خلاصه مدیریتی

بیان / شرح مسئله

درمان اختیاری و درمان اجباری مصرف‌کنندگان مواد، در ذیل دو مواد (15 و 16) آخرین اصلاحیه قانون مبارزه با مواد مخدر مصوب 1389، جدیدترین و آخرین تکلیف قانونی در راستای مواجهه با مسئله درمان و کاهش آسیب اعتیاد به شمار می‌رود. براساس ماده (15) قانون فوق، قانونگذار مصرف‌کنندگان مواد را مکلف کرده است که پیش از مداخله قضایی، خود به صورت داوطلبانه و با میل و اراده خود برای درمان اقدام کنند و در غیر این صورت با تعقیب کیفری و قانونی مواجه خواهند شد. منطبق با آیین‌نامه اجرایی مراکز مجاز درمان و کاهش آسیب اعتیاد به مواد مخدر و روان‌گردان‌ها، موضوع تبصره «1» ماده (15) اصلاحیه قانون اصلاح قانون مبارزه با مواد مخدر، برای ارائه خدمات درمان و کاهش آسیب افرادی که به نحوی دچار اعتیاد به مواد مخدر و یا روان‌گردان‌ها شده‌اند. هشت نوع مرکز شامل، مرکز درمان سرپایی وابستگی به مواد، مرکز یا بخش درمان بستری وابستگی به مواد، مرکز اقامتی میان‌مدت درمان وابستگی به مواد، مرکز اقامتی خودیاری گروه‌های همتا، مرکز اقامتی بلندمدت اجتماع درمان‌مدار (TC)، مرکز یا واحد درمان وابستگی به مواد مخدر با داروهای آگونیست، مرکز مشاوره بیماری‌های رفتاری و مرکز کاهش آسیب، حسب نوع خدمتی که ارائه می‌کنند به‌عنوان مرکز مجاز درمان و کاهش آسیب تعیین می‌گردند. گزارش حاضر تلاش دارد با بررسی وضعیت «مراکز اقامتی میان‌مدت درمان وابستگی مواد» ضمن بررسی نقاط قوت و ضعف این مراکز، پیشنهادهای کاربردی جهت ارتقا و بهینه‌سازی عملکرد مراکز را ارائه دهد.

نقطه‌نظرات / یافته‌های کلیدی

با توجه به بررسی‌های انجام شده در سطوح مختلف، نتایج زیر استنباط می‌شود:

1. سرانه تخصیصی ازسوی نهادهای متولی برای نگهداری و درمان خدمت‌گیرندگان بسیار ناچیز است و صرفه اقتصادی لازم را برای مراکز به‌دنبال ندارد و نمی‌تواند پاسخ‌گوی هزینه‌کرد آنها در ابعاد مختلف باشد. این موضوع تمامیت فرایند درمان را می‌تواند متأثر کند.

2. به‌رغم گذشت سال‌ها از شکل‌گیری مراکز اقامتی میان‌مدت، ارزیابی و پایش‌های دقیق و علمی از وضعیت خدمات و اثربخشی مداخلات ارائه شده در این مراکز در دسترس نیست و این موضوع امکان اصلاح فرایندها را با چالش جدی مواجه می‌سازد.

3. برنامه‌ها و مداخلات اجرا شده در مراکز، اغلب با رویکرد چندرشته‌ای همراه نبوده و در این زمینه با ضعف جدی وجود دارد.

4. اتخاذ مداخلات مبتنی‌بر ارزیابی جامع و در پی آن، ویژه‌سازی و شخصی‌سازی فرایند درمان محوریت نداشته و اغلب شاهد مداخلاتی با ماهیت همگانی و کلی‌گرایانه برای تمامی مراجعان هستیم.

5. به‌رغم اهمیت مراقبت‌ها و حمایت‌های پس از خروج در زمینه‌های مختلف و مورد نیاز مراجعان به‌عنوان بخش تکمیلی مراقبت‌های حوزه درمان اعتیاد، این مهم به‌دلیل نبود زیرساخت‌های لازم مورد توجه کافی واقع نمی‌شود.

6. بروز و ظهور مراکز غیرمجاز با توجه به نبود نظارت ازسوی مراجع ذی‌صلاح و احتمالاً فقدان فعالیت در چارچوب دستورالعمل‌های پذیرفته شده در حوزه اعتیاد و دیگر مشکلات، نگران‌کننده بوده و نیاز به رصد و ساماندهی جدی دارد.

7. مداخلات پیش‌بینی و اجرا شده برای درمان و حمایت از مراجعان اغلب کوتاه‌مدت، سطحی و غیرژرف‌نگر، غیر‌سیستماتیک، کمتر تخصصی و غیر‌توانمندساز بوده و احتمالاً اثربخشی محدودی در حوزه درمان و بهبودی پایدار مراجعان را به دنبال خواهد داشت.

8. رویکرد مبتنی‌بر نگهداری و درمان گروه هدف در یک دوره زمانی محدود، بدون پاسخ‌دهی مطلوب به نیازها و چالش‌های زیست شده این افراد توسط مراکز و نهادهای متولی احتمالاً به اثربخشی مطلوب منجر نشده و همچنان شاهد گسترش مسئله اعتیاد و پیامدهای آن در سطح جامعه باشیم.

9. تمرکز غالب بر روی درمان اجباری در سطح کشور و اختصاص هزینه‌های هنگفت برای اجرای آن، در عمل به حاشیه رفتن دیگر شیوه‌های درمان ازجمله مراکز درمانی پرهیزمدار و تهدید اقتصاد و پایداری این مراکز منجر شده است.

10. علاوه‌بر نقاط کلیدی ذکر شده، مبتنی‌بر بررسی انجام شده، چالش‌های دیگری نیز احصا شده است که به اختصار و در قالب عناوین کلیدی در جدول 1 آمده است.

جدول 1. نواقص و چالش‌های مراقبت و درمان مراجعان در مراکز اقامتی میان‌مدت

مأخذ: یافته های گزارش.

پیشنهاد راهکار تقنینی، نظارتی یا سیاستی

مبتنی‌بر چالش‌های احصا شده، پیشنهادهای ذیل قابل ارائه و پیگیری است:

1. ارزیابی دقیق و عالمانه از مراکز و مداخلات درمانی ارائه شده به شیوه‌ای طولی و در بازه‌های زمانی مختلف باید در دستور کار نهادهای سیاستگذاری و برنامه‌ریز قرار گیرد. با این امید که بتواند منجر به تولید داده‌های معتبر و در پی آن اصلاح، بازنگری و تکمیل فرایندهای ارائه خدمت در حوزه مورد بررسی شود. 

2. متناسب‌سازی اعتبارات مالی با هزینه‌های مراکز در سطوح مختلف و اتخاذ سیاست‌های حمایتی اثربخش ازسوی نهادهای متولی حمایت‌گری، سازوکاری جدی برای معقول‌سازی انتظارات درمانی و مراقبتی نظام‌مند از مراکز است.

3. پیش‌بینی برنامه‌های مبتنی‌بر توانمندسازی و گذر به زندگی اجتماعی برای مراجعانی که پس از گذراندن دوره درمانی مصوب در مراکز اقامتی میان‌مدت به دلایل مختلف روانی و اجتماعی در شرایط آسیب‌پذیرانه‌ای قرار دارند و امکان بازگشت به اجتماع و وضعیت عاری از اعتیاد را ندارند، پیشنهاد می‌شود.

4. اتخاذ تدابیر لازم برای ساماندهی و تعیین تکلیف مراکز اقامتی غیرمجاز، ضروری است. 

مداخلات مراقبتی در مراحل مختلف شامل، جذب و حین ورود، حین درمان و در نهایت پس از ترخیص، مراحل اصلی سه‌گانه در فرایند مداخله در وضعیت مراجعان است که بلاشک با هم پیوند همه جانبه‌ای دارند و هم رویدادی آنها در برنامه‌های مداخلاتی ضرورت می‌یابد.

5. شکل‌گیری نظام ارجاع‌دهی حمایت شده با پیش‌بینی منابع سهل‌الوصول و با محوریت مدیریت و هماهنگی آن توسط مددکاران اجتماعی مراکز، نقش مهمی در فرایند درمان و حمایت از مراجعان و خانواده آنها در مراحل مختلف درمان به‌ویژه مرحله ترخیص از مرکز و ورود به جامعه ایفا می‌کند.

6. به جای توجه غالب به رویکرد درمان اجبارمدار و صرف هزینه‌های هنگفت برای اجرای آن، تمرکز همزمان بر الگوهای مختلف مواجهه با مسئله اعتیاد در دستور کار قرار بگیرد. رعایت تناسب و همخوانی هرچه بیشتر نوع درمان با وضعیت ویژه افراد و احتمال موفقیت بیشتر از نتایج مورد انتظار است.

7. از سازمان‌های متولی انتظار می‌رود که در حوزه مورد بررسی به صرف دادن مجوز کفایت نکرده و برنامه‌ریزی مداوم و مستمری برای به‌روز کردن دانش و مهارت پرسنل، تدوین برنامه‌های خودمراقبتی و نظایر آن اتخاذ کنند.

8. بروز و ظهور انواع مواد جدید در طی سال‌های اخیر و در پی آن تغییر الگوهای رفتاری و شناختی افراد و همچنین تشدید پیامدهای اجتماعی ازیکسو و لزوم اتخاذ رویکرد سیستماتیک و چند رشته‌ای در مواجهه با مسئله اعتیاد ازسوی دیگر، ایجاب می‌کند که همزمان با سم‌زدایی به‌عنوان اولین مرحله از فرایند درمان در مراکز، مداخلات روانی اجتماعی نظام‌مند و حمایت شده با تدارک زیرساخت‌های لازم نیز اجرایی شود.

9. علاوه‌بر نقاط کلیدی ذکر شده، مبتنی‌بر بررسی انجام شده، پیشنهادهای دیگری نیز برای ارتقای وضعیت فرایندی و عملکردی مراکز ماده (15) مطرح است که به اختصار و در قالب عناوین کلیدی در جدول 2 آمده است.

جدول 2. توصیه‌ها و پیشنهادهای کلیدی

مأخذ: همان.

 1. مقدمه

وابستگی و اختلال مصرف مواد یکی از چالش‌های اساسی اکثر کشورهای جهان ازجمله کشور ایران است که به رشد اقتصادی آسیب می‌زند، توسعه پایدار را ناممکن می‌سازد، پیامدهای اجتماعی و نابسامانی‌های خانوادگی بسیار به همراه دارد و بار زیادی را بر نظام بهداشت و درمان کشورها تحمیل می‌کند. ازاین‌رو در اسناد بین‌المللی و قوانین جاری بسیاری از کشورها و از آن جمله ایران، ضرورت انجام اقدام‌های همه‌جانبه، فراگیر و قاطع با این مسئله مورد توجه قرار گرفته است. درمان اختیاری یا داوطلبانه و درمان اجباری مصرف‌کنندگان مواد در ذیل دو ماده قانونی (15 و 16) آخرین اصلاحیه قانون مبارزه با مواد مخدر مصوب 1389 مجمع تشخیص مصلحت نظام، جدیدترین و آخرین تکلیف قانونی در راستای مواجهه با موضوع درمان و کاهش آسیب اعتیاد است. منطبق با ماده (15) آخرین اصلاحیه قانون مبارزه با مواد مخدر مصوب 1389 مجمع تشخیص مصلحت نظام: «معتادان مکلفند با مراجعه به مراکز مجاز دولتی، غیردولتی یا خصوصی و یا سازمان‌های مردم‌نهاد درمان و کاهش آسیب، اقدام به ترک اعتیاد کنند. معتادی که با مراجعه به مراکز مذکور نسبت به درمان خود اقدام و گواهی تحت درمان و کاهش آسیب دریافت کند، چنانچه تجاهر به اعتیاد نکند از تعقیب کیفری معاف است. معتادانی که مبادرت به درمان یا ترک اعتیاد نکنند، مجرمند». همان‌گونه که آشکار است قانونگذار مصرف‌کنندگان مواد را تکلیف کرده است که قبل از مداخله قضایی، خود به صورت داوطلبانه و با میل و اراده خود برای درمان اقدام کنند و در غیر این صورت، با تعقیب کیفری و قانونی مواجه خواهند شد.

منطبق با آیین‌نامه اجرایی مراکز مجاز درمان و کاهش آسیب اعتیاد به مواد مخدر و روان‌گردان‌ها، موضوع تبصره «1» ماده (15) اصلاحیه قانون اصلاح قانون مبارزه با مواد مخدر، برای ارائه خدمات درمان و کاهش آسیب افرادی که به نحوی دچار اعتیاد به مواد مخدر و یا روان‌گردان‌ها گردیده‌اند هشت نوع مرکز شامل، مرکز درمان سرپایی وابستگی به مواد، مرکز یا بخش درمان بستری وابستگی به مواد، مرکز اقامتی میان‌مدت درمان وابستگی به مواد، مرکز اقامتی خودیاری گروه‌های همتا، مرکز اقامتی بلندمدت اجتماع درمان‌مدار (TC)، مرکز یا واحد درمان وابستگی به مواد مخدر با داروهای آگونیست، مرکز مشاوره بیماری‌های رفتاری، مرکز کاهش آسیب، حسب نوع خدمتی که ارائه می‌کنند به‌عنوان مرکز مجاز درمان و کاهش آسیب تعیین می‌شوند. همان‌گونه که از عناوین مراکز پیداست، درمان و کاهش آسیب اعتیاد از اهداف اصلی محسوب می‌شود و هر یک از مراکز فوق به شیوه منحصربه‌فردی برای دستیابی به هدف درمان و کاهش آسیب اعتیاد اقدام می‌کند. شیوه‌های درمانی فوق که اغلب در زمره روش‌های درمان و کاهش آسیب اختیاری به شمار می‌روند، جمعیت کثیری از مصرف‌کنندگان مواد را در ذیل برنامه‌های خود پوشش داده است. داوطلبانه بودن و اختیاری بودن، دو مفهوم کلیدی در این نوع از شیوه‌های درمانی است، که اغلب آن را برای مصرف‌کنندگان مواد جذاب جلوه می‌دهد. علاوه‌بر این، اهمیت و مزایای این شیوه‌های درمان و کاهش آسیب توسط اندیشمندان حوزه اعتیاد تصریح شده است.

در تقابل با درمان اختیاری یا داوطلبانه، درمان اجباری جای می‌گیرد که در مورد اثربخشی‌اش جای شک و تردید فراوان وجود دارد. با توجه به رویکردهای مختلفی که در بدنه شیوه‌های درمانی هشت‌گانه فوق وجود دارد، گزارش حاضر تلاش دارد تا با بررسی وضعیت «مراکز اقامتی میان‌مدت درمان وابستگی مواد» ضمن بررسی نقاط قوت و ضعف این مراکز، پیشنهادهای کاربردی جهت ارتقای و بهینه‌سازی عملکرد مراکز را ارائه دهد.

2. پیشینه پژوهشی و قانونی

2-1. پیشینه پژوهشی

پیشینه پژوهش حاضر گزیده‌ای از پژوهش‌های انجام شده در حوزه اعتیاد است. نتایج به دست آمده از پژوهش‌ها به‌اختصار در جداول 3 و 4 صورت‌بندی شده است.

جدول 3. گزیده‌ای از پژوهش‌های مرتبط با اعتیاد در ایران

از مرور پژوهش‌های داخلی انجام شده در حوزه مورد بررسی استنباط می‌شود که:

1. پژوهش‌های متعددی در ارتباط با موضوع اعتیاد و ابعاد مختلف آن با روش‌های متنوع پژوهشی انجام شده است که نشان از غنای پیشینه پژوهش در این حوزه دارد.

2. به‌رغم غنای پژوهشی در حوزه اعتیاد، بااین‌حال، در برخی از حوزه‌ها با ضعف جدی مواجه هستیم. به‌طور مثال، پژوهش‌های محدودی به تحلیل، ارزیابی و بررسی مراکز اقامتی درمان وابستگی مواد پرداخته‌اند و اطلاعات دقیقی از کم و کیف وضعیت این مراکز و اثربخشی‌شان در بهبود وضعیت مراجعان در دسترس نیست. در معدود پژوهش‌های انجام شده، وجود چالش‌های درون سازمانی و برون سازمانی نیز تصدیق شده که بر فرایند ارائه خدمات تأثیرات منفی به‌دنبال دارد.

3. اثربخشی درمان‌ها و رویکردهای روان‌شناسی بر بهبود وضعیت مصرف‌کنندگان مواد، بررسی تجربه واقعی مصرف‌کنندگان مواد و دیگران مهم مرتبط با آنها، بررسی علل و زمینه‌های گرایش به اعتیاد و بازگشت مجدد به اعتیاد، از شایع‌ترین حوزه‌های مورد بررسی توسط محققان مختلف است.

4. اتخاذ رویکردهای درمان روان‌شناختی، شغل‌گزینی، تقویت ویژگی‌های شخصیتی، آموزش مهارت‌ها، تقویت کارکردهای شناختی، روابط خانوادگی ایمن و پذیرنده، حمایت و پذیرش اجتماعی و درمان مناسب و مداوم، بازاریابی و چانه‌زنی مراکز اقامتی برای جلب حمایت‌های نهادی و بازمهندسی ساختار سازمانی این مراکز، ضرورت اتخاذ سیاستگذاریی همه‌ جانبه‌نگر و فراگیر در حوزه‌های مختلف، نظارت مؤثر بر سازوکارهای سازمانی مراکز، حمایت‌های اجتماعی خانوادگی، کمپ مناسب، مدیریت منابع انسانی و مالی اثربخش در مراکز، توجه به نیازهای مختلف افراد در فرایند درمان و بازتوانی، حمایت در حین درمان (نظیر رفتارهای محترمانه، مهارت‌آموزی حرفه‌ای و مشاوره حرفه‌ای) و استمرار درمان پس از ترخیص از مراکز، از مهم‌ترین مقوله‌هایی هستند که در ارتباط با درمان، حمایت و بازتوانی مصرف‌کنندگان مواد در پژوهش‌های فوق تصریح شده است.

5. مصاحبه انگیزشی از مهم‌ترین رویکردهای درمانی است که از آن طریق می‌توان مصرف‌کنندگان مواد را نسبت به حضور در دوره‌های درمانی و کاهش بازگشت به اعتیاد تشویق و انگیزه‌مند کرد.

6. در پدیده گرایش به مواد، قطع مصرف مواد و بازگشت مجدد به مواد، تنها یک یا چند عامل محدود دخیل نیستند بلکه این پدیده حاصل عوامل متعدد اجتماعی، خانوادگی، روانی، نهادی و... است. بنابراین، انجام اقدام‌های درمانی و پیشگیرانه مناسب برای کاهش گرایش به مواد و همچنین بازگشت به اعتیاد، منوط به مواجهه اصولی با عوامل خطر و عوامل محافظت‌کننده متعددی است که می‌توانند بر این فرایند اثرگذار باشند.

جدول 4. گزیدهای از پژوهشهای مرتبط با اعتیاد در جهان

از مرور پژوهش‌های انجام شده در حوزه مورد بررسی جمع‌بندی می‌شود که: 

1. توان‌بخشی مؤثر مستلزم رویکردی جامع است که دربردارنده راهبردهای مؤثری همچون، ادغام شیوه‌های مبتنی‌بر شواهد، رسیدگی به نیازهای فردی، حمایت کافی در فرایند بهبودی، درمان شخصی‌سازی‌ شده، خدمات در دسترس، مراقبت‌های پس از درمان مؤثر، رفاه کارکنان، مراقبت جامع، حمایت اجتماعی مؤثر و مشارکت جامعه برای بهبود نتایج درمان و رفاه مراجعان، منابع بهتر، آموزش مداوم کارکنان و حمایت سیستماتیک برای بهبود اثربخشی برنامه‌های توانبخشی، برگزاری کمپین‌های آگاهی‌بخشی، استفاده از رسانه‌ها برای گسترش آگاهی برای ادغام مجدد افراد، اتخاذ سیاستگذاری، درمان و تحقیقات مرتبط با اهداف بلندمدت و بهبودی جامع در حوزه‌های مختلف زندگی است.

2. بازدارنده‌های توانبخشی دربردارنده مجموعه عوامل مختلفی همچون، پنداشت‌های درمانی نامناسب ازسوی مراجعان و دیگران، درگیری با آسیب‌های اجتماعی، حمایت‌های ناکافی، استانداردهای رعایت نشده، فقادن تأمین مالی، قانونگذاری ناکافی، دسترسی محدود به درمان مؤثر، انگ‌ها و برچسب‌های محدودکننده، مقاومت مراجعان، رفتار خشونت‌‌آمیز و کمبود کارکنان آموزش‌دیده، و کمبود فعالیت‌های تفریحی و بهداشت ضعیف در بین بیماران مراکز می‌باشند.

پژوهش حاضر با رویکردی اختصاصی به بررسی وضعیت و فرایندهای درمان در مراکز ماده (15) می‌پردازد و تلاش دارد تا ضمن احصا چالش‌های مؤثر بر ارائه خدمت، پیشنهادهای سیاستی مقتضی برای رفع آن چالش‌ها و به‌طور کلی ارتقای وضعیت این مراکز را ارائه بدهد.

2-2. پیشینه قانونی [30]

اصلاحیه قانون مبارزه با مواد مخدر مصوب 1389 مجمع تشخیص مصلحت نظام در ذیل مفاد دو مواد (15 و 16) که اصلی‌ترین مواد قانونی در حوزه درمان و کاهش آسیب اعتیاد هستند، آخرین و جدیدترین تکلیف قانونی در جهت چگونگی مواجهه و تصمیم‌گیری در این حوزه را مشخص کرده است.

مفاد موضوع ماده (15) مربوط به حوزه درمان و کاهش آسیب و جزئیات آن به‌شرح زیر آمده است:

ماده (۱۵) قانون همراه با دو تبصره به‌شرح ذیل اصلاح و تصویب شد:

ماده (۱۵): معتادان مکلف‌اند با مراجعه به مراکز مجاز دولتی، غیردولتی یا خصوصی و یا سازمان‌های مردم‌نهاد درمان و کاهش آسیب، اقدام به ترک اعتیاد کنند. معتادی که با مراجعه به مراکز مذکور نسبت به درمان خود اقدام و گواهی تحت درمان و کاهش آسیب دریافت کند، چنانچه تجاهر به اعتیاد نکند از تعقیب کیفری معاف است. معتادانی که مبادرت به درمان یا ترک اعتیاد نکنند، مجرمند.

تبصره «۱»: مراکز مجاز موضوع این ماده، براساس آیین‌نامه‌ای که توسط وزارتخانه‌های بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و رفاه و تأمین اجتماعی ظرف مدت سه ماه پس از تصویب این قانون تهیه و به تصویب ستاد می‌رسد، تعیین می‌شود.

تبصره «۲»: وزارت رفاه و تأمین اجتماعی موظف است ضمن تحت پوشش درمان و کاهش آسیب قراردادن معتادان بی‌بضاعت، تمام هزینه‌های ترک اعتیاد را مشمول بیمه‌های پایه و بستری قرار دهد. دولت مکلف است همه‌ساله در لوایح بودجه، اعتبارات لازم را پیش‌بینی و تأمین کند.

ماده (۱۶) قانون به‌شرح زیر اصلاح و با سه تبصره تصویب شد:

ماده (۱۶): معتادان به مواد مخدر و روانگردان مذکور در دو مواد (۴ و ۸) فاقد گواهی موضوع ماده (۱۵) و متجاهر به اعتیاد، با دستور مقام قضایی برای مدت یک تا سه ماه در مراکز دولتی و مجاز درمان و کاهش آسیب نگهداری می‌شوند. تمدید مهلت برای یک دوره سه‌ماهه دیگر با درخواست مراکز مذکور بلامانع است. با گزارش مراکز مذکور و بنابر نظر مقام قضایی، چنانچه معتاد آماده تداوم درمان طبق ماده (۱۵) این قانون باشد، تداوم درمان وفق ماده مزبور بلامانع است.

تبصره «۱»: با درخواست مراکز مذکور و طبق دستور مقام قضایی، معتادان موضوع این ماده مکلف به اجرای تکالیف مراقبت بعد از خروج هستند که بنابر پیشنهاد دبیرخانه ستاد با همکاری دستگاه‌های ذی‌ربط، تهیه و به تصویب رئیس قوه قضاییه می‌رسد.

تبصره «۲»: مقام قضایی می‌تواند برای یک‌بار با اخذ تأمین مناسب و تعهد به ارائه گواهی موضوع ماده (۱۵) این قانون، نسبت به تعلیق تعقیب به مدت شش ماهه اقدام و معتاد را به یکی از مراکز موضوع ماده مزبور معرفی کند. مراکز مذکور موظفند ماهیانه گزارش روند درمان معتاد را به مقام قضایی یا نماینده وی ارائه کنند. در صورت تأیید درمان و ترک اعتیاد با صدور قرار موقوفی تعقیب توسط دادستان، پرونده بایگانی و در غیراین‌صورت طبق مفاد این ماده اقدام می‌شود. تمدید مهلت موضوع این تبصره با درخواست مراکز ذیربط برای یک دوره سه‌ماهه دیگر بلامانع است.

تبصره «۳»: متخلف بدون عذر موجه از تکالیف موضوع تبصره (۲) این ماده به حبس از نود و یک روز تا شش‌ماه محکوم می‌شود.

آیین‌نامه اجرایی مراکز مجاز درمان و کاهش آسیب اعتیاد به مواد مخدر و روان‌گردان‌ها، موضوع تبصره «1» ماده (15) اصلاحیه قانون اصلاح قانون مبارزه با مواد مخدر

در اجرای تبصره یک ماده (15) اصلاحیه قانون اصلاح قانون مبارزه با مواد مخدر مصوب 1376(مصوب 9/ 5/ 1389 مجمع تشخیص مصلحت نظام) آیین‌نامه اجرایی مراکز مجاز درمان و کاهش آسیب اعتیاد به مواد مخدر و روان‌گردان‌ها به‌شرح ذیل به تصویب رسید.

ماده (1) – برای ارائه خدمات درمان و کاهش آسیب افرادی که به نحوی دچار اعتیاد به مواد مخدر و یا روان‌گردان‌ها گردیده‌اند مراکز زیر حسب نوع خدمتی که ارائه می‌کنند به‌عنوان مرکز مجاز درمان و کاهش آسیب تعیین می‌گردند:

1. مرکز درمان سرپایی وابستگی به مواد: به مرکزی اطلاق می‌شود که امکانات ارائه خدمات درمان دارویی و غیردارویی برای مصرف‌کنندگان مواد مخدر و یا روان‌گردان را داشته باشد.

2. مرکز یا بخش درمان بستری وابستگی به مواد: به مکانی اطلاق می‌شود که امکانات ارائه خدمات درمان سم‌زدایی (بازگیری) و خدمات پیشگیری از عود و درمان‌های غیردارویی را به صورت بستری برای مصرف‌کنندگان مواد مخدر و یا روان‌گردان داشته باشد.

3. مرکز اقامتی میان‌مدت درمان وابستگی به مواد: به مرکزی اطلاق می‌شود که به صورت اقامتی داوطلبانه و میان‌مدت (یک تا سه ماه) فعالیت می‌کند. رویکرد اصلی در این مرکز سم‌زدایی (بازگیری) به همراه درمان‌های دارویی و غیردارویی ترجیحاً با مشارکت گروه‌های همتا و خودیار برای مصرف‌کنندگان مواد مخدر و یا روان‌گردان است.

4. مرکز اقامتی خودیاری گروه‌های همتا: به مرکزی اطلاق می‌شود که مددجویان به صورت داوطلبانه برای مدت یک تا سه ماه در آن اقامت کرده و خدمات حمایتی را دریافت می‌کنند. رویکرد اصلی این مرکز بر مشارکت گروه‌های همتا و خودیار (معتادان بهبود یافته) برای پیشگیری از عود در افرادی است که مراحل سم‌زدایی (بازگیری) را گذرانده‌اند.

5. مرکز اقامتی بلندمدت اجتماع درمان مدار (TC): مرکزی شبانه‌روزی (دوره‌های سه تا شش ماهه) برای ادامه درمان و بازتوانی به افراد وابسته به مواد مخدر و روان‌گردان است. رویکرد اصلی در این مرکز بر تغییر رفتاری و شناختی شامل برنامه‌های خدمات روان‌شناختی، مشاوره، آموزش خانواده، تشکیل گروه‌های خودیار، خدمات مددکاری اجتماعی و پیگیری پس از ترخیص است.

6. مرکز یا واحد درمان وابستگی به مواد مخدر با داروهای آگونیست: مرکزی مستقل یا واحدی از مراکز موضوع این ماده است که در آن براساس پروتکل‌های ابلاغی، درمانگر در اجرای ماده (41) قانون اصلاحیه قانون اصلاح قانون مبارزه با مواد مخدر مصوب 1376 مجاز به استفاده از داروهای آگونیست مواد مخدر (افیونی) برای درمان وابستگی به مواد مخدر است.

7. مرکز مشاوره بیماری‌های رفتاری: مرکزی است که زیر نظر معاونت بهداشتی دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی و درمانی، خدمات مشاوره، آموزش، مراقبت و درمان بیماری‌های آمیزشی، ایدز و سایر بیماری‌های قابل انتقال را به افراد داوطلب و افراد مبتلا به بیماری‌های آمیزشی یا مبتلا به ویروس نقص ایمنی (اچ آوی وی مثبت)، معتادان تزریقی، معتادان بی‌خانمان و خانواده‌های آنان ارائه می‌کند.

8. مرکز کاهش آسیب: مرکزی است که در مورد معتادانی که قادر و یا حاضر به ترک دائم نیستند و به دلیل رفتارهای پرخطری که از خود بروز می‌دهند برای کنترل و کاهش آسیب‌های آنان به جامعه و سایر افراد و در راستای ترغیب آنها برای درمان تأسیس و ارائه می‌شود.

3. روش پژوهش

پژوهش حاضر با توجه به ماهیت آن برای گردآوری اطلاعات، در زمره پژوهش‌های کاربردی جای دارد. برای جمع‌آوری اطلاعات لازم، مجموعه‌ای از روش‌ها مورد استفاده قرار گرفت. مشاهده میدانی، مصاحبه و جلسات تخصصی با مطلع‌های کلیدی و ذی‌نفعان، بررسی اسناد و منابع علمی و قانونی و در نهایت گزارش عملکرد دستگاه‌های کشوری در رابطه با وضعیت مراکز ماده (15)، مهم‌ترین تکنیک‌ها و منابع برای جمع‌آوری اطلاعات بود. در این راستا، بازدیدهای میدانی از برخی مراکز اقامتی میان‌مدت انجام پذیرفت و آشنایی کلی در ارتباط با فرایند خدمت دهی به مراجعان و وضعیت ارائه خدمت به دست آمد؛ در ادامه و در جهت تکمیل و تعمیق اطلاعات، مصاحبه‌های اختصاصی و جلسات تخصصی با مدیران مراکز بهبودی و کارشناسان حوزه مورد بررسی و شنیدن صدای خدمت گیرندگان مراکز و خانواده آنها در دستور کار قرار گرفت. در نهایت، به روش مطالعه کتابخانه‌ای جستجوی عمیقی در اسناد علمی و قانونی مرتبط با موضوع انجام شد و ضمن احصا پژوهش‌های انجام شده در ایران و جهان، به تکمیل و تطبیق اطلاعات جمع‌آوری شده نیز پرداخته شد.

 4. ترسیم وضعیت مراکز اقامتی میان‌مدت درمان وابستگی مواد کشور

منطبق با تبصره «2» ماده (3) آیین‌نامه اجرایی تبصره «1» ماده (15) قانون مبارزه با مواد مخدر، صدور مجوز برای مراکز اقامتی میان‌مدت، از طریق سازمان بهزیستی کشور و یا وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی (دانشگاه‌های علوم پزشکی و خدمات بهداشتی و درمانی) مجاز است.

جدول 5. تعداد مراکز اقامتی میان‌مدت طی بازه 1402 – 1392 در سطح کشور

مأخذ: ستاد مبارزه با مواد مخدر

جدول 5 وضعیت مراکز اقامتی شامل تعداد مراکز اقامتی میان‌مدت کشوری را به تفکیک مددجویان تحت پوشش و در نهایت جمع افراد تحت پوشش را در یک بازه زمانی یازده ساله نشان می‌دهد. همان‌گونه که در جدول مشخص است، تعداد مراکز اقامتی از سال 1392 تا سال 1402 افزایش چشمگیری داشته و در برخی سال‌ها نیز به بیش از دو برابر(1397) رسیده است. همچنین با افزایش تعداد مراکز، تعداد مددجویان تحت پوشش هم روند صعودی یافته است.

علاوه‌بر این، تعداد مراکز مورد بررسی از سال 1392 تا 1397 روند صعودی و افزایش داشته و پس از آن، به استثنا سال 1400 روند کاهشی یا ثابتی یافته است. روند افزایشی و سپس کاهشی در تعداد مراکز مورد بررسی موضوعی حائز اهمیت بوده و نیازمند بررسی‌های کارشناسی است.

جدول 6 تعداد مراکز اقامتی میان‌مدت را در سطح کشور و به تفکیک استان در سال 1401 را نشان می‌دهد. همان‌گونه که مشخص است، استان اردبیل با هشت و استان تهران با 155 مورد به ترتیب کمترین و بیشترین مراکز اقامتی میان‌مدت را در سطح استان دارند.

پراکندگی نامتوازن تعداد مراکز اقامتی در سطح کشور نکته حائز اهمیت در جدول 6 است که نیازمند آسیب‌شناسی است. توسعه متوازن مراکز اقامتی متناسب با نیازهای هر استان موضوعی است که باید در دستور کار نهادهای متولی قرار بگیرد.

جدول 6. تعداد مراکز اقامتی میان‌مدت به تفکیک استان در سال 1401

مأخذ: دبیرخانه ستاد مبارزه با مواد مخدر. اداره کل درمان و حمایت‌های اجتماعی

5. ارزیابی وضعیت و فرایند ارائه خدمت مراکز اقامتی میان‌مدت درمان وابستگی مواد

گزارش حاضر نشان می‌دهد که فرایند ساماندهی مراجعان مراکز اقامتی میان‌مدت در مراحل و ابعاد مختلف درمان، با چالش‌ها و مشکلات مختلفی مواجه است. لازم به ذکر است که چالش‌های فوق به هیچ وجه نافی اقدام‌ها و تلاش‌های مثبت و چندین ساله مجریان و متولیان این حوزه نبوده و گزارش فوق صرفاً با هدف افزایش کیفیت مراکز مورد بررسی و فرایندهای موفق ارائه خدمت در آن حوزه است.

5-1. کمبود منابع و اعتبارات مالی‌

از گزاره‌های پذیرفته شده در حوزه درمان اعتیاد این است که بدون صرف هزینه کافی جهت تدارک زیرساخت‌های لازم، امکان اتخاذ مداخلات سیستماتیک و دستیابی به نتایج اثربخش محدود است. در واقع، پیشبرد برنامه‌های مبتنی‌بر نگهداری و درمان اصولی و شایسته نیازمند تخصیص منابع مالی متناسب است.

بررسی‌های انجام شده نشان می‌دهد که کمبود منابع مالی و سرانه‌های پیش‌بینی شده جهت نگهداری و درمان مراجعان ازسوی نهادهای متولی، از دغدغه‌های اصلی مدیران بسیاری از کمپ‌های ترک اعتیاد است. این چالش به‌ویژه برای مراکز اقامتی تازه تأسیس که طبیعتاً در شروع اولیه تأسیس مراجعان کمتر و به‌دنبال آن آورده مالی کمتری دارند، مصداق بیشتری به خود می‌گیرد. چنین چالشی می‌تواند بر وضعیت ارائه خدمات از حیث موضوع‌هایی همچون کیفیت تغذیه، بهداشت، امکانات رفاهی، تعداد پرسنل و ارائه خدمات تخصصی، اثرات زیان‌باری را به‌دنبال داشته باشد و روند درمانی و حمایتی را با مشکلات جدی مواجه کند.

5-2. ضعف مراقبت‌های پس از ترخیص‌

براساس بررسی‌های انجام شده، استمرار مداخلات مراقبتی پس از ترخیص افراد از مراکز و ورود به جامعه، امیدبخش‌ترین استراتژی برای مانایی در بهبودی است. مداخله در حوزه درمان اعتیاد نیازمند اتخاذ رویکردی جامع و نظام‌‌مند با در نظر گرفتن پیوستگی مراحل مختلف آن است. فرایندی که از مرحله جذب داوطلبانه و آگاهانه توام با میل و رغبت آغاز شده و مراحل دیگری همچون مراقبت در حین درمان و مراقبت پس از ترخیص را در بر می‌گیرد. به‌طوری که وجود اختلال در هر مرحله بر مراحل بعدی اثرگذار بوده و استمرار شرایط نامطلوب را می‌تواند در پی داشته باشد. بالعکس، پیوستگی مراحل فوق احتمالاً به دستیابی به نتایج مطلوب منجر شود. به‌رغم تأکید صریح دستورالعمل‌ها و پروتکل‌های حوزه درمان اعتیاد بر ضرورت ارائه حمایت‌ها و پیگیری‌های پس از ترخیص به‌عنوان بخش تکمیلی مراقبت‌ها، بااین‌حال این مهم به‌دلیل ضعف سیاست‌های حمایتی نظام‌مند ازسوی نهادهای متولی همچنان مورد توجه جدی قرار نگرفته است و در عمل شاهد شکاف مراحل مختلف درمان نیز هستیم. موضوعی که احتمالاً پایدارسازی برنامه‌های ترک اعتیاد را با مشکلات جدی مواجه می‌کند. علاوه‌بر این، در ارتباط با تکلیف مراکز اقامتی میان‌مدت مبنی بر ارائه مراقبت‌های پس از خروج شش ماهه در برخی از دستورالمعل‌ها، به دلایلی همچون فقدان انسجام دستورالعمل‌ها، کمبود منابع انسانی و مالی و فقدان تعریف منابع و نظام ارجاع‌دهی ازسوی نهادهای متولی، عملاً به شکل محدودی اجرایی می‌شود.

5-3. به حاشیه رفتن درمان‌های غیر‌اجباری‌

رویکرد اصلی مواجهه با مسئله اعتیاد در نظام تصمیم‌گیری کشور در سال‌های اخیر مبتنی‌بر درمان اجباری مصرف‌کنندگان مواد بوده است و در عمل به حاشیه رفتن درمان‌ها و مدل‌های غیراجباری و داوطلبانه همچون، مراکز اقامتی پرهیزمدار منجر شده است. بررسی‌های انجام شده در ارتباط با مراکز ماده (16) نشان می‌دهد که بخش قابل توجهی از افراد دستگیر شده غیرکارتن‌خواب‌اند، دارای شغل بوده و از حمایت خانواده نیز برخوردارند و به‌طور کلی از ویژگی‌ها و شرایطی برخوردارند که به صرف درگیری با سوءمصرف مواد نمی‌توان آنها را در ذیل معتاد متجاهر و فرایند درمان اجباری در مراکز ماده (16) قرار داد. نبود نظام تشخیص و غربالگری درست در مراحل اولیه پذیرش و همچنین نبود نظام ارجاع‌دهی به پذیرش اغلب دستگیرشدگان در مراکز منجر می‌شود و اختلاط طیف‌های مختلف مصرف‌کنندگان را در پی دارد. برخی از پژوهش‌ها و بررسی‌های انجام شده نیز بر این موضوع تأکید داشته‌اند[31] و [32]. در واقع، در عمل شاهد دستگیری و پذیرش افرادی در مراکز ماده (16) هستیم که برخی از آنها با توجه به ویژگی‌ها و شرایطی که دارند، مراجعان بالقوه درمان‌های غیر اجباری و داوطلبانه نظیر درمان پرهیز مدار می‌باشند و در صورت وجود نظام غربالگری و ارجاع‌دهی درست می‌توانند به‌جای مراکز اجباری در مراکز اقامتی میان‌مدت پذیرش شوند.

5-4. کوتاه بودن دوره درمان‌

اغلب مصاحبه‌شوندگان بر این باورند که دوره زمانی پیش‌بینی شده (28 روز)، برای درمان و بهبودی فرد دارای اعتیاد در مراکز بهبودی میان‌مدت، اندک بوده و فرد را برای زیستن سلامت‌بخش در بستر جامعه آماده نمی‌کند. در واقع، اقامت در دوره زمانی تعیین شده اغلب بازگیری یا سم‌زدایی از اعتیاد را به‌دنبال دارد و از بعد روانی اجتماعی که فراتر از بعد جسمی در بازتوانی فرد اهمیت دارد، شرایط لازم را برای قرار دادن وی در مسیر بهبودی ایجاد نمی‌کند. به‌رغم تأکید صریح مصاحبه‌شوندگان بر محدود بودن دوره درمانی در مراکز بهبودی، بااین‌حال، به نظر می‌رسد به دلایلی همچون فقدان بضاعت مالی خانواده مراجعان، نبود برنامه درمانی تخصصی در مراکز بهبودی و محدود شدن کارکرد عمده این مراکز بر سم‌زدایی و ارائه مداخلات و جلسات بهبودی ازسوی گروه‌های همتا، نگهداری و ادامه درمان (فراتر از 28 روز) در مراکز با چالش همراه است و چه بسا در مواردی که با رضایت فرد همراه نباشد منجر به پیامدهای منفی در فرایند درمان هم بشود.

5-5. ضعف سازوکارهای نظارتی‌

نتایج حاصل از مصاحبه‌ها و گزارش‌های مختلف رسانه‌ای و پژوهشی نشان از آن دارد که ضعف سازوکارهای نظارتی از چالش‌های مترتب بر وضعیت مراکز اقامتی میان‌مدت است. نبود نظارت تخصصی، مستمر و منظم از این مراکز ازسوی مراجع ذی‌صلاح که می‌تواند به دلایلی همچون دور بودن آنها از مراکز شهری، فقدان اختصاص نیروی انسانی لازم و کافی در بدنه سازمان بهزیستی و دیگر نهادهای متولی و تعدد مراکز نیازمند نظارت باشد، بلاشک بر کیفیت درمان و فرایند ارائه مراکز تأثیرات منفی چشمگیری را به‌دنبال دارد. در چنین شرایطی، موضوع‌هایی همچون توسعه مراکز غیرمجاز و فاقد مجوز، تمدید مجوز برای مدیران فاقد صلاحیت، کم‌توجهی به کیفیت درمان، قرار دادن برخی از مراجعان در پروسه درمان اجباری، رفتارهای غیردرمانی و نظایر آن نیز می‌تواند تجربه شود. برخی از پژوهش‌ها از ضعف سازوکارهای نظارتی و اهمیت اتخاذ آن در مراکز اقامتی بحث به میان آورده‌اند [10]، [19]، [12].

5-6. فراوانی مراکز غیرمجاز ترک اعتیاد

فعالیت مراکز غیرمجاز اقامتی میان‌مدت از چالش‌های حوزه درمان اعتیاد کشور است که توسط کارشناسان و مسئولان مختلف بارها گزارش و گوشزد شده است. نکته مهمی که در ارتباط با ماهیت روبه‌رشد کمپ‌های غیرمجاز وجود دارد این است که این مراکز احتمالاً به‌دلیل فقدان رعایت استانداردهای سازمان‌های ذی‌صلاح قادر به اخذ مجوز و یا ادامه فعالیت در چارچوب دستورالعمل‌های پیش‌بینی شده نیستند و چه بسا اهداف خود را منافی با رعایت آن الزام‌های سازمانی می‌دانند. اگرچه در ارتباط با آمار به روز مراکز غیرمجاز اطلاعات دقیقی در دست نیست، بااین‌حال، فراوانی این مراکز و توسعه آنها در سطح کشور از واقعیت‌های حوزه مورد بررسی است و نیازمند رصد و سازماندهی جدی است.

5-7. نقص در ارائه مداخلات روانی اجتماعی

از گزاره‌های مهم در حوزه درمان اعتیاد این است که سم‌زدایی فیزیکی یا جسمانی ابتدایی‌ترین مرحله از فرایند درمان مصرف‌کنندگان مواد است و مراحل دیگر یعنی حمایت‌های روانی اجتماعی نقش شگرف‌تری در طی کردن موفقت‌آمیز مسیر بهبودی دارند. بررسی‌های انجام شده نشان می‌دهد که در مراکز بهبودی اغلب با ضعف مداخلات روان‌شناختی و مددکاری اجتماعی مواجه هستیم. شرایطی که فرایند ارائه خدمات را تحت تأثیر قرار داده و به‌عنوان یک مانع درمانی جدی محسوب می‌شود. اینکه روان‌شناس و مددکار اجتماعی در مراحل مختلف درمان همراه فرد و خانواده وی بوده و فرایند درمان را مراقبت و تقویت کنند، محوریت ندارد. مداخلات مبتنی‌بر مشاوره‌های فردی، درمان رفتاری شناختی، بازپیوند خانوادگی و اجتماعی و مداخلات مراقبتی پس از خروج، برخی از مداخلات مورد تأکید توسط افراد مورد مصاحبه است که به‌رغم اهمیت اساسی در فرایند درمان اعتیاد مراجعان، اغلب زیرساخت لازم برای اجرای آنها در مراکز و همچنین بستر جامعه پیش‌بینی نشده است. از نتایج مصاحبه‌ها استنباط می‌شود که نبود صرفه اقتصادی در جذب نیروی انسانی متخصص، ضعف دستورالعمل‌های بالادستی و محدود شدن مداخلات مراکز، از موانع مهم برای اتخاذ مداخلات روانی اجتماعی است.

5-8. کم‌توجهی به مشارکت خانواده

بررسی‌های انجام شده نشان می‌دهد که مراکز اقامتی غالب نگاه و تمرکزشان بر فرد درگیر با اعتیاد است و خانواده به‌عنوان سیستم اثرگذار و کلیدی در فرایند درمان اعتیاد مورد مشارکت لازم قرار نمی‌گیرد. وضعیت ترسیم شده در حالی است که مطالعات نشان می‌دهد در کنار توجه به فرد، خانواده رکن اصلی درمان است که باید در فرایند درمان و مداخله مورد تمرکز قرار بگیرد. چگونگی برخورد با فردی که در مسیر بهبودی قرار دارد و وارد مرحله جدیدی از زندگی شده است، موضوع مهمی است که باید از طریق روان‌شناسان، مددکاران اجتماعی و مددیاران خانواده، به خانواده آموزش داده شود تا از آن محمل خانواده هم نظارت مؤثر بر رفتارهای فرد داشته باشد و هم رفتار مناسب در جهت تسهیل فرایند بازتوان شدن پایدار را طی کند. شکنندگی و آسیب‌پذیری فردی که در مسیر بهبودی قرار دارد، به‌ویژه در روزهای اولیه درمان، می‌تواند به حدی باشد که در صورت فقدان برخورد مناسب ازسوی خانواده، به بازگشت مجدد وی منجر شود. پذیرش خانواده و رفتارهای احترام‌آمیز و بدون هرگونه انگ و برچسب می‌تواند تسهیل‌کننده پذیرش فرد توسط اقوام و آشنایان و محله و جامعه‌ای باشد که فرد عضوی از آن است. علاوه‌بر این، کارشناسان مورد مصاحبه بر این باورند که منشا بسیاری از مشکلات و عوامل زمینه‌ساز لغزش و بازگشت به اعتیاد را می‌توان در بستر خانواده یافت. عوامل زمینه‌سازی که باید توسط مددکاران اجتماعی، روان‌شناسان و مددیاران خانواده مراکز کشف و مورد مداخله قرار بگیرد؛ به‌رغم چنین اهمیتی، ارتباط مراکز با خانواده محدود است و نمی‌توان از آن به‌عنوان عاملی اثربخش در فرایند درمان و بازتوانی اجتماعی گروه هدف نام برد.

5-9. محدود شدن امید به درمان ازسوی خانواده

بررسی‌های انجام شده نشان می‌دهد هرچه فرد، لغزش بیشتری را تجربه کرده باشد انگیزه و امید خانواده برای بهبود و درمان فرد درگیر با اعتیاد کاهش می‌یابد. در چنین شرایطی، خانواده اغلب به دلایلی همچون وجود رفتارهای آسیب‌رسان در فرد و خستگی و درماندگی ناشی از مصرف مواد و رفتارهای اعتیادی اقدام به بستری فرد در مراکز بهبودی می‌کند. خانواده با هدف دور شدن مقطعی فرد و استراحت به خود و اغلب از طریق مکانیسم اجبار غیررسمی فرد را به سمت و سوی بستری در مراکز می‌کشاند. اثربخشی حداقلی محتمل‌ترین سناریو برای چنین شرایطی است که هم مصرف‌کننده تمایلی برای حضور در مراکز بهبودی ندارد و هم خانواده انگیزه و امیدی نسبت به بهبودی وی ندارد. بنابراین، مشارکت ضعیف خانواده در فرایند درمان مراجعان، صرفاً متوجه عملکرد مراکز نبوده و خانواده نیز به دلایل مختلف به‌ویژه تکرار و تکرر در لغزش و بازگشت فرد به اعتیاد انگیزه کافی برای این همراهی را ندارد.

5-10. در معرض آسیب بودن تیم بهبود

بهبودیافتگان از اعتیاد سرمایه‌های مهم جامعه هستند که می‌توانند الگویی مناسب و مشوقی مهم برای بهبودی طیف کثیری از جمعیت پیرامون خود را فراهم آورند؛ بنابراین، نگهداشت و مراقبت از این سرمایه وظیفه‌ای است که باید توسط نهادهای متولی و برنامه‌ریز اجرایی شود. بررسی‌های انجام شده نشان می‌دهد که بخشی از پرسنل مراکز بهبودی که در برهه‌ای از زمان درگیر مصرف مواد بوده‌اند، در معرض خطر لغزش و وضعیت آسیبی قرار دارند. قرار گرفتن در معرض فرسودگی شغلی از مشکلات جدی پرسنل این مراکز و دشواری فعالیت در این حوزه است که می‌تواند بر روند و کیفیت ارائه خدمات تأثیرات منفی قابل توجهی داشته باشد. در ارتباط با دلایل فرسودگی شغلی در پرسنل مراکز اقامتی می‌توان به موضوع‌هایی همچون مواجهه مداوم با رفتارهای پرخاشگرانه از جانب بیماران، خستگی و فشار روانی ناشی از حجم کاری بالا و نیروی انسانی محدود، کمبود حمایت‌های سازمانی، مواجهه با مرگ بیماران و استرس‌ها و مشکلات زندگی شخصی اشاره نمود. به‌رغم چنین واقعیتی، به نظر می‌رسد برنامه‌های حمایتی و خودمراقبتی سازمان یافته و اثربخش اغلب برای این افراد پیش‌بینی نشده و در عمل شاهد آسیب‌پذیری آنها هستیم.

۵-۱۱. قرار گرفتن در فرایند درمان اجباری  

به‌رغم تأکید صریح دستورالعمل راه‌اندازی مراکز اقامتی بر درمان اختیاری و پذیرش مراجعان صرفاً داوطلب نسبت به درمان، بااین‌حال واقعیت‌های موجود نشان می‌دهد که بخشی از مراجعان ساکن در مراکز نه با میل و اختیار خود، بلکه با اجبار و فشار خانواده و بعضاً همراهی مراکز به سمت و سوی درمان کشانده شده‌اند. علاوه‌بر این، در سال‌های اخیر ارجاع برخی از مددجویان طرح‌های اجباری به مراکز اقامتی میان‌مدت نیز تجربه شده است. در واقع، در شرایط فعلی شاهد نوعی سازوکار رسمی و غیررسمی اجباری در حوزه درمان اعتیاد در برخی مراکز اقامتی میان‌مدت هستیم که با ماهیت شکل‌گیری این مراکز هم‌خوانی لازم را ندارد. موضوعی که می‌تواند از چالش‌های جدی در حین درمان و ادامه آن در خارج از مرکز باشد. به‌گونه‌ای که برخی از مراجعان به صراحت تمام بر تصمیم جدی خود در جهت لغزش و بازگشت به اعتیاد به دلایلی همچون فقدان آمادگی فردی برای تغییر و اجبار خانواده سخن می‌گویند. تشدید مکانیسم‌های امنیتی در مراکز و احتمالاً نادیده گرفته شدن برخی از استانداردهای درمانی از پیامدهای روی آوردن به درمان اجبار مدار در این مراکز است. مسائلی همچون رقابت اقتصادی مراکز، تعداد اندک مراجعان، خستگی مفرط خانواده از رفتارهای مخرب و آسیب‌رسان فرد درگیر با اعتیاد و تلاش برای دور کردن مقطعی آنها از خانه، کمبود ظرفیت مراکز اجباری، اجرای تبصره «2» ماده (16)، تغییر الگوی مصرف به سمت مواد خطرناک و تحریف‌کننده الگوهای تفکر و نگرش فردی و در نهایت فقدان تمایل خود فرد نسبت به حضور داوطلبانه در فرایند درمان برخی از دلایلی است که مصاحبه‌شوندگان از آنها به‌عنوان عوامل زمینه‌سازی نام برده‌اند که در قرار دادن مراجعان در فرایند درمان اجباری مؤثر بوده است.

۵-۱۲. مسئله بقا و صرفه اقتصادی

نتایج حاصل از بررسی‌های انجام شده نشان می‌دهد که به دلایل مختلف، مسئله بقا و صرفه اقتصادی در اولویت دغدغه‌های مراکز بهبودی قرار دارد. رقابت اقتصادی مراکز، تعداد اندک مراجعان، بالا بودن اجاره فضای فیزیکی مرکز، روند فزاینده قیمت اقلام تغذیه‌ای ناشی از وضعیت اقتصادی کشور، بالا بودن هزینه استفاده از نیروهای متخصص همچون روان‌شناس، مددکار اجتماعی و پزشک تمام‌وقت و به‌طور کلی نبود تناسب بین هزینه‌ها و اعتبارات تخصیصی برخی از دلایلی است که مراکز را به‌سوی راهبردهای اقتصاد‌مدار سوق داده است. در چنین وضعیتی طبیعتاً از کیفیت درمان، مراقبت در حین درمان و پس از آن نیز کاسته می‌شود و به تبع آن احتمال ماندگاری بهبودی و ادامه آن ازسوی مراجعان تقلیل می‌یابد.

۵-۱۳. فقدان پاسخ‌دهی به چالش‌های زیست شده

بررسی تجربه واقعی مصرف‌کنندگان مواد و پژوهش‌های مرتبط با این حوزه حاکی از آن است که این طیف از افراد با چالش‌ها، تعارضات، ناکامی‌ها و آسیب‌های روانی اجتماعی متعددی درگیر بوده‌اند که در گرایش آنها به اعتیاد یا لغزش مجدد آنها نقش مؤثری داشته است. کم‌توجهی به چالش‌های زیسته که مراجعان مصرف‌کننده با آن درگیر بوده‌اند، از چالش‌های اصلی مواجهه با مسئله اعتیاد در رویکرد پرهیزمداری است. چالشی که اغلب سطح مداخلات را تقلیل داده و احتمالاً ماندگاری در بهبودی را محدود کند. منطبق با بررسی‌های انجام شده، مداخلات مراکز اقامتی میان‌مدت اغلب محدود به فضای خود مرکز و طی کردن مرحله سم‌زدایی و ارائه مداخلات و جلسات بهبودی از طریق همتایان در آن فضا است و فرد در صورت داشتن چالش‌ها و مشکلات زیست شده و پیشرو در بستر خانواده و جامعه، پاسخ مطلوبی دریافت نمی‌کند. البته شایان ذکر است که به نظر می‌رسد سیاست‌ها و انتظارات سازمانی از مراکز اقامتی میان‌مدت اغلب متمرکز به سم‌زدایی (بازگیری) بیماران و ارائه برخی مداخلات ازسوی گروه‌های همتاست و پرداختن عمیق و ژرف‌نگر بر مسائل و مشکلات مراجعان، توسط مراکز در دستور کار نهادهای متولی و برنامه‌ریز وجود ندارد و احتمالاً از این حیث نتوان خرده‌ای بر مراکز وارد آورد. به‌رغم پیش‌بینی مراکز اقامتی خودیاری گروه‌های همتا، مراکز اقامتی بلندمدت و مراکز جامع درمان و بازتوانی که امکان مداخلات هدفمندتر را دارا هستند، بااین‌حال، نبود نظام ارجاع‌دهی نظام‌مند با پیش‌بینی منابع سهل‌الوصول در عمل پیوند افراد به آن مراکز را با چالش همراه می‌کند.

۵-۱۴. کمبود نیروی انسانی متخصص  

مبتنی‌بر بررسی‌های صورت گرفته، کمبود کارشناسان دوره دیده از چالش‌های مراکز اقامتی است. به‌رغم الزامات سیاستی در اصلاحیه دستورالعمل مدیریت بر مراکز اقامتی، مصوب سازمان بهزیستی کشور [33]، مبنی‌بر حضور متخصصان دوره دیده اعم از روان‌شناس، مددکار اجتماعی، پزشک یا روان‌پزشک، مددیار اعتیاد، مددیار خانواده و ملزم کردن آنها به ارائه مداخلاتی همچون، برگزاری جلسات آموزشی، گروه درمانی، مشاوره فردی برای مراجعان و خانواده‌ها، جلسات آموزش خانواده، بااین‌حال، به دلایلی همچون نبود صرفه اقتصادی و نبود ضمانت اجرایی دستورالعمل‌ها، مراکز فوق از کمبود نیروی انسانی متخصص و مستقر رنج می‌برند. نبود دسترسی به خدمات به‌موقع یا به هنگام، نبود دسترسی به خدمات تخصصی، مداخلات سلیقه‌‌ای با اثربخشی محدود و به‌طور کلی تضعیف فرایند درمان و فقدان دستیابی به نتایج مطلوب از پیامدهای موضوع محسوب می‌شود.

5-15. تقلیل مداخلات به سم‌زدایی و ارائه مداخلات همتایان  

از بررسی دستورالعمل‌ها و شیوه کار مراکز اقامتی استنباط می‌شود که هدف از راه‌اندازی این مراکز و انتظارات سازمانی، غالباً سم‌زدایی یا بازگیری از اعتیاد و ارائه مداخلات و جلسات بهبودی همتایان است. بروز و ظهور انواع مواد جدید در طی سال‌های اخیر و در پی آن تغییر الگوهای رفتاری و شناختی افراد و همچنین تشدید پیامدهای اجتماعی ازیکسو و لزوم اتخاذ رویکرد سیستماتیک در مواجهه با مسئله اعتیاد ازسوی دیگر، ایجاب می‌کند که همزمان با سم‌زدایی به‌عنوان اولین مرحله از فرایند درمان در مراکز، مداخلات روانی اجتماعی نظام‌مند و حمایت شده با تدارک زیرساخت‌های لازم نیز اجرایی شود. همسو شدن هرچه بیشتر دیدگاه تجربه گرایانه مسئولین و همتایان مراکز با دیدگاه کارشناسان دوره دیده در جهت اتخاذ مداخلات نظام‌مند‌تر و تجمیع آنها در یک پکیج مداخلاتی هماهنگ و منسجم، احتمالا منجر به تقویت پیامدهای مطلوب‌تر درمانی و اثربخشی بیشتر در حوزه مورد بررسی شود.

5-16. ضعف نظام ارزیابی و تولید داده‌

به‌رغم گذشت سال‌ها از شکل‌گیری مراکز اقامتی میان‌مدت و رویکرد پرهیزمداری که در ماهیت شکل گیری آن وجود دارد، ارزیابی و پایش‌های علمی کافی از وضعیت ارائه خدمات و اثربخشی مداخلات این مراکز در طی زمان صورت نگرفته و یا حداقل در دسترس نیست. چنین چالشی، برای مسئله‌ای همچون اعتیاد که به‌زعم بسیاری از اندیشمندان در اولویت مسائل اجتماعی جامعه قرار دارد و برنامه‌های مرتبط با آن نیازمند ارزیابی مداوم در طی زمان و بهینه‌‌سازی و ارتقای‌ عملکرد دارد، مقبول نبوده و نشان از حکمرانی ضعیف در حوزه مورد بررسی دارد.

5-17. فقدان فردی‌سازی در فرایند ارائه خدمت

فقدان ویژه‌سازی یا فردی‌سازی در فرایند ارائه خدمت، از چالش‌های مراکز اقامتی میان‌مدت است. نبود زیرساخت‌های لازم از حیث ضعف دستورالعمل‌ها، اقتصاد ضعیف و غیرحمایت شده و ماهیت شکل‌‌گیری این مراکز، امکان ویژه‌سازی و شخصی‌سازی فرایند درمان مراجع‌‌کنندگان را میسر نکرده و اغلب شاهد مداخلات با ماهیت همگانی و کلی‌‌گرایانه برای تمامی مراجع‌کنندگان هستیم.

6. جمع‌بندی و پیشنهادها

فراوانی بالای مسئله اعتیاد در سطح کشور، همواره این مسئله را در صدر اولویت‌های نظام حکمرانی قرار داده است؛ به‌گونه‌ای که شیوه‌های درمانی مختلفی برای مواجهه با این مسئله در سطح کشور برنامه‌ریزی و اجرایی شده است. مراکز اقامتی میان‌مدت درمان وابستگی مواد از رایج‌ترین شیوه‌های درمانی در دهه‌های اخیر بوده است. رویکرد داوطلبانه و پرهیزمدارانه‌ای که در ماهیت وجودی این مراکز وجود دارد، آنها را گزینه‌ای جذاب برای ذی‌نفعان جلوه می‌دهد. آمار قابل توجه مراکز اقامتی در سطح کشور و اهمیت مداخلات این مراکز در فرایند درمان سوء مصرف‌کنندگان مواد واقعیتی غیرقابل انکار است. بنابراین، ارزیابی مستمر و دوره‌ای این مراکز و احصا چالش‌ها و مشکلات پیشروی آنها از ضرورت‌های حکمرانی است که می‌تواند در نهایت به اصلاح، بازنگری و تکمیل فرایندهای ارائه خدمت اثربخش در مراکز و روند خدمات در این مراکز منجر شود. به‌رغم محوریت یافتن مراکز اقامتی میان‌مدت به‌عنوان یکی از شیوه‌های رایج در حوزه درمان و بهبودی گروه هدف، بااین‌حال، از وضعیت کم و کیف فعالیت‌های این مراکز، نقاط قوت و ضعف آنها و در نهایت اثربخشی آنها ارزیابی و اطلاعات دقیقی در دسترس نیست؛ وضعیتی که امکان اصلاح روندها و فرایندهای اجرا شده را سلب می‌کند. بر همین اساس گزارش حاضر مبتنی‌بر بند «ج» از ماده (2) قانون شرح وظایف مرکز پژوهش‌های مجلس شورای اسلامی در نظر دارد تا به ارزیابی چالش‌های مرتبط با فرایند و عملکرد مراکز فوق بپردازد و پیشنهادها و توصیه‌های مقتضی برای بهینه‌سازی و بهبود عملکرد این مراکز و فرایندهای ارائه خدمت را ارائه کند.

بررسی‌های انجام شده نشان می‌دهد که میان یافته‌های پژوهش‌های پیشین (داخلی و خارجی) با یافته‌های پژوهش حاضر از حیث توجه به چالش‌هایی همچون، کمبود نیروی انسانی، محدودیت‌های منابع مالی، کمبود متخصصان آموزش‌دیده، استانداردهای ناکافی سیستم‌های عملیاتی، خدمات حمایتی محدود برای تسهیل درمان، انگ اجتماعی نسبت به معتادان بهبود یافته، مقاومت و انکار مراجعان، ضعف حمایت خانواده و کمبود فعالیت‌های تفریحی، وجه اشتراک وجود دارد.

علاوه‌بر این، پژوهش‌های پیشین از حیث ارائه پیشنهادها و توصیه‌های کلیدی زیر با پژوهش حاضر قرابت و ارتباط دارد. توانبخشی مؤثر مستلزم رویکردی جامع است که شیوه‌های مبتنی‌بر شواهد را ادغام کند، به نیازهای فردی رسیدگی کند و در طول فرایند بهبودی، پشتیبانی کافی را فراهم کند. تمرکز بر درمان شخصی‌سازی ‌شده، خدمات در دسترس، مراقبت‌های پس از درمان مؤثر، رفاه کارکنان، مراقبت جامع، حمایت اجتماعی مؤثر و مشارکت جامعه (محمدنادرشاه و فرحت‌الله)؛ نیاز به منابع بهتر، آموزش مداوم کارکنان و حمایت سیستماتیک برای بهبود اثربخشی برنامه‌های توانبخشی اعتیاد (کایف و قرة‌‌العین)؛ اهمیت حمایت مالی، آموزش، تحصیل، تیم‌های پشتیبانی چند رشته‌ای و سایر استراتژی‌های پشتیبانی برای تسهیل ادغام مجدد این افراد در جامعه، برگزاری کمپین‌های آگاهی‌بخشی، استفاده از رسانه‌ها برای گسترش آگاهی برای ادغام مجدد افراد مبتلا به اختلال مصرف مواد مخدر (غلام)؛ سیاستگذاری، درمان و تحقیقات در مورد مواد مخدر باید به سمت اهداف بلندمدت و اهداف بهبودی که حوزه‌های مختلف زندگی را پوشش می‌دهند، جهت‌گیری شوند تا از بهبودی پایدار پشتیبانی شود (مارتینلی و همکاران)؛ بهبودی از اعتیاد به مواد مخدر به‌عنوان یک فرایند بلندمدت در هم تنیده، شامل تغییر هویت و فرایندهای زندگی مشترک یا همگانی، تجربه می‌شود. بنابراین، سیاستگذاری و اقدام‌های بالینی باید با هدف حمایت از اهداف بهبودی بلندمدت و متناسب و انتشار تجربه‌های بهبودی دست اول برای افزایش نتایج بلندمدت و کاهش انگ اجتماعی انجام شود (مارتینلی و همکاران)؛ اهمیت اشتغال در ماندگاری درمان (شیخ الاسلامی و همکاران)؛ اهمیت مصاحبه انگیزشی و مداخلات و درمان‌های روان‌شناختی (عبدی زرین و مهدوی؛ اکبری؛ کاظمی و همکاران؛ حاتمی نصاری و همکاران؛ حیدری و همکاران)؛ ارتباط مستمر فرد معتاد با خانواده، لزوم مشارکت وی در فعالیت‌های مرکز ترک اعتیاد و ایجاد حس امنیت و اشتغال برای وی (اسلامی و همکاران)؛ روابط خانوادگی ایمن و پذیرنده، حمایت و پذیرش اجتماعی و درمان مناسب و مداوم (عبدی و همکاران)، چانه‌زنی برای جلب حمایت‌های نهادی (محمدی و نعمتی)؛ توجه به عوامل متعدد مؤثر بر بازگشت فرد به اعتیاد (علی‌پور اسدابادی)؛ نظارت ناکافی بر مراکز درمان سوءمصرف مواد و جلسات ناکافی در مراکز درمان سوءمصرف مواد (مرادی و همکاران)؛ اهمیت حمایت‌های اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی، مدیریت منابع انسانی، مدیریت مالی اثربخش، نظارت دقیق بر سازوکارهای سازمانی، سم‌زدایی توام با احترام، مهارت‌آموزی حرفه‌ای و مشاوره حرفه‌ای برای فرد مبتلا به اعتیاد و خانواده‌های آنها (محمدی)؛ اهمیت حمایت اقتصادی، ایجاد سپرهای محافظتی، ایجاد اشتغال پایدار، حمایت اجتماعی و روانی، ایجاد انگیزه، بهبود روابط اجتماعی و نظارت و پیگیری زندانی فرد برای دستیابی به استقلال نسبی (صداقت و همکاران)؛ لزوم سیاستگذاریی همه‌جانبه نگر و فراگیر در حوزه‌های مختلف از قبیل خانواده، اجتماع، اقتصاد، فرهنگ، و آموزش عمیق اجتماعی مرتبط با مسئله اعتیاد (بخشی جغناب و همکاران)؛ توجه به نیازهای عمومی نوجوانان درگیر سومصرف مواد، نیازهای دوران بازتوانی و پس از بازتوانی (قره‌داغی و همکاران)؛ سیاستگذاری‌های غیرمشارکتی به‌عنوان یک مانع در حوزه پیشگیری (نیازی و همکاران)؛ انتخاب کمپ ترک اعتیاد مناسب، حمایت و نظارت بیشتر خانواده، عدم تنبیه توسط خانواده، حمایت عاطفی، تغذیه‌ای و شغلی پس از ترک به‌عنوان مهم‌ترین راهکارها جهت پیشگیری از بازگشت به مواد مخدر (خمرنیا و پیوند)؛

بررسی‌های انجام شده نشان می‌دهد که توابخشی سومصرف‌کنندگان مواد فرایندی پیچیده و چند وجهی است و بدون رعایت ملاحظات درمانی و حمایتی در حوزه مورد بررسی احتمال موفقیت اهداف پیش‌بینی شده محدود است. منطبق با یافته‌های گزارش، چالش‌های درهم تنیده سازمانی و فراسازمانی ابعاد مختلف توانبخشی مراجعان را تحت تأثیر قرار داده و اهداف مبتنی‌بر بهبودی پایدار را با چالش جدی مواجه کرده است؛ چالش‌‌هایی که بخشی از آنها متوجه مراکز اقامتی، بخشی متوجه خود مراجعان و خانواده آنها و بخش مهمی نیز ناشی از ضعف حمایتی و نظارتی نهادهای متولی در حوزه مورد بررسی است. شرایطی که نیاز به بازنگری و اصلاح جدی در حوزه مورد بررسی را ضرورت می‌بخشد.

در نهایت، مبتنی‌بر چالش‌های احصا شده، پیشنهادهای ذیل ارائه می‌شود.

6-1. متناسب‌سازی اعتبارات با هزینه‌ها

با توجه به کمبود اعتبارات مالی برای پیشبرد اهداف واقعی مداخله و دستیابی به نتایج مطلوب‌تر، بازنگری در تخصیص اعتبارات و متناسب کردن آن با هزینه‌های واقعی و قابل انتظار مراکز توصیه می‌شود. متناسب‌سازی اعتبارات با هزینه‌ها سازوکاری جدی برای معقول‌سازی انتظارات درمانی و مراقبتی نظام‌مند از مراکز است. بررسی‌های انجام شده نشان می‌دهد که استفاده تمام وقت از تیم بهبودی، انتظار کار تخصصی و حرفه‌ای، تضمین دسترسی مراجعان به خدمات رفاهی مناسب در دوره درمان و دیگر خدمات مراقبتی در شرایط فعلی با توجه به کمبود اعتبارات توجیه اقتصادی برای مراکز ندارد و در عمل شاهد انحراف از دستورالعمل‌ها و مداخلات هدفمند در این حوزه هستیم (ستاد مبارزه با مواد مخدر / سازمان بهزیستی).

6-2. تقویت سازوکارهای ارزیابی و نظارت

ارزیابی مداخلات و خدمات ارائه شده در مراکز اقامتی از ضرورت‌های پیشنهادی محسوب می‌شود. این ارزیابی باید به شیوه‌ای عالمانه و در دوره‌های زمانی مختلف صورت پذیرد. ارزیابی عملکرد در حصول اطمینان از اینکه خدمات ارائه شده به مراجعه‌کنندگان و برای دستیابی به اهداف‌شان مناسب، مؤثر و به‌موقع است حیاتی است. ارزیابی شامل قضاوت براساس قواعد عملی و یا استانداردهایی برای یک فعالیت مشخص یا مجموعه‌ای از فعالیت‌ها است. به‌طور کلی ارزیابی باعث می‌شود تا از چگونگی انجام کار آگاهی حاصل شود. ارزشیابی، موضوعی است که در سراسر مداخلات مراکز بهبودی باید لحاظ شود. در واقع، نهادهای متولی ارزیابی‌گری باید همیشه و در همه موقعیت‌ها با نگاهی انتقادی به فرایند کار بنگرند و همواره برای اصلاح و بازنگری برنامه‌ها و اقدام‌ها به فراخور نیاز آماده و حساس باشند. بررسی دیدگاه و نظرهای مطلع‌‌های کلیدی نظیر مراجعان، خانواده مراجعان، اعضای تیم بهبود، مدیران مراکز و نظایر آن به شیوه‌ای عالمانه و منصفانه و بدون ملاحظه‌گری باید در دستور کار قرار بگیرد. پس از ارزیابی، به فراخور نیاز، بازنگری، اصلاح و تکمیل فرایندها صورت می‌پذیرد. توجه به سطوح مهم ارزیابی مشمل بر سطوح پیامدی، فرایندی و تأثیرگذاری از ضرورت‌های ارزیابی محسوب می‌شود[34]. ارزشیابی پیامد که اغلب به‌عنوان ارزشیابی‌های پایانی از آنها یاد می‌شود، مشخص می‌کنند که تا چه حد یک مداخله، هدف‌ها و مقاصد آن مداخله را برآورده کرده است و ممکن است هم از رویکردهای کمی و هم از رویکردهای کیفی برای تشخیص و ارزیابی پیامدها استفاده شود. ارزشیابی فرایندکه غالباً به‌عنوان ارزشیابی تکوینی از آن یاد می‌شود، فعالیت‌ها، روش‌ها یا ابزارهای به‌کار گرفته شده برای دستیابی به نتیجه مورد انتظار را ارزیابی می‌کند. ارزشیابی فرایند مشخص می‌کند که در یک برنامه دقیقاً چه اتفاقی می‌افتد و آن را با برنامه‌های مرجع مقایسه می‌کند. ارزشیابی تأثیر به‌دنبال این پرسش است که آیا شرایط اجتماعی این جمعیت شناخته شده در نتیجه این مداخله بهبود یافته است؟ ممکن است همه این سه نوع ارزشیابی- پیامد، فرایند، تأثیر- با هم یا جداگانه و یا به صورت تلفیقی به کار گرفته شوند (سازمان بهزیستی، ستاد مبارزه با مواد مخدر، مشارکت مراکز تحقیقاتی همچون مرکز مطالعات ملی اعتیاد). دستیابی به داده‌های معتبر و قابل استناد در جهت پیشبرد بهتر اهداف، از نتایج مورد انتظار است.

نظارت مستمر بر روند فعالیت‌های انجام شده ازسوی مراکز در جهت پیشگیری از سهل‌انگاری و کوتاهی‌های تعمدی و غیرتعمدی و همچنین اطمینان از پیشبرد اصولی امور نیز باید در دستور کار جدی نهادهای متولی ارزیابی‌گری و نظارت قرار گیرد (سازمان بهزیستی، ستاد مبارزه با مواد مخدر).

6-3. تقویت فرایند مداخلات مراقبتی

لزوم فرایندی نگریستن به مسئله درمان اعتیاد از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است که بدون توجه لازم و کافی به آن، موفقیت برنامه‌ها با چالش جدی همراه است. مداخلات مراقبتی در مراحل مختلف شامل، جذب و حین ورود، حین درمان و در نهایت پس از ترخیص، مراحل اصلی سه‌گانه در فرایند مداخله در وضعیت مراجعان است که بلاشک با هم پیوند همه جانبه‌ای دارند و هم رویدادی آنها در برنامه‌های مداخلاتی ضرورت می‌یابد. ارکان مختلف مداخله در وضعیت گروه هدف، نه تنها جدای از هم نبوده، بلکه ارتباط و پیوستگی عمیقی با هم دارند؛ به‌گونه‌ای که اتخاذ راهبردهای خطاگونه در هر مرحله، مراحل بعدی درمان را متأثر خواهد کرد و در نهایت کل فرایند درمان از پیامدهای آن بی‌تأثیر نخواهد بود. به‌طور مثال، جذب اجباری غالباً بی‌تمایلی و فقدان رغبت نسبت به حضور در فرایند درمان و مشارکت در آن فرایند را در پی خواهد داشت و در نهایت احتمال امید به بهبودی پایدار و ماندگاری در بهبودی را محدود می‌کند. جذب داوطلبانه و انگیزشی محور (در حین ورود)، مواجهه چند رشته‌ای، بهره‌گیری از متخصصان آموزش‌دیده، به‌روزرسانی دانش و مهارت تیم بهبود، شخصی‌سازی فرایند درمان، اتخاذ رویکرد عمیق و ژرف‌نگر در کار با گروه هدف، توجه به تجربه‌های واقعی مراجعان، تدوین نظام ارجاع‌دهی در دسترس با پیش‌بینی منابع لازم (در حین درمان)، اتخاذ برنامه‌های پیگرانه دوره‌ای برای دستیابی فرد به استقلال نسبی و بهبودی پایدار و ارائه حمایت‌های اجتماعی ازسوی نهادهای متولی برای بهبودیافتگان از اعتیاد (پس از خروج)، برخی از سازوکارهای مهمی است که اجرای اصولی و درست آنها می‌تواند فرایند بازتوانی فردی و اجتماعی افراد را در پی داشته باشد و احتمال ماندگاری در بهبودی را برای گروه هدف افزایش دهد (مراکز اقامتی میان‌مدت و نهادهای متولی حمایت‌گری در حوزه مورد بررسی).

6-4. توسعه مداخلات چندرشته‌ای

از بررسی دستورالعمل‌ها و شیوه کار مراکز اقامتی استنباط می‌شود که تمرکز عمده مراکز بر سم‌زدایی یا بازگیری از اعتیاد و ارائه برخی مداخلات حمایتی ازسوی گروه‌های همتایان است و مداخلات روانی اجتماعی نظام‌مند به‌عنوان ابعاد مهم مداخله در وضعیت گروه هدف نیز محوریت ندارد. بروز و ظهور انواع مواد جدید در طی سال‌های اخیر و در پی آن تغییر الگوهای رفتاری و شناختی افراد و همچنین تشدید پیامدهای اجتماعی ازیکسو و لزوم اتخاذ رویکرد سیستماتیک در مواجهه با مسئله اعتیاد ایجاب می‌کند که همزمان با سم‌زدایی به‌عنوان اولین مرحله از فرایند درمان در مراکز، مداخلات روانی اجتماعی مطلوب با تدارک زیرساخت‌های لازم نیز اجرایی شود. مدل زیستی، روانی، اجتماعی از مدل‌های رایج و پذیرفته شده در حوزه مواجهه با موضوع وابستگی به مواد و درمان آن است. این مدل وابستگی به مواد را مشکلی چند وجهی دانسته که نیاز به مداخله متخصصانی از رشته‌های مختلف را طلب می‌کند. به‌گونه‌ای که هر کدام از این متخصصان با جنبه‌هایی از این بیماری و پیامدهای آن مواجه شوند. این مدل آشکارا از پیچیدگی و ماهیت تعاملی فرایند اعتیاد و بهبودی حمایت می‌کند. منطبق با این مدل، هدف از درمان اعتیاد صرفاً قرار دادن فرد در دوره‌های سم‌زدایی مراکز و ارائه مداخلات و جلسات بهبودی همتایان نیست و در امتداد این مرحله باید اقدام‌های حمایت شده جدی در حین درمان و پس از آن برای فرد طرح‌ریزی و اجرایی شود. بنابراین، می‌توان گفت هدف از مداخلات درمانی این است که فرد قطع مصرف کند، مهارت‌های روانی اجتماعی در جهت مواجهه اثربخش با شرایط خطر زا را یاد بگیرد، سبک زندگی بدون مصرف مواد را ادامه دهد و در نهایت، کارکرد مختل شده زندگی در ابعاد فردی، خانوادگی و اجتماعی را بازیابی کند.

با اعتقاد به مدل مواجهه چند رشته‌ای، اتخاذ یک برنامه نظام‌مند و به هم پیوسته درمانی و حمایتی در مراکز و در امتداد آن در بستر اجتماع محوریت می‌یابد. استفاده از ظرفیت واقعی روان‌شناسان و مددکاران اجتماعی، پزشکان و روان‌پزشکان دوره‌دیده و مداخلاتی که در پس رویکرد این حرفه‌های یاورانه وجود دارد، حضور تمام وقت و هدفمند متخصصان مداخله در مراکز، توجه به اصل فردیت درمانی و متناسب کردن برنامه‌های درمانی و حمایتی با نیازها و مشکلات افراد برخی از توصیه‌های کاربردی برای تحقق رویکرد ارائه شده است (سازمان بهزیستی، مراکز اقامتی میان‌مدت).

6-5. ایجاد نظام ارجاع‌دهی حمایت شده

نظام ارجاع‌دهی حمایت شده با پیش‌بینی منابع سهل‌الوصول، نقش مهمی در فرایند درمان و حمایت از مراجعان و خانواده آنها در مراحل مختلف درمان، به‌ویژه مرحله ترخیص از مرکز و ورود به جامعه ایفا می‌کند. موضوعی که می‌تواند ضریب ماندگاری در بهبودی را ارتقا دهد. ایجاد سامانه ارجاع در مراکز اقامتی و واگذاری مسئولیت مدیریت و هدایت آن به مددکاران اجتماعی مراکز توصیه می‌شود. مددکاران اجتماعی با توجه به رویکرد بین‌رشته‌ای خود و آشنایی نسبت به منابع اجتماعی موجود در جامعه و توانایی برقراری ارتباط با منابع و جذب منابع، با اشرافیت و توانایی بیشتری امکان ایفای نقش سازنده در وضعیت فوق را می‌توانند داشته باشند. چنین سامانه‌ای نیز می‌تواند دسترسی به خدماتی همچون پزشکی، مشاوره و روان‌شناسی، خانواده درمانی، کارآفرینی، مهارت‌آموزی، جلسات همتایان و... را تسهیل و نقش مهمی در ارتقای کیفیت زندگی افراد و ماندگاری در بهبودی به‌دنبال داشته باشد.

6-6. ارزیابی جامع مبنای مداخلات

بررسی پروتکل‌ها و دستورالعمل‌های حوزه درمان اعتیاد نشان می‌دهد که ارزیابی جامع از وضعیت مراجعان از مهم‌ترین مداخلات تیم درمانی در مراحل درمان است. ارزیابی همان مرحله‌ای است که از محمل آن یکایک مراجعان به صورت اختصاصی و ویژه مورد بررسی قرار می‌گیرند و نیازها، مشکلات و چالش‌های زیست شده آنها مورد واکاوی و شناسایی قرار می‌گیرد. در اینجا، مصاحبه و بررسی شرح حال مراجع ابزار اصلی برای جمع‌آوری اطلاعات است و از این طریق وضعیت مراجع در سطوح مختلف فردی، اجتماعی و خانوادگی مورد ارزیابی قرار گرفته و مداخلات موردی و متناسب با وضعیت ویژه وی اجرایی می‌شود. استفاده از رویکرد چندرشته‌ای اعم از روان‌شناس، پزشک، روان‌پزشک و مددکار اجتماعی، راهبرد توصیه شده برای دستیابی به نتایج مطلوب است. فردی‌سازی مداخلات و تحقق اصل فردیت و تدوین بسته جامع مراقبتی و حمایتی متناسب با نیازهای ویژه مراجعان از برایندهای اصلی مورد انتظار پس از ارزیابی جامع است. موضوعی که می‌تواند به هدفمند شدن مداخلات و جلوگیری از نسخه‌پیچی‌های کلی برای گروه هدف منجر شود (مراکز اقامتی میان‌مدت).

6-7. مشارکت محوری در مداخلات

امر مسلم این است که موفقیت در دستیابی به اهداف مبتنی‌بر بازتوانی فردی و اجتماعی مصرف‌کنندگان مواد، فراتر از اینکه موضوعی فردی باشد نیازمند تعامل و تمرکز خرده‌سیستم‌های چندگانه‌ای است که بر فرد و طی شدن مسیر توانا‌شدگی و مانایی وی در بهبودی تأثیر دارد. بااین‌حال، بررسی‌‌های انجام شده نشان می‌دهد که مشارکت محوری در برنامه‌های مرتبط با مصرف‌کنندگان مواد از حلقه‌های مفقود در مداخلات است که ابعاد موفقیت این برنامه‌ها را محدود می‌کند. مراجعان، مراکز بهبودی، خانواده مراجعان، نهادهای متولی و حمایت‌گر دولتی و مردم نهاد و عامه مردم از مهم‌ترین عناصر مرتبط و اثرگذاری هستند که مشارکت آنها در فرایند درمان و حمایت مصرف‌کنندگان مواد ادراک می‌شود. در بُعد فردی، توجه به ظرفیت‌ها و توانمندی‌های افراد در فرایند درمان و بهبودی، توجه به میل و رغبت آنها برای حضور در فرایند درمان و جایگزینی مداخلات راغب‌سازی با سازوکارهای جذب اجباری غیراثربخش؛ در بعد مراکز بهبودی، موضوع‌هایی همچون ارزیابی جامع از وضعیت افراد و ارائه برنامه‌های مداخلات موردی متناسب با وضعیت آنها، تخصص محوری و حضور تمام وقت و هدفمند متخصصین مداخله در فرایند درمان، اتخاذ مداخلات روانی اجتماعی برای فرد و خانواده و پیگیری مداخلات و مراقبت‌های پس از ترخیص؛ در بعد خانواده، موضوع‌هایی همچون همراه شدن خانواده در فرایند درمان و مداخله، اتخاذ رفتارهای مناسب و بدون انگ و برچسب، تقویت عوامل محافظ در بطن خانواده و حذف عوامل خطرزا؛ در نهایت در بعد اجتماعی موضوع‌هایی همچون، ترویج فرهنگ پذیرش اجتماعی در سطح جامعه، حمایت‌های شغلی و بیمه‌ای، دسترسی به حمایت‌های روان‌شناختی و به‌طور کلی حمایت در جهت تکمیل فرایند بهبودی مدنظر است (مراجعان، مراکز بهبودی، خانواده مراجعان، نهادهای متولی و حمایت‌گر دولتی و مردم نهاد و عامه مردم).

6-8. به‌روزرسانی دانش و آگاهی تیم بهبود

بروز و ظهور مواد مخدر جدید و شیوه‌های مصرف آن ازیکسو و توسعه دانش جهانی در جهت چگونگی مواجهه با مسئله اعتیاد ایجاب می‌کند که نسبت به به‌روزرسانی مداوم دانش و مهارت کارکنان مراکز اقامتی اقدام شود. از سازمان‌های متولی انتظار می‌رود که در حوزه مورد بررسی به صرف دادن مجوز کفایت نکرده و برنامه‌ریزی مداوم و مستمری برای به روز کردن پرسنل در جهت اتخاذ مداخلات کارامد اتخاذ کنند (سازمان بهزیستی، ستاد مبارزه با مواد مخدر، مشارکت مراکز تحقیقاتی آموزشی همچون مرکز ملی مطالعات اعتیاد).

۶-۹. پیش‌بینی برنامه‌های خودمراقبتی پرسنل

همان‌گونه که در مباحث پیشین تأکید شد، بهبودیافتگان از اعتیاد از سرمایه‌های اجتماعی مهم در حوزه مواجهه با مسئله اعتیاد هستند که در صورت ماندگاری در بهبودی هم می‌توانند مداخلات کارامدتری را اجرایی کنند و هم مشوقی برای جمعیت در حال مصرف و بهبودی باشند. با این توصیف و با توجه به احتمال آسیب‌پذیری آنها در مراکز بهبودی، صیانت و مراقبت از این سرمایه باید در دستور کار نهادهای برنامه‌ریز و سیاستگذاری قرار بگیرد. خودمراقبتی از این حیث که باعث کاهش و مدیریت استرس کارکنان می‌شود، ارتقای سلامت جسم و روان آنها را در پی دارد، افزایش بهره‌وری، انگیزش شغلی، مسئولیت‌پذیری و حتی وفاداری و تعهد شغلی را در پی دارد، در نهایت منافع آن نه تنها متوجه کارکنان مراکز خواهد بود، بلکه کل جامعه از مزایای آن نفع خواهند بود (سازمان بهزیستی، ستاد مبارزه با مواد مخدر، مراکز اقامتی).

6-10. تمرکز همزمان بر الگوهای مختلف مواجهه با مسئله اعتیاد

بررسی‌های انجام شده نشان می‌دهد که در شرایط فعلی، نظام تصمیم‌گیر در حوزه مواجهه با مسئله اعتیاد غالب توجه خود را به سمت درمان‌های اجباری در ذیل ماده (16) قانون اصلاحی مبارزه با مواد مخدر بنا گذاشته است و هزینه‌های هنگفتی را برای اجرای آن پیش‌بینی کرده است. مقبولیت و محوریت رویکرد فوق در نظام حکمرانی کشور باعث شده است به نقاط ضعف اساسی این رویکرد در حوزه عمل توجه چندانی نشود و همچنان شاهد اجرای چالش‌برانگیز آن در سطح کشور باشیم. به‌رغم اتخاذ چنین رویکرد تقلیل‌گرایانه‌ای، در مورد اثربخشی مراکز اجباری تردید جدی وجود دارد. علاوه‌بر این، مبتنی‌بر شواهد مختلف، بخش قابل توجهی از مددجویان پذیرش شده در مراکز اجباری، از ویژگی‌ها و شرایطی برخوردارند که نمی‌توان آنها را در ذیل معتاد متجاهر نام نهاد و اغلب در نتیجه ضعف رویکرد جذب و در ادامه آن، غربالگری، روانه مراکز اجباری می‌شوند. شواهد میدانی و برخی از پژوهش‌ها تاییدکننده این امر است[31] و [32]. موضوعی که می‌تواند برچسب‌زنی، مجرم‌پنداری، آسیب‌پذیری، تعمیق و سرایت‌پذیری از آسیب را برای گروه هدفی که غیرمتجاهر هستند (اگرچه مصرف‌کننده مواد هم باشند)، به‌دنبال داشته باشد و به تشدید مسئله دامن بزند. با جلوگیری از ورود این افراد به کمپ‌های اجباری از طریق اختصاص برخی از مراکز ماده (15) در جهت پذیرش صرفاً این طیف از مراجعان، می‌توان از اختلاط مصرف‌کنندگان متجاهر و غیرمتجاهر در مراکز اجباری ممانعت کرده و به حکمرانی بهتر در این حوزه کمک کرد. همچنین اجرای این روش می‌تواند به تقویت تبصره «2» ماده (16) کمک کند، از بار هزینه‌های اضافی در حوزه درمان اجباری بکاهد و در نهایت مسئولیت و مشارکت خانواده را در مواجهه با مسئله ارتقا دهد (ستاد مبارزه با مواد مخدر، سازمان بهزیستی، مراجع قضایی).

6-11. تقویت جایگاه مردم و تشکل‌های مردمی در مواجهه با مسئله اعتیاد

جلب مشارکت مردم و نهادهای مردمی در حوزه‌های مختلف مواجهه با مسئله اعتیاد اعم از پیشگیری، درمان و بازتوانی از الزامات مهم برای موفقیت و پایدارسازی برنامه‌ها محسوب می‌شود. تجربه‌های مواجهه با بحران‌های مختلف در طی سال‌های اخیر نشان داده است که همراهی مردم و مشارکت فعال آنها نقش مهمی در ارتقای سازوکارهای مواجهه با مسائل داشته است. از منظر بسیاری از اندیشمندان، اساس مشارکت بر دو مقوله مهم یعنی حساس‌سازی و آگاه‌سازی مردم استوار است. در واقع، هر چقدر عامه مردم، تشکل‌ها و گروه‌های مختلف مردمی به‌ویژه عاملان اثرگذار و صاحب نفوذ و دارای جایگاه را نسبت به مسئله اعتیاد و ابعاد مختلف آن حساس و آگاه کنیم، احتمال مشارکت و همراهی آنها برای صرف هزینه در این حوزه و تقبل مسئولیت‌پذیری نیز افزایش می‌یابد. هزینه‌ای که صرفاً کمک‌های مالی نبوده و جنبه‌های مختلف حمایتی اعم از مشورتی، تصمیم‌سازی، شغل‌آفرینی، مهارت‌آموزی و نظایر آن را نیز دربرمی‌گیرد.

مدیریت عالمانه و دقیق رسانه‌های ملی و شبکه‌های مجازی برای اطلاع‌رسانی و آگاه‌سازی عموم مردم، تدوین قوانین حمایتی اثربخش، تقویت نهادهای مدنی، ایجاد سامانه‌های مردمی، شفاف‌سازی در عملکرد و پاسخ‌گویی نهادهای متولی، اعتمادسازی سازمان‌های متولی در بین عموم و بهره‌گیری از تجربه‌های جهانی، برخی از توصیه‌های مهم در جهت جلب مشارکت‌های مردمی و تحقق رویکرد اجتماعی شدن مواجهه با مسئله اعتیاد است (ستاد مبارزه با مواد مخدر، سازمان صدا و سیما).