1. مقدمه

در نظام سلامت، آموزش پزشکی و تأمین نیروی انسانی مؤثر و کارآمد همواره به‌جهت اثرگذاری آن بر کیفیت ارائه خدمات بهداشتی- درمانی به جامعه، از اهمیت بسزایی برخوردار بوده و از این حیث در برخی اسناد بالادستی در کشور ازجمله سیاست‌های کلی سلامت به این موضوع پرداخته شده‌ است. به‌نحوی‌که «توسعه کیفی و کمّی نظام آموزش علوم‌پزشکی به‌صورت هدفمند، سلامت‌محور، مبتنی‌بر نیازهای جامعه، پاسخ‌گو و عادلانه و با تربیت نیروی انسانی کارآمد، متعهد به اخلاق اسلامی حرفه‌ای و دارای مهارت و شایستگی‌های متناسب با نیازهای مناطق مختلف کشور» در بند «۱۳» این سیاست‌ها مورد تأکید قرار گرفته است.

در دهه‌های اخیر شیوع روزافزون بیماری‌های مزمن و سالمند شدن جمعیت و همچنین تقاضای خدمات تخصصی و فوق‌تخصصی ازسوی بیماران، نیاز کشور را به تأمین تعداد، کیفیت و ترکیب مناسب منابع انسانی متخصص و متعهد و ارتقای مهارت آنان در نظام آموزش پزشکی کشور دو چندان کرده است. در این راستا، نظام آموزش دستیاری تخصصی پزشکی ایران با هدف تربیت پزشک متخصص و متعهد در رشته‌های مورد نیاز کشور و کسب مهارت‌های نظری و عملی، تعمیم و گسترش بهداشت در جامعه، امور درمانی و انجام فعالیت‌های پژوهشی در راستای پیشبرد دانش پزشکی در سراسر دانشگاه‌های علوم‌پزشکی کشور، به تأمین نیاز جامعه به خدمات سلامت پاسخ می‌دهد [۱]، اما در سال‌های اخیر بالا رفتن مراجعات مردم به مراکز دولتی، کمبود دستیاران در برخی رشته‌های تخصصی و... سبب افزایش حجم فعالیت دستیاران به‌عنوان بخشی از ارائه‌دهندگان خدمات بهداشتی- درمانی در دوره دستیاری تخصصی پزشکی شده ‌است.

این درحالی است که این گروه با چالش‌های مختلفی مواجه هستند. یکی از چالش‌های مطرح شده در این‌خصوص فقدان حمایت‌های بیمه‌ای بوده که در بند «الف» تبصره «۱۶» لایحه بودجه سال ۱۴۰۴ کل کشور[2] حکمی درخصوص آن درج شده ‌است. متن حکم مذکور به‌شرح ذیل است:

متن حکم:

«دستیاران علوم‌پزشکی (رزیدنت) از لحاظ بیمه درمان، عمر و بازنشستگی در دوران تحصیل بدون تعهد استخدامی برای دولت، مشمول قانون تأمین اجتماعی (مصوب 1354/4/6) خواهند بود».

گزارش حاضر درصدد است ضمن بررسی نقاط قوت و ضعف حکم مذکور، پیشنهاد لازم را ارائه کند.

۲. بررسی کارشناسی:

الف) نقاط قوت:

- مطابق ماده (۳۵) آیین‌نامه دوره دستیاری تخصصی پزشکی، فعالیت دستیاران تخصصی براساس برنامه‌ای است که از طرف مدیر گروه رشته تخصصی تنظیم می‌شود که براساس آن حداقل ساعات کار در طی هفته ۵۰ ساعت (شنبه تا چهارشنبه ۹ ساعت و روزهای پنج‌شنبه ۵ ساعت) می‌باشد. مضاف بر اینکه طبق ماده (۳۶) این آیین‌نامه حداقل تعداد کشیک دستیاران سال اول، دوم، سوم و چهارم- پنجم به‌ترتیب ۱۲، ۱۰، ۸ و ۶ کشیک در ماه تعیین شده‌است. بر این اساس با در نظر داشتن ساعات بالای حضور دستیاران در مراکز بهداشتی- درمانی، حکم پیشنهاد شده از حیث در نظر داشتن ساعات حضور آنها به‌عنوان سنوات بازنشستگی، اقدام مثبتی خواهد بود.

- مطابق ماده (۴۹) آیین‌نامه نظام دستیاری تخصصی پزشکی در کشور، «دستیارانی که تمایل داشته ‌باشند از مزایای بیمه خدمات درمانی به‌صورت خویش‌فرما استفاده نمایند، می‌توانند با پرداخت ۵۰ درصد حق سرانه از این امتیاز برخوردار شوند. بدین صورت درحال‌حاضر دستیاران می‌توانند (به‌صورت اختیاری) با پرداخت ۵۰ درصد میزان حق‌بیمه از مزایای بیمه خدمات درمانی بهره‌مند شوند و ۵۰ درصد باقیمانده حق بیمه در حین تحصیل توسط دانشگاه پرداخت و بازپرداخت آن پس از فارغ‌التحصیل توسط دانشجو انجام خواهد شد. مضاف بر اینکه بیمه مذکور صرفاً در حوزه درمانی بوده و سنوات بازنشستگی برای دستیاران لحاظ نمی‌شود. بر این اساس حکم پیشنهادی از آن جهت که پوشش بیمه‌های اجتماعی را از نظر درمان و سنوات بازنشستگی مطرح کرده، در راستای حمایت از دستیاران مؤثر است.

- مطابق ماده (۳۵) آیین‌نامه دوره دستیاری تخصصی پزشکی و ماده (17/1) آیین‌نامه دوره دستیاری فوق‌تخصصی پزشکی، تحصیل در دوره دستیاری به‌صورت تمام‌وقت بوده و اجازه هرگونه اشتغال خارج از برنامه گروه آموزشی مربوطه ازجمله طبابت در مطب را ندارند. بر این اساس اگرچه دستیاران پزشکی در مراکز درمانی مطابق ماده (۲) آیین‌نامه، به امر تحصیل، آموزش، پژوهش و انجام فعالیت‌های کارورزی تخصصی اشتغال دارند، اما درحال‌حاضر در مراکز بهداشتی- درمانی وابسته به دانشگاه‌های علوم‌پزشکی کشور، دستیاران به‌صورت تمام‌وقت و به‌عنوان بخشی از نیروی انسانی ارائه‌دهنده خدمات در نظام سلامت مشغول فعالیت هستند. لذا احتساب سنوات تحصیل آنها به‌عنوان سنوات بازنشستگی اقدام مثبتی خواهد بود.

- حکم حاضر در راستای اجرای جزء «۳» بند »۵» سیاست‌های کلی تأمین اجتماعی[3] (ابلاغی مقام معظم رهبری)، مبنی‌بر «استقرار امور بیمه پایه برای آحاد جامعه متناسب با وضع آنان از محل حق بیمه سهم بیمه‌شدگان، کارفرمایان و دولت»، تأمین پوشش بیمه‌های اجتماعی برای دستیاران تخصصی پزشکی به‌عنوان بخشی از ارائه‌دهندگان خدمات سلامت در کشور ضمن اینکه در راستای عمل به اسناد بالادستی و در جهت حمایت اجتماعی از آنها و افزایش رضایت‌مندی این افراد بوده، می‌تواند به پایداری صندوق تأمین اجتماعی نیز کمک کند.

ب) نقاط ضعف:

- با توجه به اینکه در ماده (۲۸) قانون تأمین اجتماعی[4] به مشارکت سه‌جانبه‌ کارگر (7 درصد)، کارفرما (20 درصد) و دولت (۳ درصد) اشاره شده ‌است، در حکم پیشنهادی کارفرما و نیز محل تأمین سهم آن مشخص نبوده و از این حیث مبهم و به همین جهت مغایر با بند «۹» سیاست‌های کلی نظام قانونگذاری[5] مبنی‌بر عدم شفافیت و ابهام در قانونگذاری و قانون‌نویسی است.

- مطابق ماده (۲) قانون ساختار نظام جامع رفاه و تأمین اجتماعی[6]، حوزه بیمه‌ای در نظام جامع تأمین اجتماعی شامل بخش بیمه‌های اجتماعی (ازجمله بازنشستگی، بیکاری، حوادث و سوانح، ازکارافتادگی و بازماندگان) و بخش بیمه‌های درمانی (بهداشت و درمان) است که به دو سطح همگانی و تکمیلی تقسیم‌بندی می‌شوند. این درحالی است که «بیمه عمر و زندگی» ماهیت اختیاری داشته و توسط شرکت‌های بیمه تجاری ارائه می‌شود، لذا اختصاص آن برای دستیاران تخصصی پزشکی ماهیت اختیاری خواهد داشت که فرد در صورت تمایل می‌تواند نسبت به برقراری آن به‌صورت فردی یا گروهی اقدام کند.

• حکم پیشنهادی ماهیت بودجه‌ای ندارد، مطابق اصول (52 و 65) قانون اساسی و ماده (182) قانون آیین‌نامه داخلی مجلس و نیز بند «الف» ماده (۱۳) قانون برنامه هفتم توسعه جمهوری اسلامی ایران[7]، لایحه و مصوبه مجلس درخصوص بودجه سالیانه کل کشور نباید واجد احکام غیر‌بودجه‌ای باشد.

3. جمع‌بندی و پیشنهادها

با توجه به تأکیدات اسناد بالادستی درخصوص استقرار امور بیمه پایه برای آحاد جامعه متناسب با وضع آنان از محل حق بیمه سهم بیمه‌شدگان، کارفرمایان و دولت و از طرفی ساعات بالای حضور دستیاران پزشکی در بیمارستان‌ها به‌منظور جبران کمبود نیروی پزشکی از طریق آنها، وجود برخی تعهدات از قبیل: تمام‌وقت بودن و مجاز نبودن دستیاران به اشتغال خارج از برنامه گروه آموزشی مربوطه ازجمله طبابت در مطب و همچنین ناکافی بودن پوشش بیمه‌ای دستیاران پزشکی، به‌نحوی‌که مطابق آیین‌نامه، دستیاران می‌توانند با پرداخت ۵۰ درصد حق‌بیمه صرفاً از مزایای بیمه خدمات درمانی بهره‌مند شوند (مابقی حق‌بیمه توسط دانشگاه پرداخت شده و بازپرداخت آن پس از فارغ‌التحصیل توسط دستیار به دانشگاه صورت‌ می‌گیرد)، حکم پیشنهادی مثبت ارزیابی شده، ولی با نواقصی همچون نداشتن ماهیت بودجه‌ای (مغایر با اصول (52 و 65) قانون اساسی و ماده (182) قانون آیین‌نامه داخلی مجلس و نیز بند «الف» ماده (۱۳) قانون برنامه هفتم توسعه)، عدم پیش‌بینی محل تأمین منابع، مشخص نبودن کارفرما و همچنین در نظر گرفته شدن بیمه عمر با ماهیت اختیاری که توسط شرکت‌های تجاری ارائه می‌شود، مواجه است. بنابراین در موضوع مذکور دو پیشنهاد به شرح زیر قابل ارائه است:

پیشنهاد اول: با توجه به ماهیت غیربودجه‌ای حکم، پیشنهاد حذف آن داده می‌شود. منطقی‌تر آن است که دولت در لایحه‌ای مستقل این پیشنهاد را با رفع ابهامات و اشکالاتی که بیان شد به مجلس شورای اسلامی تقدیم کند.

پیشنهاد دوم: در صورت اصرار نمایندگان به درج مفاد این بند، متن اصلاحی زیر پیشنهاد می‌شود:

کلیه دستیاران علوم‌پزشکی (رزیدنت) از لحاظ بیمه درمان و بازنشستگی در دوران تحصیل بدون تعهد استخدامی برای دولت، مشمول قانون تأمین اجتماعی مصوب 1354/4/6 و اصلاحات بعدی آن خواهند بود. سهم کارفرمایی مشمولان قانون برعهده دانشگاه محل تحصیل دانشجو و براساس تفاهم‌نامه میان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سازمان تأمین اجتماعی از محل منابع مصوب در این قانون خواهد بود.