بیان/شرح مسئله (شامل تبیین ابعاد و آسیبشناسی شرایط موجود به همراه تبعات سیاسی، محیط زیستی،اقتصادی،اجتماعی، بهداشتی، امنیتی و ...):
ناتوانی واژه عام است که دربردارنده همه اختلالات جسمی و ذهنی، محدودیتهای عملکردی و عدم توان مشارکت در فعالیتهای فردی و اجتماعی است. از آنجاییکه عموماْ افراد ناتوان جزء گروههای آسیبپذیر جامعه هستند، ضرورت دارد نیازهای این افراد در سیاستگذاریها و برنامهریزیهای سلامت به درستی پاسخ داده شود. بخش مهمی از نیاز این افراد در حوزه سلامت، خدمات توانبخشی است که جزء جدایی ناپذیر از روند مراقبتهای سلامت محسوب میشود. در دهههای اخیر روند پیرشدن جمعیت، تغییر سبک زندگی، بار بیماریها و افزایش سوانح و حوادث و ... نیاز به خدمات توانبخشی را بیشتر کرده و عملاْ تأمین این خدمات را در جامعه به یکی از اولویتهای نظام سلامت در اغلب کشورها تبدیل کرده است.
نظر به اهمیت این حوزه، برخی دستگاههای اجرایی در کشور، با درنظر داشتن نیازهای گروههای هدف تحت پوشش خود، برخی خدمات توانبخشی را ارائه میدهند. از جمله سازمان بهزیستی کشور، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، بنیاد شهید و امور ایثارگران، سازمان آموزش و پرورش استثنایی و سازمان هلال احمر. اما بررسیها نشان داده است که علیرغم صرف منابع و فعالیت دستگاههای مذکور در این حوزه، وجود برخی موانع سبب شده است که بخش زیادی از معلولان و افراد ناتوان برای دسترسی و بهرهمندی از خدمات توانبخشی با چالشهایی روبرو بوده و نیازهای آنان بدون پاسخ باقی بماند.
نقطه نظرات/یافتههای کلیدی(شامل آمار و ارقام کلیدی)
نتایج مطالعات انجامشده نشان میدهد که عموماْ وجود برخی چالشها از جمله: سرمایهگذاری ناکافی در حوزه توانبخشی، ضعف حکمرانی در خدمات توانبخشی، مشکلات مربوط به کیفیت و کمیت نیروی متخصص در خدمات توانبخشی، دانش و درک محدود سیاستگذاران از حوزه توانبخشی در سراسر جهان، دستیابی به خدمات توانبخشی را برای گروههای هدف با مشکل مواجه کرده است.
در کشور ایران:
الف) بر اساس حسابهای ملی سلامت کشور سهم هزینههای خدمات توانبخشی از کل هزینههای سلامت از 1.33 درصد در سال 1390 با کاهش 84 درصدی به 0.21 درصد در سال 1398 رسیده است، همچنین در خصوص نحوه تأمین مالی این خدمات نیز، بر اساس آمارهای سال 1398، حدود 39.9 درصد از کل هزینههای توانبخشی توسط بخش عمومی، 20.4 درصد توسط بیمههای خصوصی و تکمیلی و 39.7 درصد نیز به صورت پرداخت از جیب خانوارها تأمین شده است. زیاد بودن سهم پرداخت از جیب خانوار برای خدمات توان بخشی بیانگر کاهش توجه دولتها و سیاستگذاران نظام سلامت در ارائه این خدمات حیاتی برای گروههای هدف بوده است. ضمن اینکه با انتقال بار هزینههای خدمات سلامت بر دوش خانوارها و استفاده کمتر آنها از این خدمات به جهت هزینههای بالا، عملاْ نیاز به خدمات به جهت استفاده کمتر، با اندکی وقفه به صورت شدیدتر و پرهزینهتر برای خانوار و نظام سلامت بروز خواهد کرد
ب) تعداد مراکز مرتبط با خدمات توانبخشی در سال ۱۳۹۷ نسبت به سالهای گذشته افزایش یافته است؛ اما این رشد بیشتر مربوط به مطبهای تک تخصصی بوده و در مقابل مراکز چند تخصصی که خدمات جامع توانبخشی را ارائه میدهند مانند مراکز جامع توانبخشی و مراکز روزانه و حرفه آموزشی رشد کمتری داشتهاند. ضمن اینکه تعداد مراکز ارائه خدمات در منزل (شامل مراکز بالینی و پرستاری وزارت بهداشت و مراکز توانبخشی در منزل) نیز از 472 در سال 1390 به 313 مرکز در سال 1397 رسیده است.
ج) در طی سالهای 1397- 1390 نیروی انسانی مرتبط با خدمات توانبخشی در کشور نیز با افزایش همراه بوده است. که البته در میان هفت رشته فوق، تعداد فیزیوتراپیستها به نسبت جمعیت بیشتر از سایر ارائهدهندگان خدمات توانبخشی بوده است.
اگرچه اقداماتی برای افزایش دسترسی افراد ناتوان و کمتوان به خدمات توانبخشی صورت گرفته، اما با توجه به افزایش تقاضا برای دریافت خدمات توانبخشی در کشور به ویژه در جامعه معلولان کشور، همچنان به دلیل وجود موانع مختلف در ابعاد ساختاری، تأمین منابع مالی و شیوه ارائه خدمات، از قبیل عدم مدیریت واحد در خدمات توانبخشی، ناکافی بودن منابع مالی در حوزه توانبخشی، عدم کفایت پوشش بیمهای خدمات توانبخشی، توزیع نامناسب مراکز و نیروی انسانی ماهر و متخصص در حوزه توانبخشی، کمتوجهی به مسئله پیشگیری از معلولیت، فقدان دسترسی به دادههای ملی و جامع در حوزه توانبخشی، عدم شناخت کافی از نیازهای واقعی افراد توانخواه، فقدان نظام ارائه خدمات یکپارچه توانبخشی، عدم جانمایی خدمات توانبخشی در مراقبتهای بهداشتی اولیه برخی نیازهای افراد به خدمات توانبخشی بدون پاسخ مانده است و ادامه این فرآیند میتواند نظام سلامت را در سالهای آتی و با افزایش تعداد سالمندان در کشور با مسائل اولویتدار بیشتری مواجه و هزینههای سنگینی را بر دوش نظام سلامت و افراد توانخواه تحمیل نماید.
پیشنهاد راهکارهای تقنینی، نظارتی یا سیاستی
با درنظر داشتن چالشهای موجود و لزوم ارتقای جایگاه خدمات توانبخشی در نظام سلامت، پیشنهادهای زیر ارائه میگردد:
جدول .۱ پیشنهادهای تقنینی و نظارتی
|
متن پیشنهاد |
تقنینی/ نظارتی |
کمیسیون تخصصی/ دستگاه مرتبط |
|
ادغام خدمات توانبخشی در مراقبتهای بهداشتی اولیه |
نظارتی |
کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با همکاری سایر دستگاههای مرتبط در حوزه توانبخشی |
|
تقویت پوشش بیمهای بسته خدمات توانبخشی |
نظارتی |
کمیسیون بهداشت و درمان، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی |
|
تجهیز و گسترش عادلانه مراکز و نیروی انسانی ارائهدهنده خدمات توانبخشی |
نظارتی |
کمیسیون بهداشت و درمان، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سایر سازمانهای ارائه دهنده خدمات توانبخشی |
|
تأمین و تخصیص منابع کافی و پایدار |
تقنینی- نظارتی |
کمیسیون بهداشت و درمان، ، سازمان برنامه و بودجه کشور |
|
تجمیع و تکمیل اطلاعات حوزه توانبخشی در کشور |
نظارتی |
کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با همکاری سایر دستگاههای ارائهدهنده خدمات توانبخشی در کشور |
|
ارتقاء سطح آگاهی جامعه در پیشگیری از معلولیتهای ناشی از بیماریهای مادرزادی |
نظارتی |
کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی |
|
تدوین و اجرای دستورالعمل و راهنمای بالینی هماهنگ کشوری مربوط به پیشگیری، تشخیص بهنگام و درمان افراد توانخواه، معلول و در معرض معلولیت |
نظارتی |
کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با همکاری سایر دستگاههای ارائهدهنده خدمات توانبخشی در کشور |
|
تربیت و تأمین نیروی کار چندرشتهای[1] در حوزه توانبخشی جهت رفع نیازهای افراد توانخواه و معلول |
نظارتی |
کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی، سازمان برنامه و بودجه، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی |
بر اساس گزارش سازمان بهداشت جهانی بیش از 2.41 میلیارد نفر در سراسر جهان، به دلایل افزایش سن (سالمندی)[2]، اثرات بلایای طبیعی، جنگ، تصادفات جادهای و آسیبهای محل کار و ... به مراقبتهای پزشکی و توانبخشی نیاز دارند. اما شواهد حاکی از شکاف بزرگ و رو به رشد بین نیاز معلولین و توانخواهان به مراقبت توانبخشی و ظرفیت سیستمهای مراقبتهای بهداشتی برای برآوردن این نیاز میباشد[۱].
باید درنظر داشت که استفادهکنندگان بالقوه خدمات توانبخشی صرفاْ گروه محدودی از افراد نبوده، بلکه ارائه این خدمات به نوعی یک راهبرد سلامتمحور برای همه افراد جامعه محسوب میشود، زیرا احتمال وقوع مشکلات سلامتی برای همه افراد در طول عمر وجود داشته و همچنین به دلیل افزایش امید به زندگی و ورود به دوره سالمندی به ناچار سطح سلامت افراد کاهش مییابد. [2]. بنابراین مراقبتهای توانبخشی و بازتوانی به یک جنبه اساسی از مراقبتهای نظام بهداشتی کشورها تبدیل شده و نقش مهمی در جلوگیری و به حداقل رساندن ناتوانیهای ناشی از بیماریهای مزمن یا سالمندی دارد[3].
از آنجاییکه هدف از ارائه خدمات توانبخشی و بازتوانی، بهینهسازی عملکرد است و انتظار میرود با افزایش امید به زندگی محدودیتهای بیشتری در عملکرد افراد ایجاد شود، پیشبینی میشود نیاز جهان به خدمات توانبخشی و بازتوانی در آینده به صورت روزافزون افزایش یابد. اما علیرغم این افزایش و تقاضای رو به رشد، مطالعات نشان میدهد که ظرفیت محدودی برای پاسخگویی به نیازهای این حوزه وجود داشته که مورد توجه دولتها قرار نگرفته است. این امر سبب عدم دسترسی مناسب به این خدمات و عدم هماهنگی بین تقاضا و عرضه این خدمات شده است [4].
بر این اساس با توجه به اهمیت و ضروری بودن خدمات توانبخشی، لازم است تدابیر موثر جهت تسهیل بهرهمندی افراد و خانوادههای نیازمند این خدمات صورت پذیرد. این گزارش ضمن مروری بر مفهوم توانبخشی و برخی الزامات موثر در استقرار نظام ارائه این خدمات در حوزه سلامت، وضعیت ارائه خدمات توانبخشی در کشور را مورد بررسی قرار داده و چالشها و راهکارهای برونرفت در این حوزه ارائه میگردد.
2. مفهوم توانبخشی و رویکردهای آن
اصطلاح توانبخشی که تحت عنوانهای «نوتوانی»، «بازپروری» و «بازسازی» هم نام برده میشود، در واقع شامل تمام اقدامات هدفمند برای کاهش اثر معلولیت بر فرد، قادر ساختن وی برای دستیابی به استقلال، کیفیت زندگی بهتر و خودشکوفایی است[5].
تعاریف متعددی از سوی برخی نهادهای بینالمللی در خصوص توانبخشی ارائه شده که به شرح جدول (۱) به آن پرداخته میشود:
جدول 2- تعاریف نهادهای بینالمللی از خدمات توانبخشی
|
نهاد بینالمللی (سال) |
تعاریف |
|
انجمن بینالمللی توانبخشی[3] (1969) |
مجموعهای از خدمات و اقدامات پزشکی، آموزشی، اجتماعی و حرفهآموزی که برای بازتوانی جسمی، روانی، ذهنی، اجتماعی و حرفهای معلولان و ارتقای سطح کارایی آنها تا بالاترین حد ممکن به منظور دستیابی فرد به یک زندگی مستقل در جامعه عرضه میگردد[7]. |
|
سازمان بهداشت جهانی[4] (1981) |
فرآیندی هدفمند و دارای محدودیت زمانی که هدفش توانا ساختن فرد دارای اختلال برای رسیدن به یک سطح ذهنی، جسمی، اجتماعی و کارکردی مناسب است که در این راه او را برای تغییر دادن زندگیاش با ابزارهایی مجهز میسازد[8] . |
|
سازمان بهداشت جهانی (2011) |
مجموعهای از برنامههایی که به معلولان یا افراد در معرض معلولیت کمک میکند تا در تعامل با محیط خود به عملکرد مطلوب رسیده و یا عملکرد خود را، بازتوانی و حفظ نمایند[9]. |
|
ماده 26 کنوانسیون سازمان ملل در زمینه حقوق معلولان |
ارائه مجموعه اقدامات مؤثر و مناسب به معلولان در راستای دستیابی و حفظ حداکثر استقلال، توانایی فیزیکی، ذهنی، اجتماعی و شغلی و مشارکت کامل آنها در تمام ابعاد زندگی[10]. |
علاوه بر مفاهیم فوق در توانبخشی مفاهیمی همچون یکپارچهسازی اجتماعی، کاهش اثرات ناتوانی، توانمندسازی، کیفیت زندگی و ... نیز مطرح شده و مورد توجه میباشد.
سه رویکرد مهم در ارائه خدمات توانبخشی وجود دارد. در رویکرد خدمات توانبخشی مبتنی بر مراکز[5]، مؤسسات روزانه یا شبانهروزی توانبخشی، مسئولیت تدارک خدمات مورد نیاز افراد معلول را بر عهده دارند. ضمن اینکه در این رویکرد، خدمات متمرکز بر فرد معلول است لذا خانواده، جامعه و سایر عوامل اجتماعی کمتر مورد توجه قرار میگیرند.
اما خدمات توانبخشی فراموسسهای[6] توسط کادر توانبخشی مستقر در مؤسسات انجام میشود. در چنین برنامهای، کارکنان توانبخشی به خانههای افراد معلول مراجعه مینمایند. این نوع از خدمات توانبخشی متمرکز بر فرد معلول و احتمالاً خانواده او است و آموزش و مهارتآموزی حرفهای، در این خدمات جایی ندارند و همچنین هزینه خدمات انجامشده از این طریق نیز بالاست. اما در رویکرد اخیر مبنی بر توانبخشی مبتنی بر جامعه[7]: با تکیه بر تعامل فرد توانخواه با جامعه، در سال ۱۹۷۸ میلادی توسط سازمان بهداشت جهانی، سازمان جهانی کار و سازمان آموزشی، علمی و فرهنگی ملل متحد به منظور توسعه کمی و کیفی خدمات توانبخشی، طراحی و پیشنهاد شد. با توجه به عزم جامعه جهانی در تحقق شعار توانبخشی برای همه، اکثر کشورها این رویکرد را در سیستم خدمات توانبخشی کشور خود مورد استفاده قرار دادهاند. در حال حاضر ۹۰ کشور در سطح دنیا از جمله تمامی کشورهای عضو اسکاپ[8][9] راهبرد توانبخشی مبتنی بر جامعه را با روش اجرایی خاص خویش به کار می برند[6].
3.نظام ارائه خدمات توانبخشی در دنیا
در دهههای اخیر، در راستای تأکیدات مندرج در اسناد بینالمللی از قبیل: اجرای هدف 2 برنامه اقدام جهانی ناتوانی [7] یعنی «تقویت و گسترش توانبخشی، فناوری در وسایل کمک توانبخشی، خدمات حمایتی، و توانبخشی مبتنی بر جامعه» و یا توصیه کنوانسیون سازمان ملل متحد در مورد حقوق افراد دارای معلولیت[10] [8] در ذیل ماده (۲۶)، که از کشورهای عضو میخواهد که اقدامات مناسب را برای سازماندهی، تقویت و گسترش خدمات و برنامههای توانبخشی انجام دهند، توصیههای از سوی سازمان بهداشت جهانی با هدف ارتقاء خدمات توانبخشی برای کشورها ارائه کرده است که عبارتند از: ادغام خدمات توانبخشی در نظامهای سلامت، یکپارچه شدن خدمات توانبخشی در سطوح خدمات بهداشتی- درمانی، تربیت و توزیع نیروی کار توانبخشی چندرشتهای، دسترسی به خدمات توانبخشی در جامعه و در بستر بیمارستان، ایجاد واحدهای توانبخشی تخصصی در بیمارستان، اختصاص منابع مالی موردنیاز جهت ارائه خدمات توانبخشی بهینه در نظام سلامت، پوشش بیمهای خدمات توانبخشی، اتخاذ سیاستهای تأمین مالی در جهت دسترسی به وسایل کمکی برای افراد نیازمند[9].
در این راستا بسیاری از کشورهای در حال توسعه، نظام توانبخشی پزشکی خود را (بر اساس الزامات ملی خود) با هدف بازگرداندن توانایی عملکردی و کیفیت زندگی افراد دارای ناتوانیهای جسمی و یا ادغام حداکثری آنها در جامعه و پیشگیری از معلولیت، پیادهسازی کردهاند. نمونههایی از نظامهای خدمات توانبخشی پزشکی در برخی کشورها به شرح زیر ارائه شده است:
- آلمان: در آلمان درمان توانبخشی در موسسات پزشکی بستری و سرپایی و به اصطلاح «کلینیکهای مراقبت روزانه» انجام میشود. در این سیستم امکان بستری افراد در مراکز توانبخشی، بخشهای توانبخشی در بیمارستانهای بزرگ و آسایشگاهها وجود دارد. علیرغم وجود مراکز مورد نیاز جهت بستری، اما در آلمان خدمات سرپایی نسبت به بستری ترجیح داشته و کمتر بیماران تمایل به بستری در مراکز را دارند. چنین اشکالی از خدمات توانبخشی مانند امکانات مراقبت روزانه و بیمارستان برای بیماران مبتلا به بیماریهای مزمن و افراد ناتوان که نیازی به نظارت مداوم پزشکی در تمام روز ندارند نیز رایج است. برای تعیین کارایی خدمات توانبخشی از روش پرسشگری از بیماران در هنگام ترخیص از مراکز استفاده میشود. خدمات بهداشت عمومی و توانبخشی مبتنی بر سیستم بیمه سلامت و متشکل از بیمه اجباری دولتی و صندوقهای بیمه سلامت خصوصی است.
- فرانسه: در فرانسه، بسیاری از اقدامات توانبخشی بستری به عنوان درمان ترمیمی و همزمان در طول اقامت بیمار در بیمارستان انجام میشود. درمان با شرایط بستری معمولاً بسته به مدت و شرایط بیمار به دو صورت درمان کوتاهمدت و طولانی مدت دستهبندی میشود. در حالت اول دلالت بر خدمات توانبخشی داشته و حالت دوم درمان طولانیمدت در مراکز اقامتی معلولان انجام میگیرد. اما در کشور فرانسه درمان کوتاهمدت اولویت دارد. کسب مجوز برای ایجاد مراکز توانبخشی در فرانسه، منوط به رعایت استانداردهای لازم در این حوزه است. در کشور فرانسه به دلیل کمبود نیروی انسانی ماهر از قبیل پرستاران، مراکز با صفهای انتظار طولانی بیماران ناتوان مواجه هستند و لذا نمیتوانند طبق برنامه و زمانبندی مشخص خدمات توانبخشی را به گروههای هدف ارائه نمایند. لازم به ذکر است که تأمین مالی خدمات توانبخشی در این کشور، بیمه مراقبتهای پزشکی است که بخشی از نظام بیمه اجتماعی بوده و حدود هشتاد درصد جمعیت آن کشور را تحت پوشش خود دارد.
- سوئیس: خدمات توانبخشی در کشور سوئیس در بیمارستانها و مبتنی بر خدمات چندرشتهای برای درمان و از طریق متخصصان این حوزه ارائه میشود. برنامههای درمان توانبخشی بیشتر در بخش بستری گسترش یافته و در طول هفته برای بیماران ارائه میشود. در این برنامه پزشکان مسئول تشخیص، مدیریت، هماهنگی و کنترل اقدامات درمانی مطابق با برنامه توانبخشی هستند. ثبت پرونده بالینی بیمار، ارائه توصیههای مرتبط با خدمات توانبخشی پس از ترخیص بیمار و ارائه بازخورد به پزشک ارجاعکننده و نهادهای بیمهای از دیگر خدمات ارائه شده در برنامه توانبخشی در بخش بستری است. در سیستم توانبخشی پزشکی سوئیس، بحث مدیریت کیفیت خدمات و همچنین معیارهای مرتبط با نیروی انسانی جهت تعیین قابلیتهای کلینیکهای توانبخشی درنظر گرفته میشود. به عنوان مثال فیزیوتراپیستها باید حداقل 2.5 ساعت در هر جلسه برای بیمار خدمات ارائه کنند در غیراینصورت کیفیت درمان کاهش مییابد. همچنین مراکز باید با 90 درصد اشغال تخت فعالیت کنند و به ازای هر تخت 0.05 پزشک، 0.2 پرستار و 0.2 فیزیوتراپ ضروری است. در این خصوص آژانس ارتقاء ارزیابی و کیفیت[11] با ارائه مجموعهای از معیارهای کیفیت، بر فعالیت کلینیکهای توانبخشی مطابق با استانداردهای ISO 9001 نظارت میکند. با توجه به معیارها و استانداردهای مذکور، ارائهکنندگان میتوانند گواهینامههای قابل قبول بینالمللی از سیستمهای مدیریت کیفیت دریافت کنند. لازم به ذکر است که در کشور سوئیس خدمات توانبخشی پزشکی توسط موسسات بیمه دولتی تأمین میشود.
- اسپانیا: سیستم توانبخشی پزشکی در کشور اسپانیا در کلینیکهای توانبخشی تخصصی بیماران به طورکلی توسعه نیافته است. در این کشور حدود 0.05 تخت توانبخشی به ازای هر 1000 نفر جمعیت (به طورکلی 1952 تخت در ۲۴ مرکز توانبخشی) وجود دارد. اکثر مراکز توانبخشی وابسته به بخش خصوصی بوده و به طور کلی پوشش بیمهای خدمات بستری در حوزه توانبخشی در مقایسه با سایر کشورهای اروپایی کمتر است. توانبخشی پزشکی در اسپانیا در بستر مراقبتهای بهداشتی اولیه (در حدود ۲۵۰۰ مرکز با خدمات تشخیصی، پیشگیری، درمانی و توانبخشی) ارائه شده و لذا توسط مالیاتدهندگان تأمین مالی میشود. اما آسایشگاههای نگهداری از افراد ناتوان در کشور اسپانیا متعلق به نظام سلامت ملی نیست.
- انگلیس: خدمات توانبخشی و به ویژه توانبخشی پزشکی در کشور انگلیس بین دو سیستم مجزا قرار میگیرد: خدمات سلامت ملی (NHS) و نظام تأمین اجتماعی است. وجود چنین شرایطی مشکلاتی را برای تضمین خدمات توانبخشی پزشکی، حرفهای و اجتماعی ایجاد میکند. در انگلستان درمان توانبخشی پزشکی معمولاْ به عنوان بخشی از سیر درمان انجام میشود. مراقبتهای سرپایی توسط پرستاران واجد شرایط منطقه و سایر ارائهکنندگان خدمات بهداشتی در منزل بیماران نیازمند ارائه میشود. اما قوانین و مقررات مربوط به کنترل کیفیت به ندرت در مراقبتهای بهداشتی شهری و بیمارستانها درنظر گرفته و اجرایی میشود. همچنین تأمین مالی خدمات توانبخشی توسط بودجه عمومی دولت و نظام مالیاتی تأمین مالی میشود.
- سوئد: توانبخشی پزشکی در کشور سوئد با هدف آموزش، کمک به کارکردن، ایجاد شرایط مناسب پس از ترخیص از بیمارستان صورت میگیرد. متخصصان طب فیزیکی و توانبخشی عموماْ مسئولیت انجام مراحل فیزیوتراپی و ... را برعهده دارند. البته در کشور سوئد مراقبتهای بهداشتی اولیه در مراکز استانها در بیمارستانها و کلینیکهای سرپایی ارائه میشود. ارزیابی کیفیت خدمات توانبخشی در بخشهای توانبخشی، توسط انجمن توانبخشی پزشکی سوئد انجام گرفته و گواهی کیفیت صادر مینماید. طبق دستورالعمل وزارت بهداشت، درمان و امور اجتماعی، هر بیمار میتواند برنامه توانبخشی داشته باشد. مطابق مقررات مدیریت کیفیت در مراکز ارائهدهنده مراقبتهای بهداشتی- درمانی، کلیه نهادهای مرتبط با خدمات سلامت موظف به مشارکت منظم در نظارت بر کیفیت خدمات خواهند داشت. توانبخشی پزشکی برای سلامت عمومی در کشور سوئد اهمیت زیادی دارد و در بسیاری از موارد به پیشگیری از ناتوانی زودرس استناد میشود. در سوئد، 95 درصد بهداشت عمومی توسط دولت تأمین میشود.
- آمریکا: بیش از ۳۰ مرکز توانبخشی پزشکی چند تخصصی (رشتهای) مجهز به تجهیزات توانبخشی در کشور آمریکا وجود دارد که به انجمنهای علمی و پزشکی وابسته هستند. توانبخشی پزشکی در بخش بستری در درجه اول شامل توانبخشی اولیه است که در بخشهای توانبخشی واقع در بیمارستانهای بزرگ انجام میگیرد. اما خدمات توانبخشی پزشکی در بخش سرپایی شامل مراقبتهای پرستاری است که در منزل فرد توانخواه ارائه میشود. مراکز مراقبتهای بهداشتی- درمانی که خدمات توانبخشی نیز ارائه میکنند جهت بستن قرارداد با سازمانهای حفظ سلامت[12] باید گزارشی از اثربخشی و کیفیت خدمات خود ارائه کنند. مضاف بر اینکه سنجش شاخص استقلال عملکردی[13] به صورت گسترده در مراکز ارائهدهنده خدمات توانبخشی به عنوان ابزاری مقایسهای نتایج خدمات توانبخشی ارائهشده، بین موسسات مورد استفاده قرار میگیرد. بیمارستانها نیز در فرآیند ارزیابی کیفیت موظفند هر سه سال یکبار اعتبارسنجی شده و پس از کسب تأیید، حق ارائه خدمات پزشکی به مردم را دارند. بدین صورت نظارت کیفی و کمی دولت و تأثیر آن بر سیستم مراقبتهای بهداشتی به نحو درست اعمال میگردد.
- فنلاند: وزارت امور اجتماعی و بهداشت در کشور فنلاند مسئول اجرای قوانین در زمینه توانبخشی افراد ناتوان هستند. هماهنگی لازم جهت اجرای اقدامات مختلف در حوزه خدمات توانبخشی توسط کمیته ملی هماهنگی توانبخشی، شورای ملی توانبخشی، شوراهای شهرداری و گروههای مردمی در استانها انجام میگردد. توانبخشی پزشکی میتواند در یک مرکز توانبخشی یا به عنوان درمان سرپایی ارائه شود که بیمار نیاز به بستری و نگهداری نداشته باشد. در کشور فنلاند تداوم در مراحل درمان به عنوان یکی از عوامل اصلی بهبود کیفیت خدمات توانبخشی محسوب شده و مدت زمان دریافت خدمات را کاهش میدهد. مطابق قانون ملی بازنشستگی فنلاند، توانبخشی پزشکی توسط موسسه بیمه اجتماعی فنلاند تأمین میشود. به بیمهشدگان طبق قانون مذکور، خدمات توانبخشی ارائه میشود. در بسیاری از کشورهای جهان، موفقیت در خدمات توانبخشی یا اثربخشی خدمات توانبخشی با ابزارهایی از قبیل ارزیابی عملکرد فعالیتهای روزمره و در کل کیفیت زندگی افراد ناتوان قابل سنجش خواهد بود. انجام درمان مرحله به مرحله و سنجش کیفیت خدمات ارائه شده با استفاده از سنجش استقلال عملکردی (FLM[14]) مهمترین مولفه سنجش عملکرد فرد ناتوان در برنامههای توانبخشی در خدمات بستری فنلاند محسوب شده که سبب به حداقل رساندن اثرات منفی و بهبود کیفیت خدمات میگردد.
به نظر میرسد بررسی سیستمهای توانبخشی پزشکی در کشورها (جدول 2)، نحوه مدیریت آنها و ارزیابی کیفیت خدمات و ... میتواند به عنوان نمونهی مناسبی در توسعه نظام ملی توانبخشی مدنظر قرار باشد[10].
جدول 3- مقایسه سیستمهای خدمات توانبخشی پزشکی در برخی کشورها
|
نام کشور |
نحوه ارائه خدمات |
مراکز ارائه خدمات |
تأمین مالی |
ملاحظات |
|
آلمان |
بستری، سرپایی |
· مراکز توانبخشی، · بخشهای توانبخشی در بیمارستانهای بزرگ، · آسایشگاههای مراقبتی |
سیستم بیمه سلامت (متشکل از بیمه اجباری دولتی و صندوقهای بیمه سلامت خصوصی) |
تمرکز بیشتر بر خدمات سرپایی به جای بستری که سبب بروز چالش در بیماران نیازمند مداوم به خدمات توانبخشی شده است |
|
فرانسه |
بستری، سرپایی |
· بیمارستانها در درمان کوتاهمدت (همزمان در طول اقامت بیمار)، · مراکز نگهداری از معلولان در درمان طولانیمدت |
بیمه مراقبتهای پزشکی |
در فرانسه درمان کوتاهمدت اولویت دارد |
|
سوئیس |
بستری، سرپایی |
· بیمارستانها (مبتنی بر خدمات چندرشتهای) · کلینیکهای توانبخشی |
موسسات بیمه دولتی |
مدیریت کیفیت خدمات و همچنین معیارهای مرتبط با نیروی انسانی جهت تعیین قابلیتهای کلینیکهای توانبخشی اهمیت بالایی دارد |
|
اسپانیا |
بستری، سرپایی |
· مراکز توانبخشی وابسته به بخش خصوصی · آسایشگاههای نگهداری از افراد ناتوان |
نظام مالیاتی |
ارائه خدمات در بستر مراقبتهای بهداشتی اولیه (آسایشگاهها متعلق به بخش دولتی نیستند) |
|
انگلیس |
بستری، سرپایی، مراقبت در منزل |
· بیمارستانها · مراکز مراقبتی شهری |
بودجه عمومی دولت و نظام مالیاتی |
درمان توانبخشی پزشکی معمولاْ به عنوان بخشی از سیر درمان انجام میشود. |
|
سوئد |
بستری و سرپایی |
· بیمارستانها · کلینیکهای توانبخشی |
بودجه عمومی دولت |
با هدف آموزش، کمک به کارکردن و... توانبخشی پس از ترخیص از بیمارستان صورت میگیرد |
|
آمریکا |
بستری و سرپایی (مراقبت در منزل) |
· مرکز توانبخشی پزشکی چند تخصصی، · بیمارستان های بزرگ |
|
بکارگیری سیستم پرداخت آیندهنگر بر اساس گروههای تشخیصی وابسته در جهت ارتقاء کیفیت خدمات ارائه شده |
|
فنلاند |
بستری و سرپایی |
· مراکز توانبخشی · بخشهای بیمارستانی |
موسسه بیمه اجتماعی (طبق قانون ملی بازنشستگی) |
هماهنگی میان کمیته ملی هماهنگی توانبخشی، شورای ملی توانبخشی، شوراهای شهرداری و گروههای مردمی |
منبع: https://wiadlek.pl/wp-content/uploads/archive/2020/WLek202009227.pdf
علیرغم اقدامهای انجام گرفته در حوزه خدمات توانبخشی در کشورهای فوقالذکر، برخی مطالعات به بررسی میزان پاسخگویی سیستمهای بهداشتی- درمانی به نیازهای توانبخشی گروههای هدف و موانع موجود در افزایش میزان دسترسی آنها به این خدمات در کشورهای مختلف پرداخته است. به نحویکه نتایج این مطالعات نشان میدهد، دانش و درک محدود سیاستگذاران از حوزه توانبخشی، عدم سرمایهگذاری کافی در حوزه توانبخشی، ضعف حکمرانی در حوزه توانبخشی، عدم توجه به کیفیت و کمیت نیروی انسانی در حوزه توانبخشی و عدم اطلاع از وضعیت توانبخشی در کشور از جمله مهمترین چالشهایی است که در سراسر جهان دستیابی به خدمات توانبخشی را برای گروههای هدف با مشکل مواجه کرده است[11].
با توجه به چالشهای فوق و همچنین افزایش سن جمعیت و اهمیت مراقبتهای طولانیمدت در نظام سلامت و ضرورت وجود خدمات توانبخشی به عنوان هسته اصلی مدلهای ارائه خدمات، سازمان بهداشت جهانی به جانمایی و ادغام خدمات توانبخشی در نظام مراقبتهای بهداشتی اولیه بیش از پیش تأکید داشته است. بر اساس توصیه این سازمان، توانبخشی ارائه شده در مراقبتهای بهداشتی اولیه دارای مزایای اجتماعی گستردهای بوده که قطعاْ مداخله زودهنگام میتواند شیوع را کاهش دهد و اثرات ناتوانکننده بیماریهای مزمن را در میان بزرگسالان و کودکان به حداقل برساند، مانند مدیریت اختلال شناختی برای افراد مبتلا به زوال عقل (دمانس)، حفظ حرکت برای مبتلایان به آرتریت، و بهینهسازی عملکرد برای کودکان مبتلا به فلج مغزی. از سوی دیگر به نظر میرسد ارائه خدمات توانبخشی ارائه شده در نزدیکی منازل افراد، آنها را قادر میسازد تا در آموزش و پرورش و نیروی کار باقی بمانند و وابستگی به نهادهای حمایتی و اخذ حمایتهای مالی برای مدت طولانیتر را به حداقل برساند.ارائه خدمات توانبخشی در سطح مراقبتهای اولیه، ضمن کاهش خطر عوارض بیماری میتواند به جلوگیری از بستریشدنهای پرهزینه در بیمارستان و همچنین کاهش خطر رهاشدگی این خدمات برای افراد نیازمند به مراقبتهای توانبخشی طولانیمدت کمک کند. بر این اساس دسترسی به مداخلات توانبخشی در سطح مراقبتهای بهداشتی اولیه جزء کلیدی پوشش همگانی سلامت است[12].
4.جایگاه توانبخشی در اسناد بالادستی در ایران
مروری بر سیاستهای کلی ابلاغی مقام معظم رهبری، قوانین برنامههای توسعه و سایر قوانین مصوب در کشور، نشان میدهد که موضوع توانبخشی و خدمات موردنیاز معلولان و سالمندان کشور در قوانین متعدد در قالب برنامههای اجرایی مطرح و در دستور کار دولتها قرار گرفته است. به شرح زیر به اهم این برنامهها در هریک از قوانین اشاره میشود:
جدول 4- خدمات توانبخشی در اسناد بالادستی
|
عنوان سند |
محتوای مرتبط |
|
قانون اساسی جمهوری اسلامی ایران |
مطابق اصل ۲۹ قانون اساسی، برخورداری از تأمین اجتماعی از نظر بازنشستگی، بیکاری، پیری و ازکارافتادگی، در راهماندگی، حوادث و سوانح، نیاز به خدمات بهداشتی- درمانی و مراقبتهای پزشکی به صورت بیمه و غیره، حقی است همگانی. دولت در این اصل مکلف است طبق قوانین از محل درآمدهای عمومی و درآمدهای حاصل از مشارکت مردم، خدمات و حمایتهای مالی فوقالذکر را برای یکایک افراد کشور تأمین کند. |
|
سیاستهای کلی سلامت (1393)[15] |
در بند (۱) سیاستهای کلی سلامت، بر ارائه خدمات آموزشی، پژوهشی، بهداشتی، درمانی و توانبخشی سلامت مبتنی بر اصول و ارزشهای انسانی- اسلامی و نهادینهسازی آن در جامعه تأکید شده است. |
|
قانون برنامه سوم توسعه (1379)[16] |
پیشگیری از بروز آسیبهای اجتماعی و معلولیتهای جسمی و روانی برای آحاد جامعه، تهیه،تدوین و اجرای طرح ساماندهی بیماران روانی مزمن، مناسب سازی اماکن عمومی (خصوصی و دولتی) به منظور ارتقاء سطح کیفی و کمی خدمات توانبخشی و دسترسی آحاد مردم به این خدمات و کلیه خدمات توانبخشی توسط معلولین به سازمان بهزیستی |
|
قانون برنامه چهارم توسعه (۱۳۸۳)[17] |
پرداخت مستمری به معلولان، سالمندان و بیماران روانی مزمن، پرداخت یارانه به مراکز غیردولتی (شبانه و روزانه) بابت نگهداری و ارائه خدمات توانبخشی و آموزشی، ارائه خدمات توانبخشی در منزل، ارائه خدمات فرهنگی،رفاهی و آموزشی به معلولان، تأمین و واگذاری وسایل کمک توانبخشی به معلولان، پرداخت حق پرستاری، کمک به کاشت حلزون کودکان ناشنوای نیازمند، تسهیلات اعطایی وام قرض الحسنه معلولان، ساماندهی بیماران روانی مزمن و سالمندان، مناسب سازی محیط زندگی افراد معلول، توانبخشی مبتنی بر جامعه و ... |
|
قانون برنامه پنجم توسعه (1389)[18] |
طراحی نظام سطحبندی خدمات حمایتی و توانمندسازی متناسب با شرایط بومی و منطقهای، تدوین برنامههای جامع اطلاعرسانی جهت آگاهسازی و آموزش والدین کودکان با نیازهای خاص جهت تأمین نیازهای ویژه و توانبخشی گروههای مختلف آموزشی، تقویت طرح سنجش کودکان و افزایش امر مشاوره در این مدارس |
|
قانون برنامه ششم توسعه (1396)[19] |
تدوین نظام جامع رصد آسیبهای اجتماعی و معلولیتها |
|
قانون جامع حمایت از حقوق معلولان (مصوب 1383)[20] |
قانون جامع حمایت از حقوق معلولان در سال ۱۳۸۳ در ۱۶ ماده به موضوعات مرتبط با حوزه توانبخشی و نیازهای معلولان در کشور از قبیل تأمین خدمات توانبخشی، حمایتی، آموزشی و حرفهآموزی مورد نیازمعلولان، گسترش مراکز خاص نگهداری، آموزشی و توانبخشی معلولان، تامین و تحویل وسایل کمک توانبخشی مورد نیاز افراد معلول، تحت پوشش بیمه خدمات درمانی و بیمه مکملدرمانی قرار گرفتن معلولان سازمان بهزیستی،کمک هزینه (یارانه) پرداختی سازمان بهزیستی کشور به مراکزغیردولتی (روزانه و شبانهروزی) بابت نگهداری، خدمات توانبخشی و آموزشی وحرفهآموزی معلولان اشاره شده است. |
|
قانون حمایت از حقوق معلولان (1396)[21] |
قانون حمایت از حقوق معلولان در حوزه معلولیت، توانبخشی و نیازهای گروههای هدف در ده فصل و ۳۴ ماده در حوزههای تعاریف، مناسبسازی، دسترسیپذیری و تردد و تحرک، خدمات بهداشتی، درمانی و توانبخشی، امور ورزشی، فرهنگی، هنری و آموزشی، کارآفرینی و اشتغال، مسکن، فرهنگسازی و ارتقای آگاهیهای عمومی، حمایتهای قضایی و تسهیلات مالیاتی، معیشت و حمایتهای اجتماعی و همچنین برنامهریزی، نظارت و منابع مالی به تصویب رسیده است که در ذیل ماده (۶) این قانون، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مکلف شده است پوشش بیمه سلامت افراد دارای معلولیت تحت پوشش سازمان را به گونهای تأمین نماید که علاوه بر تأمین خدمات درمانی مورد نیاز این افراد، خدمات توانبخشی جسمی و روانی افراد دارای معلولیت را پوشش دهد. |
همانطور که در جدول فوق مشاهده میشود خدمات توانبخشی و ضرورت ارائه آن به افراد توانخواه در قوانین و اسناد بالادستی متعدد مورد تأکید قرار گرفته است.
5.سهم خدمات توانبخشی از هزینههای بخش سلامت در ایران
یکی از مهمترین موضوعات اقتصادی مرتبط با سلامت، نحوه تأمین مالی خدمات بهداشتی و درمانی است. این فعالیتها در دنیا اصولاْ توسط نهادهای مختلفی از جمله بیمههای اجتماعی، بیمههای خصوصی، دولت، شرکتها و مؤسسات و یا پرداختهای مستقیم افراد تأمین مالی میشود. نحوه مشارکت نهادهای مذکور در تأمین مالی سلامت، پایداری و عدالت در نظام سلامت را به شدت تحت تأثیر قرار میدهد. به نحویکه هرچه وابستگی تأمین مالی به پرداختهای مستقیم افراد بیشتر باشد، فشارهای مالی بر افراد بیشتر و فعالیتهای بهداشتی و درمانی ناپایدارتر خواهد بود [13].
در تمام کارکردهای نظام سلامت خدمات توانبخشی با اختلاف بسیار زیاد، بیشترین وابستگی را به هزینههای پرداختشده توسط خانوارها (پرداخت از جیب) دارند که این موضوع پایداری فعالیتها و خدمات این حوزه را با خطر بالای مواجه با هزینههای فاجعهبار برای خانوادههای نیازمند همراه کرده است[14]. با استناد به اطلاعات مندرج در حسابهای ملی سلامت طی سالهای 1398- 1390، هزینههای مربوط به خدمات توانبخشی از 5.733 میلیارد ریال در سال ۱۳۹۱ به 3.756 میلیارد ریال در سال ۱۳۹۸ کاهش یافته است. (جدول 4) البته نکته قابل تأمل این است که سهم خدمات توانبخشی تا سال ۱۳۹۲ در حدود 1.33 درصد از کل هزینههای سلامت بود، اما در سال 1393 کاهش 43 درصدی روبرو شد[22]. در سال ۱۳۹۴، اگرچه سهم هزینههای خدمات توانبخشی رشد ۳۵ درصدی را تجربه کرد لیکن مجدد از سال ۱۳۹۵ تا سال ۱۳۹۸، این روند شیب نزولی داشته و در نهایت در سال 1398 به 0.2 درصد رسیده است. بر این اساس با توجه به دادههای جدول (4)، میتوان بیان داشت که سهم هزینههای توانبخشی از کل هزینههای سلامت کشور در طی ۸ سال (1398- 1390) با کاهش 84 درصدی همراه بوده است.
جدول5- هزینه خدمات توانبخشی طی سالهای 1398-1390 ( ارقام بر حسب میلیارد ریال و مقادیر جاری)
|
سال |
هزینههای توانبخشی |
دولت عمومی |
کل دولت عمومی |
بخش خصوصی |
کل بخش خصوصی |
|||||||||||
|
مقدار کل |
درصد از کل هزینههای سلامت |
دولت داخلی |
صندوقهای تامین اجتماعی |
پرداخت از جیب خانوار |
شرکتهای بیمه تکمیلی |
سایر موارد |
||||||||||
|
مقدار |
درصد |
مقدار |
درصد |
مقدار |
درصد |
مقدار |
درصد |
مقدار |
درصد |
مقدار |
درصد |
مقدار |
درصد |
مقدار |
درصد |
|
|
1390 |
5,733 |
1/33 |
3,604 |
5/4 |
307 |
62/9 |
3,912 |
68/2 |
1,816 |
31/7 |
4/8 |
0/1 |
0 |
0 |
1,821 |
31/8 |
|
1391 |
5,716 |
1/18 |
3,469 |
8/1 |
463 |
60/7 |
3,933 |
68/8 |
1,783 |
31/2 |
0 |
0 |
0 |
0 |
1,783 |
31/2 |
|
1392 |
8,256 |
1/33 |
5,313 |
6/4 |
529 |
64/4 |
5,843 |
70/8 |
2,413 |
29/2 |
0 |
0 |
0 |
0 |
2,413 |
29/2 |
|
1393 |
4,736 |
0/55 |
521 |
7/2 |
340 |
11 |
862 |
18/2 |
3,474 |
73/4 |
399 |
8/4 |
0 |
0 |
3,873 |
81/8 |
|
1394 |
6,389 |
0/62 |
518 |
8/7 |
553 |
8/1 |
1,072 |
16/8 |
5,044 |
79 |
272 |
4/3 |
0 |
0 |
5,317 |
83/2 |
|
1395 |
4,617 |
0/40 |
515 |
17/2 |
792 |
11/2 |
1,308 |
28/3 |
2,991 |
64/8 |
309 |
6/7 |
8/2 |
0/2 |
3,309 |
71/7 |
|
1396 |
2,967 |
0/23 |
556 |
24/6 |
730 |
18/7 |
1,286 |
43/3 |
1,117 |
37/7 |
551 |
18/6 |
12 |
0/4 |
1,681 |
56/7 |
|
1397 |
2,774 |
0/19 |
994 |
21/6 |
599 |
35/9 |
1,594 |
57/5 |
807 |
29/1 |
372 |
13/4 |
0/4 |
0 |
1,180 |
42/5 |
|
1398 |
3,756 |
0/21 |
879 |
16/5 |
619 |
23/4 |
1,499 |
39/9 |
1,490 |
39/7 |
766 |
20/4 |
0 |
0 |
2,257 |
60/1 |
منبع: حسابهای ملی سلامت (1398- 1390)
همزمان با این کاهش، ترکیب عاملین تأمین مالی خدمات توانبخشی نیز تغییر یافته است. بررسی حسابهای ملی سلامت در بازه سالهای 1398- 1390 نشان میدهد که تا سال 1392 «بخش عمومی» به عنوان اصلیترین تأمینکننده هزینههای توانبخشی در کشور مطرح بوده و در این سالها حدود 71 درصد هزینههای مربوط به این خدمات را تأمین کرده است. همچنین حدود 29 درصد توسط «بخش خصوصی» تأمینمالی شده است. اما در سال ۱۳۹۳ با تغییر در ترکیب عاملین تأمینمالی، سهم بخش خصوصی (پرداخت از جیب خانوار و بیمههای تکمیلی) و به خصوص پرداخت از جیب خانوار، افزایش و سهم بخش عمومی کاهش چشمگیری یافته است. به نحویکه سهم بخش عمومی به 18.21 درصد تنزل و در مقابل سهم بخش خصوصی به 81.8 درصد افزایش یافت. این روند در سال 1397-1395 همزمان با افزایش مشارکت بخش عمومی، سهم بیمه تکمیلی نیز افزایش و سهم پرداخت از جیب کاهش یافت، اما مجدداْ در سال 1398 با کاهش سهم دولت عمومی، سهم پرداخت از جیب خانوار با افزایش مواجه شد.
نمودار 1- روند تغییرات عاملین تامین مالی هزینه خدمات توانبخشی در سالهای 1398-1390
منبع: حسابهای ملی سلامت کشور ایران
بر این اساس به نظر میرسد علی رغم هدفگذاری کاهش سهم پرداخت از جیب از هزینههای سلامت به 25 درصد بر اساس برنامه ششم توسعه، با این وجود پرداخت از جیب خانوارها برای خدمات توان بخشی در سال 1398 برابر 39.7 درصد بوده است. این درحالی است که مطالعات انجام شده در کشوری همچون لهستان نشان میدهد که در سال 2015 حدود 18 درصد از هزینههای مرتبط با خدمات توانبخشی توسط خانوارها (پرداخت از جیب) تأمین مالی شده است[23][15]. در آلمان نیز که بیمه همگانی بیش از 90 درصد افراد را تحت پوشش قرار میدهد، به جز بخش بسیار ناچیزی از هزینههای توانبخشی، تمامی هزینههای این خدمات را دولت تأمین میکند. [16].
بررسی سهم خدمات توانبخشی از نظام سلامت ایران نشان میدهد که علیرغم چالش بیماریهای مزمن در قرن حاضر، افزایش جمعیت سالمند و از طرفی نیاز به استفاده مستمر و هزینههای بالای خدمات توانبخشی، جایگاه این خدمات همچنان در نظام سلامت ایران مورد توجه قرار نگرفته است. این در حالی است که بررسیها نشان داده است با انتقال بار هزینههای خدمات سلامت بر دوش خانوارها و استفاده کمتر آنها از این خدمات به جهت هزینههای بالا، سبب خواهد شد که با اندکی وقفه زمانی، ناتوانی فرد به صورت شدیدتر و پرهزینهتر برای خانوار و نظام سلامت بروز خواهد کرد [17]. این موضوع در استفاده از خدمات توانبخشی نیز صادق بوده و به نوعی میتوان بیان داشت منافعی که افراد دارای ناتوانی از خدمات توانبخشی به دست میآورند، در مقایسه با هزینههای انجامشده برای این خدمات بسیار زیاد خواهد بود[16].
6.وضعیت خدمات توانبخشی در ایران
بر اساس برآوردهای سازمان بهداشت جهانی، حدود 15 درصد از جمعیت جهان را افراد دارای ناتوانی یا کمتوانی تشکیل میدهند که از این تعداد ۸۰ درصد در کشورهای با درآمد کم و متوسط زندگی میکنند. با درنظر داشتن این موضوع، تعداد افراد ناتوان و کمتوان (در هر سه سطح نقص، ناتوانی و معلولیت) در ایران بیش از 11 میلیون نفر برآورد میشود[18] که از این تعداد ۲ درصد معلولین شدید و خیلی شدید را شامل میشود. در راستای بهرهمندی افراد نیازمند به خدمات توانبخشی در کشور اقداماتی صورت گرفته که به شرح زیر به آنها اشاره میشود:
6-1. نهادهای ارائهدهنده خدمات: در حال حاضر، خدمات توانبخشی در کشور با استناد به قوانین جاری کشور و تنوع گروههای هدف تحت پوشش، توسط نهادهای مختلفی از جمله سازمان بهزیستی کشور، بنیاد شهید و امور ایثارگران، سازمان آموزش و پرورش استثنایی، هلالاحمر و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ارائه میشود. عموماٌ خدمات توانبخشی بواسطه نهادهای مذکور به دو نوع بستری و سرپایی در مراکزی از قبیل بیمارستانهای دولتی و خصوصی، کلینیکهای توانبخشی خصوصی، مراکز توانبخشی غیردولتی روزانه و شبانهروزی، توانبخشی مبتنی بر جامعه و همچنین به صورت توانبخشی در منزل ارائه میشود. بر اساس دادههای مندرج در مطالعه انجامشده توسط شیرازیخواه و همکاران[19]، بر اساس اطلاعات سال ۱۳۹۷، مراکز ارائه دهنده خدمات توانبخشی در کل کشور به ازای هر یک میلیون نفر جمعیت به شرح جدول زیر است:
جدول 6- سرانه مراکز ارائه دهنده خدمات توانبخشی در کشور
در یک میلیون نفر جمعیت در سال 1397 در ایران
|
نوع خدمت |
نوع مرکز |
تعداد |
|
|
سرپایی |
مطب ها و دفاتر کار |
مرکز جامع توانبخشی |
1.7 |
|
طب فیزیکی در توانبخشی |
3.8 |
||
|
فیزیوتراپی |
42.6 |
||
|
کاردرمانی |
8.2 |
||
|
گفتاردرمانی |
8.1 |
||
|
شنوایی شناس |
10.5 |
||
|
ارتوپد فنی |
4.5 |
||
|
بینایی سنجی |
16.4 |
||
|
مراکز |
مراکز روزانه توانبخشی و حرفه آموزی |
11.7 |
|
|
مراکز مبتنی برجامعه |
توانبخشی در منزل |
2 |
|
|
مراقبتهای بالینی در منزل |
0.3 |
||
|
پرستاری در منزل |
1.6 |
||
|
پایگاههای توانبخشی مبتنی بر جامعه |
15.9 |
||
|
مراکز اقامتی |
آسایشگاهها |
4.1 |
|
منبع: مقاله [19]
بر اساس پیمایش انجام گرفته، تعداد مراکز مرتبط با خدمات توانبخشی در سال ۱۳۹۷ نسبت به سالهای گذشته افزایش یافته است اما این رشد بیشتر مربوط به مطبهای تک تخصصی بوده و در مقابل مراکز چند تخصصی که خدمات جامع توانبخشی را ارائه میدهند (مانند مراکز جامع توانبخشی و مراکز روزانه و حرفه آموزشی) رشد کمتری داشتهاند. تعداد مراکز ارائه خدمات در منزل (شامل مراکز بالینی و پرستاری وزارت بهداشت و مراکز توانبخشی در منزل) نیز با کاهش همراه بوده است. به نحویکه تعداد این مراکز از 472 در سال 1390 به 313 مرکز در سال 1397 رسیده است[19]. نکته دیگر در خصوص مراکز این است که برخی خدمات توانبخشی نسبت به سایر خدمات بیشترین تعداد را در سطح استانهای کشور دارند. به نحویکه از میان مراکز فوقالذکر دفاتر کار فیزیوتراپی و بیناییسنجی بیشترین تعداد را به نسبت یک میلیون نفر جمعیت در سطح کشور دارند. (جدول پیوست ۱)
همچنین بر اساس مطالعه انجام گرفته در سال 1397- 1398 سرانه تخت توانبخشی در کشور به ازای هر یک میلیون نفر جمعیت معادل 1.68 بوده که این شاخص در شهر تهران برابر 10.51 است[19]. شایان ذکر است که انجمن پزشکی توانبخشی بریتانیا، 60 تخت توانبخشی را برای یک میلیون نفر جمعیت کشور پیشنهاد کرده است [20].
6-2. نیروی انسانی:
در مطالعات متعدد انجامشده، کمبود نیروی انسانی در مقابل تقاضای بالای خدمات توانبخشی به عنوان یک چالش مطرح شده است. طبق گزارش سازمان بهداشت جهانی در سال 2017 به طور متوسط در کشورهای حوزه مدیترانه شرقی کمتر از ۳۰ نفر نیروی انسانی متخصص در حوزه خدمات توانبخشی به ازای یک میلیون نفر جمعیت وجود دارد. این درحالی است که برای کشورهای با درآمد بالا، این تعداد 900 نفر به ازای یک میلیون نفر جمعیت است [21]. بر اساس دادههای مندرج در مطالعه انجامشده توسط شیرازیخواه و همکاران (1400) [19]، وضعیت نیروی انسانی شاغل در حوزه توانبخشی در سال ۱۳۹۰ و ۱۳۹۷ به شرح جدول 6 ارائه و مورد مقایسه قرار گرفته است:
جدول 7- مقایسه توزیع نیروهای توانبخشی در یک میلیون نفر در سالهای 1390 و ۱۳۹۷ در ایران
|
نیروی انسانی |
متخصص طب فیزیکی |
فیزیوتراپیست |
کاردرمانگر |
گفتار درمان |
شنوایی سنج |
بینایی سنج |
ارتوپدفنی |
|||||||
|
سال |
1390 |
1397 |
1390 |
1397 |
1390 |
1397 |
1390 |
1397 |
1390 |
1397 |
1390 |
1397 |
1390 |
1397 |
|
تعداد |
3.1 |
5.1 |
59.2 |
84.1 |
15.1 |
32.5 |
16.8 |
34.8 |
17.3 |
27.9 |
24 |
31.2 |
0.9 |
10.3 |
منبع: مقاله [19]
همانطور که در جدول فوق اشاره شده است، در طی سالهای 1397- 1390 نیروی انسانی مرتبط با خدمات توانبخشی در کشور با افزایش همراه بوده است. که البته در میان هفت رشته فوق، تعداد فیزیوتراپیستها به نسبت جمعیت، بیشتر از سایر ارائهدهندگان خدمات توانبخشی بوده است. قابل ذکر است که در برخی مطالعات انجام شده، نیاز بیشتر به دریافت خدمات فیزیوتراپی در مقایسه با سایر خدمات توانبخشی نشان داده شده است. در این مطالعات فراهم بودن امکانات ارائه خدمات فیزیوتراپی نسبت به دیگر خدمات توانبخشی را یکی از مهمترین عوامل نیاز بیشتر به این نوع خدمت دانستهاند[18]. آمارهای ارائهشده در پیمایش ملی شیرازیخواه و همکاران در خصوص توزیع نیروهای توانبخشی در سطح کشور به تفکیک استان نشان میدهد که استان تهران، فارس و مازندران به ترتیب با 168.68، 132.75 و 117.86 نفر، بیشترین تعداد فیزیوتراپ را دارند. این درحالیکه است که استانهای مرکزی، سیستان و بلوچستان و هرمزگان با اختلاف بسیار زیاد به ترتیب با 15.4، 16.6 و 18.6 کمترین تعداد فیزیوتراپیست را به ازای هر یک میلیون نفر جمعیت دارند. (جدول پیوست 2)
آمارهای ارائه شده در درگاه رسمی سازمان نظام پزشکی کشور، در خصوص نیروی انسانی تربیتشده در حوزه توانبخشی نیز حاکی از آن است که معادل 2 نفر متخصص در رشته تخصص ارتوپدی، تروماتولوژی و طب ورزشی، ۴ نفر در رشته تخصص ارتودانتیکس، 521 نفر در رشته تخصص پزشکی فیزیکی و توانبخشی، 2088 نفر در رشته تخصص جراحی استخوان و مفاصل (ارتوپدی)، 5 نفر در رشته فلوشیپ ارتوسرجری، 24 نفر در رشته فلوشیپ جراحی استخوان و مفاصل کودکان (ارتوپدی کودکان)، ۱ نفر در رشته فلوشیپ طب توانبخشی ستون فقرات و اختلالات اسکلتی عضلانی، 1 نفر در رشته فلوشیپ طب توانبخشی ضایعات نخاعی و ستون فقرات در سطح کشور فارغالتحصیل شده و مجوز فعالیت در این حوزه را دریافت کردهاند. همچنین بر اساس آمار منتشرشده توسط همین سازمان، در مجموع تعداد 22353 نفر در مقاطع کارشناسی، کارشناسیارشد و دکتری تخصصی در رشتههای مرتبط با حوزه توانبخشی اعم از فیزیوتراپی، شنواییسنجی (ادیولوژی)، بیناییسنجی (اپتومتری)، گفتاردرمانی، کاردرمانی، ارتز و پروتز (ارتوپدی فنی) فارغالتحصیل شده و عضو سازمان نظام پزشکی کشور هستند. که از این تعداد بیشترین سهم مرتبط به مقطع کارشناسی و رشته فیزیوتراپی بوده و کمترین سهم مربوط به دکتری تخصصی در رشته بیناییسنجی (اپتومتری) میباشد.
6-3. تأمین منابع مالی:
مسئله تأمین مالی یکی از موانع قابل توجه دسترسی به خدمات توانبخشی در میان کشورهای دنیاست. در کشور ایران هزینه استفاده از خدمات توانبخشی در بخش خصوصی بسیار گران است لذا عموماْ توانخواهان که توان پرداخت نداشته، مجبور به ترک روند درمانی خود میشوند[22]. بر اساس بررسیهای صورت گرفته، تأمین مالی خدمات توانبخشی در ایران از طریق بودجه عمومی دولت در ذیل اعتبارات دستگاههای ارائهدهنده خدمات توانبخشی از جمله سازمان بهزیستی کل کشور، بنیاد شهید و امور ایثارگران و سازمانهای بیمهگر پایه میباشد.
با استناد به دادههای اخذشده از سوی سازمانها و صندوقهای بیمهگر پایه در شهریورماه سال ۱۴۰۲، وضعیت پوشش بیمهای خدمات توانبخشی در سازمان بیمه سلامت ایران و صندوق تأمین اجتماعی به شرح زیر ارائه میشود:
الف) سازمان بیمه سلامت ایران:
حمایتهای سازمان بیمه سلامت ایران از حوزه توانبخشی در دو محور جامعه معلولان تحت پوشش سازمان بهزیستی و سایر بیمهشدگان نیازمند به این خدمات تحت پوشش سازمان دستهبندی میگردد. در مجموع 4316 مرکز توانبخشی طرف قرارداد بیمه سلامت در سطح کشور وجود دارد که بر اساس نوع خدمت، به ترتیب 40 مرکز ارتوپدی فنی، 79 دفتر بینایی سنجی، 157 دفتر شنواییسنجی، 323 دفتر کاردرمانی، 369 دفتر گفتاردرمانی، 3273 مرکز فیزیوتراپی و ۷۵ مرکز جامع توانبخشی میباشد. از مجموع مراکز طرف قرارداد، 3091 مورد مستقل و 1225 مورد غیرمستقل میباشد. (نمودار 2)
بر اساس اعلام این سازمان، خدمت فیزیوتراپی به عنوان مهمترین جزء خدمات توانبخشی برای عموم بیمهشدگان سازمان (تا ۲ ناحیه در هر جلسه) و برای بیماریهایی مانند ام.اس، گلین باره، دوشن، میاستنی گراو، فلج مغزی، دیستروفی عضلانی و [24]ALS (تا ۴ ناحیه در هر جلسه) تحت پوشش بیمه میباشد. (در جدول 7 بارمراجعه و هزینه خدمت فیزیوتراپی عموم بیمهشدگان به تفکیک سال ارائه شده است.)
جدول 8- بارمراجعه و هزینه خدمات فیزیوتراپی در بخش سرپایی برای عموم بیمهشدگان سازمان بیمه سلامت ایران طی سالهای ۱۴۰۱- ۱۳۹۶ (صرفاْ مبالغ به میلیارد ریال)
|
سال |
بار مراجعه فیزیوتراپی (تعداد نسخ) |
مبلغ پرداختی بابت خدمات فیزیوتراپی سازمان |
مبلغ پرداختی بابت کل خدمات سرپایی سازمان |
|
1396 |
428,823 |
619 |
49,306 |
|
1397 |
384,491 |
574 |
45,718 |
|
1398 |
357,050 |
566 |
51,104 |
|
1399 |
262,284 |
473 |
51,607 |
|
1400 |
321,552 |
680 |
63,652 |
|
1401 |
393,349 |
876 |
124,380 |
بر اساس دادههای فوق، در طی سالهای 99- 1396، با کاهش یافتن بارمراجعه افراد تحت پوشش سازمان جهت دریافت خدمات فیزیوتراپی، سهم این خدمات از کل مبالغ پرداختی سازمان در بخش سرپایی از 1.2 درصد به 0.7 درصد در کل کشور کاهش داشته است. لیکن به نظر میرسد با کاهش یافتن شدت شیوع کرونا در کشور و نیاز به دریافت خدمات فیزیوتراپی، بار مراجعه و هزینهها مجدد در سال 1401 افزایش یافته است.
نمودار2 - تعداد مراکز طرف قرارداد با خدمات توانبخشی در سطح کشور
محور دوم حمایتهای سازمان بیمه سلامت ایران در راستای اجرای ماده (۶) قانون حمایت از حقوق معلولان با موضوع بهرهمندی افراد دارای معلولیت تحت پوشش سازمان بهزیستی کشور میباشد.
بر اساس دادههای ارائهشده از سوی سازمان بیمه سلامت ایران در شهریورماه سال ۱۴۰۲، در حال حاضر از مجموع حدود یک میلیون و چهارصد هزارنفر معلولین تحت پوشش سازمان بهزیستی کشور، حدود 800 هزار نفر (معرفی شده به سازمان بیمه سلامت) بر اساس ۶ نوع بیماری (اختلالات جسمی حرکتی، کمتوانی ذهنی، اختلالات بینایی، اختلالات شنوایی، اختلالات صوت و گفتار و اختلالات روانی) در سامانههای سازمان بیمه سلامت ایران نشاندار شدهاند که با پرداخت 70 درصد تعرفه دولتی از سوی سازمان بیمه سلامت، میتوانند از خدمات توانبخشی مراکز طرف قرارداد با سازمان بیمه سلامت بهرهمند گردند.
بر اساس اعلام سازمان بیمه سلامت ایران، از سال ۱۳۹۹ تاکنون، ۵۹ خدمت توانبخشی در حوزههای کاردرمانی، گفتاردرمانی، بیناییسنجی، شنواییشناسی، ارتوپدی فنی و فیزیوتراپی ستارهدار شده و صرفاْ برای توانخواهان سازمان بهزیستی با پوشش بیمهای ارائه میشود. که بر اساس دادههای سازمان بیمه سلامت، سهم سازمان در بهرهمندی توانخواهان از خدمات تحت پوشش بیمه در سال ۱۴۰۰ در حدود 3 میلیارد ریال (برای سه بسته خدمتی شنواییسنجی، گفتاردرمانی و کاردرمانی)، در سال ۱۴۰۱ در حدود 37 میلیارد ریال (برای بستههای خدمتی بیناییسنجی، ارتوپدی فنی، شنواییسنجی، فیزیوتراپی، گفتاردرمانی و کاردرمانی) و در ۵ ماهه نخست سال ۱۴۰۲ در حدود ۱۱۸ میلیارد ریال (برای ۶ بسته خدمتی فوقالذکر) بوده است. از این تعداد، بسته گفتاردرمانی و کاردرمانی همواره بیشترین سهم را نسبت به سایر بستههای خدمتی داشته است.
ب) سازمان تأمین اجتماعی:
بر اساس اطلاعات ارائهشده از سوی سازمان تأمین اجتماعی در شهریورماه سال ۱۴۰۲، کلیه خدمات توانبخشی اعم از گفتاردرمانی، کاردرمانی، رواندرمانی، بازتوانی قلب، اوتیسم، طب فیزیکی و توانبخشی و ... در تمامی مراکز دانشگاهی طرف قرارداد در سطح کشور بر اساس «کتاب ارزشهای نسبی و مراقبتهای سلامت» تحت پوشش سازمان تأمین اجتماعی قرار داشته و در حال ارائه میباشد. لیکن تمرکز بیشتر حمایتهای بیمهای خدمات توانبخشی در سازمان تأمین اجتماعی بر خدمت فیزیوتراپی بوده است. به نحویکه بر اساس آمارهای ارائه شده، تعداد 3367 مرکز فیزیوتراپی فعال و طرف قرارداد با سازمان تأمین اجتماعی در سطح کشور وجود داشته که استان تهران و خراسان رضوی بیشترین تعداد را دارا میباشند. (نمودار 3)
نمودار 3- تعداد مراکز ارائه دهنده خدمات طرف قرارداد با سازمان تأمین اجتماعی
مروری بر آمارهای موجود نشان میدهد که از سال ۱۳۹۷ تاکنون خدمات مرتبط با فیزیوتراپی تحت پوشش سازمان تأمین اجتماعی افزایش یافته است. هزینه خدمات فیزیوتراپی سازمان تأمین اجتماعی به تفکیک تعداد خدمات ارائهشده و تعداد نسخ تجویزی از سال 1397 لغایت خردادماه سال 1402 دربخش سرپایی به شرح جدول 8 ارائه شده است.
جدول 9- هزینه مربوط به خدمات فیزیوتراپی در طی سالهای 1402- 1397
|
سال |
تعداد نسخ تجویزی |
جمع تعداد خدمات |
هزینه (میلیارد ریال) |
|
1397 |
759,786 |
10,740,386 |
1,645 |
|
1398 |
745,903 |
10,448,653 |
1,682 |
|
1399 |
586,540 |
8,284,967 |
1,541 |
|
1400 |
739,040 |
10,481,627 |
2,454 |
|
1401 |
866,240 |
12,676,078 |
3,503 |
|
سه ماهه نخست 1402 |
208,206 |
3,089,562 |
930 |
همانطور که در جدول فوق ملاحظه میشود، از سال 1397 تا 1399 به جهت شیوع بیماری کرونا در کشور، تعداد خدمات فیزیوتراپی و هزینه پرداختی از سوی سازمان تأمین اجتماعی با کاهش همراه بوده است لیکن به نظر میرسد با کاهش یافتن شدت شیوع کرونا در کشور و نیاز به دریافت خدمات فیزیوتراپی، بار مراجعه و هزینهها مجدد در سال 1401 افزایش یافته است.
نمودار 4 - هزینه صرف شده سازمان تأمین اجتماعی در خدمات فیزیوتراپی
دادههای ارائهشده در خصوص وضعیت پوشش بیمهای خدمات توانبخشی، نیروی انسانی تربیت شده در این حوزه و ... حاکی از آن است که اگرچه با تکیه بر اسناد بالادستی و اهمیت خدمات توانبخشی، تاکنون اقداماتی برای افزایش دسترسی افراد ناتوان و کمتوان به خدمات توانبخشی صورت گرفته، اما با توجه به افزایش تقاضا برای دریافت خدمات توانبخشی در کشور (حدود 16 درصد از افراد دارای ناتوانی و کمتوانی در کشور، به خدمات توانبخشی نیاز دارند، یعنی تقریباً از هر 6 نفر یک نفر نیازمند به خدمات توانبخشی جسمی [18]) و همچنین وجود موانع مختلف ساختاری، تأمین منابع مالی و شیوه ارائه خدمات، لازم است ارتقاء خدمات توانبخشی و جانمایی آن در نظام سلامت مورد توجه قرار گیرد.
7.چالشهای خدمات توانبخشی در کشور
اگرچه تاکنون اقدامات بیشماری در حوزه توانبخشی در کشور صورت گرفته است اما به نظر میرسد نظام ارائه خدمات توانبخشی همچنان با چالشهای زیادی روبروست که همین امر سبب کاهش دسترسی و بهرهمندی افراد توانخواه و معلول به خدمات توانبخشی شده است.
از جمله چالشهای مذکور:
7-1. عدم مدیریت واحد در خدمات توانبخشی: به موجب برخی قوانین جاری در کشور و تنوع گروههای هدف، دستگاههای اجرایی مختلفی از جمله وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، سازمان بهزیستی کشور، سازمان هلال احمر و سازمان آموزش و پرورش استثنایی اقدام به ارائه خدمات توانبخشی (مطابق سیاستها و برنامههای آن دستگاه) به جمعیت تحت پوشش خود مینمایند. به طوریکه مجوز فعالیت، نظارت بر خدمات ارائه شده و ... توسط دستگاه ارائهدهنده خدمت صورت میگیرد. بر این اساس به نظر میرسد علیرغم فعالیت و مشارکت دستگاههای مختلف، عدم مدیریت امور توانبخشی توسط یک سازمان واحد، سیاستگذاریها و هماهنگیهای بینبخشی را با مشکلاتی روبهرو کرده[27]، به نحویکه به جهت شفاف نبودن نقش سازمانهای ارائهدهنده خدمات توانبخشی، موازیکاری و ارائه خدمات ناهماهنگ توسط نهادها و سازمانهای مرتبط با توانبخشی در بخش دولتی و غیردولتی و یا فقدان سازوکار مشخص در راستای ایجاد روابط بینبخشی، نبود نظامی یکپارچه مبتنی بر اطلاعات و آمارهای مشخص سبب عدم بهرهمندی مناسب افراد به این خدمات شده است.
7-2.ناکافی بودن منابع مالی در حوزه توانبخشی: عموماْ ارائه خدمات توانبخشی مطلوب و متناسب با نیاز جامعه و همچنین افزایش سطح دسترسی مردم به این خدمات، نیازمند تأمین منابع مالی کافی خواهد بود. علیرغم اهمیت خدمات توانبخشی و ارائه خدمات بهنگام و مناسب به جامعه هدف، به نظر میرسد عدم تخصیص کافی اعتبارات در این حوزه موجب نادیده گرفته شدن خدمات توانبخشی شده است. این در شرایطی است که عدم تأمین کافی منابع و نبود حمایت مالی از افراد توانخواه و معلول سبب محروم ماندن آنان از دریافت خدمات و یا تشدید شدن ناتوانی و افزایش وابستگی آنان به نظام سلامت خواهد شد. بر این اساس ضرورت دارد منابع مرتبط با خدمات توانبخشی (با درنظر داشتن اطلاعاتی جامع از افراد نیازمند به این خدمات) متناسب با نیاز جامعه پیشبینی و ذیل اعتبارات دستگاههای ارائهکننده خدمات لحاظ گردد.
7-3. عدم کفایت پوشش بیمهای خدمات توانبخشی: یکی از عوامل مهم در دسترسی به خدمات توانبخشی، تأمین هزینههاو به ویژه حمایتهای بیمهای از این خدمات است. هزینهبر بودن خدمات توانبخشی ضمن اینکه ممکن است فرد را با هزینههای کمرشکن مواجه کند، بعضاْ منجر به محروم ماندن افراد توانخواه از دریافت برخی خدمات موردنیاز خواهد شد. نبود پوششهای بیمهای برای برخی خدمات توانبخشی (گفتاردرمانی، کاردرمانی و ارتوپدی و ...)، بلندمدت/ ضروری بودن بهرهمندی از این خدمات برای برخی افراد و یا فرانشیز بالا، عموماْ میزان استفاده از این خدمات را برای گروههای کمدرآمد محدود میکند. بر اساس مطالعات انجام گرفته، بخش کوچکی از جمعیت معلولان کشور تحت پوشش سازمانهای بیمهگر پایه قرار داشته که آن سازمانها نیز خدمات محدودی از حوزه توانبخشی را تحت پوشش قرار میدهند. ضمن اینکه تفاوت میان تعرفههای بخش دولتی و خصوصی و همچنین وجود سقف پرداخت در خدمات توانبخشی سبب شده است که عملاْ سهم عمدهای از هزینههای دریافت خدمات توانبخشی بر دوش بیمار گذاشته شود[22].
7-4. توزیع نامناسب مراکز و نیروی انسانی ماهر و متخصص در حوزه توانبخشی: از دیگر مسائل پیشرو در نظام توانبخشی کشور کمبود و توزیع نامناسب نیروی انسانی ماهر در مناطق مختلف کشور است؛ به نحویکه دادههای مرتبط نشان میدهد بیشترین تعداد نیروی انسانی ماهر و متخصص در حوزه توانبخشی در کلانشهرها مستقر بوده و عموماْ مناطق کمتربرخوردار به علت تفاوت در منابع مرتبط از جمله تعداد تخت، مراکز و منابع انسانی دسترسی کمتری به خدمات توانبخشی دارند. [23](جدول ۱ پیوست) عموماْ کارکنان حوزه توانبخشی به عنوان بخشی از نیروی انسانی حوزه سلامت، نقش موثری بر کیفیت و اثربخشی مراقبتهای بهداشتی- درمانی ایفا میکنند. با توجه به این اهمیت، برای پاسخگو بودن نیازهای توانخواهان، لازم است نظامهای سلامت تعداد و ترکیب مناسبی از نیروی انسانی ماهر را در سطح کشور توزیع کنند. چرا که عدم دسترسی به این افراد، میتواند منجر به طولانی شدن اقامت در بیمارستان، بستری مجدد و یا پیامدهای نامطلوب دیگر از قبیل محبوس ماندن فرد معلول و ناتوان و یا مرگ زودرس آنان به علت رنج بیماری گردد.
7-5.کمتوجهی به مسئله پیشگیری از معلولیت: عموماْ برنامههای پیشگیری از معلولیتها با هدف افزایش آگاهی جامعه در زمینه پیشگیری از معلولیتها و کاهش میزان آن اجرا میگردد. اگرچه در طی سالهای اخیر و به ویژه پس از تصویب قانون برنامه ششم توسعه (موضوع ماده (۷۵) این قانون) اقدامات مختلفی از سوی برخی نهادهای متولی (از جمله وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و همچنین سازمان بهزیستی کشور) در خصوص راستای شناسایی بهنگام و پیشگیری از معلولیت پیش از ازدواج و بارداری صورت گرفته است، اما عدم ادغام موثر خدمات توانبخشی در مراقبتهای بهداشتی اولیه و عدم کفایت پوششهای بیمهای موثر از آزمایشات تشخیصی و ... مانعی بر پیشگیری و شناسایی بهنگام افراد مبتلا خواهد بود. با توجه به اهمیت تشخیص به موقع بیماریها و یا حتی پیگیری وضعیت بیمار یا توانخواه، ارائه خدمات پیشگیرانه و ارتقاء سواد جامعه در جهت رعایت اصول خودمراقبتی و پیشگیری از بیماریهای ناتوانکننده ضرورت دارد بسته خدمات جامع توانبخشی با رویکرد ارتقاء آگاهی و دانش افراد و همچنین شناسایی و تشخیص بهنگام معلولیت و ناتوانی به ویژه برای گروههای پرخطر و مادران باردار صورت گیرد.
7-6. فقدان دسترسی به دادههای ملی و جامع در حوزه توانبخشی: با استناد به جزء (۴) بند «الف» ماده ۸۰ قانون برنامه ششم توسعه، دولت مکلف شده است تا پایان سال اول اجرای برنامه (پایان سال ۱۳۹۷) نسبت به تدوین نظام جامع رصد آسیبهای اجتماعی و معلولیتها طبق قوانین مربوطه و تصویب شورای اجتماعی اقدام کند. اما بررسیها نشان میدهد که با گذشت ۵ سال از اجرای قانون مذکور، اقدام موثری در این خصوص صورت نگرفته است. این درحالی است که نظام توانبخشی به ویژه در حوزه معلولیت نیازمند اطلاعات جامع و یکپارچه جهت شناسایی و رصد بهنگام ناتوانی و معلولیت، آمار تعداد معلولین به تفکیک نوع معلولیت و خدمات دریافت شده در نظام خدمات توانبخشی و ... جهت تصمیمگیریهای دولت، اتخاذ سیاستهای مناسب و متناسب با وضعیت موجود و یا انجام هرگونه مداخله در راستای حمایت از این گروه از افراد جامعه است.
7-7. عدم شناخت کافی از نیازهای واقعی افراد توانخواه: اساس خدمات توانبخشی را از یکسو شناخت انتظارات و نیازهای افراد معلول و خانواده آنان از توانبخشی و از سوی دیگر بررسی دقیق و همه جانبه متخصصان از نیازهای ارزیابی شده، تعیین میکند. اگرچه در سالهای اخیر حمایتهای متعددی در خصوص کاهش نیاز افراد توانخواه و معلول به خدمات توانبخشی در قوانین و مقررات جاری کشور صورت گرفته، اما بعضاْ برخی خدمات و یا حمایتها از قبیل نیاز به وسایل کمکی، تقویت پوشش بیمهای و ... علیرغم حیاتی بودن آن برای جامعه معلولان و توانخواهان یا هم راستا با نیاز افراد توانا دیده شده است. بنابراین با توجه به محدودیت منابع دولت و از طرفی تعدد گروههای اولویتدار و نیازهای حیاتی آنان، ضرورت دارد برای دستیابی به نتایج موفقیتآمیز خدمات توانبخشی، سیاستگذاران، برنامهریزان و مدیران توانبخشی از فرهنگ و ساختار اجتماعی محیط زندگی افراد معلول شناخت کافی داشته و تحلیل مناسبی از انتظارات و خدمات موردنیازی که افراد ناتوان و خانواده آنان برای بهزیستی بیشتر به آن احتیاج دارند، کسب کنند [24].
7-8. فقدان نظام ارائه خدمات یکپارچه توانبخشی: نتایج بررسیها نشان میدهد که به جهت نبود نظامی جامع در حوزه توانبخشی، وجود حلقههای مفقوده و یا معیوب در شبکه ارائه این خدمات و یا کمبود استانداردها و بستههای خدمات کارآمد در این حوزه، منجر به از هم گسیختگی و یا موازیکاری خدمات در برخی دستگاههای ارائهدهنده شده است. درحالیکه که ضرورت دارد فرد توانخواه پس از فرآیندهای درمانی،فرآیند توانبخشی را مرحله به مرحله طی کرده و به وضعیت مطلوب خود بازگردد، اما در شرایط کنونی فرآیندهای نظامیافته از خدمات توانبخشی در نظام سلامت وجود ندارد. ارجاع مصدومین دچار معلولیت از بیمارستان به مراکز توانبخشی بهزیستی و یا هلالاحمر تعریف نشده و لذا خدمات دریافتشده منجر به توانمندسازی فرد نمیگردد. وجود یک نظام خدمات یکپارچه به ویژه در بستر مراقبتهای بهداشتی اولیه و با حمایتهای بیمهای میتواند مجموعهای از خدمات توانبخشی متناسب با نیاز افراد را در زمان مناسب با رعایت عدالت در دسترسی ارائه دهد[25].
7-9. عدم جانمایی خدمات توانبخشی در مراقبتهای بهداشتی اولیه: با توجه به افزایش سن جمعیت و اهمیت مراقبتهای طولانی مدت در نظام سلامت، به نظر میرسد خدمات توانبخشی به عنوان هسته اصلی مدلهای ارائه خدمات نقش خواهد داشت، چراکه با بهینهسازی عملکرد افراد، ضمن طولانیتر شدن عمر بتوان بر کیفیت زندگی آنان اثرگذار بود. این درحالی است که بر اساس پیمایشهای صورت گرفته در کشور، نبود دسترسی عادلانه افراد دارای ناتوانی خصوصاْ در مناطق کم برخوردار به خدمات توانبخشی[25] از جمله پیامدهای عدم جانمایی این خدمات در مراقبتهای بهداشتی اولیه است. بر این اساس ضرورت دارد جایگاه خدمات توانبخشی در نظام خدمات تعبیه گردد. ارائه خدمات توانبخشی در بستر PHC میتواند در جلوگیری از عوارض ثانویه بیماری و یا شیوع بیماریهای همراه با معلولیت به ویژه در گروههای هدف خاص مانند کودکان، معلولان یا افراد مسن موثر واقع شود. بر اساس توصیه سازمان بهداشت جهانی، ایجاد روابط بینبخشی میان کارکنان توانبخشی و ارائهدهندگان مراقبتهای بهداشتی اولیه با هدف افزایش مهارتهای بینحرفهای و درک صحیح نقش متخصصان توانبخشی در مراقبتهای بهداشتی اولیه، ارائه خدمات توانبخشی از راه دور، استقرار تیمهای سیار توانبخشی و بهرهگیری از ظرفیتهای محلی برای شناسایی و ارائه خدمات مناسب و بهنگام، کارآمد بودن مشوقها و شرایط برای جذب، حفظ و ایجاد انگیزه در کارکنان حوزه توانبخشی و دسترسی به اطلاعات جامع مربوط به این حوزه و ... از پیشنیازهای ادغام توانبخشی در مراقبتهای بهداشتی اولیه است[25].
خدمات توانبخشی مداخلات هزینه اثربخشی هستند که استقلال، کرامت و کیفیت زندگی را به افراد باز میگرداند. در گذشته این تصور وجود داشت که این خدمات به دلیل طولانیبودن مدت دریافت آن، هزینهبر بوده و این موضوع منجر به عدم تمایل نهادهای تأمینمالی برای توسعه این خدمات میگردید. اما امروزه شواهد موثقی مبنی بر هزینه اثربخش بودن بلندمدت این خدمات وجود دارد. بسیاری از افراد مبتلا به بیماریهای عصبی طولانیمدت[26] و یا معلولیتهای مادرزادی و ... سالها پس از ابتلا به بیماری به زندگی خود ادامه میدهند، بنابراین سرمایهگذاری در عملکرد فیزیکی و روانی این افراد، افزایش قابل توجهی در طول عمر را به دنبال دارد[26].
خدمات توانبخشی بخش مهمی از پوشش همگانی سلامت و راهبردی کلیدی برای دستیابی به اهداف مندرج در سند چشمانداز توسعه کشور در افق 1404[27] است. اما در حال حاضر میان تقاضا و عرضه خدمات توانبخشی در میان کشورهای با درآمد کم و متوسط از جمله کشور ایران شکاف وجود دارد. این درحالی است که رشد سریع جمعیت سالمندان، افزایش بیماریهای غیرواگیر و مزمن، افزایش حوادث رانندگی و فقدان سازوکارهای پیشگیری از معلولیت در این قبیل کشورها نیاز به خدمات توانبخشی در بستر نظام سلامت را اجتنابناپذیر کرده است. اگرچه حمایت از افراد دارای معلولیت و توانخواهان نیازمند به خدمات توانبخشی تاکنون در قوانین متعدد و مقررات دستگاههای اجرایی وجود داشته اما توجه بیشتر به تدوین قوانین معطوف بوده و بر نحوه اجرای این قوانین و مقررات نظارت چندانی صورت نگرفته است[27] و لذا وجود برخی چالشها و موانع موجود در در این حوزه، بخشی از نیازهای این افراد بدون پاسخ باقی مانده است. پراکندگی خدمات ارائه شده، تعدد دستگاههای ارائهکننده خدمات، عدم مدیریت واحد در خدمات توانبخشی، فقدان حمایتهای کافی بیمهای از خدمات توانبخشی جهت کاهش پرداخت از جیب افراد، توزیع ناعادلانه نیروی انسانی ماهر و متخصص در حوزه توانبخشی، فقدان اطلاعات جامع در حوزه خدمات توانبخشی در کشور، نبود سازوکارهای شناسایی و پیشگیری از معلولیت ، ناپایداری منابع مالی در حوزه توانبخشی، عدم ادغام خدمات توانبخشی در مراقبتهای بهداشتی اولیه و... از جمله چالشهای پیشروی تقویت خدمات توانبخشی در نظام سلامت کشور است.
مروری بر مطالعات انجامشده در ایران و سایر کشورها و همچنین توصیههای نهادهای بینالمللی در عرصه سلامت، مهمترین اقدام در تقویت جایگاه خدمات توانبخشی را ادغام این خدمات در مراقبتهای بهداشتی اولیه دانستهاند.
با توجه به نکات مندرج در این گزارش، به منظور ارتقاء وضعیت حوزه توانبخشی کشور پیشنهاد میشود موارد ذیل در دستور کار سیاستگذاران این حوزه قرار گیرد:
الف) ادغام خدمات توانبخشی در مراقبتهای بهداشتی اولیه
ب) تقویت پوشش بیمهای بسته خدمات توانبخشی
ج) تجهیز و گسترش عادلانه مراکز و نیروی انسانی ارائهدهنده خدمات توانبخشی (با درنظر داشتن توزیع عادلانه در کشور اعم از ایجاد و تقویت بخشهای توانبخشی در بیمارستانهای بزرگ، مراکز توانبخشی چندتخصصی جهت کاهش بار مراجعه و حمل و نقل معلولین و افراد توانخواه، تأمین تجهیزات و وسایل کمکی مورد نیاز معلولان و توانخواهان جهت کاهش وابستگی آنها به خانه و خانواده)
د) تأمین و تخصیص منابع کافی و پایدار (با درنظر داشتن برآوردی از نیازهای واقعی افراد معلول و توانخواه در جامعه، تقویت کمی و کیفی پوشش بیمههای درمانی جهت کاهش پرداخت از جیب بیمار و افزایش بهرهمندی معلولین و توانخواهان از خدمات توانبخشی، تعیین بستههای خدمات معلولان و توانخواهان به تفکیک نوع معلولیت/ بیماری و نیاز واقعی آنان به خدمات توانبخشی (پیشبینی سقف خدمات قابل استفاده با درنظر داشتن نوع بیماری و الزام استفاده بلندمدت یا کوتاه مدت از خدمات توانبخشی)، تأمین مالی عادلانه با استفاده از مکانیسمهای توزیع مجدد برای پرداخت یارانه به افرادی که توانایی پرداخت هزینههای خدمات را ندارند.
هـ) تجمیع و تکمیل اطلاعات حوزه توانبخشی در کشور (به عنوان زیرساخت اساسی پیادهسازی و ادغام خدمات توانبخشی در نظام سلامت از طریق یکپارچهسازی سامانههای اطلاعاتی موجود در حوزه معلولیت با هدف رصد و نظارت بر خدمات توانبخشی، ارائه تصویری شفاف از جمعیت معلول و توانخواه در کشور)
و) ارتقاء سطح آگاهی جامعه در پیشگیری از معلولیتهای ناشی از بیماریهای مادرزادی (افزایش آگاهی جامعه در خصوص پیشگیری از معلولیتها و برنامهریزی برای ارتقاء آموزشها و خدمات پیشگیرانه بهداشتی- درمانی در این خصوص)
ز) تدوین و اجرای دستورالعمل و راهنمای بالینی هماهنگ کشوری مربوط به پیشگیری، تشخیص بهنگام و درمان افراد توانخواه، معلول و در معرض معلولیت (با رعایت شاخصهای خدمات توانبخشی از جمله میزان عملکرد و وابستگی افراد و ... در قالب نظام ارجاع و سطحبندی خدمات در شبکههای بهداشت و درمان کشور)
ت) تربیت و تأمین نیروی کار چندرشتهای[28] در حوزه توانبخشی جهت رفع نیازهای افراد توانخواه و معلول (اگرچه ارائه خدمات توانبخشی نیازمند ارائهدهندگان تک تخصصی بوده اما در دسترس بودن نیروی کار چندرشتهای در مدیریت نیازهای افراد با ناتوانیهای مزمن، پیچیده یا شدید موثر بوده و میتواند منجر به بهبود کیفیت مراقبتهای ارائهشده گردد.)
|
پیامک سیاستی: عدم تأمین کافی منابع و نبود حمایتهای مالی از افراد توانخواه و معلول سبب محروم ماندن آنان از دریافت خدمات و یا تشدید شدن ناتوانی و افزایش وابستگی آنان به نظام سلامت خواهد شد. |
پیوست ها:
جدول 1- توزیع نیروهای توانبخشی در یک میلیون نفر در سال ۱۳۹۷ در ایران
|
استانها |
متخصص طب فیزیکی |
فیزیوتراپیست |
کاردرمانگر |
گفتار درمانگر |
شنوایی شناس |
بینایی سنج |
ارتوپد فنی |
|||||||
|
90 |
97 |
90 |
97 |
90 |
97 |
90 |
97 |
90 |
97 |
90 |
97 |
90 |
97 |
|
|
جمع |
3.1 |
5.1 |
59.2 |
84.1 |
15,1 |
32.5 |
16.8 |
34.8 |
17.3 |
27.9 |
24 |
31.2 |
0.9 |
10.3 |
|
(0.0-7.3) |
(0.0-10.3) |
(12.5-132.3) |
(23.6-168.7) |
(0.64-48.59) |
(3.6-70.7) |
(3.5-34.2) |
(7.9-67.6( |
(0.77-42.4) |
(11.3-56.1) |
(4.4-50.3) |
(6.4-55.8) |
(0.0-4.6) |
(1.4-26.1) |
|
|
البرز |
2.44 |
4.06 |
59.02 |
74.84 |
19.94 |
31.34 |
18.32 |
32.07 |
21.16 |
26.91 |
28.9 |
42.77 |
0.81 |
8.11 |
|
اردبیل |
4.77 |
5.51 |
21.46 |
31.49 |
10.33 |
20.47 |
4.77 |
14.96 |
13.51 |
24.4 |
14.31 |
22.83 |
0 |
7.08 |
|
بوشهر |
2.84 |
4.3 |
36.02 |
39.54 |
3.79 |
12.03 |
10.43 |
18.91 |
15.17 |
22.35 |
12.32 |
18.91 |
0 |
3.44 |
|
چهارمحال بختیاری |
0 |
3.17 |
39.82 |
59.09 |
7.74 |
70.69 |
18.81 |
37.98 |
9.96 |
28.49 |
4.42 |
12.66 |
0 |
10.55 |
|
آذربایجان شرقی |
6.66 |
8.95 |
33.58 |
54.99 |
6.66 |
24.3 |
5.86 |
18.16 |
9.06 |
14.58 |
4.8 |
6.39 |
0.27 |
2.81 |
|
فارس |
7.32 |
9.48 |
85.31 |
132.75 |
9.91 |
32.98 |
14.65 |
38.13 |
10.99 |
19.79 |
29.3 |
42.67 |
0 |
8.66 |
|
گیلان |
0.4 |
2.37 |
52 |
79.82 |
8.46 |
18.97 |
8.87 |
19.36 |
11.29 |
15.81 |
14.11 |
21.73 |
0 |
4.74 |
|
گلستان |
0.55 |
1.07 |
41.08 |
68.49 |
6.19 |
21.94 |
8.44 |
19.26 |
12.38 |
18.19 |
18.57 |
22.47 |
0 |
8.56 |
|
همدان |
2.27 |
5.18 |
26.16 |
36.82 |
7.96 |
28.76 |
10.81 |
22.44 |
11.94 |
28.76 |
10.81 |
18.41 |
0.57 |
13.81 |
|
خراسان |
0.63 |
1.13 |
15.21 |
23.64 |
2.53 |
6.76 |
3.8 |
7.88 |
7.6 |
11.26 |
7.6 |
11.82 |
0 |
1.69 |
|
ایلام |
0 |
0 |
33.75 |
62.05 |
10.66 |
37.92 |
14.21 |
62.05 |
12.43 |
51.71 |
14.21 |
18.96 |
0 |
10.34 |
|
اصفهان |
1.02 |
8.2 |
58.72 |
92.17 |
8.94 |
34.17 |
24.38 |
48.43 |
13.61 |
24.8 |
12.19 |
15.62 |
0.61 |
15.82 |
|
کرمان |
2.38 |
3.16 |
36.07 |
49.61 |
9.87 |
21.49 |
14.29 |
38.87 |
11.91 |
18.64 |
16.67 |
20.85 |
0.34 |
5.37 |
|
کرمانشاه |
0 |
0 |
31.87 |
52.75 |
10.28 |
21 |
7.2 |
21.51 |
12.85 |
28.68 |
21.08 |
33.29 |
0 |
7.68 |
|
خوزستان |
0.65 |
1.27 |
57.67 |
83.22 |
8.49 |
21.44 |
14.15 |
33.12 |
11.1 |
26.54 |
10.66 |
19.74 |
0 |
4.03 |
|
کهکیلویه و بویراحمد |
0 |
1.4 |
37.96 |
74.33 |
48.59 |
61.71 |
15.18 |
36.46 |
18.22 |
47.68 |
13.66 |
23.08 |
0 |
1.4 |
|
کردستان |
2.01 |
3.12 |
18.75 |
33.06 |
4.69 |
39.3 |
14.06 |
34.93 |
11.38 |
34.93 |
10.04 |
13.63 |
0 |
5.61 |
|
لرستان |
1.71 |
3.98 |
23.37 |
42.03 |
2.28 |
18.74 |
9.69 |
27.26 |
7.41 |
32.94 |
5.13 |
22.39 |
0 |
10.22 |
|
مرکزی |
0.71 |
4.2 |
37.48 |
53.87 |
14.85 |
35.68 |
16.97 |
25.18 |
19.8 |
35.68 |
15.56 |
28.93 |
0 |
9.09 |
|
مازندران |
3.9 |
4.57 |
79.05 |
117.86 |
11.39 |
23.45 |
15.29 |
36.55 |
17.89 |
22.84 |
24.4 |
23.08 |
0 |
7.31 |
|
خراسان شمالی |
0 |
0 |
12.53 |
31.28 |
6.83 |
23.17 |
13.67 |
27.81 |
13.67 |
22.01 |
31.89 |
38.23 |
0 |
11.59 |
|
قزوین |
0 |
1.57 |
34.6 |
52.6 |
15.65 |
25.91 |
9.06 |
17.27 |
14 |
18.06 |
17.3 |
25.12 |
0 |
6.28 |
|
قم |
3.41 |
6.19 |
52.9 |
86.67 |
20.48 |
34.82 |
31.57 |
50.3 |
27.3 |
33.27 |
28.16 |
32.5 |
0 |
6.96 |
|
خراسان رضوی |
1.32 |
2.33 |
38.97 |
67.76 |
9.04 |
23.31 |
14.47 |
37.77 |
12.17 |
17.87 |
50.31 |
55.79 |
0.16 |
7.15 |
|
سمنان |
1.56 |
2.85 |
73.32 |
112.48 |
26.52 |
44.14 |
32.76 |
51.26 |
18.72 |
25.63 |
20.28 |
28.48 |
0 |
2.85 |
|
سیستان و بلوچستان |
0 |
0.72 |
30.05 |
48.65 |
1.93 |
3.6 |
3.47 |
14.77 |
0.77 |
13.33 |
26.19 |
34.95 |
0 |
1.8 |
|
خراسان جنوبی |
1.35 |
2.6 |
17.54 |
40.32 |
17.54 |
44.22 |
21.59 |
59.83 |
10.8 |
20.81 |
48.58 |
54.62 |
0 |
6.5 |
|
تهران |
6.82 |
10.25 |
132.35 |
168.68 |
43.55 |
68.81 |
33.64 |
54.04 |
42.41 |
56.08 |
43.71 |
54.87 |
4.63 |
26.15 |
|
آذربایجان غربی |
4.81 |
6.74 |
25.32 |
36.75 |
0.64 |
16.54 |
3.53 |
26.03 |
5.45 |
20.52 |
7.05 |
13.17 |
0 |
6.13 |
|
یزد |
0.98 |
2.63 |
48.78 |
71.14 |
13.66 |
43.04 |
34.15 |
67.63 |
21.46 |
32.5 |
27.32 |
34.25 |
0 |
14.05 |
|
زنجان |
2.92 |
3.78 |
25.34 |
34.04 |
8.77 |
16.08 |
7.8 |
13.24 |
11.7 |
17.02 |
12.67 |
15.13 |
0 |
5.67 |
جدول 2- توزیع مراکز ارائه دهنده خدمات توانبخشی در یک میلیون نفر جمعیت در سال 1397 در ایران
|
استانها |
سرپایی |
مراکز مبتنی برجامعه |
مراکز اقامتی |
|||||||||||
|
مرکز جامع توانبخشی |
مطب ها و دفاتر کار |
مراکز روزانه توانبخشی و حرفه آموزی |
||||||||||||
|
طب فیزیکی در توانبخشی |
فیزیوتراپی |
کاردرمانی |
گفتاردرمانی |
شنوایی شناس |
ارتوپد فنی |
بینایی سنجی |
توانبخشی در منزل |
مراقبتهای بالینی در منزل |
پرستاری در منزل |
پایگاههای توانبخشی مبتنی بر جامعه |
آسایشگاهها |
|||
|
جمع |
1.7 |
3.8 |
42.6 |
8.2 |
8.1 |
10.5 |
4.5 |
16.4 |
11.7 |
2 |
0.3 |
1.6 |
15.9 |
4.1 |
|
(0.0-5.3) |
(0.0-7.8) |
(15.4-112.2) |
(1.1-18.1) |
(0.9-18.1) |
(4.0-22.4) |
(1.4-26.2) |
(4.6-33.8) |
(5.1-52.7) |
(0.6-13.7) |
(0.0-1.3) |
(0.0-7.1) |
(2.5-56.7) |
(1.1-9.1) |
|
|
البرز |
1.8 |
2.9 |
40.2 |
18.1 |
18.1 |
12.2 |
8.1 |
29.9 |
7 |
0.7 |
0 |
0 |
2.6 |
8.5 |
|
اردبیل |
0 |
2.4 |
26 |
3.9 |
3.9 |
8.7 |
7.1 |
10.2 |
11 |
0.8 |
0 |
7.1 |
12.6 |
3.1 |
|
بوشهر |
0 |
1.7 |
33.5 |
6.9 |
6 |
12.9 |
3.4 |
14.6 |
8.6 |
0.9 |
0 |
0 |
18.5 |
2.6 |
|
چهارمحال بختیاری |
0 |
3.2 |
40.1 |
11.6 |
9.5 |
7.4 |
10.6 |
6.3 |
46.4 |
13.7 |
1.1 |
0 |
28.5 |
3.2 |
|
آذربایجان شرقی |
2 |
5.1 |
29.9 |
3.8 |
3.8 |
5.4 |
2.8 |
4.6 |
12.8 |
1.8 |
0.5 |
1.3 |
14.6 |
2.6 |
|
فارس |
1.6 |
7.8 |
48.9 |
10.5 |
9.9 |
9.5 |
8.7 |
21 |
7.2 |
1 |
1 |
3.1 |
9.7 |
2.3 |
|
گیلان |
2.4 |
3.2 |
61.6 |
7.1 |
5.1 |
8.7 |
4.7 |
18.6 |
10.3 |
3.2 |
0.4 |
1.6 |
14.2 |
5.9 |
|
گلستان |
4.3 |
1.1 |
46 |
5.9 |
7 |
8 |
8.6 |
16.6 |
22.5 |
3.2 |
0 |
2.7 |
16.6 |
1.6 |
|
همدان |
2.9 |
2.9 |
25.9 |
6.9 |
7.5 |
8.6 |
13.8 |
15.5 |
6.3 |
1.7 |
0 |
3.5 |
14.4 |
1.7 |
|
هرمزگان |
0 |
1.7 |
18.6 |
4.5 |
5.1 |
5.6 |
1.7 |
10.1 |
5.1 |
1.1 |
0 |
0.6 |
13.5 |
1.1 |
|
ایلام |
1.7 |
0 |
41.4 |
6.9 |
10.3 |
20.7 |
10.3 |
13.8 |
24.1 |
10.3 |
0 |
1.7 |
29.3 |
3.4 |
|
اصفهان |
5.7 |
7.2 |
51.4 |
8.4 |
8.8 |
10 |
15.8 |
10.7 |
13.9 |
3.7 |
0.2 |
1.2 |
20.5 |
6.6 |
|
کرمان |
2.2 |
1.9 |
30 |
6.3 |
7 |
7.3 |
5.4 |
9.2 |
10.7 |
1.9 |
0 |
2.2 |
23.4 |
1.6 |
|
کرمانشاه |
0.5 |
1.5 |
42 |
6.1 |
4.6 |
12.8 |
7.7 |
19 |
12.8 |
1 |
0.5 |
1 |
14.3 |
3.1 |
|
خوزستان |
0.2 |
1.5 |
77.3 |
5.7 |
5.3 |
10.6 |
4 |
12.5 |
14.2 |
1.3 |
0 |
1.3 |
8.49 |
1.9 |
|
کهکیلویه و بویراحمد |
0 |
0 |
112.2 |
8.4 |
4.2 |
8.4 |
1.4 |
9.8 |
18.2 |
1.4 |
0 |
0 |
37.9 |
2.8 |
|
کردستان |
0 |
1.2 |
34.3 |
5.6 |
6.9 |
12.5 |
5.6 |
12.5 |
8.1 |
1.9 |
0 |
1.2 |
11.2 |
2.5 |
|
لرستان |
0 |
1.7 |
31.2 |
4.5 |
4 |
9.7 |
10.2 |
14.8 |
18.7 |
3.4 |
0 |
1.7 |
16.5 |
2.3 |
|
مرکزی |
1.4 |
4.2 |
15.4 |
15.4 |
6.3 |
22.4 |
9.1 |
14.7 |
11.9 |
0.7 |
0 |
4.2 |
21 |
4.9 |
|
مازندران |
0.9 |
3.4 |
64.6 |
9.7 |
12.5 |
12.2 |
7.3 |
18.9 |
13.4 |
3 |
0 |
2.4 |
5.8 |
2.1 |
|
خراسان شمالی |
0 |
0 |
29 |
8.1 |
9.3 |
12.7 |
11.6 |
27.8 |
18.5 |
2.3 |
0 |
4.6 |
19.7 |
7 |
|
قزوین |
0 |
2.4 |
33 |
9.4 |
4.7 |
8.6 |
6.3 |
14.9 |
12.6 |
2.4 |
0 |
1.6 |
9.4 |
5.5 |
|
قم |
1.5 |
4.6 |
32.5 |
10.1 |
16.3 |
16.3 |
7 |
18.6 |
9.3 |
1.5 |
0 |
0 |
6.2 |
2.3 |
|
خراسان رضوی |
0.9 |
1.4 |
35.4 |
8.4 |
9.8 |
8.9 |
7.1 |
33.1 |
7.3 |
0.9 |
0.3 |
1.7 |
56.7 |
7 |
|
سمنان |
1.4 |
0 |
58.4 |
10 |
12.8 |
11.4 |
2.8 |
14.2 |
28.5 |
4.3 |
0 |
0 |
31.3 |
5.7 |
|
سیستان و بلوچستان |
0.4 |
0.4 |
16.6 |
1.1 |
1.8 |
4 |
1.8 |
13.3 |
7.2 |
1.1 |
0 |
1.1 |
14.4 |
1.1 |
|
خراسان جنوبی |
0 |
0 |
29.9 |
10.4 |
11.7 |
4 |
6.5 |
33.8 |
33.8 |
9.1 |
1.3 |
2.6 |
23.4 |
9.1 |
|
تهران |
2.7 |
7.4 |
50.2 |
11.3 |
9.8 |
13.3 |
26.2 |
15.7 |
5.9 |
0.7 |
0.9 |
1.3 |
1.4 |
6 |
|
آذربایجان غربی |
0 |
4 |
27.9 |
4.9 |
7.4 |
11.6 |
6.1 |
7.4 |
14.4 |
0.6 |
0 |
0.3 |
13.2 |
4.6 |
|
یزد |
5.3 |
3.5 |
63.2 |
5.3 |
4.4 |
8.8 |
14.1 |
17.6 |
52.7 |
9.7 |
0 |
2.6 |
10.5 |
4.4 |
|
زنجان |
0 |
2.8 |
27.4 |
6.6 |
0.9 |
5.7 |
5.7 |
9.5 |
11.3 |
1.9 |
0 |
0 |
50.1 |
1.9 |
جدول ۳- وضعیت فارغالتحصیلان رشتههای مرتبط با حوزه توانبخشی
(بر اساس دادههای سازمان نظام پزشکی کشور)
|
نام استان |
جمعیت کل استان |
سرانه کل پزشکان استان[1] |
اسم رشته |
مقطع |
تعداد |
|
مرکزی |
1429475 |
10/96 |
تخصص جراحی استخوان و مفاصل (ارتوپدی) |
تخصص |
20 |
|
تخصص پزشکی فیزیکی و توانبخشی |
تخصص |
7 |
|||
|
گیلان |
2530696 |
18/66 |
فلوشیپ ارتوسرجری |
فلوشیپ |
1 |
|
تخصص جراحی استخوان و مفاصل (ارتوپدی) |
تخصص |
59 |
|||
|
تخصص پزشکی فیزیکی و توانبخشی |
تخصص |
11 |
|||
|
مازندران |
3283582 |
19/8 |
تخصص جراحی استخوان و مفاصل (ارتوپدی) |
تخصص |
88 |
|
تخصص پزشکی فیزیکی و توانبخشی |
تخصص |
19 |
|||
|
آذربایجان شرقی |
3909652 |
16/3 |
تخصص ارتوپدی، تروماتولوژی و طب ورزشی |
تخصص |
1 |
|
تخصص جراحی استخوان و مفاصل (ارتوپدی) |
تخصص |
110 |
|||
|
فلوشیپ جراحی استخوان و مفاصل کودکان (ارتوپدی کودکان) |
فلوشیپ |
1 |
|||
|
تخصص پزشکی فیزیکی و توانبخشی |
تخصص |
43 |
|||
|
آذربایجان غربی |
3265219 |
11/02 |
تخصص جراحی استخوان و مفاصل (ارتوپدی) |
تخصص |
53 |
|
تخصص پزشکی فیزیکی و توانبخشی |
تخصص |
14 |
|||
|
کرمانشاه |
1952434 |
12/78 |
تخصص جراحی استخوان و مفاصل (ارتوپدی) |
تخصص |
31 |
|
تخصص پزشکی فیزیکی و توانبخشی |
تخصص |
4 |
|||
|
خوزستان |
4710509 |
11/76 |
تخصص جراحی استخوان و مفاصل (ارتوپدی) |
تخصص |
95 |
|
تخصص ارتودانتیکس |
تخصص |
1 |
|||
|
فلوشیپ جراحی استخوان و مفاصل کودکان (ارتوپدی کودکان) |
فلوشیپ |
1 |
|||
|
تخصص پزشکی فیزیکی و توانبخشی |
تخصص |
12 |
|||
|
فارس |
4851274 |
20/74 |
تخصص جراحی استخوان و مفاصل (ارتوپدی) |
تخصص |
151 |
|
فلوشیپ جراحی استخوان و مفاصل کودکان (ارتوپدی کودکان) |
فلوشیپ |
3 |
|||
|
تخصص پزشکی فیزیکی و توانبخشی |
تخصص |
53 |
|||
|
کرمان |
3164718 |
13/95 |
تخصص جراحی استخوان و مفاصل (ارتوپدی) |
تخصص |
55 |
|
فلوشیپ جراحی استخوان و مفاصل کودکان (ارتوپدی کودکان) |
فلوشیپ |
1 |
|||
|
تخصص پزشکی فیزیکی و توانبخشی |
تخصص |
8 |
|||
|
خراسان رضوی |
6434501 |
16/6 |
تخصص جراحی استخوان و مفاصل (ارتوپدی) |
تخصص |
166 |
|
تخصص ارتوپدی، تروماتولوژی و طب ورزشی |
تخصص |
1 |
|||
|
تخصص ارتودانتیکس |
تخصص |
1 |
|||
|
فلوشیپ جراحی استخوان و مفاصل کودکان (ارتوپدی کودکان) |
فلوشیپ |
3 |
|||
|
تخصص پزشکی فیزیکی و توانبخشی |
تخصص |
15 |
|||
|
اصفهان |
5120850 |
20/53 |
تخصص جراحی استخوان و مفاصل (ارتوپدی) |
تخصص |
144 |
|
تخصص ارتودانتیکس |
تخصص |
1 |
|||
|
فلوشیپ جراحی استخوان و مفاصل کودکان (ارتوپدی کودکان) |
فلوشیپ |
1 |
|||
|
تخصص پزشکی فیزیکی و توانبخشی |
تخصص |
55 |
|||
|
سیستان و بلوچستان |
2775014 |
6/54 |
تخصص جراحی استخوان و مفاصل (ارتوپدی) |
تخصص |
23 |
|
تخصص پزشکی فیزیکی و توانبخشی |
تخصص |
3 |
|||
|
کردستان |
1603011 |
9/75 |
تخصص جراحی استخوان و مفاصل (ارتوپدی) |
تخصص |
18 |
|
تخصص پزشکی فیزیکی و توانبخشی |
تخصص |
3 |
|||
|
همدان |
1738234 |
11/03 |
تخصص جراحی استخوان و مفاصل (ارتوپدی) |
تخصص |
25 |
|
تخصص پزشکی فیزیکی و توانبخشی |
تخصص |
13 |
|||
|
چهارمحال و بختیاری |
947763 |
14/3 |
تخصص جراحی استخوان و مفاصل (ارتوپدی) |
تخصص |
16 |
|
تخصص پزشکی فیزیکی و توانبخشی |
تخصص |
6 |
|||
|
لرستان |
1760649 |
9/56 |
تخصص جراحی استخوان و مفاصل (ارتوپدی) |
تخصص |
23 |
|
تخصص پزشکی فیزیکی و توانبخشی |
تخصص |
5 |
|||
|
ایلام |
580158 |
12/96 |
تخصص جراحی استخوان و مفاصل (ارتوپدی) |
تخصص |
7 |
|
فلوشیپ جراحی استخوان و مفاصل کودکان (ارتوپدی کودکان) |
فلوشیپ |
1 |
|||
|
کهگیلویه و بویراحمد |
713052 |
14/8 |
تخصص جراحی استخوان و مفاصل (ارتوپدی) |
تخصص |
17 |
|
تخصص پزشکی فیزیکی و توانبخشی |
تخصص |
2 |
|||
|
بوشهر |
1163400 |
11/08 |
تخصص جراحی استخوان و مفاصل (ارتوپدی) |
تخصص |
25 |
|
تخصص پزشکی فیزیکی و توانبخشی |
تخصص |
3 |
|||
|
زنجان |
1057461 |
9/64 |
تخصص جراحی استخوان و مفاصل (ارتوپدی) |
تخصص |
12 |
|
تخصص پزشکی فیزیکی و توانبخشی |
تخصص |
4 |
|||
|
سمنان |
702360 |
15/93 |
تخصص پزشکی فیزیکی و توانبخشی |
تخصص |
2 |
|
تخصص جراحی استخوان و مفاصل (ارتوپدی) |
تخصص |
20 |
|||
|
یزد |
1138533 |
24/4 |
تخصص پزشکی فیزیکی و توانبخشی |
تخصص |
6 |
|
تخصص جراحی استخوان و مفاصل (ارتوپدی) |
تخصص |
31 |
|||
|
هرمزگان |
1776415 |
9/64 |
تخصص جراحی استخوان و مفاصل (ارتوپدی) |
تخصص |
23 |
|
فلوشیپ جراحی استخوان و مفاصل کودکان (ارتوپدی کودکان) |
فلوشیپ |
1 |
|||
|
تخصص پزشکی فیزیکی و توانبخشی |
تخصص |
8 |
|||
|
تهران |
13267637 |
38/83 |
تخصص جراحی استخوان و مفاصل (ارتوپدی) |
تخصص |
700 |
|
تخصص ارتودانتیکس |
تخصص |
1 |
|||
|
فلوشیپ ارتوسرجری |
فلوشیپ |
4 |
|||
|
فلوشیپ جراحی استخوان و مفاصل کودکان (ارتوپدی کودکان) |
فلوشیپ |
10 |
|||
|
تخصص پزشکی فیزیکی و توانبخشی |
تخصص |
185 |
|||
|
فلوشیپ طب توانبخشی ستون فقرات و اختلالات اسکلتی عضلانی |
فلوشیپ |
1 |
|||
|
اردبیل |
1270420 |
14/47 |
تخصص پزشکی فیزیکی و توانبخشی |
تخصص |
3 |
|
تخصص جراحی استخوان و مفاصل (ارتوپدی) |
تخصص |
19 |
|||
|
قم |
1292283 |
13/1 |
تخصص پزشکی فیزیکی و توانبخشی |
تخصص |
8 |
|
تخصص جراحی استخوان و مفاصل (ارتوپدی) |
تخصص |
24 |
|||
|
قزوین |
1273761 |
12/15 |
تخصص پزشکی فیزیکی و توانبخشی |
تخصص |
7 |
|
تخصص جراحی استخوان و مفاصل (ارتوپدی) |
تخصص |
23 |
|||
|
گلستان |
1868819 |
13/36 |
تخصص پزشکی فیزیکی و توانبخشی |
تخصص |
4 |
|
تخصص جراحی استخوان و مفاصل (ارتوپدی) |
تخصص |
38 |
|||
|
خراسان شمالی |
863092 |
9/4 |
تخصص جراحی استخوان و مفاصل (ارتوپدی) |
تخصص |
10 |
|
تخصص پزشکی فیزیکی و توانبخشی |
تخصص |
1 |
|||
|
خراسان جنوبی |
768898 |
11 |
تخصص پزشکی فیزیکی و توانبخشی |
تخصص |
1 |
|
تخصص جراحی استخوان و مفاصل (ارتوپدی) |
تخصص |
10 |
|||
|
البرز |
2712400 |
14/26 |
تخصص پزشکی فیزیکی و توانبخشی |
تخصص |
17 |
|
تخصص جراحی استخوان و مفاصل (ارتوپدی) |
تخصص |
52 |
[1] (تعداد کل پزشکان به جمعیت کل استان)