دوران جنینی تا مرگ، در معرض آن قرار میگیرند و بر پیامدهای سلامت روان فردی تأثیر میگذارد [۳]. این شرایط شامل عواملی مانند درآمد، اشتغال، وضعیت اقتصادی- اجتماعی، تحصیلات، امنیت غذایی، مسکن، حمایت اجتماعی، تبعیض، ناملایمات دوران کودکی یا شرایط اجتماعی، سنی یا فیزیکی و... است که مردم در آن زندگی میکنند [۴]. شواهد موجود نشان میدهد که در حال حاضر خطر ابتلا به هرگونه اختلالات روانی بهطور جداییناپذیر با شرایط زندگی افراد مرتبط است. مجموعه عوامل یاد شده در مطالعات صورتگرفته [۱1 ، 7] در قالب یک مدل مشتملبر سه بخش اصلی ویژگیها و رفتارهای فردی، شرایط اجتماعی- اقتصادی و عوامل محیطی دستهبندی شده است که مطابق آن، ویژگیها و رفتارهای فردی (بهاستثنای عوامل ژنتیکی و بیولوژیکی) که میتواند پیرو قرار گرفتن در گروههای سنی مختلف، متفاوت باشد؛ مانند بیماریهای جسمی، مشکلات در برقراری ارتباط، باورهای مذهبی افراد و... ازجمله عوامل اثرگذار بر سلامت روان افراد است.
نامناسب بودن شرایط اجتماعی و اقتصادی نیز یکی از مهمترین عواملی محسوب میشود که ممکن است بر سلامت روان تأثیر منفی بگذارد؛ برای مثال، فقدان حمایت اجتماعی، قرار گرفتن در معرض خشونت یا سوءاستفاده، درآمد کم و فقر/ بدهی و پیرو آن آسیبپذیر بودن در جامعه، استرس کاری، سطح پایین تحصیلات یا مسکن و شرایط زندگی نامناسب از جمله این عواملاند. بیعدالتی یا تبعیض یا نابرابریهای اجتماعی (ازجمله محدودیتهای حقوق قانونی یا انسانی)، شرایط محیط کار و فعالیت افراد و محرومیت از شرایط مطلوب آن و... نیز ازجمله عوامل محیطی بوده که بر سلامت روان افراد مؤثر است.
لیکن بهدلیل تنوع در موارد مذکور و عدم امکان بررسی کلیه متغیرها، با استناد به یافتههای سایر مطالعات انجام شده و ضرورت توجه به برخی متغیرهای قابل سنجش، مشهودتر و اثرگذار بر سلامت روان افراد، در این گزارش به شرح زیر بروز اختلالات در گروههای سنی مختلف و اهمیت آنها و همچنین اثرگذاری باورهای مذهبی (از دسته اول)، مؤلفههای اقتصادی- اجتماعی (از دسته دوم) و محیط کار و شرایط آن (از دسته سوم) شرح داده میشود.
در ادامه به مؤلفههای مذکور پرداخته شده است:
اگرچه برخی عوامل ازجمله مؤلفههای اجتماعی- اقتصادی فرد در بروز بیماریها و اختلالات روان اثرگذار است، سن و دورههای مختلف آن باتوجهبه ماهیت و حساسیتهای معطوف به هر دوره، از اثرگذاری بالایی بر سلامت روان افراد برخوردار است؛ بهطوریکه برخی اختلالات در میان سالمندان یا کودکان نسبت به سایر گروههای سنی شایعتر است.
2-۱-1. کودکی و نوجوانی
سلامت روانی خوب در دوران کودکی پیشنیاز رشد روانی مطلوب، روابط اجتماعی مولد، یادگیری مؤثر، توانایی مراقبت از خود، سلامت جسمانی خوب و مشارکت اقتصادی مؤثر در بزرگسالی است [9]. علاوهبر این، سلامت روان کودکان و نوجوانان برای مشارکت فعال اجتماعی و اقتصادی آنها بسیار مهم است. عموماًْ اختلالات روانی کودک و نوجوان در حوزههای مختلف و به شکلهای مختلف خود را نشان میدهد. اختلالات روانی در سنین پایین میتواند منجر به اختلالات مداوم در بزرگسالی شود [9]. براساس گزارش سازمان بهداشت جهانی در دنیا تقریباً از هر پنج کودک، یک کودک علائم سلامت روان نامناسب را نشان میدهد و حدود نیمی از بیماریهای روانی در دوران کودکی و نوجوانی شروع میشود [12].
تا زمانی که کودکان و نوجوانان مبتلا به اختلالات روانی، درمان مناسب دریافت نکنند، احتمالاً مشکلات آنها ادامه خواهد داشت و چشمانداز اجتماعی، آموزشی و شغلی آنها کاهش مییابد. این امر منجر به تحمیل هزینههای مستقیم برای خانواده و کاهش بهرهوری برای جامعه میشود. بهطور کلی، باید در نظر داشت که رشد کودک بر آسیبپذیری او در برابر اختلالات، نوع و چگونگی بروز اختلالات اثرگذار است؛ ضمن اینکه اختلالات روانی خاص در محدوده سنی خاصی در طول دوره رشد کودک و نوجوان وجود دارد که میتواند تحت تأثیر عوامل خطر و شرایط دشوار نیز تغییر کند؛ لذا در این میان اتخاذ برنامهها و سیاستهای معطوف به دوران مرتبط با سن کودکان و نوجوانان از اهمیت بسزایی برخوردار است [9]. برای مثال، در چند سال اول زندگی، نوزادان و کودکان خردسال ممکن است دچار اختلالات دلبستگی شوند. اینها با مشکل قابل توجه در برقراری ارتباط با والدین، عدم تنظیم احساسات و توسعه اجتماعی ناهماهنگی که نسبت به دیگران حساس است مشخص میشوند. این مسئله میتواند ناشی از کودکآزاری یا بیتوجهی والدینی باشد که بهاندازه کافی در دسترس نیستند [9]. بهرغم ضرورت وجود سیاستها و برنامههای بهداشت روانی کودکان و نوجوانان، طبق گزارش سال 2005 سازمان بهداشت جهانی، حدود 34 کشور (معادل ۷ درصد از کشورهای جهان) دارای سیاستهای مشخص در حوزه سلامت روان کودکان و نوجوانان نیستند [9]. نکته قابل اهمیت اینکه مدارس در راستای اجرای سیاستهای معطوف به سلامت روان کودکان و نوجوانان نقش بسزایی دارند که سرمایهگذاری در این حوزه میتواند پیامدهای بلندمدتی را برای توسعه کشورها و داشتن نیروی کار مولد فراهم کند [12].
2-۱-2. سالمندی
براساس مطالعات انجام شده، اختلالات روانشناختی در سالمندان بهدلیل برخی عوامل ازجمله محرومیتهای مختلف اجتماعی، پایین بودن کیفیت زندگی، اختلالات شناختی، اختلالات جسمی، ناتوانی یا محدودیتهای عملکردی (ناشنوایی و...) بروز پیدا میکند. شیوع افسردگی در سالمندان بهویژه سالمندان ساکن در خانههای سالمندی، تنها زندگی کردن و نبود ارتباطات اجتماعی، از دست دادن اعضای خانواده و...، شیوع اضطراب بهعلت بازنشستگی و کاهش منابع درآمدی، سوءرفتار با سالمندان و عدم حمایت اجتماعی مؤثر ازجمله اختلالات روانشناختی شایع در دوران سالمندی محسوب میشود. در این شرایط، زنان از وضعیت نامساعدتری نسبت به مردان در بحث سلامت روان برخوردارند. مطالعات نشان داده است که زنان سالمند علائم بیشتری از مسائل و مشکلات حوزه سلامت روانی را نشان میدهند. براساس نتایج پیمایش سلامت روان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در سال ۱۴۰۳، حدود ۱۱ درصد از افراد در گروه سنی ۶۴- ۶۰ سال دارای اختلالات خلقی، ۱۰ درصد اختلالات اضطرابی و حدود ۳ درصد اختلالات مصرف مواد / الکل را دارند. بر این اساس، اگرچه سالمندی روندی طبیعی در زندگی هر فرد است و نمیتوان مانع ورود به آن شد، میتوان با برنامههای مختلف، زوال تواناییهای جسمی، روانی و عاطفی و شناختی را در این دوران کاهش داد و به تأخیر انداخت [10].
2-1-3. باورهای مذهبی
مذهب یکی از عوامل اساسی در زندگی بسیاری از انسانهاست و میزان دینداری افراد و تعهد آنها به آداب و تعالیم دینی و مذهبی ازجمله عوامل اثرگذار بر سلامت روان است. نخستین بار آدلر (1987) دریافت که دینداری با افسردگی در هر دو جنس زن و مرد رابطه معکوس دارد و این تأثیر در زنان قویتر از مردان است [13]. در دهههای اخیر نیز مطالعه علمی دین و باورهای مذهبی و رابطه آن با متغیرهای روانشناختی مورد توجه پژوهشگران بوده و نتایج آنها حاکی از اثر مثبت مذهب بر بهداشت روانی و اثر کاهنده آن بر نشانههای بیماری بوده است[14].در مطالعات اشاره شده است که نگرش منفی افراد نسبت به زندگی، که در اثر نداشتن باورهای مذهبی به وجود میآید، موجب افزایش احتمال ایجاد بیماریهای روانی میشود. بهاعتقاد آنها در ایمان به خدا نیروی خارقالعادهای وجود دارد که نوعی قدرت معنوی به انسان میبخشد و در تحمل سختیهای زندگی به او کمک میکند. بهویژه در مطالعه عباسی و همکاران (1395) نشان داد که در این جهتگیری مذهبی و سلامت روان در سالمندان رابطه معنادارتری وجود دارد و با افزایش جهتگیری و درونیتر شدن آن سلامت روانی سالمندان بهبود مییابد. لیکن باتوجهبه اهمیت ارتقای سلامت روان در گروههای حساس جامعه، ضرورت توجه بیشتر به ارتقای باورهای مذهبی و اعتقادات دینی افراد با در نظر داشتن ساختار فرهنگی حاکم بر جامعه اسلامی مورد تأکید است.
این عوامل از اساسیترین تعیینکنندههای مؤثر بر سلامت روان در جامعه به شمار میآیند که میتوانند به روشهای مختلفی ازجمله تورم اقتصادی، بیکاری، نابرابری درآمدی و اجتماعی، که امکان دسترسی به عوامل کلیدی از قبیل مسکن مناسب و ایمن، امنیت غذایی و مراقبتهای بهداشتی را ایجاد میکند، بر کیفیت زندگی و... در سلامت روان افراد آثار بلندمدت یا کوتاهمدتی داشته باشند [۵، 15].
تحریمهای اقتصادی، کاهش درآمدها و ارزش پول کشور، افزایش تورم و بیکاری، مشکلات معیشتی، عدم دسترسی کافی به اقلام اساسی، دسترسی محدود مردم به دارو و کاهش خدمات بهداشتی و... ازجمله نتایج ناشی از تحریمهاست و میتواند کمیت و کیفیت زندگی مردم را در خدمات بهداشتی- درمانی و... تحت تأثیر قرار دهد [7]. بهزیستی روانی افراد را تحت تأثیر قرار میدهد و باعث کاهش سطح سلامت جسمی و روانی آنها در جامعه میشود. یافتههای پیمایش سلامت روان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی حاکی از آن است که شیوع ابتلا به اختلالات روانپزشکی در افراد با وضعیت اقتصادی- اجتماعی پایین بهطور معناداری بیش از گروههای شغلی با وضعیت اقتصادی- اجتماعی بالا بوده است.
مطالعات نشان داده است که قرار گرفتن در معرض این قبیل مؤلفهها در اوایل زندگی آثار و پیامدهای بلندمدتتری را در سلامت روان افراد خواهد داشت. در یک مرور نظاممند (۵۵ مطالعه) در موضوع سلامت روان در کودکان و نوجوانان نشان داده شده است کودکانی که در شرایط نامساعد اجتماعی- اقتصادی بزرگ میشوند، ۲ تا ۳ برابر بیشتر از همسالان غیرمحروم خود مشکلات سلامت روانی طولانیتر و با شدت بیشتری را تجربه میکنند.
2-2-1. بیکاری و سلامت روان
یافتههای مطالعات انجام شده نشان داده است که آثار منفی افسردگی، اضطراب و کاهش عزت نفس بهدلیل بیکاری افراد پدید میآید. در این مطالعات، عدم اشتغال با مشکلات جسمی و روانی مثل افسردگی، اضطراب و نرخ بالای خودکشی مرتبط است و افزایش در نرخ بیکاری ارتباط مثبتی با افزایش اختلالات روانی در جامعه دارد. محرومیت از کار و داشتن نقش اجتماعی در کنار محدود شدن منابع فردی، پیامدی بهجز بروز این قبیل اختلالات بهدنبال نخواهد داشت. تورم نیز مانند سایر مؤلفههای اقتصادی- اجتماعی اثرگذار بر سلامت روان افراد با ایجاد بیاعتمادی مردم نسبت به ارزش پول ملی و عدم احساس رضایت خاطر روانی ناشی از این ذهنیت، که تورم حاصل کار آنها را هدر میدهد، بهنوعی نااطمینانی و بلاتکلیفی در جامعه را دامن میزند و بر افزایش بروز اختلالات روانی در میان افراد جامعه اثرگذار است[5].
مشکلات سلامت روان، مانند افسردگی، اضطراب، سوءمصرف مواد، استرس و... در محیط کار عموماً از طریق افزایش غیبت، کاهش بهرهوری و افزایش هزینهها بروز پیدا میکند. سازمان بهداشت جهانی در گزارش خود در سال 2004، یکی از مؤلفههای کلیدی سلامت روانی فرد را توانایی ایفای کافی نقشهایش در محیطهای مختلف ازجمله ظرفیت کار میداند [16]. کار و سلامت روان ارتباط تنگاتنگی با یکدیگر دارند؛ بهطوریکه یک محیط کار ایمن و سالم منجر به افزایش سطح سلامت روان افراد میشود و بهدنبال آن زمینه افزایش تولید و فعالیت افراد را در آن محیط فراهم میکند. در مقابل محیط کاری ناایمن یا ناسالم پیامدی جز ضعف در سلامت روان و کاهش سطح توانایی فرد نخواهد داشت. در این میان، وجود برخی مؤلفهها از قبیل حجم کار (کار زیاد/ ناکافی)، نبود مشارکت و کنترل در محل کار، کار یکنواخت یا ناخوشایند، ابهام یا تعارض نقش، نبود شناخت در کار، بیعدالتی، ضعف در روابط بین فردی، نامساعد بودن شرایط کاری، ضعف در برقراری ارتباطات و... میتواند در برهمخوردن محیط کاری سالم و ایمن اثرگذار باشد [8]. در ایران شیوع اختلالات روانی در جامعه کار و تولید، باتوجهبه مطالعات مربوط به سالهای 1395 به میزان 34.5 درصد ارزیابی شده است. سلامت روان در محیط کار ابعادی از قبیل فقدان بهداشت و ایمنی محیط کار، رعایت نشدن جایگاه و کرامت انسانی، جو روانی نامساعد در محیط کار، مدیریت نامناسب، ناامنی شغلی، نبود قوانین حمایتی و... را شامل میشود [6].
خدمات سلامت روان ابزاری است که از طریق آن مداخلات مؤثر برای ارتقای سلامت افراد جامعه ارائه میشود. نحوه سازماندهی این خدمات تأثیر مهمی بر اثربخشی آنها و در نهایت بر تحقق اهداف سیاستهای مرتبط با سلامت روان خواهد داشت[17]. سازمان بهداشت جهانی در گزارش خود با عنوان، سازماندهی خدمات سلامت روان، اشاره میکند که سازماندهی و ارائه خدمات سلامت روان به زمینه و ساختار اجتماعی، فرهنگی، سیاسی و اقتصادی کشورها بستگی دارد و بسته به در دسترس بودن منابع مالی و انسانی میتواند متفاوت باشد؛ لذا نمیتوان الگوی واحدی برای سازماندهی این خدمات ارائه کرد. اما تجربه عملی در کشورها و یافتههای تحقیقات انجام شده در مناطق مختلف جهان به برخی عناصر کلیدی در مدلهای موفق سازماندهی ارائه خدمات سلامت روان اشاره دارد. بر این اساس، هدف از این مدل، ترسیم گسترده تنوع خدمات در کشورهای مختلف با سیستمهای بهداشتی- درمانی متفاوت و سطوح مختلف ارائه مراقبت است که میتواند برای کشورهای علاقهمند به بازسازی خدمات سلامت روان بهعنوان یک راهنما به کار گرفته شود.
شکل 2 نشان میدهد که خدمات سلامت روان بهطور کلی در سه دسته خدمات عمومی، مبتنیبر جامعه و خدمات سلامت روان در بستر بیمارستانهای تخصصی قرار میگیرند. ارائه این خدمات در هریک از سطوح مذکور نیازمند الزاماتی از قبیل تربیت نیروی متخصص، گستردگی خدمات و سازوکارهای افزایش دسترسی بهمنظور کاهش هزینههای بیماران، نظام سلامت و... خواهد بود. البته باید در نظر داشت که گستردگی هریک از این سطوح به تناسب نوع خدمات ارائه شده متفاوت خواهد بود. مطابق گزارش سازمان بهداشت جهانی، بهرغم نیاز به خدمات تخصصی مبتنیبر بیمارستان، نیاز به این سطح از خدمات در مقایسه با مراقبتهای بهداشتی اولیه و خدمات مبتنیبر جامعه بهطور قابل توجهی کمتر است.
نظر به موارد مذکور و در نظر داشتن مؤلفههایی ازجمله دسترسی، جامعیت خدمات، هماهنگی و تداوم مراقبتها، اثربخشی خدمات و عدالت در سازماندهی این خدمات، سازمان بهداشت جهانی در گزارش خود در سال ۲۰۰۳ ترکیب سازندهای از اجزای مذکور را ارائه کرده است که برحسب گستردگی آنها در یک هرم قرار گرفتهاند [17]. در نظر گرفته شدن ترکیب بهینه خدمات در این حوزه، میتواند توجیه مناسبی را مبنیبر گنجاندن برخی خدمات و میزان گستردگی آنها در نظام خدمات سلامت روان ارائه نماید. برای نمونه بیمارستانهای روانی، که اساساً مراقبتهای نگهداری طولانیمدت را ارائه داده است، لیکن با توسعه طیف خدمات ارائه شده در مراکز جامعهمحور، نیاز به بیمارستانهای تک تخصصی روانی کمتر خواهد شد. شکل 3 روابط بهینه بین اجزای مختلف را نشان میدهد:
همانطورکه در شکل 3 نشان داده شده است، خدمات مراقبتهای بهداشتی بهعنوان یک بستر ارائه برای بهبود سلامت روانی جمعیت از سه محور اساسی ارائه خدمات بههمپیوسته شامل «خودمراقبتی و مراقبتهای سلامت روان غیررسمی»، «مراقبتهای بهداشتی اولیه»، «مراقبتهای سلامت روان تخصصی» تشکیل شده است [18].
مطابق این هرم، در سطوح پایینتر، نیازهای سلامت روان افراد بیشتر، اما با هزینههای کمتر است و بهتدریج در سطوح بالاتر نیاز به خدمات تخصصیتر با هزینههای بالاتر بیشتر میشود. بهعبارتی هرم مذکور اشاره دارد که خدمات غیررسمی سلامت روان ازجمله مراقبتهای اجتماعی و خودمراقبتی (دو سطح پایین هرم) باید بخش عمده مراقبتهای سلامت روان را تشکیل دهند [18]. در سطح نخست، فرد با حمایت ازسوی مراقبین، به پیشگیری و مقابله با بیماریهای روانی اقدام میکند. عموماْ خودمراقبتی زمانی مؤثرتر است که مبتنیبر برنامههای ارتقای سلامت در سراسر جمعیت انجام شود. در این میان، مداخلات ارتقای سلامت ارائه شده در سطح جمعیت میتواند در بهبود سواد سلامت روان از طریق کمک به افراد در شناخت مشکلات یا بیماریها، افزایش دانش آنها درمورد علل اختلالات و راهکارهای درمان و اطلاعرسانی به آنها درباره نحوه و مکان مراجعه برای دریافت خدمات مهم باشد [17]. مراقبتهای بهداشتی غیررسمی در سطح دوم، شامل ارائهدهندگان خدماتی میشود که بخشی از سیستم رسمی مراقبتهای بهداشتی نیستند، اما معمولاً بسیار در دسترس و قابل قبولترند؛ زیرا آنها اعضای جداییناپذیر جامعه محلیاند. این قبیل حمایتهای مرتبط با سلامت روان توسط درمانگران سنتی، کارکنان بهداشتی غیرمتخصص، متخصصان سایر بخشها، خانواده و... صورت میگیرد [19].
درصورتیکه نیازهای مراقبتی فرد در این دو سطح برآورده نشود، وارد سطح رسمی سیستم بهداشتی- درمانی نظام سلامت روان، در بستر نظام مراقبتهای بهداشتی اولیه میشود. ارائه خدمات سلامت روان از طریق مراقبتهای بهداشتی اولیه، جزئی اساسی از بستر ارائه مراقبتهای سلامت روان است؛ زیرا بهعنوان اولین سطح مراقبت در سیستم مراقبتهای بهداشتی رسمی عمل میکند. تأکید شدید بر مراقبتهای اولیه بهداشتی به این دلیل است که خدمات ارائه شده در این سطح از نظام سلامت عموماً برای افراد، خانوادهها و جوامع قابل دسترس، مقرونبهصرفه و قابل قبول است. بر این اساس، در جایی که ارائه مراقبتهای سلامت روان در این خدمات ادغام میشود، دسترسی بهبود مییابد، اختلالات روانشناختی به احتمال زیاد شناسایی و درمان میشوند و مشکلات سلامت جسمی و روانی میتوانند بهطور یکپارچه مدیریت شوند.
در این مرحله، درصورت نیاز فرد به خدمات سرپایی تخصصی سلامت روان، به مراکز جامعهمحور ارجاع داده میشوند که مراقبت اولیه جامع و مقرونبهصرفه را برای همه، صرفنظر از درآمد یا وضعیت بیمه، ارائه میدهند و اغلب توسط تیمهای چند رشتهای از متخصصان فعالیت میکنند. این مراکز در مناطق محروم از نظر پزشکی قرار دارند یا به جمعیتهایی با دسترسی محدود به مراقبتهای بهداشتی خدمات ارائه میدهند. این مراکز بر مداخله زودهنگام، تداوم مراقبت و ادغام خدمات سلامت روان با مراقبتهای اولیه برای افزایش دسترسی و کاهش نیاز به بستری شدن در بیمارستان تمرکز میکنند. همچنین در این مرحله، درصورت نیاز ممکن است ارائه خدمات در منزل انجام شود و درصورت وجود نیازهای شدید سلامت روان، فرد برای دریافت خدمات به بخشهای روانپزشکی در بیمارستانهای عمومی یا در سطح بالاتر به بیمارستانهای تخصصی روانپزشکی ارجاع داده میشود که با سازماندهی مناسب خدمات مطابق این هرم، تعداد کمتری از افراد به خدمات تخصصیتر در بستر بیمارستانهای تک تخصصی و بستری طولانیمدت نیاز خواهند داشت [20].
البته باید در نظر داشت که هیچیک از محورهای مندرج در هرم سازماندهی خدمات سلامت روان، بهتنهایی نمیتواند تمام نیازهای سلامت روان افراد را برآورده کند، بلکه ارتقای نظام سلامت روان نیازمند ارتباط میان محورهای مذکور است. برای مثال، تعامل و ارتباط میان مراقبتهای بهداشتی اولیه و مراقبتهای سطوح تخصصیتر بهمنظور ارجاع فرد برای درمان، پیشگیری از عود بیماری و... ضرورت دارد. همچنین ارتقای سواد سلامت روان و افزایش خودمراقبتی در حوزه سلامت روان در میان جامعه مستلزم تقویت و راهنمایی مراقبین و کارشناسان حوزه سلامت روان در مراکز مراقبتهای بهداشتی اولیه است که میتواند از طریق برگزاری جلسات گروهی، در بستر فضای مجازی یا توزیع پلتفرمهای سلامت روان برای افزایش سلامت روان و... صورت پذیرد [19].
نظام سلامت روان دارای برخی جنبهها و ابعاد اساسی است که باید در آسیبشناسیهای مرتبط با این حوزه مدنظر قرار گیرد. براساس مجموعه گزارشهای سازمان بهداشت جهانی در این خصوص، منابع انسانی، بهبود کیفیت خدمات سلامت روان، سیستمهای اطلاعاتی، تأمین مالی، برنامهریزی و بودجهبندی برای ارائه خدمات سلامت روان، سیاستگذاری و سازماندهی خدمات سلامت روان ازجمله جنبههای اصلی نظام سلامت روان محسوب میشوند.
ازجمله جنبههای مورد اهمیت در بحث سلامت روان، نظام تأمین مالی این خدمات است که بهعنوان یک عامل مهم در ایجاد یک سیستم سلامت روانی پایدار مؤثر است. اما براساس گزارش سازمان بهداشت جهانی، وجود برخی چالشها در این خصوص، ازجمله تفاوت میان منابع کشورها و میزان اختصاص آنها به این حوزه، ناقص بودن یا در دسترس نبودن دادههای مربوط به سلامت روان، تکهتکه شدن جریانهای مالی، کمبود بودجه در این حوزه و بهویژه اولویت داشتن خدمات درمانی بر پیشگیری، نظام ارزیابی و ارتقای سلامت روان و دستیابی به اهداف این حوزه را با مانع روبهرو کرده است [17]. براساس گزارش سازمان بهداشت جهانی، نزدیک به 28 درصد از کشورها بودجه جداگانهای برای سلامت روان ندارند. از کشورهایی که چنین بودجههایی دارند، 37 درصد کمتر از 1 درصد بودجه بهداشتی خود را برای سلامت روان صرف میکنند. بنابراین بین بار اختلالات روانی و منابع اختصاص داده شده به خدمات سلامت روان تفاوت معناداری وجود دارد [17].
کیفیت در مراقبتهای سلامت روان نیز از دیگر ابعاد مهم در این حوزه قلمداد میشود؛ زیرا کیفیت خوب تضمین میکند که افراد مبتلا به اختلالات روانی مراقبتهای مورد نیاز خود را دریافت کردهاند و کیفیت زندگی و علائم مربوط به اختلال آنها بهبود یافته است [21]. بر این اساس، ارتقای کیفیت خدمات با هدف کاهش تأثیر اختلال و بهبود کیفیت زندگی افراد، ارتقای سطح خدمات در حوزههای پیشگیری، درمان و توانبخشی سلامت روان و استفاده کارآمدتر و مؤثرتر از منابع کمیاب در این حوزه صورت میگیرد. براساس گزارش سازمان بهداشت جهانی، اقداماتی از قبیل تعیین خطمشی، طراحی سند استاندارد با مشارکت ذینفعان، ایجاد رویههای اعتباربخشی و نظارت مستمر بر خدمات و درصورت نیاز اصلاح سازوکارهای موجود میتواند به بهبود کیفیت خدمات سلامت روان کمک نماید [21].
سیستم اطلاعات سلامت روان(MHIS) از دیگر مؤلفههای اساسی در نظام سلامت روان است. این سیستم با هدف بهبود اثربخشی و کارایی خدمات سلامت روان و ارائه عادلانه آن از طریق توانمندسازی مدیران و ارائهدهندگان خدمات به کار گرفته میشود. باتوجهبه اهمیت این سیستم در نظام سلامت روان، سازمان بهداشت جهانی در گزارش خود با عنوان «سیستمهای اطلاعات سلامت روان» پنج گام جمعآوری دادهها، پردازش، تجزیه و تحلیل، انتشار و استفاده را بهعنوان مراحل اصلی این سیستم در نظرگرفته است [22].
شکل 5. مراحل سیستمهای اطلاعات و ترکیب بهینه از خدمات سلامت روان[22]
در این فرایند، تعداد افراد مبتلا به اختلال روانی، تعداد مراجعه فرد مبتلا، مداخلات مورد استفاده (دارو، مشاوره و...)، مدت مشاوره، فهرست وظایف کارکنان، فهرست داروهای بهکارگرفته شده در آن مراکز بهداشتی یا جامعهنگر یا در بیمارستانها تعداد پذیرش، مدتزمان بستری، وضعیت سلامت در زمان ترخیص، تعداد تخت، تعداد پذیرشهای قضایی، تعداد ارجاعات و... اطلاعاتی است که میتواند احصا شود و در سیستم اطلاعات سلامت روان مورد تجزیه و تحلیل قرار گیرد [22]. باید در نظر داشت که وجود چنین سیستم اطلاعاتی جامع، ضمن اینکه میتواند بهعنوان ابزار مناسبی برای برنامهریزی و ارائه خدمات باکیفیت و اثربخش سلامت روان محسوب شود، در نظارت بر اجرای سیاستها و ارزیابیها و همچنین بهبود مداوم کیفیت خدمات ارائه شده نیز اثرگذار خواهد بود [22].
منابع انسانی از دیگر جنبههای نظام سلامت روان و بهعنوان مهمترین دارایی خدمات این حوزه به شمار میرود که بخش زیادی از بودجه سالیانه نظام سلامت روان را به خود اختصاص میدهد. اما در اغلب کشورها برنامهریزی، آموزش و ارتقای مهارت و همچنین تأمین و توزیع منابع انسانی در این حوزه بهعنوان مهمترین چالش نظام سلامت روان محسوب میشود. سازمان بهداشت جهانی در این خصوص، پیشبینی تعداد پرسنل مورد نیاز و تدوین سیاستهای معطوف به تأمین نیروی انسانی مرتبط با خدمات سلامت روان و همچنین آموزش و نظارت مداوم در راستای ارائه خدمات باکیفیت به افراد را توصیه کرده است. بنابر گزارش سازمان بهداشت جهانی، برنامهریزی برای منابع انسانی معمولاْ بهشکل یک چرخه است که با تجزیه و تحلیل موقعیت و نیازسنجی منابع انسانی شروع و با تعیین اهداف و پیادهسازی آن در مرحله اجرا انجام میشود[23].
سیاستگذاری / قانونگذاری در حوزه سلامت روان، چارچوب و استانداردهایی را برای حمایت / ارتقای حقوق افراد مبتلا به اختلالات روانی و سایر مشکلات مربوط به حوزه سلامت روان، اصول، ارزشها، اهداف و برنامههای مرتبط با آن را ارائه میکند [3]. برخی کشورها درحال تصویب یا اصلاح قوانین مرتبط با سلامت رواناند. باتوجهبه وجود برخی قوانین در حوزههای اجتماعی و اقتصادی و اثرگذاری آنها بر سلامت روان جامعه (بروز تبعیض، محرومیت، اعمال اجباری، مراقبتهای بیکیفیت و...) ضرورت در نظر داشتن قوانین مجزا در حوزه سلامت روان بیش از گذشته اهمیت یافته است [24]. براساس توصیه سازمان بهداشت جهانی، قانون سلامت روان شامل مقرراتی است که برای حمایت و کنترل بیماران، ساماندهی خدمات، فرایند تجدیدنظر، ترخیص و حمایت از اموال بیماران و... تدوین میشود. براساس گزارش این سازمان در سال ۲۰۰۵، بیش از ۳۰ درصد کشورها (بیش از یکسوم جمعیت جهان) قانون سلامت روان مستقل ندارند. این درحالی است که با پیشرفت علمی در این حوزه و افزایش آگاهی مردم نسبت به حقوق بیماران، ضرورت تدوین قانون / سیاستی مستقل در حوزه سلامت روان وجود دارد [25].
جدول 1 مروری بر قوانین و اسناد بالادستی در کشور را نشان میدهد که در برخی سیاستها به مقوله سلامت روان یا مؤلفههای مؤثر بر آن اشاره شده است که به شرح جدول 1 به آنها اشاره میشود:
جدول 1. قوانین و اسناد بالا دستی سلامت روان در کشور
|
عنوان سیاست / قانون |
سال / مرجع تصویب |
محتوای سیاست |
|
1366/ مجلس شورای اسلامی |
ماده (۱۰)، بند «۱۳»: انجام اقدامات لازم بهمنظور تأمین، حفظ و ارتقای سلامت جسمی، روانی و اجتماعی دانشآموزان کشور با همکاری وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی. تبصره: آییننامه اجرایی این بند مشترکاً توسط وزارتین آموزش و پرورش و بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تهیه و به تصویب هیئتوزیران خواهد رسید. |
|
|
مصوب جلسه 546 مورخ 1383/06/31 شورای عالی انقلاب فرهنگی |
۱۵. حق برخورداری دختران از نفقه، شامل: مسکن، پوشاک، تغذیه سالم و کافی و تسهیلات بهداشتی جهت تأمین سلامت جسمانی و روانی. ۱۷. حق تأمین نیازهای عاطفی و روانی دختران و برخورداری از رفتار ملاطفتآمیز والدین و مصونیت آنان از خشونتهای خانوادگی. ۳۰. حق و مسئولیت سکونت مشترک و حسن معاشرت و تأمین امنیت روانی در روابط با همسر و حق اعتراض و طرح دعوا در مراجع قانونی درصورت سوءمعاشرت همسر. ۴۷. حق برخورداری از سلامت جسمانی و روانی در زندگی فردی، خانوادگی و اجتماعی باتوجهبه ویژگیهای زنان در مراحل مختلف زندگی و مسئولیت حفاظت از آن. ۵۰. حق بهرهمندی از برنامهها و تسهیلات بهداشتی و درمانی مناسب جهت پیشگیری از بیماری و درمان بیماریهای جسمی و اختلالات روانی زنان. ۵۸. حق بهرهمندی زنان و دختران آسیبدیده جسمی، ذهنی روانی و در معرض آسیب از امدادرسانی و توانبخشی مناسب. |
|
|
آییننامه اجرایی تأمین، حفظ و ارتقای سلامت جسمی، روانی و اجتماعی دانشآموزان |
1384/ هیئت وزیران |
ماده (4): وزارت آموزش و پرورش با همکاری وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موظف است در جهت ارتقای سطح سلامت روان دانشآموزان نسبت به تدوین برنامه آموزش مهارتهای زندگی اقدام نماید. |
|
قانون حمایت از حقوق و مسئولیتهای زنان در عرصههای داخلی و بینالمللی |
مصوب 1385/11/15 مجلس شورای اسلامی |
ماده (۲): دولت موظف است در راستای تحقق اصول بیستم (20) و بیست و یکم (21) قانون اساسی جمهوری اسلامی ایران و سند چشمانداز بیستساله جمهوری اسلامی ایران، زمینههای تبیین و تحقق عملی حقوق و مسئولیتهای زنان در عرصههای داخلی و بینالمللی را براساس سند مرجع (منشور حقوق و مسئولیتهای زنان در نظام جمهوری اسلامی ایران مصوب 1383/06/31 شورای عالی انقلاب فرهنگی) فراهم نماید. تبصره: از تاریخ تصویب این قانون، کلیه قوانین و مقررات و معاهدات مغایر با منشور فوق ملغی و فاقد اعتبار است. |
|
1389/ شورای عالی انقلاب فرهنگی |
ماده (۴۸): وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مکلف است با بازنگری دستورالعملها و متون آموزشی و ترویجی خود در جهت افزایش باروری و ثمرات بارداری و زایمان طبیعی در سلامت بانوان، هزینههای روحی، روانی و اقتصادی دوران بارداری را کاهش دهد و از القای هرگونه ترس و هراس نسبت به امر بارداری ذیل عباراتی از قبیل پرخطر و ناخواسته در شبکه بهداشت، ممانعت به عمل آورد و از عبارت مراقبت ویژه بهجای آنها استفاده کند. |
|
|
1390 / شورای عالی انقلاب فرهنگی |
راهکار 7/3: ارائه خدمات مشاورهای - تربیتی در کلیه سطوح تحصیلی برای افزایش سلامت جسمی و روحی دانشآموزان. |
|
|
1391 / شورای عالی انقلاب فرهنگی |
ارتقای مهارتهای زندگی، حمایت از سالمندان و تأمین و ارتقای بهداشت جسمی و روانی، تعلیم، تکریم و تأمین سلامت جسمی و روحی، امنیت و حقوق همهجانبه کودکان و نوجوانان. |
|
|
1392 / ابلاغی مقام معظم رهبری |
2-5. ارتقای سلامت جسمی و روحی معلمان و دانشآموزان و پیشگیری از آسیبهای اجتماعی. |
|
|
قانون مجازات اسلامی |
1392 / مجلس شورای اسلامی |
ماده (۱۵۰)، تبصره «۲»: قوه قضائیه موظف است مراکز اقدام تأمینی را در هر حوزه قضایی برای نگهداری افراد موضوع این ماده (مجرمین مجنون یا مرتکب که در جرائم موجب تعزیر که پس از وقوع جرم مبتلا به جنون میشوند) تدارک ببیند. تا زمان شروع به کار این اماکن، قسمتی از مراکز روان درمانی بهزیستی یا بیمارستانی موجود به این افراد اختصاص داده میشود. |
|
1393 / ابلاغی مقام معظم رهبری |
3. ارتقای سلامت روانی جامعه با ترویج سبک زندگی اسلامی - ایرانی، تحکیم بنیان خانواده، رفع موانع تنشآفرین در زندگی فردی و اجتماعی، ترویج آموزشهای اخلاقی و معنوی و ارتقای شاخصهای سلامت روانی. |
|
|
1395 / ابلاغی مقام معظم رهبری |
15. اتخاذ روشهای حمایتی و تشویقی مناسب برای تکریم سالمندان در خانواده و تقویت مراقبتهای جسمی و روحی و عاطفی از آنان. |
|
|
1395 / مجلس شورای اسلامی |
ج) آموزش و مشاوره مستمر و مسئولانه نوجوانان و جوانان با اولویت خانوادهها قبل، حین و دستکم پنج سال پس از ازدواج توسط همه دستگاههای ذیربط، بهویژه وزارتخانههای آموزش و پرورش، بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و ورزش و جوانان، سازمان بهزیستی، مؤسسات آموزشی عمومی و آموزش عالی دولتی و غیردولتی، سازمان نظام روانشناسی و مشاوره و سایر نهادهای ذیربط با برخورداری خدمات مشاوره و روانشناسی از تسهیلات و مزایای بیمههای پایه و تکمیلی. |
|
|
قانون احکام دائمی برنامههای توسعه کشور (جزء «۵» بند «پ» ماده (۵۷)) |
1395 / مجلس شورای اسلامی |
اجرای طرحهای غربالگری اجتماعی، امداد اجتماعی و توانمندسازی اقشار و گروههای نیازمند و آسیبپذیر مبتنیبر توانبخشی جسمی، روانی و خانوادگی و آموزش مهارتهای زندگی و ارائه انواع مساعدتها و حمایتهای اجتماعی به افراد آسیبدیده و نیازمند واجد شرایط. |
|
قانون حمایت از اطفال و نوجوانان |
۱۳۹۹ / مجلس شورای اسلامی |
موارد زیر درصورتیکه طفل یا نوجوان را در معرض بزهدیدگی یا ورود آسیب به سلامت جسمی، روانی، اجتماعی، اخلاقی، امنیت یا وضعیت آموزشی وی قرار دهد، وضعیت مخاطرهآمیز محسوب شده و موجب مداخله و حمایت قانونی از طفل و نوجوان میشود: ب) ابتلای هریک از والدین، اولیا یا سرپرستان قانونی به بیماری با اختلالهای رفتاری، روانی یا شخصیتی یا بیماریهای جسمی واگیر صعبالعلاج به تشخیص پزشکی قانونی. |
|
بند «چ» ماده (۷۳) قانون برنامه هفتم پیشرفت |
1403 / مجلس شورای اسلامی |
سازمانهای بیمهگر پایه سلامت مکلفاند در طول اجرای برنامه، حداقل پنج درصد (۵%) از اعتبارات مصوب سالیانه خود را جهت ارتقای اصول پیشگیری در سطح جامعه در موارد خودمراقبتی (پایش عوامل خطر متابولیک)، ورزش، تغذیه سالم، بهداشت روان و مهار (کنترل) مصرف دخانیات براساس اطلاعات موجود در پایگاه ملی سلامت یا پرونده الکترونیکی سلامت در قالب مشوقهای مختلف برای بیمهشدگان ازجمله تخفیف در حق بیمه هزینه نمایند. آییننامه اجرایی این بند توسط شورای عالی بیمه سلامت کشور تهیه میشود و به تصویب هیئتوزیران میرسد. |
|
1403 / مجلس شورای اسلامی |
ج) بهمنظور غنیسازی برنامههای قرآنی، فرهنگی، هنری و ورزشی در مدارس و تأمین سلامت روحی و جسمی دانشآموزان و پیشگیری یا مقابله بهنگام و مؤثر با آسیبها و مخاطرات اجتماعی دانشآموزان با بهرهگیری از انواع روشهای تربیتی و با استفاده از ظرفیت دستگاههای اجرایی، مساجد، آستانهای مقدس و حوزههای علمیه گروههای جهادی، سازمانهای بسیج مستضعفین، بسیج دانشآموزی و بسیج فرهنگیان و سازمان دانشآموزی جمهوری اسلامی ایران، اتحادیه انجمنهای اسلامی دانشآموزان، اردوگاههای وزارت آموزش و پرورش، کانون پرورش فکری کودکان و نوجوانان، فدراسیون ورزش دانشآموزی و مشارکت دانشآموزان مستعد و علاقهمند و خانوادهها، براساس «نظام جامع امور تربیتی» و «نظام مراقبتهای اجتماعی دانشآموزان» که ظرف 6 ماه از لازمالاجرا شدن این قانون، توسط وزارت آموزش و پرورش و با همکاری دستگاهها و نهادهای مذکور تهیه میگردد، نسبت به تسهیلگری و فراگیر کردن انواع روشهای تربیتی، ازجمله اردوهای علمی، فرهنگی، ورزشی، زیارتی، راهیان نور، اردوهای جهادی و راهیان پیشرفت دانشآموزی، با رعایت ملاحظات تربیتی از محل منابع حاصل از اجاره و ارائه خدمات موضوع ماده (۲) قانون تنظیم برخی از مقررات مالی، اداری و پشتیبانی وزارت آموزش و پرورش و سایر اعتبارات مصوب اقدام نماید. |
|
|
1403 / مجلس شورای اسلامی |
ب) سازمان (وزارت آموزش و پرورش) مکلف است بهمنظور تأمین سلامت روحی و جسمی دانشآموزان و پیشگیری و مقابله بهنگام و مؤثر با آسیبهای اجتماعی و رفتارهای پرخطر دانشآموزان، با استفاده از ظرفیتهای قانونی در اختیار ازجمله ظرفیتهای سازمانها و نهادهای متولی، اعم از وزارت کشور، سازمانهای بهزیستی کشور و صدا و سیمای جمهوری اسلامی ایران، شورای اجتماعی کشور و دستگاههای درمانی، حمایتی، انتظامی، قضایی، فرهنگی، ورزشی و تربیتی و تجمیع منابع قابل اختصاص برای این امر اقدام نماید. |
مأخذ: یافته های پژوهش.
بهطور کلی سیاستهای سلامت روان در ایران بر پایه ارتقای سلامت روانی جامعه، حمایت از گروههای آسیبپذیر و گسترش آموزشهای اخلاقی و مهارتی تدوین شدهاند. در سیاستهای کلی سلامت، بر ترویج سبک زندگی اسلامی-ایرانی، تحکیم بنیان خانواده و کاهش تنشهای اجتماعی تأکید شده است. همچنین، قانون برنامه ششم توسعه با هدف کاهش آسیبهای اجتماعی، حمایت از بیماران روانی مزمن و سالمندان را در دستور کار قرار داده است. ازجمله اقدامات این قانون، تداوم اجرای طرح ساماندهی و توانبخشی بیماران روانی مزمن با پوشش حداقل ۷۵درصدی جمعیت هدف تا پایان برنامه توسعه است. همچنین، در برنامه هفتم پیشرفت، بیمههای پایه سلامت مکلف شدهاند که بخشی از اعتبارات خود را برای بهداشت روان و پیشگیری از آسیبهای اجتماعی اختصاص دهند.
در حوزه آموزش و پرورش، قوانین متعددی به ارتقای سلامت روانی دانشآموزان و معلمان پرداختهاند. براساس بندهای مختلف قوانین آموزش و پرورش، وزارت آموزش و پرورش موظف است با همکاری وزارت بهداشت، برنامههای جامعی برای تأمین و ارتقای سلامت جسمی و روانی دانشآموزان اجرا کند. این سیاستها شامل ارائه مشاوره، آموزش مهارتهای زندگی و پیشگیری از آسیبهای اجتماعی است.
علاوهبر این، سیاستهای فرهنگی و علمی کشور نیز به سلامت روان توجه ویژهای دارند. نقشه مهندسی فرهنگی کشور و نقشه جامع علمی سلامت، بر حمایت از سالمندان، تأمین سلامت روانی دانشجویان و ارتقای مهارتهای زندگی تأکید دارند. همچنین، قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت، ایجاد مراکز مشاوره مبتنیبر سبک زندگی اسلامی- ایرانی در دانشگاهها را الزامی کرده است. این قانون همچنین وزارت بهداشت را مکلف کرده است که سیاستهای خود را برای کاهش استرس و هزینههای روحی و روانی دوران بارداری بازنگری کند. مجموع این سیاستها نشاندهنده تلاش گسترده برای ارتقای سلامت روان در سطوح مختلف جامعه است.
بررسی سیاستها، قوانین و مقررات موجود در کشور ایران نشان از توجه به چندبعدی بودن این حوزه دارد. بهطوریکه در راستای اجرای بند «۳» سیاستهای کلی سلامت، علاوهبر وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی بهعنوان متولی سلامت همهجانبه در کشور، بهموجب برخی قوانین و مقررات، تکالیفی در ارتباط با سلامت روان برعهده دستگاههای مختلف، ازجمله سازمان بهزیستی کل کشور، وزارت آموزش و پرورش، وزارت علوم، تحقیقات و فناوری، وزارت ورزش و جوانان، و قوه قضائیه، قرار داده که همکاری آنها با وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی بهعنوان گام مؤثر و اصلی در ارتقای نظام سلامت روان در کشور است. در جدول 2 به این موارد اشاره شده است:
جدول 2. دستگاههای مرتبط با حوزه سلامت روان در کشور
|
نام دستگاه |
عنوان قانون |
حکم قانونی |
|
سازمان بهزیستی کل کشور |
بند «۸» ماده (۵۷) قانون احکام دائمی برنامههای توسعه کشور (مجلس شورای اسلامی / سال 1395) |
مرجع صدور پروانه تأسیس و فعالیت مراکز خدمات مشاوره اجتماعی و روانشناختی اجتماعی |
|
ماده (۸) آییننامه اجرایی بند «الف» ماده (۸۰) قانون برنامه هفتم توسعه جمهوری اسلامی ایران |
فراهم کردن بسترهای لازم جهت ارائه خدمات غیرحضوری و قرار دادن در اختیار مراکز تحت پوشش خود |
|
|
وزارت آموزش و پرورش |
بند «۱۳» ماده (۱۰) قانون اهداف و وظایف وزارت آموزش و پرورش (مجلس شورای اسلامی / سال 1366) |
انجام اقدامات لازم بهمنظور تأمین، حفظ و ارتقای سلامت جسمی، روانی و اجتماعی دانشآموزان |
|
سازمان نظام روانشناسی و مشاوره کشور |
بند «1» ماده (2) قانون تشکیل سازمان نظام روانشناسی و مشاوره کشور (مجلس شورای اسلامی / سال 1382) |
تلاش برای ارتقای سطح دانش روانشناسی و مشاوره |
|
وزارت ورزش و جوانان |
جزء «۱۰» بند «پ» ماده (۴) قانون اهداف، وظایف و اختیارات وزارت ورزش و جوانان (مجلس شورای اسلامی / سال 1399) |
حمایت و توانمندسازی جوانان با ایجاد مراکز تخصصی مشاوره ازدواج و خانواده در راستای تحقق سیاستهای کلی جمعیت |
|
ماده (۸) آییننامه اجرایی بند «الف» ماده (۸۰) قانون برنامه هفتم توسعه جمهوری اسلامی ایران |
فراهم کردن بسترهای لازم جهت ارائه خدمات غیرحضوری و قرار دادن در اختیار مراکز تحت پوشش خود |
|
|
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و وزارت علوم، تحقیقات و فناوری |
ماده (۳۶) قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت (مجلس شورای اسلامی / سال 1400) |
تأسیس مراکز مشاوره مبتنیبر سبک زندگی اسلامی ایرانی در مراکز آموزش عالی |
|
آییننامه اجرایی بند «الف» ماده (۸۰) قانون برنامه هفتم توسعه جمهوری اسلامی ایران |
تدوین برنامههای نوآموزی و بازآموزی مستمر مشاوران منطبق با پیشرفتهای علمی روز و با همکاری مراجع ذیصلاح صدور مجوز موضوع ماده (۴) این آییننامه |
|
|
قوهقضائیه |
ماده (۱۶) قانون حمایت خانواده (مجلس شورای اسلامی / سال 1391) |
ایجاد مراکز مشاوره خانواده در کنار دادگاههای خانواده |
مأخذ: همان.
با استناد به قوانین مذکور، به مهمترین اقدامات هریک از دستگاههای مرتبط اشاره میشود:
خدمات وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در حوزه سلامت روان در دو محور خدمات پیشگیری و درمان ارائه میشود.
الف) خدمات پیشگیری
خدمات پیشگیری در حوزه سلامت روانی، اجتماعی و اعتیاد از طریق کارشناسان سلامت روان شاغل در مراکز خدمات جامع سلامت شهری ارائه میشود و بهازای هر ۴۰ هزار نفر جمعیت، یک کارشناس سلامت روان در کشور به ارائه خدمات پیشگیرانه سلامت روان مشغولاند. برنامههای تشخیص و مراقبت از اختلالات شایع روانشناختی در مراکز جامع شهری در جهت شناسایی بهنگام اختلالات سلامت روان، طی فرایندی از مسیر غربالگری توسط بهورز، ماما / مراقب سلامت (از طریق ارزیابی سلامت روان) آغاز میشود و موارد غربال مثبت برای بررسی بیشتر به پزشک ارجاع، و درصورت تشخیص اختلال متوسط در سطح یک نظام مراقبتهای بهداشتی اولیه (دریافت مداخله مختصر پیشگیرانه توسط روانشناس) مدیریت، و موارد نیاز به ارائه خدمات تخصصی به مراکز ارائه خدمات سلامت روانی- اجتماعی (سراج) و سطح ۲ نظام سلامت ارجاع میشوند.
بر این اساس، در سطح اولیه، خدماتی از قبیل شناسایی بهنگام علائم و نشانههای دیسترس روانشناختی در کودکان، نوجوانان، جوانان، میانسالان و مادران باردار، شناسایی نشانهها و علائم افسردگی در سالمندان، ارائه مداخلات آموزش روانشناختی توسط کارشناس سلامت روان از مسیر ارجاع پزشک، تشخیص و مراقبت توسط پزشک و ارجاع به روانشناس و مداخله مختصر روانشناس صورت میگیرد.
مطابق گزارش وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، براساس این فرایند، در سال ۱۴۰۲، 19453332 مورد ارزیابی سلامت روان در کل کشور در گروه سنی 15 تا 59 انجام گرفته که از این مجموع، 872028 مورد مثبت (4.48 درصد) ارزیابی شده است (جدول 3).
جدول 3. ارزیابی سلامت روان در گروه سنی 59- 15 سال در سال 1402 [۳6]
|
تعداد موارد ارزیابی سلامت روان |
تعداد موارد غربالگری مثبت |
درصد موارد غربالگری مثبت به جمعیت غربال شده در سال ۱۴۰۲ |
|
19.453.332 |
872.028 |
4.48 |
ب) ارائه خدمات سلامت روانی- اجتماعی در مراکز جامعهنگر (CMHC)
مراکز سراج ازجمله مراکز جامعهنگر و تحت پوشش وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با هدف ارتقای کمّی و کیفی خدمات سلامت روانی- اجتماعی در جامعه، تغییر و اصلاح نگرش مردم به مشکلات سلامت روان و انگزدایی از آن، تقویت دسترسی به خدمات تخصصی، ارائه خدمات مراقبتی پس از ترخیص، توانمندسازی و نظارت بر تیم سلامت، کاهش عوامل خطر بروز اختلالات روان و مشکلات روانی- اجتماعی، ارائه خدمات مراقبت مشارکتی مبتنیبر ارجاع، ارائه خدمات مددکاری اجتماعی، پیگیری و مراقبت فعال و... ایجاد میشود و به تکمیل چرخه خدمات سلامت روان و کاهش آسیب اجتماعی و افزایش رضایت بیماران و خانوادهها کمک میکند.
مطابق گزارش وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، تعداد مراکز سراج از ۳ مورد در سال ۱۳۹۴ به ۲۳ مورد در سال ۱۴۰۱ و به ۷۸ مورد در سال ۱۴۰۲ رسیده است. هر مرکز سراج ۳۰۰ هزار نفر جمعیت تحت پوشش دارد و با بهکارگیری یک روانپزشک، پنج روانشناس، یک کاردرمانگر و یک مددکار به ارائه خدمات تخصصی و رایگان به جمعیت تحت پوشش خود در این حوزه میپردازد.
با استناد به اهداف و اقدامات مرتبط با این مراکز، عملکرد اقدامات انجام شده در ۲۳ مرکز (تا پایان سال ۱۴۰۱) به تفکیک سالهای ۱۴۰۱ و ۱۴۰۲ به این شرح است:
جدول 4. تعداد ویزیت روانپزشک، روانشناس و مددکار [۳6]
|
سال |
تعداد کل پروندههای تشکیلشده برای بیماران |
تعداد بیماران دریافتکننده خدمات مددکاری |
تعداد بیماران ویزیتشده توسط روانشناس |
تعداد بیماران ویزیت شده (ویزیت اول) توسط روانپزشک |
تعداد بیماران شدید روانی ویزیت شده در منزل |
|
1401 |
6693 |
4834 |
13098 |
6171 |
1113 |
|
1402 |
14863 |
4982 |
15221 |
9879 |
1361 |
|
درصد رشد |
122.1 |
3.1 |
16.2 |
60.1 |
22.3 |
باتوجهبه ماهیت مراکز سراج و استقرار سیستم ارجاع از بیمارستانها و مراکز درمانی، سازمان بهزیستی و سامانه نماد به این مراکز، همانطورکه در جدول 4 نشان داده شده است، با گسترش تعداد مراکز در سطح کشور در طی سالهای ۱۴۰۲- ۱۴۰۱ (رشد حدود 2.5 برابری)، ارجاع به این مراکز نیز افزایش یافته است. بهطوریکه تعداد کل پروندههای تشکیل شده برای بیماران با رشد حدود 1.5 برابری به 14863 مورد رسیده است.
جدول 5. جلسات آموزش گروهی بیمار و خانواده بیماران شدید روانی [۳6]
|
سال |
تعداد جلسات آموزش گروه مهارتهای اجتماعی |
تعداد دورههای آموزش گروهی بیمار |
تعداد دورههای آموزش گروهی خانواده |
|
1401 |
1701 |
786 |
586 |
|
1402 |
1777 |
1512 |
1296 |
همچنین در این مراکز 32658 مورد در سال 1401 و 46393 مورد پیگیری تلفنی وضعیت بیماران در سال ۱۴۰۲ انجام گرفته است و در راستای ارائه خدمات مددکاری به بیماران در این مراکز، از مجموع 6693 پرونده تشکیل شده برای بیماران در سال ۱۴۰۱، 4834 بیمار و در سال ۱۴۰۲ از مجموع 14863 پرونده، تعداد 4982 بیمار خدمات مددکاری دریافت کردهاند.
ج) برنامه پیشگیری از خودکشی
این برنامه در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با رویکرد پیشگیری از رفتارهای خودکشی، آگاهی جامعه و ظرفیت پاسخگویی به موارد مراجعهکننده با شکایت خودکشی و سایر موضوعات مرتبط و با هدف کاهش میزان اقدام به خودکشی و فوت ناشی از آن در جمعیت عمومی به تمام افراد مراجعهکننده به مراکز بهداشتی- درمانی در معرض خطر یا اقدامکننده به خودکشی خدمات ارائه میکند.
در این برنامه، اقداماتی ازجمله غربالگری افکار خودکشی در موارد غربال مثبت، ارتقای سواد سلامت روان جمعیت عمومی درمورد مؤلفههای پیرامون رفتارهای خودکشی، ارتقای کمّی و کیفی مداخلات و خدمات ارائه شده به جمعیت مذکور، ساماندهی انتشار اخبار و سایر محتوای انتشاریافته مرتبط با خودکشی در رسانهها و کاهش دسترسی به روشهای شایع و مهلک خودکشی و مبتنیبر اهداف و استراتژیهای مندرج در برنامه کشوری پیشگیری از خودکشی (آخرین اصلاح ۱۴۰۱) انجام میگیرد.
مطابق گزارش وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در راستای برنامههای مذکور، اقداماتی به شرح جدول 6 انجام شده است:
جدول 6. اقدامات مرتبط با برنامه ملی پیشگیری از خودکشی در سال ۱۴۰۲ [۳6]
|
ثبت موارد اقدام و فوت ناشی از خودکشی واقع شده* |
برگزاری کارگاههای آموزشی یا بازآموزی پزشکان عمومی درخصوص پیشگیری از خودکشی** |
برگزاری کارگاه آموزشی یا بازآموزی کارشناسان سلامت روان درخصوص پیشگیری از خودکشی** |
برگزاری کارگاه آموزشی یا بازآموزی کارشناسان مراقب سلامت درخصوص پیشگیری از خودکشی** |
|
حدود 100 درصد |
حدود 85 درصد |
98 درصد |
حدود 70 درصد |
د) برنامههای آموزشی
برنامههای آموزشی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در دو محور آموزش مهارتهای زندگی و مهارتهای فرزندپروری با هدف پیشگیری از اختلالات روانشناختی و مشکلات رفتاری کودکان و توانمندسازی والدین، ارتقای روابط والد و کودک در مراکز ارائهدهنده مراقبتهای اولیه انجام میگیرد. در این برنامهها، اقداماتی از قبیل آموزش کارشناسان سلامت روان و بازآموزی کارشناسان ارائهدهنده آموزشها در نظام مراقبتهای اولیه و همچنین جلسات آموزش انفرادی و گروه مهارتهای زندگی و فرزندپروری به جمعیت تحت پوشش انجام میشود.
مطابق گزارش وزارت بهداشت، درمان آموزش پزشکی، باتوجهبه حد انتظار در نظر گرفته شده برای هریک از آموزشها (تعداد ۷۷۰ نفر در آموزش مهارتهای زندگی و 850 نفر در آموزش فرزندپروری در سال ۱۴۰۲)، بهترتیب برنامه آموزش مهارتهای زندگی ۷۰ درصد و آموزش مهارتهای فرزندپروری به میزان ۹۱ درصد تحقق یافته است.
هـ) اصول خودمراقبتی
برنامه مذکور با هدف ارتقای سواد سلامت روان جامعه و در قالب اقداماتی ازجمله آموزش سالیانه کارشناسان سلامت روان / مراقب سلامت در دورههای آموزشی خودمراقبتی در سلامت روان، آموزش سالیانه مربیان آموزش بهورزی و همچنین بهورزان در دورههای آموزشی خودمراقبتی در سلامت روان، آموزش سالیانه سفیران سلامت براساس استاندارد روانشناس به سفیر سلامت (۵۳۰ نفر در سال بهازای هر کارشناس) انجام میگیرد.
در راستای اجرای اسناد بالادستی در حوزه سلامت روان کودکان و نوجوانان (سیاستهای کلی ایجاد تحول در نظام آموزش و پرورش، قانون اهداف و وظایف وزارت آموزش و پرورش و آییننامه اجرایی آن)، وزارت آموزش و پرورش اقداماتی را با هدف تأمین، حفظ و ارتقای سلامت جسمی، روانی و اجتماعی دانشآموزان کشور و در قالب برنامههای راهنمایی و مشاوره، آموزش، پیشگیری و توانمندسازی و توسعه راهنمایی و مشاوره انجام داده است که به مهمترین اقدامات این حوزه اشاره خواهد شد:
جدول 7. برنامهها و اقدامات وزارت آموزش و پرورش در راستای ارتقای سلامت روحی دانشآموزان [۳7]
۱. برنامههای راهنمایی و مشاوره:
|
عنوان برنامه |
اقدامات |
|
برنامههای راهنمایی و مشاوره (ارائه خدمات جامع مشاورهای از دوره ابتدایی تا متوسط دوم در حوزه سلامت جسمی و روحی دانشآموزان) |
- برقراری نظام مراقبت اجتماعی دانشآموزان (سامانه نماد) که با هدف شناسایی، ارجاع، درمان و مدیریت مورد در حوزه سلامت روان و اقدامات مرتبط با آن ازجمله: · ایجاد ساختار منسجم و هماهنگ و یکپارچهسازی تمام فرایندها در سامانه نماد؛ · انجام 445311 مصاحبه تشخیصی در سامانه نماد برای دانشآموزان نیازمند دریافت خدمات؛ · ارجاع و ارائه خدمات تخصصی حمایتی- درمانی برای 165000 دانشآموز در مراکز مشاوره؛ · غربالگری ۶۶۰۰۰۰۰ نفر دانشآموز (در پایههای اول تا دهم) در سامانه نماد؛ · دریافت خدمت 157958 نفر از خط ملی نماد. - تدوین شرح خدمات و ابزارهای غربالگری، تشخیص و درمانهای مشاورهای در مدرسه و تخصصی در مراکز مشاوره و خدمات روانشناختی؛ - آموزش، ساماندهی و بهکارگیری 63574 نفر رابط مشاور از همکاران با تحصیلات مرتبط؛ - تهیه نقشه خطرپذیری کشوری، استانی، منطقهای و مدرسهای براساس نتایج غربالگری؛ - تدوین کتاب «راهنمایی و آموزش مشاوره تلفنی ویژه خط ملی نماد- 1570»؛ - توسعه، تقویت و فعالسازی بیش از ۶۵۰ مرکز مشاوره و خدمات روانشناختی در مناطق کشور؛ - تولید ۶۱۰ بسته آموزشی در بخش ارتقای حمایت اجتماعی و ۴۰۰ فیلم آموزشی در قالب یادگیری معکوس ویژه تمامی ذینفعان؛ - آموزش ارتقای 5986537 نفر- ساعت به دانشآموزان، 3884990 نفر- ساعت به کارکنان، 4843515 نفر- ساعت به والدین؛ - تأمین محتوای آموزشی با موضوع سبک فرزندپروری (ویژه اولیا و مربیان ابتدایی به میزان بیست ساعت)؛ - برگزاری فعالیتهای تبلیغی و ترویجی مانند «پویش مراقب خودت باش»؛ - ارجاع 998697 مورد افراد شناسایی شده به مددکاری اجتماعی و 12516 تعداد به سایر دستگاهها (خارج از چرخه نماد)؛ - تقویت طرح رابطان مشاوره (پیگیری ایفای نقش مشاورهای معلمان، برگزاری جلسات و توانمندسازی رابطان، ایجاد بانک اطلاعاتی از رابطان و...)؛ - فعالسازی 760 کارگروه مدیریت فوریتهای روانی- اجتماعی و ارائه خدمات به 56000 دانشآموز دارای فوریتهای روانی- اجتماعی؛ - تبدیل تعداد ۳۲ مرکز مشاوره استانی به 728 مرکز مشاوره منطقهای بهمنظور افزایش دسترسی؛ - 691 مرکز فعال و درحال ارائه خدمات با ۳۷۰۰ درمانگر مشغول در مراکز و مراجعه 455063 نفر- اختلال به این مراکز در سال تحصیلی 1403-1402. |
۲. برنامههای آموزش، پیشگیری و توانمندسازی:
|
عنوان برنامه |
اقدامات |
|
|
آموزش، پیشگیری و توانمندسازی (آسیبشناسی مستمر اجتماعی و فردی دانشآموزان در تمام دورههای تحصیلی و برنامههای عملیاتی لازم در راستای ترویج، تقویت مستمر و تحکیم فضایل اخلاقی در محیطهای تربیتی) |
- توانمندسازی دانشآموزان، کارکنان و اولیا در راستای پیشگیری از آسیبهای اجتماعی و رفتارهای پرخطر، آموزش مجازی در شبکه شاد و تولید فیلمهای آموزشی کمکدرسی به تفکیک مخاطبین؛ - برگزاری دورههای تربیت مدرس نماد (آموزش ۳۰۰ مدرس در سطح کشور)؛ - ارائه 5986537 نفر- ساعت آموزش به دانشآموزان، 3884990 نفر- ساعت آموزش به کارکنان مدرسه، 4843515 نفر- ساعت آموزش به والدین؛ - انجام برخی طرحهای پیشگیرانه از قبیل طرح کانون یاریگران زندگی (آموزش و شبکهسازی تعداد 408898 دانشآموز بهعنوان یاریگر زندگی)، فعالیتهای ترویجی شیوههای زندگی سالم (شرکت 328096 دانشآموز)، طرح خانه یاریگران زندگی (افتتاح ۳۲ خانه در مراکز استان)؛ - آموزش، شبکهسازی و بهکارگیری 102935 دانشآموز همیار مشاور در مدارس متوسطه اول و دوم. |
|
همانطورکه در بخش قوانین گزارش اشاره شد، وزارت آموزش و پرورش در راستای اجرای ماده (۱۰) قانون اهداف و وظایف وزارت آموزش و پرورش، اقدامات مختلفی را در جهت تأمین، حفظ و ارتقای سلامت جسمی، روانی و اجتماعی دانشآموزان کشور انجام داده که به شرح جدول 7 ارائه شده است. استقرار و پیگیری فعالیتهای مرتبط با سامانه نماد، غربالگری و شناسایی بهنگام دانشآموزان، اجرای برنامههای آموزشی برای گروههای دانشآموزان، اولیا و کارکنان و همچنین ارائه خدمات حدود ۷۰۰ مرکز مشاوره فعال با حضور ۳۷۰۰ درمانگر در جهت شناسایی بهنگام دانشآموزان دارای اختلال و... ازجمله مهمترین اقدامات این دستگاه در حوزه سلامت روان قلمداد میشود. اما گفتنی است با استناد به یافتههای گزارش خضری (1402)[26]، که با هدف ارزیابی عملکرد نظام مراقبت اجتماعی از دانشآموزان (نماد) انجام گرفته است، با گذشت مدت قانونی استقرار و تثبیت سامانه نماد، نسخه کامل این سامانه صرفاً در 17.45 درصد از مدارس کشور اجرا شده است. بر این اساس، میتوان گفت که چتر این نظام هنوز فراگیر نیست و همه مدارس و دانشآموزان را دربرنمیگیرد. افزونبر اینکه بهدلیل یکپارچهسازی بخشهایی از آن، در برهههایی از زمان، از دسترس خارج میشود یا بهصورت برخط قابلیت بهرهمندی ندارد. همچنین با استناد به یافتههای گزارش مذکور، بهدلیل اینکه همه آسیبهای اجتماعی شناسایی شده تحت پوشش نماد نبوده است، میتواند به عدم پیشگیری از برخی آسیبها بینجامد و همین آسیب در چرخه دیگر منجر به آسیبهای اجتماعی دیگر شود؛ این درحالی است که آسیبهای اجتماعی دانشآموزان روبهافزایش است.
سازمان نظام روانشناسی و مشاوره کشور بهموجب ماده (۲) قانون تشکیل سازمان نظام روانشناسی و مشاوره جمهوری اسلامی ایران، با هدف ارتقای سطح دانش روانشناسی و مشاوره، حمایت از حقوق مراجعان و حقوق صنفی روانشناسان و مشاوران تشکیل شده است که با استناد به ماده (۳) وظایف این سازمان در زمره تربیت نیروی متخصص در حوزه روانشناسی و مشاوره است و از طریق سازوکارهای مندرج در قانون نسبت به انجام این خدمات اقدام مینماید.
تعیین و ارزیابی صلاحیتهای تخصصی افراد، اختصاص شماره نظام و پروانه کار، نظارت بر کیفیت کار تخصصی و رسیدگی به تخلفات تخصصی روانشناسان و مشاوران، انجام برنامههای بازآموزی و نوآموزی مستمر روانشناسان و مشاوران از مهمترین وظایف این سازمان به شمار میرود.
وزارت ورزش و جوانان در راستای اجرای جزء «۱۰» بند «پ» ماده (۴) قانون اهداف، وظایف و اختیارات وزارت ورزش و جوانان و همچنین آییننامه ساماندهی مراکز مشاوره (مصوب 1391) و اصلاحات بعدی آن، بهعنوان مرجع صدور مراکز تخصصی مشاوره ازدواج و خانواده شناخته شده است که با حدود 1300 مرکز فعال در سطح کشور به ارائه خدمات مشاورهای در حیطه مذکور میپردازد.
قوهقضائیه نیز بهموجب ماده (۱۶) قانون حمایت از خانواده (مصوب ۱۳۹۱) بهمنظور تحکیم مبانی خانواده و جلوگیری از افزایش اختلافات خانوادگی و طلاق، و سعی در ایجاد صلح و سازش این نهاد، مکلف به ایجاد مراکز مشاوره خانواده در کنار دادگاههای خانواده شده است. بهموجب ماده (۱۸) قانون مذکور، دادگاههای خانواده میتوانند درصورت لزوم با مشخص کردن موضوع اختلاف و تعیین مهلت، نظر این مراکز را درمورد امور و دعاوی خانوادگی خواستار شوند. مراکز مشاوره خانواده ضمن ارائه خدمات مشاورهای به زوجین، خواستههای دادگاه را در مهلت مقرر اجرا و در موارد مربوط سعی در ایجاد سازش میکنند. مراکز مذکور درصورت حصول سازش به تنظیم سازشنامه مبادرت میورزند و در غیر این صورت، نظر کارشناسی خود را درمورد علل و دلایل عدم سازش بهطور مکتوب و مستدل به دادگاه اعلام میکنند (ماده (۱۹)) و دادگاه با ملاحظه نظریه کارشناسی مراکز مشاوره خانواده به تشخیص خود مبادرت به صدور رأی میکند (تبصره ماده (۱۹)).
سازمان بهزیستی کل کشور بهاستناد بند «6» ماده (26) قانون تنظیم بخشی از مقررات مالی دولت مصوب 1380/11/27 مجلس شورای اسلامی و جزء «8» بند «پ» ماده (57) احکام دائمی برنامه ششم توسعه و مصوبه پنجاه و نهمین نشست هیئت مقرراتزدایی و بهبود محیط کسبوکار وزارت امور اقتصادی و دارایی به شماره 80 /31675 مورخ 1401/02/24، مسئولیت صدور پروانه فعالیت کلینیکها و مراکز مشاوره و خدمات روانشناختی به سازمان بهزیستی کشور محول شده است؛ بهمنظور اجرای قوانین اشاره شده توسط دفتر مشاوره و امور روانشناختی این سازمان به صدور مجوز مراکز مشاوره و خدمات روانشناختی غیردولتی اقدام نموده است. در این راستا، در سال 1381 اولین دستورالعمل مراکز مشاوره و خدمات روانشناختی غیردولتی تدوین و ابلاغ و اولین مرکز غیردولتی راهاندازی شد. دستورالعمل مراکز مذکور تا سال 1385 چندین مرحله بازبینی و اصلاح شد. در سال 1385، دستورالعمل نحوه فعالیت مراکز مشاوره و خدمات روانشناختی با رویکرد سطحبندی مراکز (با سه سطح خدمتی مشتملبر دستورالعمل مراکز سلامت روان محلی، مراکز مشاوره عمومی و مراکز مشاوره تخصصی) تدوین و به استانها ابلاغ شد. در سال 1391 نیز دستورالعمل گزینش علمی صاحبامتیاز و مسئول فنی به دستورالعمل مراکز منضم و ابلاغ گردید. در سالهای 1399 و 1400 بخشهای مربوط به دستورالعمل مراکز تخصصی از دستورالعمل عمومی (ابلاغی در سال 1391) مجزا شد و در قالب هشت عنوان مرکز تخصصی بهصورت جداگانه بازبینی و به استانها ابلاغ شد. در این میان، علیرغم اینکه بیشترین حجم و تعداد مراکز مشاوره کشور را مراکز عمومی به خود اختصاص دادهاند، دستورالعمل مراکز مشاوره عمومی (ابلاغی سال 1391)، بدون بازبینی، ملاک عمل استانها قرار میگرفت. سپس در سال 1402 دستورالعمل کلیه مراکز مشاوره، اعم از عمومی و تخصصی، بازبینی، و کلیه دستورالعملها در قالب یک دستورالعمل تجمیع شد و مراکز مشاوره تخصصی توانبخشی و گروههای خاص (بهعنوان مرکز تخصصی جدید) به آن اضافه شدند و سایر تغییرات لازم نیز در آن صورت گرفت.
علاوهبر موارد پیشگفته در سال 1403، شیوهنامه نحوه بررسی صلاحیت اخلاق حرفهای و شایستگی عمومی مدیران مراکز غیردولتی مشاوره و خدمات روانشناختی نیز بازبینی و اصلاح شد تا براساس آن صلاحیت متقاضیان صدور مجوز بررسی و تأیید شود. علاوهبر این، در سال 1403 شیوهنامه نظارت و رتبهبندی مراکز مشاوره نیز تدوین و به استانها ابلاغ شد.
همچنین بهموجب قوانین مذکور، تا پایان سال 1402 تعداد 3082 مرکز مشاوره و خدمات روانشناختی تحت نظارت این سازمان درحال فعالیتاند که تعداد 1،225،968 نفر در قالب 2،816،139 جلسه از خدمات این مراکز بهرهمند میشوند. علاوهبر ارائه مجوز تأسیس به متقاضیان این حوزه، اقداماتی ازجمله خدمات ارتقای در حوزه مشاوره و روانشناسی، تربیت تسهیلگر در حوزه مشاوره و روانشناسی، تهیه میشود و انتشار محتواهای مرتبط با این حوزه ازجمله مهارتهای زندگی و... انجام میگیرد.
همانطورکه در بررسی قوانین و مقررات مرتبط با حوزه سلامت روان اشاره شد، قانونگذار تکالیف و وظایفی را در راستای تأمین سلامت روانی جامعه برعهده برخی دستگاههای اجرایی قرار داده است. مصاحبه با نمایندگان دستگاههای مذکور در جلسات کارشناسی برگزار شده (برگزاری دوازده جلسه کارشناسی با دستگاههای مرتبط با موضوع سلامت روان)، اخذ نظرات کارشناسی و عملکرد دستگاهها و همچنین برخی گزارشهای آماری رسمی حاکی از آن است که اگرچه اقدامات مختلفی در جهت تحقق احکام قانونی مرتبط با حوزه سلامت روان صورت گرفته است، نظام مراقبت سلامت روان در کشور بهعلت وجود برخی چالشها و موانع نیازمند ارتقا و بهبود خدمات و فرایندهای موجود در این حوزه است. در ادامه به برخی از مهمترین چالشهای این حوزه اشاره میشود:
سواد سلامت روان علیرغم تأثیر بالای آن بر زندگی افراد، بهویژه در سنین پایینتر (کودکی و نوجوانی)، کمتر مورد توجه قرار گرفته است و نیازمند تأمین و تخصیص منابع لازم و افزایش مشارکت دستگاههای مرتبط با موضوع سلامت روان است تا بتوان از شدت یافتن اختلالات روانی و تحمیل بار مالی بیشتر بر نظام سلامت روان جلوگیری کرد. برای مثال، مطالعهای در سال 2021 شیوع بیسوادی در سلامت روان را در میان دانشآموزان دبیرستانی، حدود 71.5 درصد گزارش کرده است [33]. همچنین سواد سلامت روان در جمعیت عمومی ایران نسبت به سایر سوادهای حوزه سلامت پایین است و بهعبارتی فقر سواد سلامت روان در جامعه وجود دارد[34، 35].
عدم تناسب تعرفهها همچنین باعث میشود بسیاری از روانشناسان و مشاوران بهسمت فعالیت در بخش خصوصی با تعرفههای بالاتر سوق پیدا کنند؛ درحالیکه در بخش دولتی و عمومی، بهدلیل پایین بودن تعرفهها و کمبود منابع، خدمات محدودی ارائه میشود. این مسئله به نابرابری در دسترسی به خدمات سلامت روان دامن میزند و متأسفانه فقط اقشار مرفه جامعه قادر به بهرهمندی از خدمات باکیفیتاند.
سلامت روان از جنبههای مختلف توسط نهادهای مختلف نظیر وزارت بهداشت، سازمان بهزیستی، وزارت آموزش و پرورش، وزارت ورزش و جوانان دنبال میشود. این نهادها در چارچوب قوانین و مقررات مختلف، مسئولیتهایی در زمینه ارائه خدماتی همچون درمان، مشاوره، پیشگیری از اختلالات روانی دارند. بهرغم اقدامات مختلف برای ارائه خدمات در حوزه سلامت روان، برخی چالشها در این حوزه وجود دارد که بهمنظور رسیدن به نقطه مطلوب باید به آنها توجه کرد. فقدان نقشه راه در راستای ارتقای سطح سلامت روان در کشور یکی از این چالشهاست که باعث شده است اقدامات این حوزه پراکنده و جزیرهای باشد. اختصاص نیافتن اعتبارات کافی به این حوزه و هدفمند نبودن اعتبارات هزینه شده در حوزه سلامت روان چالش دیگر این حوزه است؛ بهطوریکه فقط حدود ۳ تا 5.3 درصد منابع سلامت در حوزه وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی برای سلامت روان هزینه میشود که عمدتاً صرف درمان میشود و توجه لازم به پیشگیری صورت نمیگیرد. همچنین ناکافی بودن سطح و عمق پوشش بیمه در این حوزه مشاهده میشود و تعرفهها نیز واقعی نیستند. از طرفی باوجود افزایش بار بیماریهای روانی، کمبود نیروی انسانی متخصص و ماهر در حوزه سلامت روان از دیگر چالشهای این حوزه بهشمار میرود و سواد سلامت مردم در این حوزه نیز در سطح مطلوب نیست. مراکز جامعهنگر در نظام ارائه خدمات سلامت روان بهاندازه کافی گسترش نیافته و به خدمات توانبخشی در حوزه سلامت روان نیز به میزان لازم توجه نشده است. چالشهای نگهداری افراد مجهولالهویه در بیمارستانهای وزارت بهداشت، عدم کارآمدی کافی خدمات سلامت روان در سطح اولیه نظام سلامت به دلایلی همچون کمبود منابع انسانی و نیز حجم کاری بالا در این حوزه، عدم ادغام سلامت روان در برنامهها و دستورالعملهای سازمانی، نبود توجه کافی به شرایط بینابینی محجوریت و جنون در حمایتهای قانونی از بیماران مبتلا به اختلالات روانی، عدم ایجاد تعداد کافی مراکز اقدام تأمینی در حوزههای قضایی برای نگهداری مجرمین مجنون یا مرتکب، که در جرائم موجب تعزیر که پس از وقوع جرم مبتلا به جنون میشوند، نیز از دیگر چالشهایی است که درخصوص سلامت روان در کشور به آنها اشاره میشود.
باتوجهبه چالشهای اشاره شده، بهمنظور ارتقای وضعیت موجود پیشنهاد میشود موارد ذیل در دستور کار سیاستگذاران قرار گیرد: