خلاصه مدیریتی

بیان / شرح مسئله

کاهش نرخ باروری و رشد جمعیت یکی از چالش‌های جدی است که بسیاری از کشورهای جهان، ازجمله ایران، با آن مواجه‌اند. این مشکل به‌ویژه با افزایش نرخ ناباروری در میان زوج‌های جوان تشدید شده و تبدیل به یکی از دغدغه‌های سیاستگذاران و متولیان حوزه جمعیت و خانواده شده ‌است. در این راستا، قانون «حمایت از خانواده و جوانی جمعیت» در ایران تصویب شد که هدف آن تقویت ساختار خانواده و تشویق به فرزندآوری از طریق مجموعه‌ای از سیاست‌ها و تدابیر است که به درمان ناباروری هم پرداخته‌اند. باوجود اقدامات صورت‌گرفته، موانع و چالش‌های اجرایی مختلفی در مسیر تحقق اهداف این قانون وجود دارد. این گزارش با هدف شناسایی موانع اجرایی مرتبط با خدمات درمان ناباروری در قانون جمعیت و تعالی خانواده و پیشنهاد راهکارهایی برای ارتقای وضعیت موجود تدوین شده ‌است.

نقطه‌نظرات / یافته‌های کلیدی

در راستای تحقق اهداف قانون «حمایت از خانواده و جوانی جمعیت»، اقدامات مختلفی در زمینه درمان ناباروری انجام ‌شده است؛ ازجمله این اقدامات راه‌اندازی و تجهیز ۸۷ مرکز تخصصی درمان ناباروری سطح دو تا پایان سال ۱۴۰۲ و بهره‌برداری از ۲۵ مرکز سطح سه از سال ۱۴۰۰، افزایش ظرفیت فلوشیپ ناباروری به تعداد هشت نفر (افزایش تعداد از 22 به 30 نفر)، و برگزاری دوره‌های آموزشی برای متخصصین زنان بوده است. همچنین، طرح‌های پژوهشی اجرا شده و دستورالعمل‌ها و راهنمای بالینی برای پیشگیری و درمان ناباروری تدوین و ابلاغ ‌شده‌اند. سامانه باروری سالم نیز رونمایی شده‌ است.   

باوجود اقدامات صورت‌گرفته، چالش‌هایی نظیر عدم سامان‌دهی روش‌های نوین باروری، جزیره‌ای بودن سامانه‌ها و پراکندگی اطلاعات مراکز، فقدان پوشش بیمه‌ای کافی و عدم پیش‌بینی اعتبارات لازم برای اجرای قوانین، تعرفه‌های نامناسب و توزیع نامناسب نیروهای متخصص و فلوشیپ‌های ناباروری وجود دارد.

پیشنهاد راهکار تقنینی، نظارتی یا سیاستی

باتوجه‌به چالش‌ها و موانع پیش‌روی ارائه خدمات ناباروری، پیشنهاد می‌شود سیاستگذاران و متولیان ذی‌ربط مواردی چون تسریع در تدوین و ابلاغ دستورالعمل‌های مرتبط با روش‌های نوین باروری، یکپارچگی اطلاعات اهداکنندگان و دریافت‌کنندگان، و تخصیص منابع مالی متناسب با تعهدات قانونی، کوتاه کردن زمان بازپرداخت مطالبات مراکز، تقویت پوشش بیمه‌ای داروها و تجهیزات درمان ناباروری، تعیین تعرفه‌ها براساس هزینه‌های واقعی و پیش‌بینی سازوکار توزیع عادلانه فلوشیپ‌های ناباروری را در دستور کار قرار دهند.

1. مقدمه

طبق تعریف سازمان بهداشت جهانی، ناباروری اختلال در عملکرد تولید مثل است که به ناتوانی در بارداری پس از دوازده ماه یا بیشتر تلاش منظم و بدون استفاده از روش‌های جلوگیری از بارداری اشاره دارد [1]. ناباروری ممکن است به‌دلیل اختلال در یکی از زوجین یا هر دو باشد. در زنان، اختلالاتی مانند مشکلات تخمدان‌ها، لوله‌های فالوپ یا رحم می‌تواند عامل ناباروری باشد. در مردان نیز مشکلات مربوط به کیفیت یا کمّیت اسپرم، موانع فیزیکی (مشکلات یا انسدادهایی در دستگاه تناسلی) یا مشکلات هورمونی ممکن است به ناباروری منجر شود. بااین‌حال، در حدود 25 درصد از موارد ناباروری، علت دقیق این مشکل قابل شناسایی نیست و تحت عنوان ناباروری با علت ناشناخته ثبت می‌شود [2].

براساس مطالعات نظام‌مند انجام‌ شده، حدود ۱ نفر از هر ۶ نفر در سراسر جهان (معادل ۱۷ درصد از جمعیت) در مقطعی از زندگی خود با ناباروری مواجه می‌شوند [3]. در ایران نیز شیوع ناباروری به‌طور میانگین برای ناباروری اولیه 18/3 درصد (براساس یافته‌های ۴۵ مقاله) و برای ناباروری ثانویه حدود 2/5 درصد (براساس یافته‌های سیزده مقاله) برآورد شده‌ است [4].

کاهش نرخ باروری و رشد جمعیت به یکی از چالش‌های اساسی کشورهای مختلف، ازجمله ایران، تبدیل شده که این مسئله با افزایش ناباروری در زوج‌های جوان تشدید شده و توجه سیاستگذاران را به خود جلب کرده است. در همین راستا قانون «حمایت از خانواده و جوانی جمعیت» در ایران با هدف تقویت ساختار خانواده و تشویق به فرزندآوری تصویب شد و شامل مجموعه‌ای از سیاست‌ها و تدابیر می‌شود که یکی از آنها تسهیل درمان ناباروری است. این گزارش با هدف ارزیابی احکام مرتبط با خدمات درمان ناباروری در قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت، و شناسایی چالش‌ها و راهکارهای تحقق مطلوب این احکام از طریق مصاحبه با ذی‌نفعان و مکاتبات با دستگاه‌های ذی‌ربط، انجام شده است.

2. خدمات ناباروری در جهان و ایران

به‌طورکلی می‌توان خدمات درمان ناباروری را در سه گروه دسته‌بندی کرد: نخست، درمان‌های دارویی برای افزایش توان باروری زوج‌ها؛ دوم، روش تلقیح داخل رحمی اسپرم (IUI) که در این روش نمونه اسپرم پس از شست‌وشو و آماده‌سازی به‌طور مستقیم به داخل رحم خانم انتقال داده ‌می‌شود؛ سوم، روش پیشرفته شامل لقاح آزمایشگاهی (IVF) یا تزریق اسپرم داخل سیتوپلاسمی (ICSI) که در این روش پس از تجویز داروهای تحریک تخمک‌گذاری به خانم، طی عمل تخمک‌گیری، تخمک‌ها از تخمدان خانم برداشته و در محیط آزمایشگاهی با اسپرم مرد تلقیح، و سپس جنین های حاصل به رحم خانم انتقال داده می‌شوند [5].

شکل 1. خدمات درمان ناباروری [5]

در نهایت، در مواردی که روش‌های مذکور پاسخ مطلوبی ندهند، از روش‌های درمانی جایگزین استفاده می‌شود. این روش‌ها شامل اهدای گامت یا جنین است که می‌تواند گزینه ای مناسب برای زوج‌هایی باشد که به‌دلایل مختلف قادر به تولید گامت سالم نیستند. در این فرایند، تخمک، اسپرم یا جنین اهدایی پس از بررسی‌های لازم و تطابق‌های پزشکی و ژنتیکی، به رحم زن دریافت‌کننده منتقل می‌شود تا امکان بارداری و تولد نوزاد فراهم شود [6, 7].

2-1. خدمات ناباروری در جهان

باوجود تلاش‌های سازمان‌های بین‌المللی، دولت‌ها و نهادهای منطقه‌ای، حدود 25 درصد از زوج‌های نابارور در کشورهای توسعه‌یافته و درحال‌توسعه به درمان ناباروری دسترسی دارند [8]. در جدول 1، این خدمات در 49 کشور و منطقه براساس دسترسی آنها به درمان‌های عادلانه، ایمن و کارآمد برای باروری بررسی و مقایسه شده است [9].

براساس جمیع داده‌های ارائه شده در جدول 1، کشورهایی با عملکرد بالا در حوزه درمان ناباروری، نظیر بلژیک و هلند، با پوشش 86درصدی خدمات، پیشتاز محسوب می‌شوند. این کشورها با تخصیص بودجه عمومی جامع، ارائه گزینه‌های درمانی گسترده و بهره‌گیری از سیستم‌های پشتیبانی قوی از بیماران، دسترسی عادلانه و مؤثر به خدمات درمان ناباروری را تضمین می‌کنند. در گروه کشورهایی با عملکرد متوسط، فرانسه، پرتغال و فنلاند به‌ترتیب با 84 درصد، 80 درصد و 79 درصد پوشش، بخش قابل ‌توجهی از هزینه‌های درمان ناباروری را از طریق منابع عمومی تأمین می‌کنند. این کشورها طیف گسترده‌ای از درمان‌ها را ارائه می‌دهند، اما ممکن است در برخی حوزه‌ها، ازجمله حمایت‌های روان‌شناختی و برنامه‌های آموزشی باروری، با محدودیت‌هایی مواجه باشند. در مقابل، کشورهایی با عملکرد پایین، ازجمله آلبانی، ارمنستان، ایرلند و لهستان، به‌ترتیب با 13 درصد، 26 درصد، 27 درصد و 27 درصد پوشش، کمترین سطح حمایت مالی را در این حوزه دارند. این میزان پایین پوشش، نشان‌دهنده محدودیت شدید بودجه عمومی برای درمان ناباروری و کمبود خدمات حمایتی است که منجر به ایجاد شکاف‌های قابل ‌توجه در پرداختن به ناباروری به‌عنوان یک مسئله مهم بهداشت عمومی می‌شود.

از منظر بودجه عمومی و نظام بازپرداخت، کشورهایی مانند بلژیک، فرانسه و پرتغال با تخصیص بودجه گسترده، پوشش مالی قابل ‌توجهی را برای درمان‌های ناباروری فراهم می‌کنند. صربستان و اسلوونی نیز در این دسته قرار دارند که تا 6 دوره درمان IVF یا ICSI را به‌طور کامل بازپرداخت می‌کنند. در مقابل، برخی کشورها مانند آلمان، ایتالیا و سوئد بازپرداخت جزئی برای درمان‌های ناباروری ارائه می‌دهند که به بیماران کمک می‌کند، اما همچنان بخشی از هزینه‌ها برعهده افراد باقی می‌ماند. بااین‌حال، کشورهایی نظیر ایرلند، لهستان و سوئیس دارای بودجه عمومی محدود یا فاقد حمایت مالی در این حوزه‌اند. این مسئله موجب شده ‌است که بسیاری از شهروندان این کشورها به‌دلیل هزینه‌های بالا، امکان بهره‌مندی از درمان‌های باروری را نداشته ‌باشند.

از منظر گزینه‌های درمانی، بیشتر کشورهای اروپایی طیف گسترده‌ای از روش‌های درمان ناباروری، ازجمله لقاح آزمایشگاهی(IVF)، تزریق اسپرم داخل سیتوپلاسمی (ICSI)، تلقیح داخل رحمی اسپرم (IUI) و تشخیص ژنتیکی پیش از لانه‌گزینی برای بیماری‌های تک‌ژنی و ناهنجاری‌های کروموزومی (PGT-M/SR) را ارائه می‌دهند. ازاین‌رو، دسترسی به این درمان‌ها می‌تواند براساس وضعیت خدمت‌گیرندگان متفاوت باشد. علاوه‌‌بر این، سیاست‌های مربوط به اهدای گامت و جنین نیز در کشورهای مختلف متغیر است. برخی کشورها این روش‌ها را مجاز می‌دانند، درحالی‌که برخی دیگر مقررات سخت‌گیرانه‌ای برای انجام آن وضع یا به‌طور کامل آن را ممنوع کرده‌اند. برای مثال، اتریش اجازه اهدای غیرناشناس گامت را می‌دهد، درحالی‌که کشورهایی مانند آلمان محدودیت‌های قانونی سخت‌گیرانه‌تری در این زمینه دارند.

برخی کشورها، ازجمله آلمان و بلژیک، علاوه‌بر ارائه درمان‌های ناباروری، حمایت‌های روان‌شناختی را نیز به‌عنوان بخشی از فرایند درمان در نظر می‌گیرند تا تأثیرات عاطفی ناشی از ناباروری را کاهش دهند. همچنین، کشورهایی مانند انگلستان برنامه‌های آموزش باروری را با هدف افزایش آگاهی عمومی و ارتقای سلامت باروری اجرا می‌کنند.

در حوزه مدیریت و نظارت بر فناوری‌های کمک‌باروری، کشورهایی مانند بلژیک، فرانسه و هلند از سیستم ثبت ملی برای پیگیری و ردیابی استفاده از این فناوری‌ها بهره می‌برند. این رویکرد نه‌فقط موجب افزایش شفافیت در این حوزه می‌شود، بلکه به توسعه تحقیقات علمی و ارتقای کیفیت خدمات درمانی نیز کمک می‌کند. علاوه‌بر این، در برخی کشورها سیستم ثبت اهداکنندگان گامت و جنین وجود دارد که در برخی موارد، امکان افشای هویت اهداکننده برای فرزندان متولد شده فراهم آمده است؛ برای‌ مثال، در فنلاند و آلمان این امکان تحت مقررات مشخصی در نظر گرفته ‌شده است.

جدول 1. اطلس اروپایی سیاست‌های درمان باروری 2024 [9]

2-2. شیوع ناباروری و خدمات ناباروری در ایران

جدول 2 تعاریف شاخص‌های ناباروری و مقادیر برآورد شده در سطح کشور را براساس آخرین پیمایش کشوری در سال 1398 نشان‌ می‌دهد. براساس نتایج این پیمایش، میزان شیوع ناباروری اولیه و ثانویه در زنان ایرانی در هر ازدواج در کل کشور به‌ترتیب 11/9 و 15/3 بود. چنانچه ناباروری کلی، تجربه هر نوع ناباروری از نوع اولیه و ثانویه تعریف شود، شیوع عمری ناباروری کلی در زوج‌های ایرانی 20/3 درصد بوده است.

جدول 1. تعاریف شاخص‌های ناباروری و مقادیر برآورد شده در سطح کشور [10]

براساس نتایج حاصل از محاسبه 6 شاخص فوق در استان‌های کشور، استان‌های کشور به چهار دسته تقسیم شدند: استان‌ها با شیوع پایین (استان‌های گیلان، مرکزی، البرز، زنجان، قزوین، اصفهان و تهران)، استان‌ها با شیوع متوسط (آذربایجان شرقی، مازندران، فارس، کرمان، همدان، کردستان، یزد و خراسان ‌جنوبی)، استان‌ها با شیوع متوسط به بالا (استان‌های سمنان، قم، آذربایجان غربی، خراسان‌ رضوی، خراسان ‌شمالی، ایلام، لرستان و چهار محال و بختیاری) و استان‌ها با شیوع بالا (استان‌های خوزستان، گلستان، کهگیلویه و بویراحمد، بوشهر، هرمزگان، کرمانشاه، اردبیل و سیستان و بلوچستان). دسته‌بندی استان‌ها از نظر میزان شیوع ناباروری در شکل 2 ارائه شده ‌است.

شکل 2. دسته‌بندی استان‌های کشور براساس شیوع ناباروری [10]

خدمات درمان ناباروری در ایران شامل خدمات ویزیت، پیگیری، پاراکلینیک، دارو و لوازم مصرفی و اقدامات تشخیصی و درمانی برای زوجین نابارور اولیه و ثانویه که نشان‌دار شده‌اند، است. جدول 3 سطوح ارائه خدمات ناباروری در بخش دولتی را نشان ‌می‌دهد. به‌طورکلی، خدمات ناباروری در ایران در سطوح سه‌گانه ارائه می‌شود. سطح اول، شامل کلیه مراکز بهداشتی، درمانی و درمانگاه‌های تخصصی مانند مطب زنان و زایمان و اورولوژی است؛ سطح دوم، شامل مراکز ارائه‌دهنده خدمات رفع و کاهش ناباروری ازجمله IUI است (آیین‌نامه الزامات راه‌اندازی خدمات درمان ناباروری سطح دو به شماره 100/779 مورخ 1401/06/05)؛ سطح سوم، شامل مراکز تخصصی درمان ناباروری مشتمل‌بر آزمایشگاه‌های تخصصی جنین‌شناسی و اتاق عمل‌های کمک‌باروری است (آیین‌نامه تأسیس و بهره‌برداری مرکز تخصصی درمان ناباروری به شماره 101/1815/د مورخ 1398/7/17).

جدول 2. مروری کلی بر سطوح ارائه خدمات ناباروری در بخش دولتی [11]

در راستای اجرای مصوبه هیئت محترم وزیران به شماره 91352/ت59978 مورخ 1401/05/30 مبنی‌بر نشان‌دار کردن زوجین نابارور در مراکز سطح یک، دو و سه نظام سلامت و ماده (43) قانون برای برخورداری همه زوج‌های نابارور از برنامه‌ها و اقدامات معاینه، بیماریابی، تشخیص و درمان ناباروری تحت پوشش کامل بیمه‌های پایه بدون محدودیت زمان و دفعات مورد نیاز، افراد صاحب صلاحیت ذیل ضرورت دارد برای نشان‌دار کردن زوجین نابارور اقدام نمایند:

سطح یک: صرفاً پزشک عمومی شاغل در مراکز بهداشتی درمانی دولتی؛

سطح دو: صرفاً فلوشیپ ناباروری / متخصص زنان دوره‌دیده سطح دو / فلوشیپ آندرولوژی / متخصص اورولوژی شاغل در مراکز ناباروری سطح دو دولتی؛

سطح سه: صرفاً فلوشیپ ناباروری / متخصص زنان دوره‌دیده / فلوشیپ آندرولوژی / متخصص اورولوژی شاغل در مراکز ناباروری سطح سه دولتی یا جهاد دانشگاهی پس از ارجاع از سطح یک یا دو.

افراد صاحب صلاحیت امکان نشان‌دار کردن هر دو بیمار (زن و مرد) را دارند و این فرایند صرفاً در مراکز دولتی قابل انجام است. پس از نشان‌دار شدن در مراکز دولتی، بیمار می‌تواند برای دریافت خدمات به مراکز یا مطب‌های خصوصی مراجعه کند. بااین‌حال، درصورتی‌که بیمار خارج از فرایند نظام ارجاع و نشان‌دار شدن مراجعه کند، مشمول بیمه ناباروری با پوشش ۹۰درصدی نخواهد شد. همچنین، زمان مراجعه بیمار پس از نشان‌دار شدن از سطح دو به سطح سه حداقل دو هفته خواهد بود و پیش از این زمان، امکان نشان‌دار شدن در سطح سه وجود ندارد. گفتنی است که نشان‌دار کردن در هر سطح صرفاً برای ارائه خدمات ناباروری همان سطح انجام‌ می‌شود و شامل خدمات سطح بالاتر نخواهد شد [11].

جدول 4 خلاصه‌ای از اقدامات گزارش شده توسط دستگاه‌های متولی را به تفکیک قوانین مرتبط به تصویر می‌کشد. در ادامه به‌تفصیل به هریک از این موارد پرداخته خواهد شد.

جدول 3. قوانین و اقدامات انجام‌ شده در حوزه خدمات ناباروری

مآخذ: یافته های پژوهش.

پیرو ماده (41)، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مکلف شد حداکثر ظرف دو سال پس از لازم‌الاجرا شدن این قانون (از سال 1400)، نسبت به تجهیز یا راه‌اندازی حداقل یک مرکز تخصصی درمان ناباروری سطح دو در دانشگاه‌های علوم پزشکی و حداقل یک مرکز درمان سطح سه به‌ازای هر استان اعم از دولتی و عمومی غیردولتی در قالب نظام سطح‌بندی خدمات متناسب با الگوی جمعیتی اقدام نماید.

شکل 3 تعداد مراکز خدمات درمان ناباروری سطح دو و سه را ‌در ایران به‌تفکیک سال براساس گزارش وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی نشان‌ می‌دهد. براساس این شکل، تعداد مراکز سطح دو و سه ‌طی سال‌های اخیر افزایش یافته، به‌طوری‌که تعداد مراکز سطح دو از صفر مورد در سال 1400 به 87 مورد در سال 1402 رسیده است. به‌طور مشابه تعداد مراکز سطح سه از 103 مورد در سال 1400 به 128 مورد در سال 1402 افزایش یافته ‌است.

شکل 3. نمودار تعداد مراکز سطح دو و سه ارائه خدمات به تفکیک سال در ایران [12]

شکل 4 توزیع مراکز دولتی سطح دو خدمات ناباروری در سطح کشور را براساس آمارهای ارسال شده توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی نشان ‌می‌دهد. براساس این شکل، همه استان‌های کشور از مراکز سطح دو دواتی بهره‌مندند، اما توزیع در استان‌ها متفاوت است. به‌طوری‌که اکثر استان‌ها (22 استان) دارای یک یا دو مرکز سطح دو دولتی اند. بیشترین تعداد مراکز سطح دولتی به‌ترتیب مربوط به استان فارس (8 مرکز فعال / نیمه‌فعال) و استان خوزستان (6 مرکز فعال / نیمه فعال) است. نکته مهم در تحلیل این نوع داده‌ها، بررسی فاصله بین شهرها، تعداد جمعیت، شیوع ناباروری در استان‌ها و... است. برای مثال، براساس آنچه در شکل 2 درخصوص شیوع ناباروری در استان‌های مختلف ارائه شد، استان‌هایی نظیر سیستان و بلوچستان با شیوع بالای ناباروری از تعداد مراکز کمتری برخوردار است.

شکل 4. توزیع مراکز دولتی سطح دو خدمات ناباروری در سطح کشور [12]

به‌طور مشابه شکل 5 توزیع مراکز دولتی فعال / نیمهفعال سطح سه خدمات ناباروری در سطح کشور را به گزارش وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی نشان ‌می دهد. همان‌طورکه در شکل مشهود است، استان بوشهر دارای مرکز فعال سطح سه خدمات ناباروری نیست (طبق آخرین گزارش 50 درصد پیشرفت داشته است) و سایر استان‌ها حداقل یک مرکز فعال / نیمه‌فعال سطح سه دارند.بیشترین تعداد مرکز دولتی سطح سه به استان تهران با هشت مرکز تعلق دارد. براساس داده‌های ارائه ‌شده در شکل 2، استان بوشهر جزو استان‌های دارای شیوع بالای ناباروری قرار دارد و استان‌هایی نظیر سیستان و بلوچستان نیز شیوع بالایی دارند. بااین‌حال، استان تهران باوجود شیوع پایین ناباروری، بیشترین مرکز درمان ناباروری سطح سه را در خود جای داده است.

همان‌طور که پیش‌تر اشاره شد، در توضیح توزیع مراکز باید تعیین‌کننده‌های مختلفی را در نظر داشت. میزان شیوع ناباروری تعیین‌کننده توزیع مراکز درمان ناباروری در کشور نیست و عواملی نظیر تمرکز جمعیتی، نوع ناباروری، زیرساخت‌های موجود درمانی، دسترسی به نیروی انسانی متخصص و سیاستگذاری‌های کلان نظام سلامت نیز در این زمینه نقش داشته‌اند. یعنی یافته‌ها می‌تواند نشان‌دهنده این باشد که برنامه‌ریزی و توزیع مراکز تخصصی درمان ناباروری مبتنی‌بر اصول آمایش سرزمینی و متناسب با نیازهای جمعیتی و اپیدمیولوژیک مناطق مختلف کشور صورت نگرفته ‌است. وضعیت موجود می‌تواند منجر به مراجعه خدمات‌‌گیرندگان به شهرهای دیگر شود که پیامدهایی ازجمله تحمیل هزینه‌های اقتصادی، افزایش نابرابری در دسترسی به خدمات سلامت و ایجاد فشار مضاعف بر مراکز درمانی استان‌های برخوردار را به‌همراه دارد.

شکل 5. توزیع مراکز دولتی فعال / نیمه‌فعال سطح سه خدمات ناباروری در سطح کشور [12]

در راستای اجرای ماده (41) تبصره «1»، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مکلف است اقدامات لازم برای افزایش ظرفیت پذیرش دستیار در رشته تخصصی ناباروری (فلوشیپ) و سایر رشته‌های مرتبط را به‌گونه‌ای به عمل آورد که کمبود نیروی متخصص در این زمینه حداکثر تا پنج سال پس از لازم‌الاجرا شدن این قانون در تمام مراکز ناباروری سراسر کشور برطرف شود. به‌منظور اجرای این ماده، وزارت بهداشت به افزایش ظرفیت فلوشیپ ناباروری به تعداد هشت نفر به‌صورت سالیانه اقدام کرد. به‌طوری‌که ظرفیت فلوشیپ ناباروری از 22 مورد در سال به 30 مورد در سال‌های اخیر رسیده است.

پیرو اجرای ماده (41) تبصره «2»، به‌منظور افزایش همکاری بین متخصصین و مراکز درمان ناباروری و ارجاع بیمار به آن مرکز، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به تشکیل دوره‌های آموزشی درمان ناباروری و تحریک تخمک‌گذاری برای صد نفر از متخصصین زنان متقاضی با همکاری مرکز ملی آموزش مهارت‌ها و با اخذ تعهد خدمت دو‌ساله در مراکز سطح دو در سراسر کشور اقدام کرد.

بااین‌حال درخصوص تبصره «3» ماده (41) قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت، که به ارائه درمان‌های هم‌زمان طب سنتی ایران به زوجین نابارور و فراهم آوردن زمیننه استقرار متخصصین در مراکز ناباروری سطح دو اشاره دارد، عملکردی ازسوی دستگاه متولی (وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی) ارائه نشد.

پیرو تبصره «4» ماده (41)، جهاد دانشگاهی موظف است حداقل 10 درصد از بودجه طرح‌های نوآورانه خود را به طرح‌های مربوط به ناباروری و زایمان های طبیعی استاندارد و ایمن اختصاص دهد. به‌منظور اجرای این ماده، جهاد دانشگاهی گزارشی مبنی ‌بر اجرای ۲۵ طرح پژوهشی در سال ۱۴۰۰، ۴۰ طرح پژوهشی در سال ۱۴۰۱، و ۸۸ طرح پژوهشی در سال ۱۴۰۲ ارائه داده است.

پیرو ماده (42)، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مکلف است دستورالعمل و راهنمای بالینی هماهنگ کشوری مربوط به پیشگیری، تشخیص بهنگام و درمان افراد نابارور و در معرض ناباروری را با رعایت شاخص‌ها و مفاد نقشه مهندسی کشور با بهره‌گیری از تخصص‌های مرتبط در قالب نظام سطح‌بندی خدمات، ضمن ادغام در شبکه بهداشت با رویکرد به‌روزرسانی، حداکثر تا 6 ماه پس از لازم‌الاجرا شدن این قانون تدوین و پس از تصویب وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ابلاغ کند. در راستای اجرای این ماده، وزارت بهداشت اقدام به تدوین و ابلاغ دستورالعمل و راهنمای بالینی هماهنگی کشوری مربوط به پیشگیری، تشخیص بهنگام و درمان افراد نابارور و در معرض ناباروری کرد و با تأخیر 6‌ ماهه از زمان مقرر، در تاریخ 1402/09/23 ابلاغ شد.

در راستای اجرای ماده (43)، دستورالعمل خرید راهبردی و ضوابط پوشش بیمه‌ای خدمات درمان ناباروری (نسخه 04) مورخ 1400/09/03 تصویب و ابلاغ شد. براساس این دستورالعمل سازمان بیمه سلامت ایران از آذرماه 1400، خدمات درمان ناباروری در مراکز طرف قرارداد دولتی با 90 درصد تعرفه مصوب دولتی، در مراکز عمومی غیردولتی با 90 درصد تعرفه مصوب عمومی غیردولتی و در مراکز خصوصی و خیریه با 70 درصد تعرفه مصوب مراکز خصوصی و خیریه در دسترس بیمه‌شدگان سازمان بیمه سلامت قرار گرفت. افزون‌برآن، اضافه شدن 16 کد خدمت آزمایشگاهی و تشخیص ژنتیک‌، پوشش بیمه‌ای خدمت آزمایشگاهی وضعیت ذخیره تخمدان (AMH) و آماده‌سازی اسپرم با روش کمپلکس (DFI)، اضافه شدن اقلام دارویی از 63 قلم به 66 قلم، لوازم و تجهیزات پزشکی از 28 قلم به 29 قلم با پوشش بیمه‌ای، تحت پوشش قرار گرفتن 45 کد خدمت آماده‌سازی برای دریافت خدمات درمان ناباروری انجام شد. زوجین نابارور می‌توانند از بسته‌های خدمتی شامل IUI، IVF، ICSI وFET در سه دوره در یک سال بهره‌مند شوند [13].

در راستای اجرای بند «ل» تبصره «17» ماده‌واحده قانون بودجه سال 1402 و ماده (2) مصوبه هیئت محترم وزیران به شماره 131840/ت 1850 مورخ 1402/07/26، کلیه مراکز درمانی و بیمارستان‌های ارائه‌دهنده خدمات درمان ناباروری به عقد قرارداد با سازمان‌های بیمه‌گر پایه موظف‌اند. تمدید پروانه این مراکز و بیمارستان‌ها منوط به عقد قرارداد با بیمه‌های پایه است. اولویت عقد قرارداد با کلیه مراکز واجد شرایط دولتی، عمومی غیردولتی، خصوصی و خیریه‌ای خواهد بود که با برنامه نسخه الکترونیک مشارکت دارند.

جدول 5، گزارش سازمان بیمه سلامت ایران درخصوص عملکرد سه سال اخیر در زمینه خدمات ناباروری است. پس از ابلاغ اولین دستورالعمل خرید خدمات درمان ناباروری توسط دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور در تاریخ 1400/09/03، در سه‌ماهه چهارم سال 1400 تعداد 17128 زوج نشان‌دار شدند و در همین مدت تعداد مراکز مستقل و غیرمستقل طرف قرارداد با بیمه سلامت 56 مرکز بوده است. در سال 1402 تعداد مراکز مستقل و غیرمستقل طرف قرارداد بیمه به 135 مرکز افزایش یافت.

جدول 4. گزارش سه‌ساله بیمه سلامت درخصوص تعداد زوجین و تعداد مراکز طرف قرارداد و میزان اعتبارات هزینه شده در حوزه ناباروری [14]

جدول 6 اعتبارات تخصیص داده شده و مصوب فعالیت بیمه درمان ناباروری در طی سال 1400 تا 6‌ ماهه اول 1403 را نشان ‌می‌دهد. در سال ۱۴۰۰، اعتبار مصوب و تخصیص یافته معادل ۷،۰۰۰،۰۰۰ بوده‌، اما در سال ۱۴۰۱، میزان تخصیص یافته با کاهش نسبت به اعتبار مصوب، 6،043،901 از 7،175،000 بوده است. این اختلاف در سال ۱۴۰۲ نیز افزایش‌ یافته و از 10،941،253 اعتبار مصوب، فقط 7،941،253 تخصیص داده‌ شده ‌است. در 6‌ ماهه نخست سال ۱۴۰۳ نیز از 6،788،581 اعتبار مصوب، 6،077،062 پرداخت شده ‌است. این روند نشان می دهد که در برخی سال‌ها، بخشی از اعتبارات مصوب به‌طور کامل تخصیص نیافته است که این امر ممکن است بر اجرای برنامه‌های پیش بینی شده تأثیرگذار باشد. همچنین به‌استناد بر گزارش‌های سازمان بیمه سلامت ایران، از محل اعتبارات قانون جوانی جمعیت تاکنون مبلغی به این سازمان ابلاغ نشده است.

 جدول 6. اعتبارات تخصیص داده شده و مصوب فعالیت بیمه کامل درمان ناباروری (میلیون ریال) [14]

براساس داده‌های جدول ۷، هزینه‌های پرداختی سازمان بیمه سلامت برای خدمات درمان ناباروری طی سال‌های ۱۴۰۰ تا نیمه نخست ۱۴۰۳ روندی افزایشی داشته است. میزان پرداختی در بخش خدمات سرپایی از 69،854 میلیون ریال در سال ۱۴۰۰ به 942،908 میلیون ریال در سال ۱۴۰۲ افزایش یافته ‌است که نشان‌دهنده رشد قابل توجه در این حوزه است. همچنین هزینه خدمات بستری از 4،086،836 میلیون ریال در سال ۱۴۰۰ به 7،576،503 میلیون ریال در سال ۱۴۰۲ رسیده است که بیانگر افزایش چشمگیر بار مالی این بخش برای سازمان بیمه سلامت است. در بخش خسارات متفرقه نیز روند صعودی مشابهی مشاهده می‌شود؛ به‌گونه‌ای‌که از 30،462میلیون ریال در سال ۱۴۰۰ به 161،807 میلیون ریال در سال ۱۴۰۱ افزایش یافته ‌است. اگرچه در سال ۱۴۰۳ داده‌های مربوط به خدمات بستری به‌طور کامل گزارش نشده‌اند، میزان هزینه‌های سرپایی و خسارات متفرقه در 6 ماهه نخست این سال، همچنان حاکی از تداوم روند افزایشی هزینه‌هاست. این افزایش کلی ممکن است ناشی از گسترش پوشش بیمه‌ای، افزایش تعداد مراجعات بیماران نابارور، رشد تعرفه‌های درمانی و توسعه مراکز ارائه‌دهنده خدمات ناباروری در کشور باشد.

جدول 7. هزینه پرداختی درمان خدمات ناباروری (میلیون ریال) سازمان بیمه سلامت به تفکیک سال [14]

3. موانع و چالش‌های حوزه خدمات ناباروری در ایران

طی سال‌های اخیر، اقداماتی برای ارتقای کیفیت و بهبود ارائه خدمات ناباروری در کشور انجام ‌شده است که ازجمله می‌توان به پوشش بیمه‌ای، احداث و راه‌اندازی مراکز سطح دو و سه در دانشگاه‌های علوم پزشکی کشور و تدوین برخی دستورالعمل‌ها برای ارائه خدمات ناباروری اشاره کرد. به‌رغم این فعالیت‌ها و تلاش‌های انجام ‌شده، ارائه خدمات ناباروری در کشور با چالش‌ها و موانعی مواجه است. این چالش‌ها در ابعاد ساختاری، مالی، فنی و قانونی نمود پیدا می‌کنند. شکل 6 به‌طور خلاصه اهم چالش‌های موجود در حوزه ناباروری را نمایش می‌دهد. در ادامه، هریک از این چالش‌ها به‌تفصیل بررسی خواهد شد و در انتها راهکارهای لازم ارائه شده ‌است.

شکل 6. موانع و چالش‌های حوزه ناباروری در ایران

مأخذ: یافته‌های پژوهش.

-           عدم سامان‌دهی روش‌های نوین باروری

بااینکه پیشرفت تکنولوژی و فناوری‌های جدید امکان استفاده از روش‌های نوین درمان ناباروری، ازجمله اهدای جنین یا گامت و رحم جایگزین و...، را برای زوج‌های نابارور فراهم کرده و تقاضای آنها برای دریافت این قبیل خدمات نیز افزایش‌ یافته، اما در کشور در راستای سامان‌دهی این خدمات و مراکز ارائه‌دهنده آنها و همچنین رفع ابهامات اخلاقی و فقهی مرتبط با این موضوع اقدامات کافی صورت نگرفته ‌است. قانونگذار به‌صراحت در بند «پ» ماده (81) قانون برنامه هفتم توسعه جمهوری اسلامی ایران، ارائه و تصویب برنامه سامان‌دهی روش‌های جایگزین نوین در حوزه ناباروری و تمهیدات قانون مرتبط با پوشش بیمه این خدمات را تکلیف کرده است؛ اما با گذشت یک سال از اجرای قانون، اقدامات لازم صورت نگرفته است؛ درحالی‌که زوجین این قبیل خدمات را از برخی مراکز ارائه‌دهنده خدمات ناباروری دریافت می‌کنند که در بلندمدت می‌تواند چالش‌های زیادی ایجاد نماید.

همچنین باوجود تدوین و ابلاغ دستورالعمل و راهنمای بالینی هماهنگی کشوری مربوط به پیشگیری، تشخیص بهنگام و درمان افراد نابارور و در معرض ناباروری توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در برخی موارد نظیر دستورالعمل‌های مربوط به والد سوم (اهداکنندگان گامت) شکاف اطلاعاتی وجود دارد. یکی از مسائل مهم، ضرورت شفاف‌سازی دستورالعمل‌های مرتبط با شخص ثالث است. در این حوزه، لازم است ویژگی‌های جسمی، روانی و سایر ابعاد سلامت اهداکنندگان و اشخاص ثالث به‌دقت تعریف و پایش شود. همچنین، تعداد دفعات مجاز برای اهدای گامت یا جنین باید به‌صورت شفاف تعیین شود تا از تبدیل این فرایند به یک فعالیت تجاری غیراخلاقی و سودمحور جلوگیری شود. مواردی از این دست نیازمند دستورالعمل شفاف و دقیق، اجرایی‌سازی آن و نظارت بر اجرای آن است. پیگیری‌های انجام‌ شده نشان‌ می‌دهد که آیین‌نامه مربوطه در مرحله‌ تدوین قرار دارد. لذا براساس ملاحظات ذکر شده، تسریع در تدوین و تصویب آن الزامی است.

-        جزیره‌ای بودن سامانه‌ها و پراکندگی اطلاعات مراکز

پیرو ماده (54) قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت، وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی مکلف به استقرار سامانه جامع و ثبت اطلاعات کلیه خدمات باروری و ناباروری در مراکز دولتی و غیردولتی با رعایت اصل محرمانگی است. در راستای اجرای این ماده، «سامانه ملی باروری سالم» در سال 1402 راه‌اندازی شد. باوجود راه‌اندازی این سامانه، همچنان ابهاماتی درخصوص ثبت اطلاعات در آن وجود دارد و مراکز به‌صورت مجزا و شخصی اطلاعات خود را ثبت می‌کنند. ثبت یکپارچه نه‌فقط امکان پیگیری و نظارت بر فرایند درمان را فراهم می‌آورند، بلکه با مدیریت اطلاعات اهداکنندگان و دریافت‌کنندگان، از بروز مشکلات حقوقی و اجتماعی جلوگیری می‌کنند. اقدامی که در برخی کشورها محقق شده‌ است، برای مثال در امریکا، سیستم ملی نظارت بر فناوری‌های کمک باروری وجود دارد. در این سامانه اطلاعات دموگرافیک بیمار، تاریخچه پزشکی و تشخیص ناباروری، اطلاعات بالینی مربوط به نوع روش کمک‌باروری و اطلاعات درمورد حاملگی و زایمان حاصل از خدمات گرفته ‌شده، وجود دارد [15]. همچنین در کانادا سیستم ثبت اطلاعاتی به‌نام «ثبت فناوری‌های باروری کمک شده کانادا» وجود دارد که اطلاعاتی نظیر مشخصات دموگرافیک بیمار، تشخیص‌ها، تاریخچه زایمان، جزئیات درمان، و پیامدهای بارداری و تولد برای هر چرخه درمان ثبت می‌شود [16].  

-        فقدان پوشش بیمه‌ای کافی

مطابق با دستورالعمل خرید راهبردی و ضوابط پوشش بیمه‌ای خدمات درمان ناباروری (نسخه 4) سازمان‌های بیمه‌گر مکلف‌اند که در مراکز دولتی 90 درصد تعرفه مصوب هیئت محترم وزیران را برای بخش دولتی تحت پوشش قرار دهند. همچنین پوشش حمایتی بیمه در مراکز عمومی غیردولتی نیز 90 درصد تعرفه مصوب هیئت محترم وزیران برای بخش عمومی غیردولتی است. این سطح از پوشش، نشان‌دهنده رویکرد حمایتی سیاستگذاران در کاهش بار مالی درمان ناباروری برای افراد است.

اما در این خصوص، چالش‌هایی وجود دارد که یکی از مهم‌ترین آنها، دیرکرد در پرداخت مطالبات بیمه‌ای به مراکز درمانی است که موجب اختلال در جریان مالی و تأثیر منفی بر کیفیت خدمات ارائه شده می‌شود. مطابق با دستورالعمل خرید راهبردی و ضوابط پوشش بیمه‌ای خدمات درمان ناباروری (نسخه 4)، کلیه مراکز درمانی و بیمارستان‌های ارائه‌دهنده خدمات درمان ناباروری به عقد قرارداد با سازمان‌های بیمه‌گر پایه موظف‌اند. تمدید پروانه این مراکز و بیمارستان‌ها منوط به عقد قرارداد با بیمه‌های پایه است. همچنین اولویت عقد قرارداد با کلیه مراکز واجد شرایط دولتی، عمومی غیردولتی، خصوصی و خیریه‌ای خواهد بود که با برنامه نسخه الکترونیک مشارکت دارند. این درصورتی است که بازپرداخت بیمه با تأخیر است و سیستم ثبت اطلاعات و نظام ارجاع نیز درست عمل نمی‌کند. عدم تأمین اعتبارات لازم از محل ردیف قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت برای پوشش خدمات ناباروری توسط سازمان‌های بیمه‌گر پایه، یکی از علل اصلی دیرکرد در پرداخت مطالبات است. به‌عبارت‌دیگر، ردیف بودجه‌ای مستقلی برای خدمات ناباروری در نظر گرفته نمی‌شود و این خدمات در ذیل سیاست‌های کلی جمعیت، شامل پوشش کامل خدمات مادران باردار، کودکان زیر پنج سال و ناباروری، تأمین اعتبار می‌گردد.

افزون‌براین، عدم پوشش برخی از داروها و تجهیزات پزشکی و خدمات مرتبط با درمان ناباروری نیز به‌عنوان یکی از چالش‌ها ذکر می‌شود که بار مالی مضاعفی بر دوش بیماران می‌گذارد. یکی از این موارد، عدم پوشش بیمه‌ای فریز تخمک برای افراد مجرد است. این خدمات، که به‌عنوان یک اقدام پیشگیرانه برای حفظ توان باروری افراد در آینده محسوب ‌می‌شود، به‌دلیل نبود حمایت بیمه‌ای، برای بسیاری از افراد غیرقابل دسترس شده ‌است. همچنین، عدم پوشش بیمه‌ای برای خدمات مربوط به والد سوم یکی دیگر از چالش‌های مهم در این حوزه است. مطالعات نشان داده‌اند که حدود ۵ تا ۱۰ درصد از زوجین نابارور در طی درمان ناباروری نیازمند دریافت گامت یا جنین اهدایی‌اند [17]. در فرایندهای درمان ناباروری که به اهدای گامت نیاز دارند، هزینه‌های بالای مرتبط با این خدمات به‌طور کامل برعهده زوجین نابارور قرار می‌گیرد. این موضوع بار مالی بر دوش خانواده‌ها تحمیل می‌کند و دسترسی به این روش‌ها را برای اقشار کم‌درآمد محدود می‌کند. افزون‌براین، عدم پوشش بیمه‌ای داروهای مکمل، که نقش اساسی در موفقیت درمان ناباروری دارند، فشار مالی مضاعفی به زوجین نابارور وارد می‌نماید. داروهای مکمل برای بهبود کیفیت تخمک، اسپرم، یا تقویت سلامت عمومی بدن در طول فرایند درمان استفاده می‌شوند، اما هزینه‌های بالای این داروها و نبود حمایت بیمه‌ای، باعث می‌شود که بسیاری از بیماران نتوانند درمان‌های خود را به‌طور کامل دنبال کنند.

-        عدم پیش‌بینی اعتبارات کافی برای اجرای قوانین

براساس گزارش وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی کشور، مبلغ حدود 500 میلیارد تومان به دانشگاه‌های علوم پزشکی کشور در سال 1401 برای تجهیز و راه‌اندازی مراکز سطح دو و سه درمان ناباروری اختصاص داده‌ شده ‌است. باوجود این، در سال 1402 اعتباری از محل منابع مصوب برای جوانی جمعیت به حوزه ناباروری اختصاص داده نشده است. همچنین براساس گزارش وزارت بهداشت، یکی از چالش‌های این حوزه عدم تخصیص بودجه ناباروری در سال‌های اخیر به‌رغم تصویب قانون جوانی جمعیت بوده است.

یکی از چالش‌های دیگر این حوزه نبود ردیف بودجه مستقل برای این موضوع در قوانین بودجه کشور است. در حال حاضر، خدمات مرتبط با ناباروری ذیل سیاست‌های کلی جمعیت تعریف‌ شده‌اند و به‌صورت غیرمستقیم تحت پوشش قرار می‌گیرند. این سیاست‌ها شامل بیمه کامل مادران باردار، کودکان زیر پنج سال و خدمات مرتبط با درمان ناباروری است.

-        تعرفه‌گذاری نامناسب و قیمت‌های غیرواقعی

یکی دیگر از چالش‌های عنوان شده در حوزه درمان ناباروری، تعرفه‌گذاری غیرواقعی و انطباق نداشتن آن با قیمت تمام شده خدمات است. این موضوع، به‌ویژه در شرایطی که نرخ تورم و افزایش قیمت تجهیزات و داروهای مورد نیاز روبه‌افزایش است، مشکلاتی برای مراکز درمانی و بیماران ایجاد می‌کند. این رویه علاوه‌بر ایجاد فشار مالی بر بیماران، دسترسی عادلانه به خدمات درمانی را تحت‌الشعاع قرار می‌دهد و می‌تواند مراکز درمانی را در وضعیت زیان‌دهی قرار دهد، توان مراکز برای ارتقای کیفیت خدمات، خرید تجهیزات پیشرفته و تأمین داروهای به‌روز را کاهش دهد یا منجر به کاهش ظرفیت ارائه خدمات شود. همچنین، نبود شفافیت در فرایند تعیین تعرفه‌ها و تأخیر در ابلاغ و به‌روزرسانی آنها، که موجب بی‌ثباتی در مدیریت مالی مراکز درمان ناباروری شده است، از چالش‌های عنوان شده ازسوی ایشان است.

-        توزیع نامناسب نیروهای متخصص و فلوشیپ‌های ناباروری

مطابق با آخرین اعلام وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی، ظرفیت فلوشیپ ناباروری تا سال 1400، 22 نفر بوده است. اما بعد از ابلاغ قانون جوانی جمعیت، به میزان جذب افراد در رشته فلوشیپ هشت نفر اضافه شد و به سی نفر رسید. این افزایش ظرفیت، گامی مثبت در راستای تقویت نیروی انسانی متخصص در این حوزه محسوب ‌می‌شود؛ باوجود این، توزیع نامناسب نیروی متخصص در بین استان‌ها از چالش‌های این حوزه است. به گزارش وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، برخی از دانشگاه / دانشکده‌های علوم پزشکی نظیر نیشابور، گراش و زابل باوجود تجهیز و تأسیس مرکز سطح سه، به‌علت نداشتن نیروی فلوشیپ نازایی یا جنین‌شناس غیرفعال است. نبود نیروی متخصص در این استان‌ها، راه‌اندازی و بهره‌برداری از مراکز درمانی سطح سه را غیرممکن یا بسیار دشوار کرده است. درحالی‌که مراکز سطح سه نقش مهمی در ارائه خدمات پیشرفته درمان ناباروری، ازجمله فناوری‌های کمک‌باروری و مشاوره تخصصی دارند، این مشکلات بیماران را ناچار به سفر به استان‌های دیگر و تحمل هزینه‌های اضافی می‌کند.

4. جمع‌بندی و نتیجه‌گیری

طبق تعریف سازمان بهداشت جهانی، ناباروری اختلالی در عملکرد دستگاه تولید مثل است که به ناتوانی در بارداری پس از دوازده ماه یا بیشتر با رابطه جنسی منظم بدون استفاده از روش‌های جلوگیری اشاره دارد. در سراسر جهان، حدود یک نفر از هر ۶ نفر با ناباروری مواجه می‌شود و در ایران نیز شیوع ناباروری اولیه 18/3 درصد و ناباروری ثانویه 2/5 درصد است. با افزایش ناباروری در زوج‌های جوان، این مسئله به چالشی برای کشورها، ازجمله ایران، تبدیل شده‌ است. یکی از موضوعات قانون «حمایت از خانواده و جوانی جمعیت» در ایران نیز درمان ناباروری است که مطابق بررسی وضعیت اجرای آن در گزارش حاضر، مشخص شد باوجود اقداماتی همچون راه‌اندازی و تجهیز مراکز تخصصی درمان ناباروری سطح دو‌، بهره‌برداری از مراکز درمان ناباروری سطح سه‌، افزایش ظرفیت فلوشیپ ناباروری، تهیه دستورالعمل و راهنمای بالینی کشوری برای پیشگیری، تشخیص بهنگام و درمان ناباروری، اقداماتی همچون برگزاری دوره‌های آموزشی برای متخصصین زنان در زمینه درمان ناباروری و تحریک تخمک‌گذاری، رونمایی از سامانه باروری سالم و انجام طرح‌های پژوهشی در این راستا چالش‌هایی است که همچنان وجود دارد.

عدم سامان‌دهی روش‌های جایگزین نوین در حوزه ناباروری، که در بلندمدت می‌تواند چالش‌های زیادی ایجاد نماید، و جزیره‌ای بودن سامانه‌ها و پراکندگی اطلاعات مراکز، که مدیریت اطلاعات اهداکنندگان را دشوار می‌کند و احتمال بروز مشکلات حقوقی و نقض حقوق افراد را در آینده افزایش می‌دهد، نیز از چالش‌های دیگر محسوب می‌شوند.

تأخیر در بازپرداخت هزینه‌ها به مراکز درمانی، عدم پوشش برخی داروها و تجهیزات نیز ضمن ایجاد بار مالی برای بیماران، دسترسی اقشار کم‌درآمد به این خدمات را محدود می‌کند. نبود ردیف بودجه مستقل برای درمان ناباروری و تعریف آن ذیل سیاست‌های کلی جمعیت، به‌همراه تعرفه‌گذاری نامناسب خدمات ناباروری نیز از چالش‌های اعلام شده برای این حوزه است.

همچنین توزیع نامناسب نیروهای متخصص و فلوشیپ‌های ناباروری در برخی استان‌ها نیز چالش‌هایی را ایجاد کرده است. باتوجه‌به چالش‌ها و موانع پیش‌روی ارائه خدمات حوزه ناباروری پیشنهاد می‌شود، این موارد در دستور کار سیاستگذاران و متولیان ذی‌ربط قرار گیرد:

·        تسریع در تدوین و ابلاغ دستورالعمل‌های مربوط به روش‌های نوین باروری؛

·        ایجاد و عملیاتی‌سازی کامل سامانه یکپارچه ثبت اطلاعات اهداکنندگان و دریافت‌کنندگان با رعایت اصول محرمانگی؛

·        پیش‌بینی و تخصیص منابع مالی مورد نیاز برای ناباروری متناسب با تعهدات قانونی؛

·        کوتاه کردن زمان بازپرداخت هزینه‌های درمان به مراکز، گسترش پوشش بیمه‌ای برای داروها و تجهیزات درمان ناباروری؛

·        تعیین تعرفه‌های خدمات ناباروری براساس هزینه‌های واقعی و تقویت سازوکارهای لازم برای پیشگیری از تحمیل هزینه‌های مازاد بر بیماران؛

·        اتخاذ سازوکارهای لازم به‌منظور توزیع عادلانه فلوشیپ‌های ناباروری در مناطق مختلف کشور.