بررسی مفهوم هزینه های کمرشکن سلامت و سیاست هایی برای محافظت مالی

نوع گزارش : گزارش های راهبردی

نویسنده

کارشناس گروه سلامت دفتر اجتماعی مرکز پژوهش های مجلس شورای اسلامی

چکیده

ازجمله اهداف اصلی نظام های سلامت علاوه بر ارائه خدمات سلامت مورد نیاز، محافظت از افراد در برابر مشکلات مالی مرتبط با هزینه های بهره مندی از این خدمات است. در نظام سلامت کشور ایران دستیابی به این هدف از طریق راهبردهایی مانند گسترش پوشش بیمه سلامت، کاهش پرداخت از جیب، ارائه یارانه و افزایش منابع بخش سلامت طی قوانین، سیاست ها و برنامه های مختلف مدنظر قرار گرفته است. یکی از رایج ترین رویکردها برای سنجش محافظت مالی، بررسی شاخص مواجهه با مخارج کمرشکن سلامت است. بنا به تعریف سازمان جهانی بهداشت اگر مجموع پرداخت های مستقیم از جیب خانوار برای سلامت برابر یا بیش از ۴۰ درصد از ظرفیت پرداخت خانوار باشد، مخارج کمرشکن سلامت رخ داده است. این گزارش به بررسی وضعیت مواجهه خانوارها با مخارج کمرشکن سلامت در کشور ایران طی سال های ۱۴۰۰-۱۳۹۵ پرداخته است.
طبق آمارهای منتشر شده مواجهه خانوارها با مخارج کمرشکن سلامت در کشور ایران براساس شاخص ظرفیت پرداخت خانوار، از ۲/۳۷ درصد در سال ۱۳۹۵ با طی یک روند نوسانی به ۲/۴۲ درصد در سال ۱۴۰۰ افزایش یافته است که این میزان با هدف تعیین شده در برنامه ششم توسعه (یک درصد) فاصله دارد. همچنین میانگین شاخص سهم پرداخت های مستقیم از جیب بیماران از کل هزینه های سلامت طی سال های ۱۳۹۸-۱۳۹۰، برابر ۴۲/۲ درصد و در سال ۱۳۹۸ نیز ۳۷/۴۲ درصد بوده است که با هدف مندرج در برنامه ششم توسعه مبنی بر کاهش این شاخص تا ۲۵درصد فاصله دارد. بنابراین علی رغم تدوین قوانین و مقررات در کشور مختلف طی دهه های اخیر جهت حفاظت مالی از خانوارها، کاهش مواجهه با هزینه های کمرشکن سلامت آن گونه که قوانین تأکید کرده اند، محقق نشده است.
برای تحقق اهداف مرتبط با محافظت مالی از خانوارها در برابر مخارج سلامت و کاهش مواجهه با هزینه های کمرشکن سلامت، پیشنهاد می شود:
• تقویت تأمین مالی نظام سلامت کشور با محوریت اولویت دهی به مراقبت های پیشگیری، پایدارسازی منابع مالی، گسترش نظام پیش پرداخت و کاهش پرداخت از جیب.
• بازنگری و بازتعریف سیاست های حمایتی و مداخلات هدفمند جهت افزایش محافظت مالی از گروه های کم درآمد و آسیب پذیر در برابر هزینه های کمرشکن سلامت.
• افزایش تعهدات و عمق پوشش بیمه ای سازمان های بیمه گر پایه ، به ویژه خدماتی که بیشترین سهم از هزینه های پرداخت از جیب دارند؛ نظیر خدمات ضروری دندان پزشکی و داروها.
• ایجاد سازوکارهای نظارتی و ارزیابی سیاست های حمایتی اتخاذ شده مربوط به محافظت مالی از افراد در برابر هزینه های کمرشکن سلامت.
• ایجاد نظام داده ای پویا و به روز جهت ارزشیابی شاخص های تأمین مالی نظام سلامت کشور و آگاهی از تغییرات آتی بخش سلامت و مراقبت های سلامت مورد نیاز.

کلیدواژه‌ها

موضوعات

 خلاصه مدیریتی

 بیان/شرح مسئله 

ازجمله اهداف اصلی نظام‌های سلامت در سراسر دنیا، علاوه‌ بر ارائه خدمات مورد نیاز، محافظت از افراد در برابر مواجهه با مشکلات مالی مرتبط با هزینه‌های بهره‌مندی از این خدمات است . یکی از رایج‌ترین مفاهیم برای سنجش حفاظت از افراد در برابر خطرات مالی، شاخص مواجهه با مخارج کمرشکن سلامت است. بنا به تعریف سازمان جهانی بهداشت اگر مجموع پرداخت‌های مستقیم از جیب خانوار برای سلامت برابر یا بیش از 40 درصد از ظرفیت پرداخت آن خانوار باشد، مخارج کمرشکن سلامت رخ داده است .

 فقدان نظام اثربخش محافظت از افراد در برابر خطرهای مالی، علاوه‌بر اینکه باعث سقوط جمعیت زیادی از افراد به زیر خط‌فقر می‌شود، احتمال صرف‌نظر بیماران از دریافت خدمات سلامت مورد نیاز را نیز افزایش داده و درنتیجه باعث کاهش سطح سلامت می‌شود. در نظام سلامت کشور ایران دستیابی به محافظت مالی در برابر مخارج سلامت. از طریق راهبردهایی مانند گسترش پوشش بیمه سلامت، کاهش پرداخت از جیب، ارائه یارانه و افزایش منابع بخش سلامت طی قوانین، سیاست‌ها و برنامه‌های مختلف مدنظر قرار گرفته است.

 

نقطهنظرات/ یافته‌های کلیدی 

طبق آمارهای منتشر شده مواجهه خانوارها با مخارج کمرشکن سلامت در کشور براساس شاخص ظرفیت پرداخت خانوار، از 2/37 درصد در سال 1395 با طی یک‌روند نوسانی به 2/42 درصد در سال 1400 افزایش یافته‌ است که این میزان با هدف تعیین‌شده در برنامه ششم توسعه (یک درصد) فاصله دارد. در این دوره زمانی (1400-1395) میزان مواجهه با مخارج کمرشکن سلامت در خانوارهای روستایی بیشتر از خانوارهای شهری بوده است.

همچنین برحسب داده‌های حساب‌های ملی سلامت میانگین شاخص سهم پرداخت‌های مستقیم از جیب بیماران از کل هزینه‌های سلامت طی سال‌های 1398-1390 برابر 42/2 درصد و در سال 1398 نیز 37/42 درصد بوده است که با هدف مندرج در برنامه ششم توسعه مبنی‌بر کاهش این شاخص تا 25 درصد فاصله دارد.

براساس نتایج پیمایش هزینه درآمد خانوار، طی سال‌های 1395 تا 1400 به‌طور متوسط 30 درصد از مجموع پرداخت از جیب خانوار صرف تهیه دارو شده ‌است، خدمات دندان‌پزشکی و خدمات بستری نیز به‌ترتیب 19 درصد و 18/7 درصد از مجموع پرداخت از جیب خانوار را تشکیل داده‌اند.

علی‌رغم تدوین قوانین و مقررات در کشور طی دهه‌های اخیر، جهت حفاظت مالی در برابر مواجهه با هزینه‌های کمرشکن سلامت، این هدف تحقق نیافته است.

 

 پیشنهاد راهکار‌های تقنینی، نظارتی یا سیاستی

جدول 1:پیشنهادهای تقنینی و نظارتی

متن پیشنهاد

نوع پیشنهاد

(نظارتی، تقنینی، سیاستی)

کمیسیون تخصصی / دستگاه‌های مرتبط

تقویت تأمین مالی نظام سلامت کشور با محوریت اولویت‌دهی به مراقبت‌های پیشگیری، پایدارسازی منابع مالی، گسترش نظام پیش‌پرداخت و کاهش پرداخت از جیب

تقنینی / نظارتی

کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی / وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی

بازنگری و بازتعریف سیاست‌های حمایتی و مداخلات هدفمند جهت افزایش محافظت مالی از گروه‌های کم‌درآمد و آسیب‌پذیر در برابر هزینه‌های کمرشکن سلامت

تقنینی / نظارتی

کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی / وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی / شورای‌عالی بیمه سلامت

افزایش تعهدات و عمق پوشش بیمه‌ای سازمان‌های بیمه‌گر پایه‌، به‌ویژه خدماتی که بیشترین سهم از هزینه‌های پرداخت از جیب دارند؛ نظیر خدمات ضروری دندان‌پزشکی و داروها

تقنینی / نظارتی

کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی / وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی / شورای‌عالی بیمه سلامت

ایجاد سازوکارهای نظارتی و ارزیابی سیاست‌های حمایتی اتخاذ شده مربوط به محافظت مالی از افراد در برابر هزینه‌های کمرشکن سلامت

تقنینی / نظارتی

کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی / وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی / شورای‌عالی بیمه سلامت

ایجاد نظام داده‌ای پویا و به‌ روز جهت ارزشیابی شاخص‌های تأمین مالی نظام سلامت کشور و آگاهی از تغییرات آتی بخش سلامت و مراقبت‌های سلامت مورد نیاز

تقنینی / نظارتی

مرکز آمار کشور / وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی / شورای‌عالی بیمه سلامت

 

1. مقدمه

ازجمله اهداف اصلی نظام‌های سلامت در سراسر دنیا علاوه‌بر ارائه خدمات مورد نیاز، محافظت از افراد در برابر مشکلات مالی مرتبط با هزینه‌های بهره‌مندی از این خدمات است. این موضوع جزء کلیدی پوشش همگانی سلامت بوده که به‌عنوان دسترسی به خدمات سلامت مورد نیاز با کیفیت مناسب و بدون مواجهه با مشکلات مالی تعریف می‌شود[1]. در نظام سلامت کشور ایران نیز دستیابی به این هدف از طریق راهبردهایی مانند گسترش پوشش بیمه سلامت و کاهش پرداخت از جیب طی قوانین، سیاست‌ها و برنامه‌های مختلف مدنظر قرار گرفته است. همچنین براساس اصل بیست‌ونهم قانون اساسی کشور ایران برخورداری از تأمین اجتماعی ازجمله خدمات بهداشتی، درمانی و مراقبت‌های پزشکی حق همگانی بوده و دولت موظف به تأمین این خدمات برای تمام افراد کشور از محل درآمدهای عمومی و درآمدهای حاصل از مشارکت مردم است.

 پرداخت از جیب به‌عنوان شکل تأمین مالی در نظام سلامت، یکی از منابع اصلی تأمین مالی مراقبت‌های سلامت بوده و بار مالی سنگینی را بر میلیون‌ها نفر در سراسر جهان تحمیل می‌کند [1]. این رویکرد تأمین مالی علاوه‌بر تأثیر منفی بر عدالت، موجب سوق دادن گروه‌های آسیب‌پذیر جامعه به‌ سمت فقر می‌شود [3]. در کشور ایران نیز پرداخت از جیب بخش عمده‌ای از مخارج سلامت را تشکیل می‌دهد، براساس داده‌های حساب‌های ملی سلامت کشور ایران 37/4 درصد مخارج سلامت کشور در سال 1398 به‌صورت پرداخت از جیب تأمین شده ‌است [4]، این درحالی است که میانگین این شاخص در سال 219 میلادی در سراسر دنیا 18 درصد و در کشورهای با درآمد زیاد، متوسط و پایین به‌ترتیب 13/6 درصد، 35 درصد و 44/7 درصد بوده است [5]. فقدان نظام مناسب و اثربخش محافظت از مردم در برابر مواجهه با خطرهای مالی، علاوه‌بر سقوط جمعیت زیادی از مردم به زیر خط‌فقر، احتمال صرف‌نظر بیماران از دریافت خدمات سلامت مورد نیاز را نیز افزایش داده و درنتیجه باعث کاهش سطح سلامت می‌شود. این موضوع در همه کشورها با هر سطحی از درآمد و توسعه اقتصادی با درجات مختلفی رخ می‌دهد [2].

یکی از رایج‌ترین رویکردها برای سنجش حفاظت از خانوار در برابر خطرات مالی، استفاده از شاخص مواجهه خانوار با مخارج کمرشکن سلامت است. مخارج کمرشکن سلامت زمانی رخ می‌دهد که پرداخت‌های مستقیم از جیب خانوار برای مراقبت‌های سلامت نسبت به منابع موجود به‌حدی باشد که خانوار از مصرف سایر کالاها و خدمات ضروری محروم شود [1]. وقوع مخارج کمرشکن سلامت می‌تواند منجر به کاهش مصرف و پس‌انداز در کوتاه‌مدت و همچنین فروش دارایی و استقراض و درنتیجه کاهش استانداردهای زندگی در بلندمدت شود [6].

در گزارش حاضر، ابتدا مفهوم محافظت مالی در برابر مواجهه با مخارج کمرشکن سلامت تشریح شده، سپس مفاد مرتبط با حفاظت مالی در برابر مخارج کمرشکن سلامت در قوانین، سیاست‌ها و برنامه‌های اجرایی نظام سلامت کشور بررسی شده ‌است. در ادامه وضعیت مواجهه خانوارهای ایرانی با مخارج کمرشکن سلامت طی سال‌های اخیر و عوامل مؤثر بر آن بررسی و پیشنهادهایی برای افزایش اثربخشی سیاست‌های محافظت مالی از خانوار ارائه شده ‌است. در راستای پاسخ به اهداف فوق به‌مرور مطالعات، اسناد و گزارش‌های منتشر شده در این زمینه پرداخته شده ‌است.

 

2. مفهوم محافظت مالی در برابر مواجهه با مخارج کمرشکن سلامت

محافظت مالی از خانوار در برابر مخارج سلامت هسته اصلی پوشش همگانی سلامت[1] است. سیاست تأمین مالی سلامت مستقیماً بر حمایت مالی تأثیر می‌گذارد. مکانیسم‌های ناکافی محافظت مالی در بخش سلامت منجر به ایجاد مشکلات مالی به‌دلیل پرداخت از جیب و محدودیت در دسترسی به مراقبت‌های سلامت می‌شود. کلید محافظت مالی، اطمینان از پیش‌پرداخت و تجمیع منابع برای سلامت، به‌جای اتکا به پرداخت از جیب در زمان استفاده از خدمات سلامت است [7].

همان‌طور که در شکل 1، مشاهده می‌شود، محدودیت‌های مالی و غیرمالی موجود در دسترسی به مراقبت‌های سلامت منجر به تأخیر در دریافت و عدم بهره‌مندی از مراقبت مورد نیاز می‌شود. در صورت دسترسی و بهره‌مندی از مراقبت سلامت اگر پرداخت مستقیم از جیب سهم قابل‌توجهی از ظرفیت پرداخت خانوار باشد، منجر به ایجاد مشکلات مالی می‌شود. در این حالت مخارج سلامت، استانداردهای زندگی افراد را تهدید کرده یا دسترسی به کالاهای ضروری مانند خوراک، سرپناه، پوشاک یا آموزش را به خطر می‌اندازد. بعد حفاظت مالی، پوشش همگانی سلامت زمانی حاصل می‌شود که هیچ مانع مالی برای دسترسی وجود نداشته ‌باشد و پرداخت‌های مستقیم برای دریافت مراقبت‌های سلامت منشأ مشکلات مالی نباشد [8].

 

 

شکل 1. موانع و مشکلات مالی برای دسترسی به مراقبت‌های سلامت

 

مأخذ: گزارش پیگیری پوشش همگانی سلامت، 2023 [8].

 

ازجمله معیار‌های رایج و مورد استفاده در مطالعات جهت سنجش حفاظت مالی، شاخص مواجهه خانوارها با مخارج کمرشکن سلامت است. تعاریف مختلفی برای سنجش این شاخص وجود دارد ازجمله:

  • نسبت مخارج سلامت بهکل مخارج یا درآمد خانوار:[2] درصورتی که مخارج صرف شده برای سلامت بیش از 10 درصد (یا 25 درصد) مجموع هزینه‌ها یا درآمدهای خانوار باشد، مواجهه با مخارج کمرشکن سلامت رخ داده است [7].
  • نسبت پرداخت از جیب برای سلامت به ظرفیت پرداخت خانوار: اگر مجموع پرداخت‌های مستقیم از جیب خانوار برای سلامت برابر یا بیش از 40 درصد از ظرفیت پرداخت آن خانوار باشد، مخارج کمرشکن سلامت رخ داده است [2]، البته برای برآورد میزان هزینه‌های کمرشکن سلامت ممکن است کشورهای مختلف آستانه متفاوتی از 40 درصد به‌کار گیرند.

در این گزارش با در نظر گرفتن ظرفیت پرداخت خانوار که شاخص مورد استفاده سازمان جهانی بهداشت بوده و در مطالعات داخل کشور نیز بیشتر مورد استفاده قرار گرفته است، به بررسی وقوع مخارج کمرشکن سلامت در کشور ایران طی سال‌های 1400-1395 پرداخته شده ‌است. در ادامه مفاهیم مورد استفاده در این رویکرد تعریف شده ‌است [9]:

  • هزینه‌های سلامت بهصورت پرداخت از جیب: این هزینه‌ها پرداخت‌هایی است که خانوار هنگام دریافت خدمات سلامت به ارائه‌کننده می‌پردازد.
  • ظرفیت پرداخت خانوار: درآمد غیر‌معیشتی خانوار است که از کسر مخارج معیشتی[3] از درآمد مؤثر خانوار و یا هزینه‌های خانوار به‌دست می‌آید. در حالتی که هزینه خوراک خانوار کمتر از مخارج معیشتی خانوار باشد، هزینه‌های غیرخوراکی خانوار به‌عنوان ظرفیت پرداخت در نظر گرفته می‌شود.
  • هزینه‌های کمرشکن سلامت: هزینه‌های کمرشکن سلامت زمانی رخ می‌دهد که پرداخت‌های مستقیم از جیب خانوار برای سلامت برابر یا بیشتر از 40 درصد ظرفیت پرداخت یا مخارج غیرمعیشتی آن خانوار باشد.

3. سیاستهای محافظت مالی در برابر هزینه های سلامت در کشور ایران

در نظام سلامت کشور ایران تحقق محافظت مالی از خانوار در برابر مواجهه با مخارج کمرشکن سلامت، از طریق راهبردهایی مانند گسترش پوشش بیمه سلامت، کاهش پرداخت از جیب، ارائه یارانه و افزایش منابع بخش سلامت طی قوانین، سیاست‌ها و برنامه‌های مختلف مدنظر قرار گرفته است. در شکل 2، برخی از اهم قوانین، سیاست‌ها و برنامه‌های اجرایی نظام سلامت کشور ناظر به محافظت مالی از خانوار در برابر مخارج سلامت ارائه شده ‌است. جزئیات این موارد در جدول2، گزارش‌ شده است.

 

 

شکل 2. قوانین، سیاستها و برنامه های اجرایی کشور جهت محافظت مالی در برابر هزینه های سلhمت

 

 

 

 

 

جدول 2. قوانین، سیاست‌ها و برنامه‌های اجرایی کشور جهت محافظت مالی در برابر هزینه‌های سلامت 

قانون یا سیاست

نوع سیاست حمایتی

موارد مرتبط به حفاظت مالی از افراد در برابر مخارج سلامت

قانون اساسی

· ارائه پوشش بیمه جهت دریافت خدمات بهداشتی و درمانی و مراقبت‌های پزشکی

·  اصل بیست‌ونهم: برخورداری از تأمین اجتماعی از نظر بازنشستگی‌، بیکاری‌، پیری‌، از کارافتادگی‌، بی‌سرپرستی‌، در راه‌ماندگی‌، حوادث و سوانح و نیاز به خدمات بهداشتی و درمانی و مراقبت‌های پزشکی به‌صورت بیمه و غیره، حقی همگانی بوده و دولت مکلف است طبق قوانین از محل درآمدهای عمومی و درآمدهای حاصل از مشارکت مردم‌، خدمات و حمایت‌های مالی فوق را برای یک‌یک افراد کشور تأمین کند.

سیاستهای کلی سلامت

(ابلاغی 1393)

·  ارائه پوشش همگانی بیمه پایه درمان

·  افزایش منابع بخش سلامت و تأکید بر تأمین مالی پایدار آن

 

1)   بند «۹»: در راستای توسعه کمّی‌وکیفی بیمه‌های بهداشتی و درمانی:

·    همگانی ساختن بیمه پایه درمان.

·   پوشش کامل نیازهای پایه درمان توسط بیمه‌ها برای آحاد جامعه و کاهش سهم مردم از هزینه‌های درمان.

2)  بند «۱۰»: جهت تأمین منابع مالی پایدار در بخش سلامت:

·  افزایش سهم سلامت، متناسب با ارتقای کیفیت در ارائه خدمات بهداشتی و درمانی از تولید ناخالص داخلی و بودجه عمومی دولت بالاتر از میانگین کشورهای منطقه و همچنین تحقق اهداف سند چشم‌انداز.

3) پرداخت یارانه به بخش سلامت و هدفمندسازی یارانه‌های بهداشت و درمان با هدف تأمین عدالت و ارتقای سلامت به‌ویژه در مناطق غیربرخوردار و کمک اختصاصی به اقشار نیازمند و دهک‌های پایین درآمدی.

قانون برنامه اول توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران (1368)

 

·  افزایش سهم هزینه‌های بهداشت در هزینه‌های دولت

1) بند «۴ - ۳ - ۳» بودجه و وضع مالی دولت: اولویت دادن به بخش‌های اجتماعی (‌آموزش، بهداشت و تأمین اجتماعی) در برنامه اول و افزایش سهم هزینه‌های آنها در کل هزینه‌های‌دولت از 32/8 درصد در سال ۱۳۶۷ به 45/7 درصد در سال ۱۳۷۲.

قانون برنامه دوم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران (1373)

 

· تأمین پوشش بیمه خدماتی درمانی برای همه مردم

· مشارکت دولت در تأمین منابع مالی بیمه خدمات‌درمانی، جهت استقرار بیمه همگانی

 

1) هدف پنجم بخش خط مشی‌های اساسی: قرار دادن همه اقشار مردم تحت پوشش بیمه خدمات‌درمانی تا آخر برنامه دوم و پرداخت‌سهم سرانه دولت مطابق ضوابط قانون بیمه خدمات‌درمانی.

2) هدف نهم بخش خط مشی‌های اساسی: تأمین بهداشت عمومی و گسترش بیمه همگانی.

3)  بند «د» تبصره «۱۳»: تأمین نیازهای درمانی خاص جانبازان و تأمین صددرصد حق سرانه موضوع قانون بیمه خدمات‌درمانی جانبازانی فاقد بیمه‌خدمات درمانی.

4) تبصره «۱۸»: پرداخت مابه‌التفاوت هزینه درمان بیمه‌شدگان پس از کسر سرانه سهم بیمه شده و فرانشیز پرداختی توسط آنها توسط دولت به سامان‌های ذی‌ربط به‌عنوان سرانه دولت، مطابق مقررات قانون بیمه همگانی

قانون برنامه سوم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران (1379)

 

· تأمین بیمه خدمات‌درمانی برای همه مردم

·  پرداخت تمام و یا بخشی از حق بیمه درمانی برخی گروه‌های خاص

·  ارائه رایگان خدمات بهداشتی

 

 

 

1)  ماده (۳۶): تأکید بر اجرای مفاد اصل بیست‌ونهم قانون اساسی ازجمله فراهم آوردن پوشش بیمه همگانی برای تمام افراد کشور

2)  ماده (۳۷): تعیین تعهدات و خدمات بیمه‌ای در دو بخش همگانی و مکمل

3)  بند «ج»، ماده ( 37): تأمین صد در صد هزینه بیمه همگانی و مکمل جانبازان و درمان خاص آنها (‌صدمات ناشی از مجروحیت) توسط دولت

4) بند «۲»، ماده (۳۸): پرداخت سرانه بیمه درمان در چارچوب نظام بیمه همگانی خدمات‌درمانی برای نیازمندان.

5) بند «الف»، ماده (192): ارائه رایگان کلیه خدمات بهداشتی توسط دولت به‌منظور افزایش کارایی و توسعه خدمات بهداشتی درمانی در کشور و ایجاد تسهیلات جهت دسترسی آحاد مردم به این خدمات و تعیین‌حدود تصدی بخش دولتی و غیردولتی

قانون برنامه چهارم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران (1383)

 

· تدوین شاخص‌های سنجش محافظت مالی از خانوار برای نخستین‌بار در قوانین برنامه‌های توسعه

· تقویت و توسعه بیمه خدمات‌درمانی

· ارائه پوشش کامل جمعیتی از بیمه همگانی پایه خدمات‌درمان

 

 

 

1)  ماده (۹۰): جهت ارتقای عدالت توزیعی در دسترسی عادلانه مردم به خدمات بهداشتی و درمانی و همچنین کاهش سهم خانوارهای کم‌درآمد و آسیب‌پذیر از هزینه‌های بهداشتی و درمانی، توزیع منابع و امکانات بهداشتی و درمانی باید به‌نحوی صورت گیرد که:

·   ارتقای شاخص مشارکت عادلانه مالی مردم به 90 درصد،

·   افزایش نیافتن سهم مردم از هزینه‌های سلامت به بیش از 30 درصد،

·   کاهش میزان مواجهه خانوارها با مخارج کمرشکن سلامت، به یک درصد،

2) ماده (۹۱): جهت افزایش اثربخشی نظام ارائه خدمات سلامت و تقویت و توسعه نظام بیمه خدمات‌درمانی:

·  تعیین شورای‌عالی بیمه خدمات‌درمانی به‌عنوان مرجع تدوین قوانین بیمه‌های پایه و مکمل،

·  فراهم نمودن تمهیدات لازم جهت استقرار بیمه سلامت با محوریت پزشکی خانواده و نظام ارجاع توسط شورای‌عالی بیمه خدمات‌درمانی،

·  تعریف و اجرا خدمات‌بیمه پایه درمانی روستاییان عشایری، معادل مناطق شهری به‌منظور تعمیم عدالت در بهره‌مندی از خدمات بهداشتی درمانی،

·  تأمین اعتبار بیمه‌های خدمات‌درمانی در بودجه‌های سنواتی در طول برنامه براساس سرانه واقعی.

3)  ماده (۹۶): اجرای سیاست پوشش جمعیتی، خدمات و حمایت‌های مالی مورد نظر در اصل بیست‌ونهم قانون اساسی، طبق قوانین از محل درآمدهای عمومی و درآمدهای حاصل از مشارکت مردم، از طریق فعالیت‌های بیمه‌ای، حمایتی و امدادی با اولویت زیر:

·    ارائه پوشش کامل جمعیتی از بیمه همگانی پایه خدمات‌درمانی.

قانون برنامه پنجم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران (1389)

· افزایش اعتبارات بخش سلامت از طریق تخصیص درصدی از وجوه حاصل از هدفمندی یارانه‌ها

· شاخص‌های سنجش محافظت مالی از خانوار

·  دسترسی عادلانه به خدمات سلامت مورد نیاز

· ارائه پوشش بیمه سلامت پایه همگانی

·  تشکیل سازمان بیمه سلامت

· تأمین حق بیمه سلامت افراد نیازمند براساس منابع بودجه عمومی

 

 

 

 

 

 

 

1) ماده (۲۷): تبیین جایگاه بیمه‌های درمانی پایه و همچنین بیمه‌های مکمل درمان.

2) ماده (۳۴): اختصاص 10درصد خالص کل وجوه حاصل از اجرای قانون هدفمندکردن یارانه‌ها در ردیف خاص بودجه سالیانه وزارت بهداشت، علاوه‌بر اعتبارات بخش سلامت برای تحقق برخی اهداف ازجمله اهداف مرتبط با حوزه محافظت مالی شامل:

·   ایجاد و حفظ یکپارچگی در تأمین، توسعه و تخصیص عادلانه منابع عمومی سلامت به‌منظور تحقق شاخص عدالت در سلامت و کاهش سهم هزینه‌های مستقیم مردم به حداکثر معادل 30 درصد هزینه‌های سلامت.

·   ایجاد دسترسی عادلانه مردم به خدمات بهداشتی درمانی.

·  کمک به تأمین هزینه‌های تحمل‌ناپذیر درمان، پوشش دارو، درمان بیماران خاص و صعب‌العلاج.

3) ماده (۳۸): به‌منظور توسعه کمّی‌وکیفی بیمه‌های سلامت، دستیابی به پوشش فراگیر و عادلانه خدمات سلامت و کاهش سهم مردم از هزینه‌های سلامت به 30درصد.

·  تدوین و ابلاغ سازوکارهای لازم برای بیمه همگانی و اجباری پایه سلامت توسط دولت تا پایان سال اول برنامه و فراهم کردن زمینه‌های لازم برای برای تحت پوشش قرار دادن آحاد جامعه در قالب بودجه‌های سنواتی.

· متمرکز نمودن کلیه امور مربوط به بیمه سلامت در سازمان بیمه سلامت ایران.

·  تعریف خدمات بیمه پایه سلامت را برای عموم افراد کشور به‌صورت یکسان و اجرای آن متناسب با استقرار نظام ارجاع و پزشک خانواده.

·  در نظر گرفتن حمایت100 درصدی حق بیمه اقشار نیازمند با استفاده از بودجه عمومی دولت.

4) ماده (۳۹): تأکید بر توانمندسازی افراد و گروه‌های نیازمند به‌ویژه زنان سرپرست خانوار و معلولان نیازمند با استفاده از منابع بودجه عمومی دولت و کمک‌های مردمی.

قانون برنامه ششم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران (1396)

·  افزایش اعتبارات بخش سلامت از طریق تخصیص بخشی از وجوه حاصل از اجرای هدفمندی یارانه‌ها

·  ارائه پوشش بیمه پایه سلامت همگانی

·  حمایت مالی از حق بیمه افراد نیازمند

· تدوین شاخص‌های سنجش محافظت مالی از خانوار

 

 

 

 

1)  ماده (۳۹): اختصاص بخشی از وجوه حاصل از اجرای قانون هدفمندی یارانه‌ها به بخش سلامت.

2) ماده (۷۰): انجام اقدامات زیر در سال اول برنامه در راستای تحقق سیاست‌های کلی سلامت، تأمین منابع مالی پایدار برای بخش سلامت، توسعه کمّی‌وکیفی بیمه‌های سلامت و مدیریت منابع سلامت از طریق نظام بیمه با محوریت وزارت بهداشت:

·  اجباری بودن پوشش بیمه سلامت برای تمامی آحاد جمعیت کشور.

·  برخورداری از یارانه دولت جهت حق سرانه بیمه از طریق ارزیابی وسع، همچنین پرداخت صددرصد حق بیمه خانواده روستاییان، عشایر و اقشار نیازمند تحت پوشش توسط دولت در قالب بودجه سنواتی.

·  ماده (۷۸): مکلف شدن دولت به طراحی و اجرای برنامه‌های لازم در راستای تحقق عدالت اجتماعی و حمایت از اقشار آسیب‌پذیر و بسط پوشش‌های امدادی، حمایتی و بیمه‌ای و پیشگیری و کاهش آسیب‌های اجتماعی نسبت به برای نیل به اهداف زیر اقدام و ارائه گزارش پیشرفت کار هر شش ماه یکبار به مجلس:

·  کاهش درصد مواجهه خانوارها با هزینه‌های کمرشکن سلامت از طریق تعمیم و ارتقای بیمه‌های اجتماعی درمانی به 1 درصد در پایان سال .1400

·  افزایش ضریب پوشش بیمه‌های اجتماعی درمانی پایه به 100 درصد در سال 1400.

·   کاهش سهم پرداخت از جیب از کل هزینه‌های سلامت به 25 درصد در سال 1400.

· افزایش ضریب پوشش بیمه‌های اجتماعی به 75 درصد.

قانون بیمه همگانی خدماتدرمانی کشور؛

(مصوب 1373)

 

· ارائه پوشش همگانی بیمه خدمات‌درمانی

· تعیین حق بیمه براساس سطح درآمد افراد

·  حمایت مالی در پرداخت حق بیمه گروه‌های نیازمند

1)  ماده (۴): فراهم کردن شرایط لازم برای تحت پوشش قرار دادن تمام گروه‌ها و افراد متقاضی بیمه خدمات‌درمانی توسط دولت.

2) ماده (۹): تعیین حق بیمه و فرانشیز با در نظر گرفتن سطح درآمد گروه‌های بیمه شوند و وضعیت اقتصادی و اجتماعی کشور.

3) ماده (۱۲): حمایت دولت از روستاییان و تعمیم بیمه خدمات‌درمانی در جوامع روستایی و عشایری، از طریق پرداخت بخشی از هزینه سرانه بیمه خدمات‌درمانی روستاییان بیمه شده از محل بودجه عمومی و ارائه این اعتبارات به‌صورت ردیف مستقل در قانون بودجه سالانه.

4) ماده (۱۴): تأمین حق بیمه سرانه خدمات‌درمانی افراد نیازمند جامعه (فاقد توانایی پرداخت) با محوریت کمیته مشترک کمیته‌امداد امام‌خمینی (ره) و سازمان برنامه‌وبودجه و به‌صورت ردیف مستقل در قانون بودجه هر سالیانه

قانون الحاق برخی مواد به قانون تنظیم بخشی از مقررات مالی دولت (1393)

افزایش منابع بخش سلامت از طریق وجوه حاصل از مالیات بر ارزش‌افزوده و قانون هدفمندی یارانه‌ها

1) ماده (۳۷): علاوه‌بر افزایش قانونی نرخ مالیات بر ارزش‌افزوده، صرفاً یک واحد درصد در هر سال به‌عنوان مالیات سلامت به نرخ مالیات بر ارزش‌افزوده سهم دولت اضافه و همزمان با دریافت مستقیماً به ردیف درآمدی که برای این منظور در قوانین بودجه سنواتی پیش‌بینی می‌شود، واریز می‌گردد. صددرصد منابع دریافتی از طریق ردیف یا ردیف‌هایی که برای این منظور در قوانین بودجه سنواتی پیش‌بینی می‌شود، به پیشگیری و پوشش کامل درمان افراد ساکن در روستاها و شهرهای دارای بیست هزار نفر جمعیت و پایین‌تر و جامعه عشایری (در‌ چارچوب نظام ارجاع)، اختصاص می‌یابد.

2) ماده (۴۶): اختصاص و واریز 10درصد خالص کل وجوه حاصل از اجرای قانون هدفمند کردن یارانه‌ها علاوه‌بر اعتبارات بخش سلامت به‌حساب درآمد اختصاصی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی جهت تحقق اهداف زیر:

· تحقق شاخص عدالت در سلامت و کاهش سهم هزینه‌های مستقیم مردم به حداکثر معادل سی درصد هزینه‌های سلامت.

· ایجاد دسترسی عادلانه مردم به خدمات بهداشتی و درمانی.

·  کمک به تأمین هزینه‌های تحمل‌ناپذیر درمان، پوشش دارو، درمان بیماران خاص و صعب‌العلاج، تقلیل وابستگی گردش امور واحدهای بهداشتی و درمانی به درآمد اختصاصی.

·  کمک به تربیت، تأمین و پایداری نیروی انسانی متخصص مورد نیاز.

آیین‌نامه بیمههای اجتماعی روستاییان و عشایر مصوب سال 1383

· حمایت مالی از حق بیمه افراد نیازمند

1) بند «ب» ماده (۷): مشارکت دولت در تأمین مالی از طریق مشارکت در بیمه خدمات‌درمانی (رجوع به ماده (۱۱)).

2) ماده (۱۰): ارائه خدمات‌درمانی به‌عنوان یکی از بیمه‌های اجتماعی آیین‌نامه بیمه‌های اجتماعی روستاییان و عشایر.

3) ماده (۱۱): دریافت دفترچه بیمه خدمات‌درمانی توسط بیمه شده با پرداخت10  درصد حق بیمه سرانه خدمات‌درمانی مصوب هیئت‌وزیران، پرداخت بقیه هزینه سرانه توسط دولت.

تشکیل سازمان بیمه سلامت (1391)

· ارائه خدمات بیمه پایه سلامت به‌طور یکسان به تمام ایرانیان در قالب یک سازمان

4)  ماده (۶): اتخاذ تمهیدات و تأمین امکانات و اجرای بیمه همگانی پایه سلامت برای کلیه اتباع ایرانی براساس قوانین و مقررات.

طرح تحول نظام سلامت

(1393)

· کاهش پرداخت از جیب بابت خدمات سلامت

·  افزایش دسترسی به خدمات سلامت

1) اجرای برنامه طرح تحول نظام سلامت در اردیبهشت‌ماه سال 1393 با هدف کاهش پرداخت از جیب بیماران، افزایش دسترسی به خدمات سلامت و بهبود کیفیت خدمات سلامت توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی.

قانون ساختار نظام جامع رفاه و تأمین‌اجتماعی (مصوب سال 1383)

· گسترش بیمه پایه خدمات‌درمانی

1) بند «الف» ماده (۳): گسترش نظام بیمه‌ای (شامل بیمه خدمات‌درمانی) و تأمین سطح بیمه همگانی برای آحاد جامعه با اولویت دادن به بیمه‌های‌ مبتنی‌بر بازار کار و اشتغال

قوانین بودجههای سنواتی

· تأمین اعتبارات لازم جهت تحقق اهداف نظام سلامت

تأمین اعتبارات ارائه خدمات سلامت،‌ ازجمله:

·   تأمین اعتبارات ارائه خدمات‌درمانی.

·   تأمین اعتبارات برنامه سیاستگذاری، راهبری و توسعه خدمات بیمه درمانی.

·  تأمین اعتبارات برنامه‌های توسعه خدمات حمایتی بیماران خاص، صعب‌العلاج و نادر.

سیاست‌های کلی تأمین اجتماعی

(ابلاغی 1401)

·   ارائه پوشش بیمه همگانی

2)  جزء «۳» بند «۵»: امور بیمه پایه برای آحاد جامعه متناسب با وضع آنان از محل حق بیمه سهم بیمه‌شدگان، کارفرمایان و دولت.

 

 

3-1. جمع‌بندی قوانین، سیاست‌ها و برنامه‌های اجرایی کشور جهت محافظت مالی در برابر هزینه‌های سلامت 

بررسی قوانین برنامه‌های توسعه، سیاست‌ها و اصلاحات نظام سلامت طی سه دهه اخیر در کشور بیانگر این موضوع است که محافظت مالی از مردم در برابر مخارج سلامت همواره جزء اهداف مهم نظام سلامت بوده و از طریق سیاست‌های زیر مورد توجه قرار گرفته است:

  • گسترش بیمه سلامت: گسترش بیمه سلامت و ارائه پوشش بیمه همگانی یکی از محورهای اصلی قوانین برنامه‌های توسعه، قانون بیمه همگانی خدمات‌درمانی کشور، قانون ساختار نظام جامع رفاه و تأمین اجتماعی، سیاست‌های کلی سلامت و سیاست‌های کلی تأمین اجتماعی بوده است. تشکیل سازمان بیمه سلامت نیز گسترش بیمه سلامت و ارائه پوشش بیمه همگانی بوده است.
  • یارانه و حمایت‌های مالی: مشارکت دولت در تأمین منابع مالی بیمه خدمات‌درمانی از طریق پرداخت تمام یا بخشی از حق بیمه اقشار نیازمند و تعیین حق بیمه افراد براساس سطح درآمد افراد از دیگر محورهای اصلی این برنامه‌ها بوده است.
  • تأمین مالی پایدار: افزایش منابع بخش سلامت و تأمین مالی پایدار آن در برنامه پنجم و ششم توسعه و سیاست‌های کلی سلامت مورد توجه قرار گرفته است، هدفی که در قانون الحاق برخی مواد به قانون تنظیم بخشی از مقررات مالی دولت [2]، از طریق تخصیص بخشی از منابع حاصل از هدفمندی یارانه‌ها برای سلامت دنبال شده ‌است.
  • کاهش پرداخت‌های مستقیم از جیب و کاهش مواجهه با هزینه‌های کمرشکن سلامت: تدوین شاخص‌های کمّی برای سنجش محافظت مالی از افراد در برابر مخارج کمرشکن سلامت و کاهش سهم پرداخت‌های مستقیم از جیب مردم از هزینه‌های سلامت برای نخستین‌بار در برنامه چهارم توسعه مورد توجه قرار گرفته و در قوانین برنامه‌های توسعه پنجم و ششم نیز مورد تأکید قرار گرفته است.

 

4.  مواجهه خانوارها با مخارج کمرشکن سلامت 

طی سالیان اخیر مطالعات مختلفی به بررسی وقوع مخارج کمرشکن سلامت در کشور پرداخته‌اند، در این مطالعه براساس گزارش‌های رسمی مؤسسه ملی تحقیقات سلامت جمهوری اسلامی ایران، میزان مواجهه خانوارها با مخارج کمرشکن سلامت براساس ظرفیت پرداخت طی سال‌های 1400-1395 گزارش‌ شده است [10،11،12،13،14،15]. در جدول 3، روند مواجهه خانوارها با هزینه‌های کمرشکن سلامت طی سال‌های 1400-1395 در سطح کل جمعیت، منطقه سکونت و پنجک هزینه‌ای ارائه‌ شده‌ است.

 

جدول ۳. مواجهه خانوارها با مخارج کمرشکن سلامت براساس ظرفیت پرداخت خانوار طی سالهای 1395-1400 (درصد)

سال

مناطق جغرافیایی

پنجک هزینهای[4]

شهری

روستایی

کل

اول

دوم

سوم

چهارم

پنجم

1395

2/2

2/83

2/37

1/47

1/61

2/01

2/56

4/19

1396

1/85

2/88

2/11

1/24

1/61

1/79

2/5

3/43

1397

1/89

3/12

2/2

1/39

1/61

1/88

2/21

3/92

1398

1/68

3/13

2/04

1/34

1/78

1/93

1/95

3/22

1399

1/6

2/84

1/9

1/11

1/59

1/77

1/62

3/42

1400

2/06

3/56

2/42

1/94

2/04

2/37

2/27

3/47

مآخذ: گزارش وضعیت هزینه‌های سلامت خانوارهای ایرانی، مؤسسه ملی تحقیقات سلامت جمهوری اسلامی ایران [10،11،12،13،14،15]. ملی

سلامت

در نمودار 1، روند مواجهه خانوارها با هزینه‌های کمرشکن سلامت طی سال‌های 1400-1395 ترسیم‌ شده‌ است.

 

 

نمودار 1.مواجهه خانوارها با مخارج کمرشکن سلامت براساس ظرفیت پرداخت خانوار طی سالهای 1395-1400 (درصد)

 

مأخذ: همان.

 

براساس نمودار 1، مواجهه خانوارهای ایرانی با هزینه‌های کمرشکن سلامت براساس شاخص ظرفیت پرداخت خانوار، از2/37 درصد در سال 1395 با طی یک روند نوسانی به 2/42 درصد در سال 1400 افزایش‌ یافته‌ است. در همه سال‌های مورد بررسی میزان مواجهه با هزینه‌های کمرشکن سلامت در خانوارهای روستایی بیشتر از خانوارهای شهری بوده است. در اکثر سال‌ها میزان مواجهه با هزینه‌های کمرشکن سلامت با افزایش پنجک هزینه‌ای خانوارها، افزایش‌ یافته‌ است.

باید توجه کرد، میزان مواجهه خانوارها با هزینه‌های کمرشکن سلامت در سطح جمعیت و در سطح بیماری متفاوت است، همچنین ابزار‌ جمع‌آوری داده‌ها و نحوه تجمیع داده‌ها نیز بر میزان این شاخص مؤثر است. براساس مطالعه فراتحلیلی [16] که به بررسی مطالعات صورت گرفته در این زمینه در کشور ایران‌ پرداخته‌ است، وقوع هزینه‌های کمرشکن سلامت در سطح جمعیت 4/7 درصد و در سطح بیماری‌ها 25/3 درصد بوده است.

به‌طور کلی براساس نتایج گزارش‌شده، علی‌رغم تدوین قوانین و مقررات مختلف طی دهه‌های اخیر در راستای حفاظت مالی از خانوارها، کاهش مواجهه با هزینه‌های کمرشکن سلامت به 1 درصد (هدف مدنظر در برنامه ششم توسعه) محقق نشده است [17،18،19].

 

5. سهم پرداخت از جیب بابت خدمات سلامت در ایران

در نمودار 2، روند تغییرات درصد پرداخت از جیب از مجموع هزینه‌های سلامت طی سال‌های 1398-1390 ترسیم شده ‌است. بالا بودن این شاخص در طی سال‌های اخیر به‌معنای افزایش احتمال مواجهه با هزینه‌های کمرشکن سلامت است.

نمودار 2. درصد هزینه‌های سلامت بهصورت پرداخت از جیب طی سالهای 1398-1390

 

مآخذ: حساب‌های ملی سلامت، مرکز آمار جمهوری اسلامی ایران [4]

 

علی‌رغم روند نزولی شاخص سهم پرداخت از جیب بیماران از کل هزینه‌های سلامت در کشور ایران، میانگین این شاخص طی سال‌های 1398-1390 برابر 42/2 درصد بوده است. این شاخص در سال 1396 به 32/46 درصد کاهش یافته، اما مجدداً روند صعودی در پیش گرفته و در سال 1398 به 37/42 درصد افزایش یافته که بیشتر از هدف تعیین شده در برنامه ششم توسعه، مبنی‌بر کاهش این شاخص تا 25 است. در سال 1398 میانگین این شاخص در سطح دنیا 18 درصد بوده است [5]. با توجه به سهم زیاد پرداخت از جیب در تأمین مالی بخش سلامت کشور و آثار نامطلوب آن بر بهره‌مندی از مراقبت‌های سلامت و افزایش مواجهه با مخارج کمرشکن سلامت ضروری است در این زمینه اصلاحاتی صورت گیرد. طراحی یک سیستم تأمین مالی مناسب علاوه‌بر کمک به تحقق عدالت در سلامت، می‌تواند منجر به کاهش مواجهه خانوارها با هزینه‌های کمرشکن سلامت شود [16]. علاوه‌بر این جهت کاهش نابرابری اجتماعی- اقتصادی در مواجهه با هزینه‌های کمرشکن پیشنهاد می‌شود سیاست‌هایی مانند کاهش پرداخت‌های مستقیم از جیب خانوار برای مراقبت‌های سلامت، با اولویت و تمرکز بر خانواده‌های کم‌درآمد اجرا شود [20]. همچنین با توجه به نوسانات منابع مالی بخش سلامت، بازنگری و باز تعریف مکانیسم‌های حمایتی و مداخلات هدفمند به نفع افراد فقیر و گروه‌های آسیب‌پذیر و همچنین بیماری‌های مزمن، شدید و پرهزینه ضروری است [19].

در نمودار 3، اجزای تشکیل‌دهنده هزینه‌های سلامت به‌صورت پرداخت از جیب طی سال‌های 1398-1390 گزارش شده است.

 

 

 

نمودار 3. اجزای تشکیل دهنده هزینه های سلامت به صورت پرداخت از جیب طی سالهای 1390-1398(درصد)

 

مأخذ: همان.

 

همان‌طور که در نمودار 3، مشاهده می‌شود، طی سال‌های 1398-1390 به‌صورت میانگین تقریباً 56 درصد مخارج سلامتی که‌ به‌ شکل پرداخت از جیب صورت‌گرفته، صرف مخارج درمانی و 31 درصد نیز صرف دارو و سایر کالاهای پزشکی توزیع شده به بیماران سرپایی شده ‌است. در طی این سال‌ها سهم پرداخت از جیب بابت خدمات‌درمانی کاهش و در مقابل سهم پرداخت از جیب بابت انواع دارو و سایر کالاهای پزشکی توزیع شده به بیماران سرپایی افزایش‌ یافته‌ است. دلیل این موضوع را می‌توان افزایش نرخ ارز و پوشش بیمه‌ای کم و نامناسب برای داروها عنوان کرد، البته با توجه به تغییرات نرخ ارز و چالش‌های مربوط اجرای طرح دارویاری انتظار می‌رود، این ارقام طی سال‌های اخیر افزایش بیشتری یافته باشد.

در جدول 3 و نمودارهای 4 و 5، سهم پرداخت‌های مستقیم از جیب خانوار برای سلامت از مجموع هزینه‌های مصرفی خانوار و همچنین سهم خدمات مختلف از این شاخص، براساس نتایج پیمایش هزینه و درآمد خانوار گزارش‌ شده است. همان‌طور که مشاهده می‌شود طی سال‌های 1400-1395 به‌طور میانگین 5/12 هزینه‌های مصرفی خانوار صرف پرداخت‌های مستقیم از جیب برای سلامت شده ‌است. همچنین بیشترین سهم از پرداخت جیب خانوارها بابت دارو، خدمات دندان‌پزشکی و خدمات بستری بوده است [10]،[11]،[12]،[13]،[14]،[15].

 

 

 

جدول ۴. سهم پرداخت از جیب خانوار بابت مراقبت‌های سلامت از مجموع هزینه‌های مصرفی خانوار

 سال‌های 1395 الی 1400

سال

سهم پرداخت‌های مستقیم از جیب خانوار برای سلامت از مجموع هزینههای مصرفی خانوار

سهم خدمات مختلف از مجموع پرداخت‌های مستقیم از جیب خانوار

دارو

بستری

دندان

پاراکلینیک

سرپایی

محصولات پزشکی

درمان اعتیاد

1395

5/34

30/21

19/02

17/42

16/35

13/39

3/27

0/34

1396

5/58

29/57

20/09

17/33

16/7

12/57

3/49

0/25

1397

5/46

28/5

19/27

22/79

14/32

10/97

4/02

0/14

1398

4/87

29/64

17/89

19/31

14/29

9/51

9/15

0/22

1399

4/55

31/36

17/65

16/73

15/31

9/13

9/29

0/52

1400

4/91

31/84

17/95

21/14

13/98

9/52

5/15

0/41

میانگین

5/12

30/19

18/65

19/12

15/16

10/85

5/73

0/31

 

 

نمودار 4. درصد پرداخت از جیب خانوار بابت مراقبت‌های سلامت از مجموع هزینه‌های مصرفی خانوار طی

سال‌های 1395 الی 1400

 

مآخذ: گزارش وضعیت هزینه‌های سلامت خانوارهای ایرانی، مؤسسه ملی تحقیقات سلامت جمهوری اسلامی ایران [10]، [11]،[12]،[13]،[14]،[15]

 

 

 

نمودار 5. میانگین سهم خدمات مختلف از پرداخت از جیب خانوار بابت مراقبت‌های سلامت طی

سال‌های 1395 الی 1400

 

مأخذ: همان.

 

همان طور که از نمودارهای 5 و 6، مشخص است، داروها بخش‌ قابل‌توجهی از پرداخت از جیب برای دریافت خدمات سلامت را تشکیل می‌دهد. مشکلات موجود در حوزه دارو، ازجمله مشکلات صنایع دارویی و قاچاق داروها و... منجر به طراحی و اجرای برنامه دارو یاری در سال 1401 شد. براساس این برنامه یارانه دارو به‌صورت مستقیم به بیمه‌ها پرداخت شده و سیاست اختصاص ارز 4200 تومانی به‌صورت کامل حذف شد. هرچند بنا بود اجرای طرح دارویاری منجر به افزایش سهم پرداخت از جیب افراد بابت داروها نشود،‌ با وجود این، بنا به اعلام یکی از اعضا کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی «طرح دارویاری به دلایلی مانند عدم وجود اعتبارات بودجه‌ای لازم به‌صورت کامل اجرایی نشد و بر همین اساس شاهد بروز مشکلاتی در زمینه دارویی هستیم» [21]. همچنین به گفته رئیس کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شوری اسلامی «طرح دارویاری برخلاف آنچه هدف آن بود پرداختی از جیب مردم را افزایش داده و بیماران مجبورند داروهای خود را با چند برابر قیمت تهیه کنند» [22].

6. نقش پرداخت‌های غیررسمی خانوار بر مواجهه با مخارج کمرشکن سلامت

پرداخت‌های غیررسمی نوعی پرداخت به افراد یا ارائه‌دهندگان مراقبت‌های سلامت است که توسط بیماران فراتر از مکانیسم‌های پرداخت رسمی پرداخت می‌شود [23]. این‌گونه پرداخت‌ها علاوه‌بر آثار نامطلوب بر در دسترس بودن و مفید بودن خدمات، کیفیت خدمات، شفافیت و اعتماد به نظام سلامت موجب افزایش پرداخت از جیب خانوار شده و می‌تواند احتمال مواجهه با هزینه‌های کمرشکن سلامت را نیز افزایش دهد [24].

براساس پیمایش هزینه درآمد خانوار در سال 1400 تقریباً درصد از خانوارهایی که برای مراقبت‌های سلامت پرداخت غیررسمی[5] داشته‌اند با هزینه‌های کمرشکن سلامت روبه‌رو شده‌اند. این آمار در خانوارهای روستایی و شهری به‌ترتیب 14/2 درصد و 6/56 درصد بوده است [15]. مطابق انتظار خانوارهایی که برای دریافت خدمات سلامت پرداخت غیررسمی داشته‌اند، در مقایسه با کل جمعیت، بیشتر به هزینه‌های کمرشکن سلامت دچار شده‌اند.

 

نمودار 6. مواجهه با مخارج کمرشکن سلامت در کل جمعیت و خانوارهای با پرداختهای غیررسمی 

 

مأخذ: همان.

7. عوامل اجتماعی اقتصادی مؤثر بر وقوع هزینه‌های کمرشکن سلامت در  ایران

شناسایی عوامل مؤثر بر میزان وقوع هزینه‌های کمرشکن سلامت، جهت تأمین دسترسی به فناوری‌ها و لوازم مورد نیاز برای ارتقا و بهبود سلامت و همچنین پیشگیری از بیماری ضروری است. عوامل مؤثر بر وقوع هزینه‌های کمرشکن سلامت نیز مانند میزان مواجهه با آن متأثر از مواردی مانند جمعیت مورد مطالعه، ابزار‌ جمع‌آوری داده‌ها و نحوه تجمیع داده‌هاست.

 در ادامه براساس مطالعات صورت‌گرفته در کشور، مهم‌ترین عوامل مؤثر بر مواجهه خانوارها با هزینه‌های کمرشکن سلامت گزارش‌ شده است : داشتن پوشش بیمه سلامت، شاغل بودن، محصل بودن و مرد بودن سرپرست خانوار موجب کاهش احتمال مواجهه با مخارج کمرشکن سلامت می‌شود. در مقابل وجود عضو سالمند در خانواده، وجود عضو با بیماری مزمن در خانواده، استفاده از خدمات بستری، سرپایی و دندانپزشکی موجب افزایش احتمال مواجهه با هزینه‌های کمرشکن سلامت می‌شود. خانوارهای فاقد پوشش بیمه سلامت در صورت ابتلا به بیماری بخش قابل‌توجهی از درآمد خود را صرف مخارج سلامت می‌کنند و بنابراین احتمال مواجهه این گروه با مخارج کمرشکن سلامت افزایش می‌یابد، البته باید در نظر داشت ازآنجایی‌که افراد دارای بیمه درمانی را می‌توان به استفاده بیشتر از خدمات‌درمانی تشویق کرد، پوشش بیمه درمانی در مواردی نیز می‌تواند مواجهه با هزینه‌های کمرشکن سلامت را افزایش دهد [16].

 

8. جمع‌بندی و پیشهناد

مخارج کمرشکن سلامت به سه دلیل عمده رخ می‌دهد [25]: بالا بودن سهم پرداخت از جیب از هزینه‌های سلامت، پایین بود ظرفیت درآمدی خانوار و ضعیف بودن سازوکارهای پیش‌پرداخت و تجمیع ریسک در تأمین مالی مراقبت‌های سلامت. کشورها می‌توانند از طریق گسترش طرح‌های‌ مبتنی‌بر پیش‌پرداخت و کاهش سهم پرداخت از جیب، احتمال بروز هزینه‌های کمرشکن خدمات سلامت را کاهش دهند، البته در کنار گسترش پیش‌پرداخت، تقویت بسته مزایای بیمه‌های سلامت و عمق پوشش خدمات نیز ضروری است.

ازجمله ملاحظات مهم هنگام بررسی میزان وقوع هزینه‌های کمرشکن سلامت، در نظر گرفتن بحث بهره‌مندی از خدمات سلامت است. زیرا میزان استفاده از خدمات بر میزان مواجهه با مخارج کمرشکن سلامت اثر‌گذار است. به‌طور کلی برخی از خانوارها به‌علت نداشتن درآمد کافی برای دریافت خدمات سلامت مورد نیاز، در زمان مناسب مراجعه نمی‌کنند و به همین دلیل ممکن است با مخارج کمرشکن هم مواجه نشوند که این موضوع در محاسبات مخارج کمرشکن سلامت در نظر گرفته نمی‌شود. برای مثال کاهش میزان مواجهه با مخارج کمرشکن سلامت در سال 1399 به همه‌گیری کووید 19 و کاهش تقاضا و بهره‌مندی از خدمات انتخابی نسبت داده می‌شود. بنابراین هنگام بررسی روند مواجهه با مخارج کمرشکن سلامت باید روند بهره‌مندی از خدمات سلامت نیز در نظر گرفته شود،البته به‌دلیل در دسترس نبودن اطلاعاتی به‌ روز در مورد میزان بهره‌مندی از خدمات سلامت در کشور، پرداختن به موضوع بهره‌مندی از خدمات سلامت در کنار میزان مواجهه با هزینه‌های کمرشکن سلامت در گزارش حاضر امکان‌پذیر نبود. براساس گزارش‌های رسمی منتشر شده، آخرین پیمایش مربوط به بهره‌مندی از خدمات سلامت در کشور مربوط به سال 1394 است.

طبق آمار منتشر شده، میزان مواجهه خانوارهای ایرانی با هزینه‌های کمرشکن سلامت در سال 1400، برابر با 2/42 درصد بوده که این میزان با هدف تعیین‌شده در برنامه ششم توسعه (1درصد) فاصله دارد. بنابراین علی‌رغم تأکید بر محافظت مالی از خانوار در برابر مخارج کمرشکن سلامت در قوانین برنامه‌های توسعه و سیاست‌های کلان سلامت کشور طی سال‌های گذشته این هدف محقق نشده است.

ازجمله دلایل اصلی وقوع هزینه‌های کمرشکن سلامت، بالا بودن سهم پرداخت از جیب خانوار از هزینه‌های سلامت است، در سال 1398 میانگین سهم هزینه‌های پرداخت از جیب از مجموع هزینه‌های سلامت در سطح دنیا 18 درصد بوده، درحالی که این شاخص در کشور ایران در همین سال 37/42 درصد گزارش ‌شده است که با میزان تعیین شده در برنامه ششم توسعه مبنی‌بر 25درصد فاصله دارد. تحقق این هدف در گرو تقویت تأمین مالی نظام سلامت‌ مبتنی‌بر پیش‌پرداخت و افزایش خدمات و تعهدات مورد پوشش بیمه‌هاست.

ارائه مراقبت‌های بهداشتی پیشگیرانه مؤثر که احتمال وقوع بیماری‌های فاجعه‌بار را کاهش می‌دهد، عموماً هزینه‌های تشخیص و درمان بعدی برای عوارض و هزینه‌های مراقبت طولانی‌مدت را نیز کاهش می‌دهد [26]. بنابراین افزایش سهم منابع بخش بهداشت و پیشگیری می‌تواند از طریق سرمایه‌گذاری در سلامت نیاز به درمان‌های گران‌قیمت و پرهزینه را کاهش دهد و علاوه‌بر بهبود وضعیت سلامت از وقوع هزینه‌های سنگین درمانی در آینده نیز جلوگیری کند. براساس اطلاعات حساب‌های ملی سلامت کشور ایران از مجموع هزینه‌های سلامت حد فاصل سال‌های 1398-1381 به‌طور میانگین 5/1 درصد آن صرف امور خدمات بهداشت عمومی و پیشگیری شده ‌است [4].

علی‌رغم تأکید بر فراهم کردن بیمه پایه سلامت برای تمام ایرانیان، در برنامه‌های قوانین توسعه و سیاست‌های ابلاغی سلامت، صرف‌نظر از میزان تحقق این هدف، بالا بودن سهم پرداخت از جیب بیماران بیانگر این موضوع است که در کنار افزایش جمعیت تحت پوشش، باید به گسترش تعهدات بیمه‌ها به‌خصوص برای خدماتی که بیشترین سهم از پرداخت از جیب را داشته و درنتیجه احتمال مواجهه با هزینه‌های کمرشکن سلامت را افزایش می‌دهند، مانند داروها، خدمات دندان‌پزشکی و خدمات بستری اقدام شود. همچنین اختلاف تعرفه بخش دولتی و بخش خصوصی، موجب افزایش پرداخت از جیب بیمارانی می‌شود که برای دریافت خدمات مورد نیاز به بخش خصوصی مراجعه کرده یا ارجاع داده می‌شوند. (در صورت مراجعه افراد به بخش خصوصی، تا سقف تعهدات در بخش دولتی، خدمات مورد استفاده بیماران تحت پوشش بیمه قرار می‌گیرد.)

پایداری منابع مالی و افزایش منابع مالی در دسترس عاملی مهم جهت کاهش پرداخت از جیب هزینه‌های سلامت است. علی‌رغم اینکه در سیاست‌های ابلاغی سلامت، تأمین منابع مالی پایدار در بخش سلامت مورد تأکید قرار گرفته است و همچنین در قانون الحاق برخی مواد به قانون تنظیم بخشی از مقررات مالی دولت نیز10درصد خالص کل وجوه حاصل از اجرای قانون هدفمند کردن یارانه‌ها به اعتبارات بخش سلامت افزوده شده، اما در برخی مقاطع این تخصیص با تأخیر و حتی کمتر از مقدار تعیین شده در بودجه سنواتی بوده است [27]. 

سیاستگذاری برای کاهش هزینه‌های کمرشکن سلامت نیازمند اتخاذ راهبردهایی برای بهبود همکاری بین بخش‌های مرتبط از طریق تعیین اهداف و ایجاد چشم‌انداز مشترک است. در این راستا تقویت نقش تولیت وزارت بهداشت، طراحی سازوکارهای نظارت و ارزیابی سیاست‌های حمایتی، مشارکت ارائه‌دهندگان خدمات در فرایند سیاستگذاری برای افزایش تعهدات، افزایش اراده سیاسی و پشتیبانی رسانه‌ای، پیش‌بینی تغییرات آتی بخش سلامت و مراقبت‌های سلامت مورد نیاز و اتخاذ تصمیمات آگاه از شواهد ضروری است [17].

برنامه‌ریزی و سیاستگذاری برای بهبود وضعیت شاخص‌های سلامت، مستلزم پایش مستمر وضعیت نظام سلامت براساس داده‌های معتبر و به‌ روز است. شایان ذکر است آخرین داده‌های منتشر شده در مورد حساب‌های ملی سلامت نیز مربوط به سال 1398 می‌باشد، براساس داده‌های حساب‌های ملی سلامت است که می‌توان وضعیت تأمین مالی بخش سلامت، سهم پرداخت از جیب و.... را مورد ارزیابی قرار داد.

ذکر این نکته ضروری است که علی‌رغم اینکه در برنامه‌های توسعه همواره بر کاهش میزان مواجهه با هزینه‌های کمرشکن سلامت تا 1درصد تأکید شده ‌است، بااین‌حال شاخص مدنظر به‌صورت صریح معین نشده است. زیرا چندین روش برای محاسبه میزان مواجهه خانوارها با هزینه‌های کمرشکن سلامت وجود دارد که البته به‌دلیل در نظر گرفتن متغیرها و آستانه‌های مختلف نتایج متفاوتی به‌دست می‌آید. بنابراین جهت بررسی میزان موفقیت در حصول به اهداف تعیین‌شده، ضروریست که تعریف دقیقی از این شاخص در برنامه‌ها ارائه شود.

برای تحقق سیاست محافظت مالی از افراد در برابر مخارج کمرشکن سلامت پیشنهاد می‌شود:

  • تقویت تأمین مالی نظام سلامت کشور با محوریت اولویت‌دهی به مراقبت‌های پیشگیری، پایدارسازی منابع مالی، گسترش نظام پیش‌پرداخت و کاهش پرداخت از جیب.
  • بازنگری و بازتعریف سیاست‌های حمایتی و مداخلات هدفمند جهت افزایش محافظت مالی از گروه‌های کم‌درآمد و آسیب‌پذیر در برابر هزینه‌های کمرشکن سلامت.
  • افزایش تعهدات و عمق پوشش بیمه‌ای سازمان‌های بیمه‌گر پایه‌، به‌ویژه خدماتی که بیشترین سهم از هزینه‌های پرداخت از جیب دارند؛ نظیر خدمات ضروری دندانپزشکی و داروها.
  • ایجاد سازوکارهای نظارتی و ارزیابی سیاست‌های حمایتی اتخاذ شده مربوط به محافظت مالی از افراد در برابر هزینه‌های کمرشکن سلامت.
  • ایجاد نظام داده‌ای پویا و به‌ روز جهت ارزشیابی شاخص‌های تأمین مالی نظام سلامت کشور و آگاهی از تغییرات آتی بخش سلامت و مراقبت‌های سلامت مورد نیاز.

 

گزیده سیاستی :

براساس بررسی صورتگرفته میزان مواجهه خانوارهای ایرانی با هزینه کمرشکن سلامت بیش از میزان هدف‌گذاری شده در اسناد بالادستی (1درصد) می‌باشد، بنابراین لازم است در راستای محافظت مالی مؤثر از خانوارها در برابر وقوع مخارج کمرشکن سلامت اقدامات جدی صورت گیرد.

 

 

  1. Saksena P, Hsu J, Evans DB. Financial risk protection and universal health coverage: evidence and measurement challenges. PLoS medicine. 2014;11(9):e1001701.
  2. Rashidian A, Soofi M. Methodology of the Assessment of Financial Protection Against Health Costs. Iranian Journal of Epidemiology. 2015;11(1):82-93.
  3. Jalali FS, Bikineh P, Delavari S. Strategies for reducing out of pocket payments in the health system: a scoping review. Cost Effectiveness and Resource Allocation. 2021;19(1):1-22.
  4. حساب های ملی سلامت. مرکز آمار.
  5. The World Bank [ Accessed 2023]. Available from: https://databank.worldbank.org/reports.aspx?source=2&series=SH.XPD.OOPC.CH.ZS&country=.
  6. Van Doorslaer E, O'Donnell O, Rannan‐Eliya RP, Somanathan A, Adhikari SR, Garg CC, et al. Catastrophic payments for health care in Asia. Health economics. 2007;16(11):1159-84.
  7. World Health Organization. Catastrophic health spending (and related indicators) Available from: https://www.who.int/data/gho/data/themes/topics/financial-protection.
  8. Organization WH. Tracking Universal Health Coverage: 2021 Global Monitoring Report. 2023.
  9. Xu K. Distribution of health payments and catastrophic expenditures methodology. Distribution of health payments and catastrophic expenditures Methodology2005.
  10. Health Expenditures in I.R.Iran (Household Expenditure and Income Survey of National Statistical Center of Iran, 2020). Comprehensive Report. National Institute for Health Research. 2022 (Winter).
  1. Health Expenditures in I.R.Iran (Household Expenditure and Income Survey of National Statistical Center of Iran, 2019). Comprehensive Report. National Institute for Health Research. 2021 (Winter).
  1. Health Expenditures in I.R.Iran (Household Expenditure and Income Survey of National Statistical Center of Iran, 2018). Comprehensive Report. National Institute for Health Research. 2020 (Winter).
  1. Health Expenditures in I.R.Iran (Household Expenditure and Income Survey of National statistical Center of Iran, 2017). National Institute for Health Research. 2019 (winter).
  1. Health Expenditures in I.R.Iran (Household Expenditure and Income Survey of National Statistical Center of Iran, 2016). Comprehensive Report. National Institute for Health Research. 2019 (Winter).
  2. Health Expenditures in I.R.Iran (Household Expenditure and Income Survey of National Statistical Center of Iran, 2021). Comprehensive Report. National Institute for Health Research. 2023 (Winter).
  1. Doshmangir L, Yousefi M, Hasanpoor E, Eshtiagh B, Haghparast-Bidgoli H. Determinants of catastrophic health expenditures in Iran: a systematic review and meta-analysis. Cost Effectiveness and Resource Allocation. 2020;18(1):1-21.
  2. Hedayati M, Masoudi Asl I, Maleki M, Fazaeli AA, Goharinezhad S. Policy analysis of the protection of Iranian households against catastrophic health expenditures: a qualitative analysis. BMC Health Services Research. 2023;23(1):1-21.
  3. Yazdi-Feyzabadi V, Bahrampour M, Rashidian A, Haghdoost A-A, Akbari Javar M, Mehrolhassani MH. Prevalence and intensity of catastrophic health care expenditures in Iran from 2008 to 2015: a study on Iranian household income and expenditure survey. International journal for equity in health. 2018;17:1-13.
  4. Yazdi-Feyzabadi V, Mehrolhassani MH, Darvishi A. Measuring catastrophic health expenditures and its inequality: evidence from Iran’s Health Transformation Program. Health policy and planning. 2019;34(4):316-25.
  5. Rezaei S, Hajizadeh M. Measuring and decomposing socioeconomic inequality in catastrophic healthcare expenditures in Iran. Journal of Preventive Medicine and Public Health. 2019;52(4):214.
  6. خانه ملت، خبرگزاری مجلس شورای اسلامی (https://www.icana.ir/Fa/News/520233).
  7. خانه ملت، خبرگزاری مجلس شورای اسلامی (https://www.icana.ir/Fa/News/521467).
  8. Khodamoradi A, Ghaffari MP, Daryabeygi‐Khotbehsara R, Sajadi HS, Majdzadeh R. A systematic review of empirical studies on methodology and burden of informal patient payments in health systems. The International journal of health planning and management. 2018;33(1):e26-e37.
  9. Doshmangir L, Sajadi HS, Ghiasipour M, Aboutorabi A, Gordeev VS. Informal payments for inpatient health care in post-health transformation plan period: evidence from Iran. BMC public health. 2020;20(1):1-14.
  10. Ghiasvand H, Hadian M, Maleki MR, Shabaninejad H. Determinants of catastrophic medical payments in hospitals affiliated to Iran University of Medical Sciences 2009. Hakim Journal. 2010;13(3):145-54.
  11. Wang F, Wang J-D, Huang Y-X. Health expenditures spent for prevention, economic performance, and social welfare. Health Economics Review. 2016;6(1):1-10.
  12. بررسی لایحه بودجه سال ۱۴۰۲ کل کشور (76): اعتبارات حوزه درمان.