نوع گزارش : گزارش های راهبردی
نویسنده
پژوهشگر ارشد گروه بهداشت و درمان دفتر مطالعات اجتماعی مرکز پژوهش های مجلس شورای اسلامی
چکیده
مطابق آمارهای موجود، نرخ زایمان غیرطبیعی در سطح جهان از حدود۷درصد در سال ۱۹۹۰ به ۲۱ درصد در سال ۲۰۲۱ رسیده و همین مسئله سبب شده که در سال های اخیر افزایش آمار زایمان غیرطبیعی به موضوعی نگران کننده در بسیاری از کشورها و همچنین کشور ایران مبدل شود.
در این راستا، در قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت (مصوب ۱۴۰۰)، موضوع ترویج زایمان طبیعی و الزامات دستیابی به آن در ذیل برخی مواد از جمله (۴۵، ۴۶، ۴۷، ۴۸، ۴۹ و ۵۰) مطرح شده است. اگرچه اقداماتی در راستای اجرایی شدن مواد فوق الذکر توسط نهادهای متولی صورت گرفته، اما وجود برخی چالش ها از قبیل عدم توسعه کافی زایمان های بدون درد در مراکز درمانی، عدم تخصیص منابع مورد نیاز جهت اجرای احکام مرتبط با ترویج زایمان طبیعی در قانون (تأمین زیرساخت ها، نیروی انسانی و ...)، پراکندگی ساختاری وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در ترویج زایمان طبیعی، عدم توجه کافی به شبکه های بهداشت و درمان و نقش ماماها و مراقبین سلامت در ترویج زایمان طبیعی، عدم فرهنگ سازی و آگاهی بخشی کافی در ترویج زایمان طبیعی، فقدان دستورالعمل ملی در راستای ترویج زایمان طبیعی و عدم توسعه و بهسازی کافی فضای زایشگاه ها و بیمارستان ها برای انجام زایمان طبیعی، دستیابی به اهداف قانون در موضوع ترویج زایمان طبیعی و کاهش زایمان های غیرطبیعی غیرضرور را با کندی روبرو کرده است.
بر این اساس به منظور تسریع در اجرای احکام مرتبط با ترویج زایمان طبیعی در قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت، پیشنهاد می شود موارد ذیل در دستور کار قرار گیرد:
الف) تسریع در تصویب دستورالعمل اجرایی موضوع ماده (۵۰) قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت،
ب) تقویت اقدامات رسانه ای در راستای ترویج زایمان طبیعی و فرهنگ سازی لازم در این خصوص،
ج) تقویت بسته های خدمتی شبکه های بهداشت و درمان در راستای ترویج زایمان طبیعی در کشور،
د) پیش بینی و تخصیص منابع مالی مورد نیاز و متناسب با تعهدات قانونی در ترویج زایمان طبیعی در قوانین بودجه سنواتی،
ه) ارزیابی دوره ای نیروی انسانی مرتبط با خدمات زایمانی در راستای ارتقای کیفیت خدمات زایمان طبیعی به مادران باردار،
و) ارتقای مهارت، آگاهی و نقش ماماها و مراقبین سلامت در شبکه های بهداشت و درمان در راستای ترویج زایمان طبیعی،
ز) اجرای پیمایش ملی آگاهی و نگرش زنان و مادران باردار درخصوص سازوکارهای مندرج در قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت در موضوع ترویج زایمان طبیعی در کشور
کلیدواژهها
موضوعات
در شرایطی که سازمان بهداشت جهانی نرخ مطلوب زایمان غیرطبیعی در کشورها را 10 تا 15 درصد از کل زایمانهای انجام شده در طی یکسال پیشنهاد کرده است، در ایران بیش از نیمی از زنان، نوزادان خود را بهروش زایمان غیرطبیعی به دنیا میآورند. این درحالی است که زایمانهای غیرطبیعی بهخصوص موارد غیرضرور، ضمن به خطر انداختن سلامت مادر و نوزاد، هزینههای زیادی را به نظام سلامت تحمیل میکند.
اگرچه افزایش میزان این شاخص میتواند دلایل پزشکی و غیرپزشکی داشته باشد، اما عموماً در مطالعات و بررسیهای انجام گرفته، عوامل فرهنگی- اجتماعی، نابرابری در دسترسی به خدمات بهداشتی، نگرانی از عوارض زایمان طبیعی بهخصوص عوارض جنینی و ترس از زایمان طبیعی و ... ازجمله مهمترین دلایل افزایش زایمان غیرطبیعی (زایمان بهروش جراحی/ سزارین) در کشورهای مختلف دنیا و همچنین ایران بوده است. در راستای پاسخ به مشکل مذکور و با توجه به سیاستهای فرزندآوری و باروری سالم در کشور، در قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت (مصوب 1400) موضوع ترویج زایمان طبیعی و مؤلفههای اجرایی شدن آن از قبیل تغییر، اصلاح، تکمیل و بهروزرسانی علمی متون و منابع آموزشی، بازآموزی و تربیت کارکنان و ارائهدهندگان، رایگان بودن خدمات زایمان طبیعی، ارتقای مهارت مامایی کشور و افزایش تعداد ماماهای فعال در بیمارستانها و زایشگاهها، یکپارچهسازی سیاستهای ترویج زایمان طبیعی، آموزش و فرهنگسازی، پذیرش دستیار زنان و زایمان، اصلاح تعرفهها و کارانه، ممنوعیت پرداخت بیمه در موارد زایمان بهروش جراحی، توسعه منظم و منسجم زایمانهای بدون درد، استقرار راهنماهای بالینی سلامت مادر و جنین، کاهش زایمان غیرطبیعی بهعنوان پیشنیاز اعتباربخشی و بهبود کیفیت محیطهای زایشگاهی، مطرح و تکالیفی برای نهادهای ذیربط در نظر گرفته شده است.
نقطهنظرات/ یافتههای کلیدی
بررسی میزان اجرایی شدن احکام مرتبط با ترویج زایمان طبیعی در قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت، ذیل مواد (45، 46، 47، 48، 49 و 50) نشان میدهد که در طی ۲ سال پس از تصویب و ابلاغ قانون، اقدامات مختلفی توسط نهادهای متولی صورت گرفته است. ازجمله تغییر سرفصل و محتوای درسی رشتهها و گرایشهای مرتبط، از قبیل مامایی، بهداشت باروری، پزشکی و ... با هدف ترویج زایمان طبیعی، ویرایش و بازنگری کتاب جامع بهداشت عمومی، بازآموزی و تربیت کارکنان جهت آموزش مراجعین، برگزاری دورههای آموزشی برای ارائهدهندگان مراقبتهای بارداری، بازنگری و ابلاغ کتابچه (بوکلت) راهنمای مادران، رایگان ماندن زایمان طبیعی در مراکز دولتی و ممنوعیت پرداخت بیمه در موارد زایمان بهروش جراحی، تهیه پیشنویس و یا ابلاغ برخی دستورالعملها از قبیل تکریم مادر باردار، پیشگیری از ترس از زایمان (توکوفوبیا)، یکپارچهسازی سیاستهای ترویج زایمان و دستورالعمل ملی ترویج زایمان طبیعی، تقدیر از دانشگاههای موفق در کاهش میزان زایمان غیرطبیعی و تذکر به دانشگاههای ناموفق در اجرا، پذیرش ۳۳۶ دانشجو در رشته تخصصی زنان و زایمان در دوره ۴۸ و ۳۴۱ نفر در دوره ۴۹ آزمون دستیاری (با رعایت قانون عدالت آموزشی)، درج سنجههای مختص زایمان بدون درد در نسخه پنجم اعتباربخشی ملی بیمارستانهای ایران، ابلاغ شیوهنامه توسعه خدمات زایمان بدون درد به دانشگاههای علومپزشکی کشور، برگزاری نشست تخصصی زایمان بدون درد با متخصصین بیهوشی منتخب دانشگاههای علومپزشکی، پایش عملکرد دانشگاهها در زمینه استفاده از روشهای بدون درد دارویی و غیردارویی، طراحی فرم سنجش رضایتمندی مادران از خدمات زایمانی و ... . اما بررسی عملکرد ارائهشده و همچنین آمارهای مرتبط با زایمان غیرطبیعی در کشور نشان میدهد که اقدامات انجامشده در جهت ترویج زایمان طبیعی (با تأکید بر انجام زایمان ایمن و تولد فرزند سالم) به نتیجه مطلوب قانونگذار نرسیده و لذا اهداف مندرج در قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت در موضوع ترویج زایمان طبیعی بهنحو مؤثر تحقق نیافته است. در این گزارش، عدم توسعه کافی زایمانهای بدون درد در مراکز درمانی، عدم تخصیص منابع مورد نیاز جهت اجرای احکام مرتبط با ترویج زایمان طبیعی در قانون (تأمین زیرساختها، نیروی انسانی و ...)، پراکندگی ساختاری وزارت بهداشت در ترویج زایمان طبیعی، عدم توجه کافی به شبکههای بهداشت و درمان و نقش ماماها و مراقبین سلامت در ترویج زایمان طبیعی، عدم فرهنگسازی و آگاهیبخشی کافی در ترویج زایمان طبیعی، فقدان دستورالعمل ملی در راستای ترویج زایمان طبیعی، عدم توسعه و بهسازی کافی فضای زایشگاهها و بیمارستانها برای زایمان طبیعی مهمترین چالشهای پیشروی ترویج زایمان طبیعی ذکر میشوند.
پیشنهاد راهکارهای تقنینی، نظارتی یا سیاستی
بر این اساس و با توجه به موارد مطرح شده در گزارش، پیشنهادهای زیر در راستای اجرایی شدن برنامه ترویج زایمان طبیعی در قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت ارائه میگردد:
جدول ۱. پیشنهادهای تقنین و نظارتی
متن پیشنهاد |
تقنینی/ نظارتی |
کمیسیون تخصصی/ دستگاه مرتبط |
تسریع در تصویب دستورالعمل اجرایی موضوع ماده (۵۰) قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت |
نظارتی |
کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، ستاد ملی جمعیت |
تقویت اقدامات رسانهای در راستای ترویج زایمان طبیعی و فرهنگسازی لازم در این خصوص |
نظارتی |
کمیسیون بهداشت و درمان، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، وزارت فرهنگ و ارشاد اسلامی، سازمان صدا و سیما |
تقویت بستههای خدمتی شبکههای بهداشت و درمان در راستای ترویج زایمان طبیعی در کشور |
نظارتی |
کمیسیون بهداشت و درمان، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی |
پیشبینی و تخصیص منابع مالی مورد نیاز و متناسب با تعهدات قانونی در ترویج زایمان طبیعی در قوانین بودجه سنواتی |
تقنینی/ نظارتی |
کمیسیون بهداشت و درمان، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، سازمان برنامه و بودجه کشور |
ارزیابی دورهای نیروی انسانی مرتبط با خدمات زایمانی در راستای ارتقای کیفیت خدمات زایمان طبیعی به مادران باردار |
نظارتی |
کمیسیون بهداشت و درمان، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی |
ارتقای مهارت، آگاهی و نقش ماماها و مراقبین سلامت در شبکههای بهداشت و درمان در راستای ترویج زایمان طبیعی |
نظارتی |
کمیسیون بهداشت و درمان، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، ستاد ملی جمعیت |
اجرای پیمایش ملی آگاهی و نگرش زنان و مادران باردار درخصوص سازوکارهای مندرج در قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت در موضوع ترویج زایمان طبیعی در کشور |
نظارتی |
کمیسیون بهداشت و درمان، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، ستاد ملی جمعیت |
موضوع سلامت باروری و حمایت از زنان در دوران بارداری در اسناد بالادستی ایران بهویژه بند «2» اصل (21) قانون اساسی،[1] سیاستهای کلی جمعیت بندهای «۳ و 4»[2] و سیاستهای کلی خانواده بند «16»[3] مورد تأکید قرار گرفته است. اختصاص تسهیلات مناسب در دوره بارداری و شیردهی، پوشش بیمهای هزینههای زایمان، تقویت نهادها و مؤسسات حمایتی مرتبط با این موضوع، توسعه و تقویت خدمات بهداشتی و درمانی و مراقبتهای پزشکی در جهت سلامت باروری و فرزندآوری جهت برخورداری از جامعه جوان، سالم، پویا و بالنده ازجمله مهمترین اهدافی است که در این خصوص مطرح شده است [۱].
مقوله زایمان ازجمله موضوعات مهم سلامت باروری بوده که بهعنوان یکروند فیزیولوژیک و با تأکید بر حفظ سلامت مادر و نوزاد، در زندگی یک مادر باردار رخ میدهد و شاخصهای مرتبط با آن نشانگر وضعیت سلامت جامعه و توسعهیافتگی است [۲] [۳]. بر این اساس یکی از مهمترین وظایف نظامهای بهداشتی- درمانی کشورها، ایجاد شرایط مناسب برای بارداری و زایمان ایمن میباشد [4].
با توجه به نتایج مطالعات انجام گرفته، زایمان طبیعی در اکثر موارد ایمنترین روش برای مادر و نوزاد بوده و زایمان غیرطبیعی (سزارین/ زایمان بهروش جراحی) بهعنوان روش جایگزین، در موارد اورژانسی و با هدف کاهش عوارض و مرگومیر مادران و نوزادان انجام میگیرد [5]. اما در سالهای اخیر افزایش قابلتوجه زایمان غیرطبیعی و بروز عوارض ناشی از انجام آن، اعم از عفونتهای نفاسی، خونریزی، مشکلات تنفسی جنین و افزایش میزان بستری نوزاد در بخش مراقبتهای ویژه نوزادان (NICU) و ... هدف اولیه انجام این روش (کاهش عوارض و مرگومیر مادران و نوزادان) را به چالش کشیده است [6]. مطابق توصیه سازمان بهداشت جهانی، نسبت زایمان غیرطبیعی نباید بیش از ۱۵ درصد از کل زایمانهای انجام شده در یک سال باشد. اما این روند در سالهای اخیر در نقاط مختلف جهان از استاندارد مذکور فاصله گرفته و در برخی کشورها رو به افزایش است [7]. اگرچه افزایش میزان این شاخص میتواند بهدلایل پزشکی و غیرپزشکی باشد، اما در مطالعات و بررسیهای انجام گرفته، عوامل فرهنگی- اجتماعی [8]، نابرابری در دسترسی به خدمات بهداشتی [9]، نگرانی از عوارض زایمان طبیعی بهخصوص عوارض جنینی و ترس از انجام زایمان طبیعی [10] مهمترین دلایل شیوع زایمانهای غیرطبیعی در کشورهای مختلف دنیا ازجمله ایران بوده است. بنابراین افزایش زایمانهای غیرطبیعی غیرضرور و عوارض ناشی از آن برای مادر و نوزاد، بهعنوان یکی از مشکلات نظام سلامت کشور، متولیان را بر آن داشته که راهکارهایی را در جهت کاهش این شاخص تدوین و اجرا نمایند.
در همین راستا یکی از محورهای مندرج در قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت (مصوب 1400) ترویج زایمان طبیعی است که در بندهای مختلف قانون به آن تأکید شده است.
در گزارش حاضر ضمن بررسی عملکرد، چالشها و موانع اجرای احکام مرتبط با ترویج زایمان طبیعی در قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت، پیشنهاد و راهکارهای لازم درخصوص اجرای مطلوب این احکام ارائه شده است.
در شرایطی که زایمان غیرطبیعی میتواند یک عمل جراحی ضروری و نجاتدهنده محسوب شود، اما در صورت عدم وجود ضرورت پزشکی (اندیکاسیون)، میتواند مانند هر عمل جراحی دیگر، مادر و نوزادان را در معرض عوارض کوتاهمدت و یا بلندمدت اعم از عفونتهای شدید، طولانیتر شدن زمان بهبودی پس از زایمان، تأخیر در برقراری شیردهی مادر و افزایش احتمال عوارض در بارداریهای آینده قرار داده و هزینههای زیادی را تحمیل نماید[4][11].
براساس مطالعات انجام گرفته، نرخ زایمان غیرطبیعی در سطح جهان از حدود ۷ درصد در سال ۱۹۹۰ به ۲۱ درصد در سال 2021 (بهطور متوسط بیش از یکپنجم از کل زایمانها) افزایش یافته است که با ادامه این روند، تا سال ۲۰۳۰ این شاخص به حدود ۲۹ درصد (یکسوم از کل زایمانها) خواهد رسید [12] میزان این شاخص (زایمان غیرطبیعی) در کشور ایران نیز مانند سایر کشورهای دنیا طی سالهای گذشته افزایش داشته است؛ بهنحویکه از ۳۵ درصد در سال ۱۳۷۹ به حدود ۵۶ درصد در سال ۱۴۰۱ [13] رسیده و ایران در رده کشورهای دارای آمار بالای زایمان غیرطبیعی در جهان قرار گرفته است.
در این میان برخی مطالعات انجام گرفته، علل انجام زایمان غیرطبیعی را مورد بررسی قرار دادهاند که بهشرح زیر به برخی از این علل اشاره میشود:
- بابایی و همکاران (1396) در مطالعه خود با عنوان بررسی برنامه ترویج زایمان طبیعی در بیمارستانهای دولتی در راستای طرح تحول نظام سلامت و دستاوردهای آن، زایمان غیرطبیعی به درخواست مادر را دلیل اصلی افزایش آمار آن در دنیا دانسته است. بهنحویکه زایمان غیرطبیعی انتخابی ۴ تا ۱۸ درصد از کل زایمانهای غیرطبیعی را در جهان شامل میشود که بهنظر میرسد در سراسر جهان رو به افزایش است. دلایل انجام آن نیز شامل عوامل روانی (ترس از درد زایمان یا ترس از زایمان)، زایمان غیرطبیعی قبلی و تجربیات منفی در زایمان قبلی است [10].
- اعظمی (1393) در پژوهش خود با عنوان شیوع و علل سزارین در ایران با انجام یک متاآنالیز، علل زایمان غیرطبیعی را در سه گروه: عوامل اجتماعی و جمعیتشناختی، علل طبی و علل غیرطبی تقسیمبندی کرده است. در این بررسی ارتباط مستقیم تحصیلات مادر در گروه عوامل اجتماعی، زایمانهای غیرطبیعی قبلی انجام گرفته در زمینه علل پزشکی و ترس از زایمان طبیعی (NVD)[5] و پیشنهاد پزشک در زمینه علل غیرپزشکی از مهمترین علل شیوع زایمان غیرطبیعی بودند [14].
- محمدزاده و همکاران (۱۳۹۲) در پژوهش مروری خود با عنوان علل زایمان غیرطبیعی و راهبردهای مدیریت سلامت جمعیت، پرتکرارترین علل مطرح شده برای انجام زایمان غیرطبیعی را بهترتیب زایمان غیرطبیعی قبلی و تکراری، ترس از درد زایمان طبیعی، نگرش منفی به زایمان طبیعی، دلایل پزشکی، انتخابی بودن زایمان غیرطبیعی و توصیه پزشک برشمرده است [15].
- فراهانی و شوازی (1390) در مطالعه خود با عنوان بررسی روند تغییرات میزان زایمان غیرطبیعی در ایران و عوامل جمعیتشناسی مرتبط با آن در سه دهه اخیر، افزایش سن ازدواج، افزایش سن در اولین بارداری، افزایش میزان اشتغال زنان و دسترسی به خدمات بهداشتی و تکنولوژی پیشرفتهتر را بهعنوان عوامل مؤثر در افزایش زایمان غیرطبیعی میداند [16].
- بتران[6] و همکارانش ( ۲۰۱۸) در پژوهش خود با عنوان مداخلات برای کاهش سزارینهای غیرضروری در زنان و نوزادان سالم، علل شیوع زایمان غیرطبیعی را در سه گروه کلی دستهبندی کردند. گروه اول شامل علل مرتبط به مؤلفههای اجتماعی از قبیل ترس از درد زایمان و یا احتمال بروز آسیب جسمی بلندمدت برای مادر، دریافت خدمات بیکیفیت و رفتار غیرمحترمانه ارائهدهندگان خدمات زایمانی، تصور ایمنتر بودن زایمان غیرطبیعی برای نوزاد، راحت، شیک و مدرن بودن و بهویژه انتخاب تاریخ تولد نوزاد است. گروه دوم شامل علل مربوط به ارائهکنندگان خدمات ازجمله ترس از محکومیت پزشکی و آسیب دیدن محبوبیت حرفهای آنان، قابلیت زمانبندی زایمان غیرطبیعی و صرف زمان کمتر برای انجام و برنامهریزی برای اشتغال همزمان در سایر مراکز درمانی است و گروه سوم علل مرتبط با چگونگی تأمینمالی سیستمهای ارائه خدمات مرتبط با زایمان از قبیل درآمدزایی ناشی از زایمان غیرطبیعی برای مراکز درمانی، عدم نظارت و حمایت متخصصان زنان بر زایمان و مهارت ناکافی ماماها در زایمان طبیعی میباشد [17].
- جادون (2019) نیز در مطالعه خود با عنوان عوامل تعیینکننده استفاده بیش از حد و کم از زایمان سزارین در منطقه مدیترانه شرقی (طی سالهای ۲۰۰۷- ۲۰۰۰)، عدم دسترسی به زایمان طبیعی مبتنیبر تسهیلات و عدم حضور ارائهدهندگان ماهر در فرایند زایمان طبیعی را در کنار سایر عوامل اجتماعی، فرهنگی و فردی مؤثر بر انتخاب نوع زایمان توسط زنان، به عنوان مهمترین عوامل مؤثر بر افزایش زایمان غیرطبیعی در کشورهای منطقه مدیترانه شرقی سازمان بهداشت جهانی دانسته است [18].
بر این اساس با استناد به مطالعات انجام گرفته، ترس از درد زایمان طبیعی، زایمانهای غیرطبیعی قبلی انجام گرفته، نگرش منفی مادر باردار به زایمان طبیعی، دسترسی به خدمات بهداشتی و تکنولوژی پیشرفتهتر، دریافت خدمات بیکیفیت، توصیه پزشکان متخصص، فقدان تسهیلات مناسب مربوط به زایمان طبیعی و عدم حضور ارائهدهندگان ماهر در فرایند زایمان طبیعی بهعنوان مهمترین مؤلفههای افزایش زایمان غیرطبیعی قلمداد میشود.
برنامه ترویج زایمان طبیعی در کشور سابقه حدود هشتساله دارد. وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در پاسخ به روند رو به رشد آمار زایمان غیرطبیعی در کشور، بهویژه در سال ۱۳۹۲ (56.1 درصد از کل زایمانها و معادل ۸۰۰ هزار مورد زایمان غیرطبیعی) و اهمیت موضوع سلامت مادران و نوزادان، برنامه ترویج زایمان طبیعی را با اهدافی ازجمله کاهش زایمان غیرطبیعی به میزان ۱۰ درصد پایه در سال ۱۳۹۳، کاهش پرداخت از جیب مردم و افزایش انگیزه ارائهدهندگان خدمات زایمان، از اردیبهشتماه سال ۱۳۹۳ شروع کرد. فراهم کردن امکان زایمان بدون درد، بهسازی و توسعه 366 بلوک زایمان، رایگان کردن زایمان طبیعی در بیمارستانها و مراکز وابسته به وزارت بهداشت، پرداخت تعرفه تشویقی به عامل زایمان، برگزاری دورههای آموزشی برای ارائهدهندگان خدمت در تمامی دانشگاههای علومپزشکی کشور، عقد قرارداد متخصصین زنان و ماماهایی که دارای مطب و دفتر کار میباشند با ۶۳ مرکز دولتی، توانمندسازی ارائهدهندگان خدمت زایمان، ارائه آموزشهای رایگان به بیش از ۱۱۵ هزار مادر باردار، ازجمله اقداماتی بود که توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی درخصوص برنامه ترویج زایمان طبیعی انجام گرفت [10]، که درنتیجه اجرای این برنامه، تغییراتی در تعداد و نوع زایمانها در کشور صورت گرفت، بهنحویکه در سال ۱۳۹۳، از مجموع 1.431.479 مورد زایمان صورت گرفته، 48.7 درصد زایمان طبیعی و 51.3 درصد زایمان غیرطبیعی بود که نسبت به سال ۱۳۹۲ حدود 4 واحد درصد کاهش داشته است [11]. افزایش زایمان طبیعی و کاهش زایمان غیرطبیعی در کشور تا سال ۱۳۹۸ با شیب کمتری ادامه داشت و بهترتیب به 49.6 درصد طبیعی و 50.4 درصد زایمان غیرطبیعی رسید.
اما از سال ۱۳۹۹ تاکنون مجدداً آمار زایمان غیرطبیعی در کشور بهدلایلی ازجمله شیوع کرونا و شرایط خاص مادران باردار (زایمانهای اندیکاسیوندار) و ... روند افزایشی پیدا کرده و به 56.8 درصد در سال 1401 رسید [19].
با افزایش مجدد میزان زایمان غیرطبیعی در کشور و اهمیت مسئله سلامت مادران و بهداشت باروری در سیاستهای فرزندآوری، در قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت (مصوب 1400) موضوع ترویج زایمان طبیعی و کاهش میزان زایمانهای غیرطبیعی غیرضرور در بندهای «الف» و «ب» ماده (46) و مواد (۴۷، ۴۸، ۴۹ و 50) مورد تأکید قرار گرفت.
در راستای اجرای احکام فوق، اقدامات مختلفی ازسوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی صورت گرفته است که با استناد به گزارش قرارگاه حمایت از خانواده و جوانی جمعیت و معاونت آموزشی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در جلسه مورخ 1402/05/28 این مرکز و همچنین گزارش دریافتی از معاونت بهداشت، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی[7] به تفکیک بندهای قانونی در جدول 2 ارائه شده است:
جدول 2. عملکرد اجرای احکام مرتبط با ترویج زایمان طبیعی در قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت
حکم مصوب |
اقدامات انجام گرفته |
متولی |
|
(45) |
شورای عالی بیمه مکلف است راهنمای بالینی استاندارد پوشش بیمهای خدمات سلامت زنان، مادران باردار و نوزادان را ازجمله ماماها و پزشکان در مراکز خصوصی و دولتی در قالب سطحبندی خدمات با لحاظ نظام ارجاع تدوین نماید و حداکثر تا 6 ماه پس از لازمالاجرا شدن این قانون به تصویب هیئتوزیران برساند. |
«دستورالعمل خرید راهبردی دوران بارداری» در تاریخ 1401/12/23 در شورای عالی بیمه سلامت کشور تصویب شده که مستلزم اخذ مصوبه از هیأت وزیران میباشد. |
شورای عالی بیمه سلامت کشور |
(46) «الف» |
تغییر، اصلاح، تکمیل و بهروزرسانی علمی متون و منابع آموزشی، در راستای تبیین مضرات مادی و معنوی سقط جنین، عوارض استفاده از داروهای ضدبارداری، منع زایمان غیرطبیعی غیرضروری. |
- ابلاغ الزام تغییر سرفصل و محتوای درسی به کمیته تدوین و بازنگری برنامههای آموزشی و تدوین منبع درسی جدید براساس سرفصلهای اعلام شده در قانون، - تولید محتواهای رسانهای با موضوع جمعیت و فرزندآوری (تولید 2 پوستر، 7 موشنگرافی، 10 اینفوگرافی) - الحاق موضوعات آموزشی در مقطع ارشد مشاوره مامایی و با گرایش پزشکی قانونی، دکترای مامایی و بهداشت باروری، کارشناسی مامایی و دکترای پزشکی، دکترای داروسازی و سایر رشتههای مرتبط با پزشکی و پیراپزشکی با عنوان مراقبت و مشاوره در بارداری ناخواسته، مراقبت از جنین برای فراگیران - ویرایش و بازنگری کتاب جامع بهداشت عمومی سه جلدی با توجه به سرفصلهای اعلام شده در قانون. |
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی |
(46) «ب» |
بازآموزی و تربیت کارکنان و ارائهدهندگان آموزشهای بند «الف» جهت آموزش مراجعین در تمامی بازه سنی باروری. |
- بازآموزی و تربیت کارکنان جهت آموزش مراجعین در تمامی بازه سنی باروری، - برگزاری دورههای آموزشی (حضوری و غیرحضوری، وبینار) در موضوع سقط، جمعیت، زایمان و فرزندآوری (۳۷ مورد حضوری، ۵۱ مورد وبینار)، - تدوین دستورالعمل اجرایی آموزش آبشاری «هادیان زندگی» (دیماه ۱۴۰۱) - برگزاری دو کارگاه آموزشی ویژه مدیران و کارکنان سلامت (اردیبهشت و مردادماه ۱۴۰۱). |
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی |
(46) «پ» |
پرداخت فوق العاده کمک به فرزندآوری بهصورت افزایش پلکانی به ارائهدهندگان خدمات بهازای تولد فرزند اول بهبعد در جمعیت تحت پوشش. |
- ابلاغ دستورالعمل کارانه پلکانی (طرح رویش) توسط وزیر بهداشت و انجام هماهنگیها و سازوکارهای اجرای دستورالعمل مذکور از قبیل برآورد اعتبارات و تعداد ماما و بهورزان مشمول این بند، (بهعلت عدم تأمین اعتبار ازسوی سازمان برنامه و بودجه، حکم بدون عملکرد باقی مانده است.) |
|
(47) |
در اختیار مادر گذاشتن راهنمای مکتوب حفظ و مراقبت جنین مطابق مفاد نقشه مهندسی کشور با توزیع در کلیه مراکز تحت پوشش اعم از دولتی و غیردولتی حداکثر 3 ماه پس از لازمالاجرا شدن قانون. |
- تدوین و ابلاغ راهنمای حفظ و مراقبت جنین به دانشگاههای علومپزشکی سراسر کشور، |
|
(48) |
بازنگری دستورالعملها و متون آموزشی و ترویجی در جهت افزایش باروری و ثمرات بارداری و زایمان طبیعی در سلامت بانوان، هزینههای روحی، روانی و اقتصادی دوران بارداری را کاهش دهد و از القای هرگونه ترس و هراس نسبت به امر بارداری ذیل عباراتی از قبیل پرخطر و ناخواسته در شبکه بهداشت، ممانعت به عمل آورد و از عبارت مراقبت ویژه بهجای آنها استفاده کند. |
- بازنگری و ابلاغ بوکلت (کتابچه) راهنمای مادران، - ابلاغ دستورالعمل اجرایی تکریم مادر باردار، - تهیه پیشنویس دستورالعمل پیشگیری از ترس شدید از زایمان (توکوفوبیا)، - ابلاغ عناوین آموزش مداوم زایمان فیزیولوژیک مورد تأیید کمیته کشوری سلامت مادران (توسط معاونت آموزشی) - برگزاری 60 برنامه حضوری و ۱۱ برنامه وبینار توسط آموزش مداوم جامعه پزشکی. |
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی |
(49) |
امکان انجام زایمان طبیعی در بیمارستانها و زایشگاههای دولتی، برای افراد تحت پوشش بیمه و مراجعین فاقد پوشش بیمهای بهصورت کاملاً رایگان. |
- رایگان شدن زایمان طبیعی در مراکز دولتی از طریق پرداخت ۹۰ درصد تعرفه دولتی زایمانهای طبیعی توسط سازمان بیمه سلامت و ۱۰ درصد باقی مانده نیز توسط وزارت بهداشت (هزینه زایمان طبیعی در مراکز غیردولتی نیز با 90% تعرفه دولتی پرداخت میشود. ) |
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی |
(49) |
فراهمآوری امکان دسترسی حداکثر یکساعته با وسیله نقلیه معمول به خدمات زایشگاهی ایمن و استاندارد برای کلیه زنان باردار متناسب با آمایش سرزمینی، ظرف حداکثر دو سال پس از ابلاغ این قانون، (با توجه به استانداردهای سطحبندی ارائه خدمات). |
عملکردی ازسوی دستگاه متولی ارائه نشده است. |
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی |
(49) (تبصره) |
ارتقای مهارت مامایی کشور و افزایش تعداد ماماهای فعال در بیمارستانها و زایشگاهها به روشهای مختلف ازجمله تعهد خدمت (بهازای هر دو مادر در حال زایمان یک ماما در کل مدت فرایند زایمان طبیعی). |
- برگزاری 1427 دورههای آموزشی الزامی در سال 1401، - برگزاری کارگاه سهروزه مدیریت سلامت باروری در بحران سال 1401 با مشارکت سازمان معتمد و دفتر مشاور وزیر در امور مامایی برگزاری دو دوره سمینار کرامت مادری در سال 1400 و 1401 با مشارکت دفتر مشاور وزیر در امور مامایی، - 1370 مجوز جهت تأمین ماما برای مراکز و واحدهای جدید و توسعهیافته به دانشگاههای علومپزشکی کشور تخصیص داده شده که از این تعداد 662 مجوز برای استخدام نیروهای ماما جهت بلوکهای زایمانی، 88 مجوز برای مراکز تسهیلات زایمانی، 308 مجوز برای پایگاههای سلامت، 180 مجوز برای مراکز جامع سلامت روستایی و 132 مجوز برای مراکز جامع سلامت شهری میباشد. |
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی |
(50) |
کاهش سالیانه پنج درصد (۵%) از میزان زایمان غیرطبیعی نسبت به نرخ کل زایمان در کشور تا رسیدن به نرخ میانگین جهانی. |
- پایش میزان زایمان غیرطبیعی در سال 1401 و ارائه بازخورد به دانشگاهها درخصوص کاهش زایمان غیرطبیعی، - تعیین میزان کاهش زایمان غیرطبیعی براساس طبقهبندی رابسون در سال 1401، - کاهش 1 تا ۶ درصدی زایمان غیرطبیعی در سال 1401 در 15 دانشگاه علومپزشکی کشور نسبت به سال 1400 و تقدیر از دانشگاههای موفق در کاهش میزان زایمان غیرطبیعی و تذکر به دانشگاههای ناموفق در اجرا. |
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی |
(50) (الف) |
یکپارچهسازی سیاستهای ترویج زایمان طبیعی و کاهش زایمان غیرطبیعی در حوزههای بهداشت، درمان، آموزش، پژوهش، غذا، دارو، خدمات بیمهای و برقراری ارتباط منطقی بین آنها |
- تهیه پیشنویس دستورالعمل یکپارچهسازی سیاستهای ترویج زایمان تدوین پیشنویس دستورالعمل ملی ترویج زایمان طبیعی و بررسی و اصلاح آن در قرارگاه جمعیت وزارت بهداشت. |
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی |
(50) «ب» |
آموزش و فرهنگسازی برای زایمان طبیعی و آموزشهای فردی به مادر باردار و خانواده |
- برگزاری رایگان کلاسهای آمادگی برای زایمان ویژه مادران باردار بهمنظور انتخاب آگاهانه روش زایمان بهصورت حضوری/ مجازی در تمام مراکز درمانی دولتی. |
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی |
(50) «پ» |
برقراری نظام تضمین کیفیت مهارتآموزی و ارائه خدمات مراقبت بارداری و زایمان در قالب کارگروهی توسط ماماها، پزشکان و متخصصان زنان و زایمان، اطفال، بیهوشی و بقیه کارکنان مرتبط. |
- برگزاری دومین سمینار کرامت مادری در روزهای 30 و 31 اردیبهشت 1402 ویژه ماماهای شاغل در حوزههای بهداشت و درمان برای 700 نفر بهصورت حضوری/ غیرحضوری با همکاری دفتر مشاور وزیر در امور مامایی، - برگزاری 1470 دورههای الزامی توانمندسازی شامل فوریتهای مامایی، مدیریت شوک، احیا مادر و نوزاد و ارزیابی سلامت جنین ویژه ماماها و متخصصین زنان. |
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی |
(50) «ت» |
پذیرش دستیار زنان و زایمان متناسب با سهمیه مناطق با اولویت مناطق محروم و ممانعت از خروج متخصصان از محل تعیین شده در زمان پذیرش سهمیه مناطق. |
- پذیرش ۳۳۶ دستیار زنان و زایمان در دوره ۴۸ و ۳۴۱ نفر در دوره ۴۹ آزمون دستیاری (با رعایت قانون عدالت آموزشی). |
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی |
(50) «ث» |
اصلاح تعرفهها و کارانه در جهت افزایش زایمان طبیعی در چارچوب قوانین و مقررات. |
اصلاح تعرفههای مرتبط با خدمات مامایی در مصوبه هیأتوزیران با موضوع تعرفه خدمات تشخیصی درمانی. |
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی |
(50) «ج» |
ممنوعیت پرداخت بیمه در موارد زایمان بهروش جراحی، خارج از دستورالعملهای ابلاغی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مگر در مواردی که بیمهگر قبل از لازمالاجرا شدن این قانون متعهد به پرداخت بوده باشد. |
ابلاغ راهنمای بالینی اندیکاسیونهای زایمانهای غیرطبیعی توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به استانها و ممنوعیت پرداخت زایمانهای غیرطبیعی خارج از اندیکاسیون توسط سازمان بیمه سلامت. |
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی |
(50) «چ» |
توسعه منظم و منسجم زایمانهای بدون درد با تجهیز بیمارستانهای دانشگاههای علومپزشکی و تأمین متخصص و کاردان و کارشناس بیهوشی و مانند آن بهعنوان جایگزین زایمان بهروش جراحی به میزان سالیانه پنج درصد (5٪) افزایش، نسبت به سال پایه و تأثیرگذاری آن بر شاخصهای اعتبارسنجی بیمارستانها. |
- بازبینی استاندارد زایمان بیدرد دارویی - درج سنجههای مختص زایمان بیدرد در نسخه پنجم اعتباربخشی بیمارستانی، - ابلاغ شیوهنامه توسعه خدمات زایمان بیدرد به دانشگاههای علومپزشکی کشور، - برگزاری نشست تخصصی زایمان بیدرد با متخصصین بیهوشی منتخب دانشگاههای علومپزشکی، - پایش عملکرد دانشگاهها در زمینه استفاده از روشهای بیدردی دارویی و غیردارویی در سال ١٤٠١ و ارائه بازخورد به دانشگاهها (پایش 9ماهه و پایش یکساله) و تقدیر از دانشگاههای موفق یا تذکر به دانشگاههای ناموفق. |
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی |
(50) «ح» |
ارتقای کیفیت مراقبتهای بارداری در راستای فرزندآوری و زایمان طبیعی، مبتنیبر پرونده الکترونیک یکپارچه و برخط سلامت با امکان دسترسی در کلیه بخشهای بهداشت و درمان دولتی و غیردولتی، براساس استقرار راهنماهای بالینی سلامت مادر و جنین و با رعایت سطحبندی خدمات. |
- انتخاب شاخصهای کیفیت مراقبت (مرتبط با زایمان) و تهیه نقشه کشوری از وضعیت موجود شاخصها در سطح دانشگاههای کشور. - طراحی و پایش مداخلات ارتقای کیفیت خدمات زایمان طبیعی در بیمارستانهای کل کشور و تدوین نهایی آن. - ارزیابی ادواری بیمارستانها از نظر کیفیت خدمات زایمان طبیعی و ارائه گزارش رسمی،
|
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی |
(50) «خ» |
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مکلف است نسبت به ارزشیابی عملکرد کارکنان بهداشتی- درمانی برحسب میزان رضایت مادران، در ارائه مراقبت با کیفیت بارداری و زایمان طبیعی و اعمال آن در کارانه ارائهدهندگان خدمات اقدام نماید. |
- طراحی فرم سنجش رضایتمندی مادران از خدمات زایمانی، - سنجش رضایت 88572 مادر در 6 ماهه دوم سال ۱۴۰۱ و کسب رضایتمندی 87.08 درصدی از عملکرد کارکنان بهداشتی- درمانی. |
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی |
(50) «د» |
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موظف است عملکرد بیمارستانها را در زمینه کاهش سالیانه پنج درصد (۵%) از میزان زایمان بهروش جراحی نسبت به نرخ کل زایمان با رعایت موازین علمی در جهت حفظ سلامت مادر و جنین بهعنوان پیشنیاز اعتباربخشی به بیمارستانها قرار دهد. |
در سنجههای اعتباربخشی «کاهش میزان زایمان غیرطبیعی نخستزا» براساس هدفگذاریهای تعیین شده در بیمارستانها و محاسبه ماهیانه شاخص زایمان غیرطبیعی و بررسی نتایج آن در کمیته ترویج زایمان طبیعی و انجام اقدامات اصلاحی برای کاهش میزان زایمان غیرطبیعی و افزایش زایمان طبیعی بهعنوان عملکرد بیمارستان لحاظ شده است. |
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی |
(50) «ذ» |
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مکلف است پنج درصد (۵%) از بودجههای عمرانی خود را به بهبود کیفیت محیطهای زایشگاهی از نظر فیزیکی و بهداشتی اختصاص دهد. از سال سوم اجرای این قانون پرداخت سهم هر زایشگاه منوط به افزایش میزان رضایت مادران باردار از محیط فیزیکی زایشگاه میباشد. |
بهعلت عدم تأمین منابع مالی مورد نیاز بدون عملکرد باقی مانده است |
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی |
مأخذ: گزارش عملکرد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی.[8]
...........
همانطور که در جدول فوق نشان داده شده است، اقدامهای مختلفی ازجمله تدوین دستورالعملهای مرتبط با احکام قانون از قبیل دستورالعمل خرید راهبردی بسته خدمات دوران بارداری، پیشگیری از ترس از زایمان و یا تنظیم پیشنویس دستورالعمل ملی ترویج زایمان طبیعی، تغییر سرفصلها و محتوای درسی رشتهها و گرایشهای مرتبط، از قبیل مامایی، بهداشت باروری، پزشکی و ... با هدف ترویج زایمان طبیعی ، برگزاری دورههای بازآموزی و آموزشی در جهت ارتقای آگاهی کارکنان، پذیرش 677 نفر دانشجو در رشته تخصص زنان و زایمان در دورههای ۴۸ و ۴۹ دستیاری پزشکی تخصصی و فوق تخصصی، درج سنجهها و ابلاغ شیوهنامه توسعه خدمات زایمان بدون درد به دانشگاهها، ارزیابی بیمارستانها از نظر کیفیت خدمات زایمان طبیعی و طراحی و پایش مداخلات ارتقای کیفیت خدمات زایمان طبیعی در بیمارستانها و ... پس از تصویب قانون ازسوی نهادهای متولی در جهت ترویج زایمان طبیعی در سطح کشور انجام گرفته است. اما همانطور که جدول فوق نشان میدهد، اغلب اقدامات انجام شده محدود به برگزاری دوره آموزشی، مکاتبات، تنظیم دستورالعملها و ... بوده و برخی از مهمترین احکام مرتبط در این خصوص ازجمله یکپارچهسازی سیاستهای مربوط به ترویج زایمان طبیعی، بهبود کیفیت محیطهای زایشگاهی از نظر فیزیکی و بهداشتی، توسعه منظم و منسجم زایمانهای بدون درد، تأمین نیروی انسانی موردنیاز و یا تدوین و اجرای دستورالعمل ملی ترویج بهجهت ایجاد هماهنگی و یکپارچگی در نحوه ارائه خدمات مرتبط تحقق نیافته است.
باید در نظر داشت که با توجه به سهم بیشتر بالای زایمان غیرطبیعی در کشور و از طرفی تأثیر مؤلفههای جمعیتی، اجتماعی و فرهنگی در تشدید این مسئله، اجرای احکام فوق در کنار یکدیگر میتواند دستیابی به هدف اصلی را مقدور نماید. توسعه و بهسازی فضای فیزیکی و زایشگاهی مناسب برای مادران باردار، تأمین نیروی انسانی ماهر و دورهدیده (اعم از ماما، متخصص زنان، کارشناس بیهوشی و ...)، اصلاح تعرفه و کارانه خدمات با رویکرد تشویقی برای ارائهکنندگان خدمات، بهکارگیری روشهای مطلوب زایمان بدون درد و خوشایندسازی آن برای مادران باردار، حمایت مالی جهت افزایش بهرهمندی از خدمات زایمان طبیعی، نظارت و پایش مستمر و ... میتوانند در طی سنوات پیشرو به ترویج زایمان طبیعی کمک نماید.
4.موانع و چالشهای ترویج زایمان طبیعی در قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت
اگرچه در پاسخ به افزایش روند زایمان غیرطبیعی در کشور در طی سالهای اخیر، اقدامات مختلفی ازجمله تأسیس بیمارستانهای دوستدار مادر و کودک، توسعه پروتکلهای استاندارد زایمان طبیعی با روشهای کاهش درد و برنامه ترویج زایمان طبیعی PNCP)[9]) و ... ازسوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی صورت گرفته [20]، اما بهرغم این فعالیتها و تلاشهای صورت گرفته، همچنان سهم زایمان غیرطبیعی از کل زایمانهای انجام شده در کشور بیشتر است.
بر این اساس ترویج زایمان طبیعی در کشور با چالشها و موانعی روبهرو است که بهشرح زیر به برخی از آنها اشاره میشود:
- فقدان دستورالعمل ملی ترویج زایمان طبیعی: بهرغم گذشت بیش از ۲ سال از تصویب قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت و ضرورت یکپارچگی سیاستهای مرتبط با ترویج زایمان طبیعی (موضوعبند «الف» ماده (50) قانون) تاکنون دستورالعمل مشخصی در راستای اجرایی شدن ترویج زایمان طبیعی در قانون مصوب نشده است که با توجه به ابعاد متعدد در احکام این ماده، ضرورت دارد دستورالعمل ملی با در نظر داشتن شاخصهای کمّی و کیفی خدمات ارائه شده و نقش کلیه ذینفعان در راستای اجرای بند «پ» ماده (۵۰) قانون مبنیبر ارائه خدمات مراقبت بارداری و زایمان در قالب کارگروهی توسط ماما، پزشکان و متخصصان زنان و زایمان، اطفال، بیهوشی و سایر کارکنان مرتبط و ... تدوین و ابلاغ شود. تأخیر در تصویب و اجرایی شدن این دستورالعمل، به سردرگمی مادران باردار و ارائهدهندگان خدمات در نظام سلامت، خوشایند نبودن فرایند زایمان برای مادران و ادامهدار بودن روند افزایشی زایمان غیرطبیعی در کشور دامن خواهد زد.
- عدم توسعه کافی زایمانهای بدون درد در مراکز درمانی: با توجه به نتایج مطالعات متعدد بر اثرگذاری بالای عامل ترس از زایمان طبیعی در افزایش زایمان غیرطبیعی در کشور، در بند «چ» ماده (50) قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت، توسعه منظم و منسجم زایمانهای بدون درد با تجهیز بیمارستانهای دانشگاههای علومپزشکی و تأمین متخصص و کاردان و کارشناس بیهوشی و مانند آن بهعنوان جایگزین زایمان بهروش جراحی به میزان سالیانه ۵ درصد نسبت به سال پایه در تکالیف وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قرار گرفته است.
بر اساس گزارش وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، تعداد زایمانهای بدون درد اپیدورال انجامگرفته نسبت به کل زایمانهای طبیعی انجامشده در طی سالهای 1400 تا 1402 در هر سال نسبت به سال گذشته حدود ۹ درصد رشد داشته است[10]، اما درصد بسیار کمی از زایمانهای طبیعی انجامگرفته را شامل میشود. بررسیهای صورت گرفته نشان میدهد که در این برنامه مواردی نظیر کمبود نیروی انسانی متخصص در این زمینه، نامتناسب بودن تعرفه متخصص بیهوشی در زایمان طبیعی بدون درد در مقایسه با زمان صرف شده و مسئولیتهای متخصص برای این کار (حقالزحمه بیهوشی تماموقت در زایمان طبیعی بدون درد 17.425.000 میلیون ریال و برای زایمان غیرطبیعی 14.385.300 میلیون ریال است)، نادیده گرفته شدن حقالزحمه پرسنل بیهوشی در صورت ناموفق بودن فرایند زایمان طبیعی و عدم تأمین منابع کافی جهت تجهیز مراکز درمانی دولتی ازجمله علل اجرایی نشدن این حکم بوده و منجر به عدم تمایل متخصصان و کارشناسان بیهوشی در فرایند زایمان طبیعی و عدم توسعه برنامه زایمان بیدرد برای مادران باردار در مراکز درمانی وابسته به دانشگاههای علوم پزشکی شده است.
- عدم تخصیص منابع مورد نیاز جهت اجرای احکام مرتبط با ترویج زایمان طبیعی: بهرغم منابع مالی پیشبینیشده برای اجرای احکام مرتبط با ترویج زایمان طبیعی در قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی[11]، اما اعتباری از محل منابع مصوب شده در قانون بودجه سال ۱۴۰۲، به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی اختصاص نیافته است. این درحالی است که احکامی مانند توسعه و بهسازی فضای فیزیکی زایشگاهها، افزایش تعداد ماماها (بهازای هر دو مادر یک ماما)، توسعه منظم و منسجم زایمانهای بدون درد با تجهیز بیمارستانهای دانشگاههای علومپزشکی و تأمین متخصص و کاردان و کارشناس بیهوشی، پذیرش دستیار زنان و زایمان متناسب با سهمیه مناطق با اولویت مناطق محروم، و به ویژه افزایش تعهدات سازمانهای بیمهگر پایه در دوران بارداری[12] (موضوع دستورالعمل خرید راهبردی بسته خدمات دوران بارداری[13] در ماده (۴۵) قانون که بر اساس گزارش ارائه شده از سوی سازمان بیمه سلامت ایران[14]، اعتبارات آن حدود ۲۰.۰۰۰ میلیارد ریال برآورد شده است) نیازمند تأمین اعتبار است.
- پراکندگی ساختاری وزارت بهداشت در ترویج زایمان طبیعی: نگاهی بر ساختار وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی نشان میدهد که پراکندگی ساختاری موجود در میان دو معاونت بهداشت و درمان در موضوع زایمان، سلامت مادران و نوازادان (به نحویکه اداره مامایی در معاونت درمان و اداره سلامت مادران و نوزادان در معاونت بهداشت)، تعدد و تنوع در تصمیمگیریهای انجام شده در موضوعات مذکور و یا عدم اجرای سازوکار مشارکت مؤثر ذینفعان مرتبط در برخی تصمیمگیریهای اتخاذ شده در موضوع ترویج زایمان طبیعی، سبب کند شدن فرایند اجرا و عدم پیشرفت احکام مرتبط و اقدامات لازم در راستای کاهش زایمان غیرطبیعی در قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت شده است. این درحالی است که پراکندگی ساختاری و عدم تعامل کافی و مؤثر درونبخشی، پیامدی جز عدم پاسخگویی و عدم تحقق مطلوب احکام قانون را بهدنبال نخواهد داشت.
- عدم توجه کافی به شبکههای بهداشت و درمان و نقش ماما و مراقبین سلامت در ترویج زایمان طبیعی: بهرغم اینکه در تبصره ماده (۴۹) قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مکلف است، نسبت به افزایش تعداد مامای فعال در بیمارستانها و زایشگاهها اقدام نماید، در این قانون به تقویت شبکههای بهداشت از حیث نقش ماما و مراقبین سلامت آموزشدیده در جلب و ارتقای سطح آگاهی زنان در سنین باروری (49- 15 سال)، پیشگیری از بروز بیماریهای زنان و همچنین ترویج زایمان طبیعی (از طریق ارزیابی و نظارت دورهای)، اشارهای نشده است. این درحالی است که عدم آگاهی مادر از شرایط دوران بارداری و فرایند زایمان ازجمله دلایل ترغیب به انجام زایمان غیرطبیعی دانسته شده [14] که با توجه به وظایف ماما در دوران قبل از بارداری و بارداری از جمله مشاوره و آموزش در زمینه بهداشت فردی، تغذیه مناسب، علائم هشدار، مصرف داروها، رفتارهای پرخطر، عوامل خطر محیطی و شغلی، بهداشت دهان و دندان، ورزشهای مناسب دوران بارداری و آمادگی جسمی و روحی دوران بارداری، آموزش وضعیتهای مختلف زایمان و مزایای زایمان طبیعی و مضرات زایمان غیرطبیعی غیرضرور و[15] ... ارتقای نقش ماماها و مراقبین سلامت آموزشدیده در شبکههای بهداشت و اثرگذاری آن در افزایش سطح آگاهی زنان باردار و مراقبتهای مستمر از آنان، میتواند زمینه گرایش به زایمان طبیعی را افزایش دهد.
- عدم فرهنگسازی و آگاهیبخشی کافی در ترویج زایمان طبیعی: مطابق مطالعات انجام شده، ترس از انجام زایمان طبیعی و یا ترس از به خطر افتادن سلامت نوزاد، نگرانی از عوارض [21] [22]، عدم اعتماد به توانایی ذاتی مادر برای زایمان [27] و ... ازجمله عوامل مؤثر در افزایش تقاضا برای زایمانهای غیرطبیعی (بهویژه در مادران نخستزا) محسوب میشود. بنابراین فرهنگسازی و آگاهیبخشی درخصوص زایمان طبیعی یکی از مهمترین موضوعاتی است که لازم است به آن توجه لازم صورت گیرد. بااینحال بهنظر میرسد همچنان فرهنگسازی بهعنوان حلقه مفقوده سیاستهای معطوف به ترویج زایمان طبیعی در کشور است. تولید و اشاعه محتواهای رسانهای که بعضاً القاکننده ترس نسبت به زایمان طبیعی، ترویج زایمان غیرطبیعی، یا فراوانی بیشتر انجام زایمان طبیعی در دهکهای پایین درآمدی و ... موضوعاتی است که میتواند در فضای رسانهای بر فرهنگسازی درخصوص زایمان طبیعی اثرگذار باشد. از طرفی در بند «ب» ماده (50) قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت به آموزش و فرهنگسازی زایمان طبیعی و همچنین آموزش مادران باردار اشاره شده، اما عملکرد اجرای این حکم نشان میدهد که فرهنگسازی در قالب کلاسهای آمادگی برای زایمان صرفاً محدود به مادران باردار در مراکز دولتی میباشد. اگرچه این اقدام در راستای آموزش فردی به مادران مؤثر بوده، اما در راستای ایجاد تغییرات نگرشی در انجام نوع زایمان، نیازمند فرهنگسازی قوی از نوجوانی و جوانی تا زمان باروری هستیم[16]
- عدم توسعه و بهسازی کافی فضای زایشگاهها و بیمارستانها برای زایمان طبیعی: براساس مطالعات انجام گرفته، نامناسب و غیراستاندارد بودن محیط بیمارستان و یا زایشگاه (عدم رعایت استاندارد فضای فیزیکی به تعداد مادران در حال آمادگی، تجهیزات پیشرفته و قابل استفاده و ...) ازجمله عوامل ترس مادران از زایمان طبیعی و افزایش تقاضای آنان به انجام زایمان غیرطبیعی میباشد [23]. با استناد به بند «ذ» ماده (50) قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت، وزارت بهداشت باید سالیانه ۵ درصد از بودجههای عمرانی خود را به این موضوع اختصاص دهد، اما براساس گزارش عملکرد وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، بهعلت عدم تأمین منابع مالی مورد نیاز، تاکنون اقدامی درخصوص ایجاد، توسعه و بهسازی زایشگاهها و بیمارستانها صورت نگرفته است.
براساس مطالعات انجام گرفته، زایمان غیرطبیعی تنها زمانی توصیه میشود که زندگی مادر یا جنین در خطر باشد. اما در حال حاضر این روش بهعنوان راهی برای فرار از درد زایمان تبدیل شده و افزایش نرخ زایمان غیرطبیعی نسبت بهکل زایمانها را به موضوع نگرانکنندهای در بسیاری از کشورها مبدل ساخته است [24]. مطالعات متعددی درخصوص علل بروز این مسئله در ایران و سایر کشورها صورت گرفته است. نتایج این مطالعات نشان میدهد که ترس از انجام زایمان طبیعی، زایمانهای غیرطبیعی قبلی انجام گرفته، نگرش منفی مادران باردار به زایمان طبیعی، عدم دسترسی به خدمات بهداشتی، توصیه پزشکان متخصص، فقدان تسهیلات مناسب برای انجام زایمان طبیعی و ... بهعنوان مهمترین مؤلفههای شیوع زایمان غیرطبیعی قلمداد میشود.
با توجه به افزایش زایمانهای غیرطبیعی و عوارض ناشی از انجام آن در کشور، در طی سالهای اخیر اقدامات مختلفی ازجمله تأسیس بیمارستانهای دوستدار مادر و کودک، توسعه پروتکلهای استاندارد زایمان طبیعی با روشهای کاهش درد و برنامه ترویج زایمان طبیعی PNCP)) و ... ازسوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی صورت گرفت [20]، اما این فعالیتها و تلاشها نتوانست کشور را در دستیابی به هدف کلان این حوزه (کاهش نرخ زایمان غیرطبیعی و نزدیک شدن آن به میانگین جهانی) برساند. بر این اساس در قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت، با تأکید بر حفظ سلامت مادر و نوزاد، سیاست ترویج زایمان طبیعی و مؤلفههای اجرایی شدن آن ازجمله تغییر، اصلاح، تکمیل و بهروزرسانی علمی متون و منابع آموزشی، بازآموزی و تربیت کارکنان و ارائهدهندگان، رایگان بودن خدمات زایمان طبیعی، ارتقای مهارت مامایی کشور و افزایش تعداد ماماهای فعال در بیمارستانها و زایشگاهها، یکپارچهسازی سیاستهای ترویج زایمان طبیعی، آموزش و فرهنگسازی، پذیرش دستیار زنان و زایمان، اصلاح تعرفهها و کارانه، ممنوعیت پرداخت بیمه در موارد زایمان بهروش جراحی، توسعه منظم و منسجم زایمانهای بدون درد، استقرار راهنماهای بالینی سلامت مادر و جنین، کاهش زایمان غیرطبیعی بهعنوان پیشنیاز اعتباربخشی و بهبود کیفیت محیطهای زایشگاهی مطرح و تکالیفی بر دستگاههای متولی واگذار شده است.
اگرچه در طی ۲ سال پس از تصویب قانون اقداماتی در راستای اجرای احکام مرتبط با ترویج زایمان طبیعی صورت گرفته است (در گزارش به آنها اشاره شده است)، اما بررسی وضعیت اجرای قانون و همچنین آمارهای مرتبط با زایمان غیرطبیعی در کشور نشان میدهد که اهداف مندرج در قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت در موضوع ترویج زایمان طبیعی بهنحو مؤثر تحقق نیافته است. در این گزارش، عدم توسعه کافی زایمانهای بدون درد در مراکز درمانی، عدم تخصیص منابع مورد نیاز جهت اجرای احکام، پراکندگی ساختاری وزارت بهداشت در ترویج زایمان طبیعی، عدم توجه کافی به شبکههای بهداشت و درمان و نقش ماماها و مراقبین سلامت در ترویج زایمان طبیعی، عدم فرهنگسازی و آگاهیبخشی کافی در ترویج زایمان طبیعی، فقدان دستورالعمل ملی ترویج زایمان طبیعی، عدم توسعه و بهسازی کافی فضای زایشگاهها و بیمارستانها برای زایمان طبیعی مهمترین چالشهای پیشروی این موضوع قلمداد شده است.
ضمن در نظر داشتن هدف اساسی ترویج زایمان طبیعی، مبنیبر افزایش جمعیت از طریق تولد نوزاد سالم و حفظ سلامت مادر (که میتواند زمینه انجام زایمانهای بعدی سالم را فراهم نماید) و با توجه به چالشها و موانع پیشروی ترویج زایمان طبیعی در کشور، پیشنهاد میشود موارد ذیل در دستور کار سیاستگذاران و متولیان ذیربط قرار گیرد:
الف) تسریع در تصویب دستورالعمل اجرایی موضوع ماده (۵۰) قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت،
ب) تقویت اقدامات رسانهای در راستای ترویج زایمان طبیعی و فرهنگسازی لازم در این خصوص،
ج) تقویت بستههای خدمتی شبکههای بهداشت و درمان در راستای ترویج زایمان طبیعی در کشور،
د) پیشبینی و تخصیص منابع مالی مورد نیاز و متناسب با تعهدات قانونی در ترویج زایمان طبیعی در قوانین بودجه سنواتی،
ه) ارزیابی دورهای نیروی انسانی مرتبط با خدمات زایمانی در راستای ارتقای کیفیت خدمات زایمان طبیعی به مادران باردار،
و) ارتقای مهارت، آگاهی و نقش ماماها و مراقبین سلامت در شبکههای بهداشت و درمان در راستای ترویج زایمان طبیعی،
ز) اجرای پیمایش ملی آگاهی و نگرش زنان و مادران باردار درخصوص سازوکارهای مندرج در قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت در موضوع ترویج زایمان طبیعی در کشور.
جدول پیوست. برنامهها و اعتبار مورد نیاز جهت اجرای احکام مرتبط با ترویج زایمان طبیعی در قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت
ماده/ بند |
بندهای ماده |
عنوان فعالیت |
سنجه عملکرد |
حجم فعالیت (مقدار) |
منابع مالی مورد نیاز (میلیون ریال) |
ماده (48) |
کاهش هزینههای روحی و روانی و اقتصادی دوران بارداری و جلوگیری از القای هرگونه ترس و هراس نسبت به بارداری |
افزایش پوشش برگزاری کلاسهای آمادگی برای زایمان در بیمارستانها |
نفر- کلاسهای برگزار شده در بیمارستانها |
1.300.000 |
195.000 |
گسترش استفاده از روشهای کاهش درد غیردارویی در بلوکهای زایمان |
تعداد بیمارستانهای استفادهکننده از روشهای بیدرد غیردارویی |
42 |
42.000 |
||
تدوین شیوهنامه مدیریت (ترس از زایمان) توکوفوبیا |
تعداد شیوهنامه تدوین |
1 |
200 |
||
بازنگری دستورالعملها و متون آموزشی و ترویجی وزارت بهداشت در جهت افزایش باروری و ثمرات بارداری و زایمان طبیعی در سلامت بانوان |
بازنگری دستورالعمل استفاده از روشهای بیدرد دارویی |
تعداد دستورالعملهای اجرایی تدوین شده و بهروز شده |
1 |
200 |
|
تدوین دستورالعمل تشویقی بیمارستانها و ارائهدهندگان برتر خدمات زایمان طبیعی |
تعداد دستورالعملهای تدوین شده |
1 |
200 |
||
(49) |
ارتقای مهارت مامایی کشور |
برگزاری دورههای بازآموزی برای هسته آموزشی زایمان طبیعی دانشگاهها |
تعداد دورههای برگزار شده، تعداد مربیان دورهدیده |
2400 |
5.000 |
برگزاری آموزش آبشاری دورههای الزامی برنامه ترویج زایمان طبیعی برای همکاران شاغل در بیمارستانهای دولتی و غیردولتی |
تعداد دورههای برگزار شده، تعداد افراد دورهدیده |
64 |
12.000 |
||
ارزیابی اثربخشی آموزشها از طریق بررسی تأثیر آموزشها بر کیفیت خدمات |
دوازده شاخص کیفیت خدمات زایمانی |
12 |
1.000 |
||
افزایش تعداد ماماها بهازای هر دو مادر یک ماما |
تعداد نیروی انسانی مامایی مورد نیاز |
تعداد نیروی مورد نیاز |
3.000 |
600.000 |
|
زایمان طبیعی رایگان در بیمارستانهای دولتی برای افراد تحت پوشش بیمه و مراجعین فاقد پوشش بیمهای |
رایگان کردن زایمانهای طبیعی در مراکز دولتی برای افراد دارای بیمه پایه |
تعداد زایمانهای طبیعی رایگان شده در مراکز دولتی |
400.000 |
1.600.000 |
|
(50) |
یکپارچهسازی سیاستهای ترویج زایمان طبیعی و کاهش زایمان غیرطبیعی در حوزههای بهداشت، درمان، آموزش، پژوهش، غذا، دارو، خدمات بیمهای و برقراری ارتباط منطقی بین آنها |
تدوین برنامه استراتژیک |
تعداد برنامه استراتژیک تدوین شده |
1 |
300 |
تدوین برنامه عملیاتی جهت یکپارچهسازی اقدامات حوزههای مختلف استقرار نظام مراقبت زایمان طبیعی، تعیین شاخصهای اختصاصی هر حوزه |
تعداد برنامه عملیاتی تدوین ادغامیافته |
7 |
200 |
||
اصلاح تعرفهها و کارانه در جهت افزایش زایمان طبیعی |
پرداخت تشویقی به ارائهدهندگان خدمات زایمان مروج زایمان طبیعی |
تعداد ماما |
8000 |
960000 |
|
مرور مطالعات ملی انجام گرفته در زمینه تأثیر تغییر تعرفه و کارانه بر افزایش زایمان طبیعی مشارکت در تدوین دستورالعملهای اصلاحی براساس نتایج اقدامات قبلی |
تعداد دستورالعمل اصلاحی |
1 |
200 |
||
برقراری نظام تضمین مهارتآموزی کیفیت خدمات بارداری و زایمان در قالب کارگروهی ماماها، پزشکان و متخصصان |
برگزاری دوره آموزش کار تیمی در مدیریت زایمان طبیعی با استفاده از مدرسین بینالمللی که تجارب کار تیمی موفق دارند |
تعداد دوره آموزشی برگزار شده |
3 |
600 |
|
اجرای پایلوت الگوی کار تیمی در مدیریت زایمان و ارزیابی آن |
تعداد پایلوت انجام شده |
3 |
2000 |
||
تأثیردهی نظرسنجی مادران در مورد اعضای کادر درمان مرتبط با زایمان در محاسبه و پرداخت کارانه به آنان |
راهاندازی سیستم رضایتسنجی مادران از خدمات زایمانی (پیامکی) |
کلیه بیمارستانها دولتی دارای بلوک زایمان |
420 |
3600 |
|
توسعه زایمانهای بدون درد به میزان سالیانه 5% با تجهیز بیمارستانها و کادر متخصص بهعنوان شاخص اعتبارسنجی |
بهروزرسانی دستورالعمل روشهای کاهش درد دارویی و غیردارویی |
دستورالعمل تدوین |
1 |
200 |
|
تجهیز بیمارستانها جهت توسعه زایمان بدون درد |
بیمارستان |
64 |
500.000 |
||
کاهش سالیانه 5% میزان زایمان غیرطبیعی در وزارت بهداشت بهعنوان پیشنیاز اعتبارسنجی بیمارستان |
راهاندازی کلینیک مشاوره وی بک در مراکز واجد شرایط |
تعداد مراکز مشاوره جهت زایمانهای وی بک راهاندازی شده |
40 |
2000 |
|
اختصاص 5% بودجه عمرانی به بهبود کیفیت محیط زایشگاهی |
توسعه یا بهینهسازی و تجهیز فضای فیزیکی بلوکهای زایمانی |
بلوک زایمانی |
36 |
2.500.000 |
مأخذ: وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی.
گزیده سیاستی بهرغم اقدامات انجام گرفته در ابعاد تقنینی و اجرایی، همچنان فرهنگسازی بهعنوان حلقه مفقوده برنامههای معطوف به ترویج زایمان طبیعی در کشور است. |