خلاصه مدیریتی

بیان مسئله:

 تامین  مالی نظام سلامت، از عملکردهای اصلی نظام‌های سلامت است که می‌تواند با بهبود پوشش خدمات و حفاظت مالی موثر، پیشرفت به سوی پوشش همگانی سلامت را ممکن سازد. امروزه میلیون ها نفر به دلیل هزینه‌های سنگین مراقبت های سلامت، به خدمات سلامت مورد نیازشان دسترسی نداشته یا به سبب دریافت آن دچار هزینه‌های کمرشکن سلامت و فقرزای سلامت می‌شوند. بسیاری دیگر حتی زمانی که هزینه خدمات سلامت مورد نیاز را به شکل پرداخت از جیب می‌پردازند، باز هم خدمات با کیفیت مناسب دریافت نمی‌کنند. طراحی مناسب و اجرای دقیق سیاست‌های تامین مالی سلامت می‌تواند به رفع این مسائل کمک کند. برای مثال، چگونگی انعقاد قراردادها و ترتیبات پرداخت به ارائه دهندگان خدمات سلامت، می‌توانند هماهنگی و بهبود کیفیت مراقبت‌های سلامت را تضمین کنند. پرداخت به موقع و کافی وجوه به ارائه دهندگان می‌تواند به اطمینان از تامین و حفظ پرسنل و داروهای کافی برای درمان بیماران کمک کند. رویکرد سازمان جهانی سلامت[1]به مقوله تامین مالی سلامت بر 3 عملکرد اصلی جمع‌آوری منابع مالی، انباشت منابع مالی و خرید خدمات سلامت متمرکز شده است. در کشور ایران نیز سیاست‌های کلی سلامت که در فروردین ماه 1393 ابلاغ گردید (1)، با عنایت به عملکرد‌های اصلی حوزه تامین مالی تکالیفی را جهت ارتقاء این حوزه مقرر نمود. با این وجود علیرغم تکالیف مقرر در بندهای 43 و 42 سیاستهای کلی برنامه ششم توسعه ناظر بر لزوم اجرای سیاست‌های کلی سلامت با تصویب قوانین و مقررات لازم، اصلاح ساختار نظام سلامت بر اساس بند ۷ سیاست‌های کلی سلامت و ارتقاء کیفیت و اصلاح ساختار بیمه‌های تأمین اجتماعی پایه (شامل بیمه‌ی درمان، بازنشستگی، ازکارافتادگی و...) برای آحاد مردم، احکام قانونی پیش بینی شده در قانون برنامه ششم توسعه کلیه این تکالیف را پوشش نداد و کماکان بخش های مهمی از سیاستهای کلی سلامت اجرا نشد ( نظیر بند 7 سیاستهای کلی سلامت) و یا بطور ناقص و گزینشی اجرا گردید.

نکات کلیدی:

 مهمترین نکات این پژوهش عبارتند از:

1- تکلیف مقرر در بند 7سیاستهای کلی سلامت ناظر بر تفکیک تولیت از تامین مالی و تدارک خدمات سلامت نه تنها اجرا نگردیده و هیچگونه حکمی در این خصوص نه در قانون برنامه ششم توسعه و نه در لایحه برنامه هفتم توسعه پیش بینی نگردیده بلکه برخلاف روح حاکم بر این بند از سیاستهای کلی سلامت، در جریان قانون برنامه ششم توسعه، سازمان بیمه سلامت ایران ومتعاقب آن شورای عالی بیمه سلامت به وزارت بهداشت، درمان وآموزش پزشکی ملحق گردید و سازمان تامین اجتماعی ذیل وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی باقی ماند و بدین صورت نه تنها گامی در راستای بهبود یکپارچگی و وحدت رویه این دو سازمان بیمه گر اصلی کشور برداشته نشد که این دو سازمان هم به لحاظ ساختاری و هم به لحاظ تولیت و حکمرانی دوپاره گردیدند. وزارت بهداشت، درمان وآموزش پزشکی نیز بعنوان نهاد تولیت سلامت کشور، کماکان یکی از بازیگران اصلی در حوزه تدارک خدمات و تامین مالی است.

2-بر اساس اخرین داده های حساب های ملی سلامت سازمان جهانی سلامت در سال 2020 میلادی(1399 شمسی)، سهم پرداخت مسقیم از جیب مردم از هزینه های جاری سلامت در ایران در سال 1399معادل 37 درصد بوده که با هدف گذاری 25 درصد 15 ذیل ماده 78 قانون برنامه ششم توسعه فاصله دارد و به معنای عدم تحقق اهداف نظام سلامت در محافظت مالی موثر و مستمر از مردم در قبال هزینه مراقبت‎های سلامت است.

3-بر اساس اخرین داده های حساب های ملی سلامت سازمان جهانی سلامت در سال 2020 میلادی(1399 شمسی) میانگین سهم هزینه های جاری سلامت از تولید ناخالص داخلی در کشورهای منطقه مدیترانه شرقی سازمان سلامت جهانی در سال 2020 میلادی معادل 5/7 درصد بوده و در همین زمان سهم هزینه های جاری سلامت از تولید ناخالص داخلی ایران به 5/34 کاهش یافته که کمتر از میانگین یاد شده بوده  که به معنای عدم تحقق کامل هدف گذاری مذکور دربند  ۲-۱۰سیاستهای کلی سلامت است.

4- بر اساس اخرین داده های حساب های ملی سلامت سازمان جهانی سلامت در سال 2020 میلادی(1399 شمسی) سهم هزینه بیمه های اجتماعی اجباری سلامت از هزینه های جاری سلامت در ایران 30 درصد بوده که به معنای عدم تحقق کامل هدف گذاری مذکور دربند  ۲-7سیاستهای کلی سلامت ناظر بر مدیریت منابع مالی نظام سلامت از طریق نظام بیمه ای است.

پیشنهاد راهکار‌های تقنینی:

 اکنون و 9 سال پس از ابلاغ سیاست‌های کلی سلامت، در بند 12 سیاست‌های کلی برنامه هفتم توسعه، ارتقاء نظام سلامت بر اساس سیاست‌های کلی سلامت مورد تاکید مجدد واقع شده است. در بررسی احکام موجود در لایحه برنامه هفتم توسعه در خصوص تامین مالی و بیمه سلامت نکات زیر شایسته توجه است:

• در جدول شماره 15 ذیل ماده 68 لایحه مصوب دولت، شاخص‎های تامین مالی و عدالت در سلامت در نظر گرفته نشده است، علاوه بر این سایر سنجه های کمی پیش بینی شده نیز برای ارزیابی کمی ارتقاء عملکرد نظام سلامت، بویژه در حوزه تامین مالی سلامت کفایت نداشته و لازم است شاخصهای کمی مهمی نظیر درصد سهم پرداخت مستقیم از جیب مردم از هزینه های سلامت، درصد خانوارهای مواجه با هزینه های فاجعه بار سلامت و شاخص مشارکت مالی عادلانه (FFCI) به فهرست شاخص‌های مذکورد دراین جدل افزوده گردد تا امکان پایش ارتقاء عملکردی نظام سلامت در حوزه تامین مالی فراهم آید. لذا پیشنهاد می گردد جدول شماره 15 ذیل ماده 68 لایحه به شکل زیر اصلاح گردد:

• ماده 70 لایحه، ذیل عنوان "راهبری نظام سلامت" در متن لایحه ذکر گردیده که لازم است با عبارت "تولیت نظام سلامت" که هم به لحاظ حقوقی در بند 7 سیاستهای کلی سلامت به آن اشاره گردیده و هم به لحاظ علمی واجد بار معنایی و حقوقی قوی تری ست جایگزین گردد.
• بندهای الف، ب و پ ماده 70 لایحه برنامه هفتم نیز عینا تکرار بندهای سیاست‌های کلی سلامت است و اساسا نمی تواند حکم قانون برنامه باشد، بنابراین لازم است احکام روشن و شفاف که متضمن اجرایی نمودن بندهای مغفول مانده سیاست‌های کلی سلامت باشد جایگزین گردد.
• حذف کامل "نظام ارجاع" از احکام تکلیفی حوزه سلامت در لایحه برنام هفتم توسعه یکی از مهمترین انحراف‌های این لایحه از بند 12 سیاستهای کلی برنامه هفتم و بند 8 سیاست‌های کلی سلامت است. تنها در جزء 5 بند ت ماده 73 اشاره ای گذرا به این موضوع شده که آن‌هم جنبه تکیفی ندارد و صرفا یک حکم توصیه ایست. پیشنهاد میگردد حکم صریح قانونی ناظر بر ضرورت استقرار نظام سطح بندی خدمات سلامت و نظام ارجاع در سراسر کشور تا پایان سالهای اجرای قانون برنامه هفتم توسعه در قانون برنامه هفتم پیش بینی گردد.   
• در ماده 73 لایحه برنامه هفتم نیز که تقریبا بی کم و کاست تکرار ماده 70 قانون برنامه ششم است، هیچگونه حکم مشخصی برای اجرائی نمودن بندهای 7-2 ، 9 و 10 سیاست‌های کلی سلامت پیش بینی نشده و بند ت ماده 73 نیز با محور قرار دادن بیمه‌های تکمیلی درمان، علاوه بر ارائه تصویری معارض با تعریف ماده 8 قانون احکام دائمی برنامه‌های توسعه از بیمه تکمیلی سلامت، در عمل بندهای 9-1 و 9-2 سیاست‌های کلی سلامت ناظر بر ضرورت همگانی ساختن بیمه پایه درمان و پوشش کامل نیازهای پایه درمان توسط بیمه‌ها برای آحاد جامعه را که اصالت را به پوشش کامل هزینه های سلامت توسط بیمه های پایه سلامت می دهد نیز مخدوش نموده است. بدین سبب پیشنهاد میگردد بندهای ت و ث ماده 73 لایحه برنامه هفتم توسعه حذف گردیده و تنها موضوع پرداخت تسهیلات سلامت با نرخ مصوب شورای پول و اعتبار و کارمزد حداقلی جهت دهک های پایین درامدی مبتنی بر نتایج ارزیابی وسع حفظ گردد. همچنین پیشنهاد میگردد بجای اصالت دادن به بیمه تکمیلی، حکم قانونی مناسب بمنظور تکمیل پوشش هزینه ای بسته بیمه پایه سلامت توسط بیمه پایه سلامت( که هم اینک تنها تا سقف تعرفه های بخش دولتی بوده و مابه التفاوت گزاف تعرفه بخش خصوصی و دولتی بصورت عمده بر عهده مردم است) در قانون برنامه هفتم توسعه پیش بینی گردد.
• یک حکم قانونی شفاف برای اجرای کامل بند 7 سیاستهای کلی سلامت (ناظر بر تفکیک وظایف تولیت، تأمین مالی و تدارک خدمات در حوزه سلامت با هدف پاسخگویی، تحقق عدالت و ارائه خدمات درمانی مطلوب به مردم) که هم در بند۲-۴۳ سیاستهای کلی برنامه ششم ناظر بر" اصلاح ساختار نظام سلامت بر اساس بند ۷ سیاست‌های کلی سلامت" مورد تاکید واقع شده بود و هم اینک نیز در بند12 سیاستهای کلی برنامه هفتم ناظر بر ارتقاء نظام سلامت براساس سیاست‌های کلی سلامت مورد تاکید مجدد مقام معظم رهبری قرار گرفته است تدوین و به لایحه برنامه هفتم توسعه الحاق گردد.

پیشینه پژوهش درون مرکز

تاکنون در این زمینه چندین مطالعه توسط مرکز پژوهش های مجلس شورای اسلامی صورت گرفته است، از جمله؛ 2- آسیب شناسی قوانین برنامه اول تا ششم توسعه در حوزه سلامت(2)

اختصاصی سازی منابع درآمدی برای بخش سلامت (3)

اظهارنظر کارشناسی درباره لایحه برنامه ششم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی در بخش بهداشت و درمان (4)

 مقدمه

تا میانه دهه هفتاد خورشیدی، تأمین مالی نظام سلامت ایران عمدتاً مبتنی‌بر یک نظام تأمین مالی طب ملی در بخش دولتی، بیمه اجتماعی در سازمان تأمین اجتماعی و تأمین خدمات درمانی مستخدمین دولت توسط سازمان تأمین خدمات درمانی بود. در میانه دهه هفتاد خورشیدی و به‌دنبال تصویب قانون بیمه همگانی خدمات درمانی در سال 1373 و تشکیل سازمان بیمه خدمات درمانی، نظام بیمه‌ای به‌عنوان الگوی غالب تأمین مالی نظام سلامت برای بخش بزرگی از جمعیت کشور، به رسمیت شناخته شد، گرچه کماکان تأمین مالی مستقیم بخش دولتی توسط وزارت بهداشت، درمان وآموزش پزشکی نیز استمرار یافت و بخش نسبتاً قابل‌توجهی از هزینه‌های سلامت نیز به‌شکل پرداخت از جیب مردم تأمین می‌گردید. هم‌زمان با افزایش تدریجی پوشش جمعیتی و پوشش خدمتی بیمه سلامت و از طرفی به سبب رشد فزاینده فناوری‌های سلامت و ارتقای انتظارات سلامت مردم با بهبود و رشد فناوری‌های ارتباطی، افزایش امید به زندگی، افزایش جمعیت سالمند کشور و نیز رشد چند برابری تربیت نیروی انسانی متخصص در حوزه سلامت، هزینه‌های جاری سلامت در کشور رو به افزایش نهاد و منابع دولتی برای تأمین مالی کامل مراکز و مؤسسات ارائه‌دهنده خدمات سلامت کافی نبود. تأسیس این نهادهای بیمه‌ای و توسعه دانش بیمه و اقتصاد سلامت در کشور و تربیت نیروی متخصص در این حوزه، همراه با تأکیدات جهانی بر گسترش آنچه که پوشش همگانی سلامت[2] خوانده می‌شد و تعیین آن به‌عنوان یک تعهد بین‌المللی برای همه کشورها و به‌کارگیری هرچه بیشتر مفاهیم این حوزه همچون محافظت مالی از مردم در قبال هزینه‌های ناشی از مخاطرات سلامت و بیماری‌ها، موضوع تأمین مالی در نظام سلامت را بیش‌از‌پیش برجسته نمود. تدوین برنامه‌های چهارم و پنجم توسعه، نقاط عطف مهمی در بلوغ نظام سلامت و بیمه سلامت کشور بودند. در حوزه تأمین مالی سلامت نیز احکام این دو قانون، برای نخستین‌بار اهداف کمّی مشخصی را به‌منظور امکان پایش عملکرد ساختارهای تأمین مالی نظام سلامت کشور تعیین نموده ‌بود، از آن گذشته، به‌طور مشخص موضوع عدالت در تأمین مالی سلامت را نیز مورد تأکید قرار داده و شاخص کمّی مهمی شاخص مشارکت مالی عادلانه[3] را به‌منظور تعیین وضعیت عدالت در تأمین مالی سلامت تعیین نمودند. در حوزه نظام ارائه خدمات سلامت نیز، اولین‌بار در قانون برنامه چهارم توسعه، موضوع سطح‌بندی خدمات سلامت و استقرار کامل نظام ارجاع و پزشکی خانواده، به‌عنوان نظام ارائه خدمات سلامت در کشور به رسمیت شناخته شد. تشکیل شورای عالی سلامت و امنیت غذایی و توجه به درمان مصدومین حوادث رانندگی و پیش‌بینی منابع مالی پایدار برای آن از دیگر احکام زیربنایی قانون برنامه چهارم توسعه بود که بسیاری از معضلات فراروی درمان مصدومین حوادث ترافیکی و جاده‌ای را بر‌طرف نمود. قانون برنامه پنجم توسعه که 6 سال پس از قانون ساختار نظام جامع رفاه و تأمین اجتماعی به تصویب رسید، احکامی مشخص برای توسعه کمّی و کیفی نظام سلامت و نظام تأمین اجتماعی در کنار یکدیگر داشت که اگر به‌صورت کامل به مرحله اجرا رسیده‌ بود، احتمالاً بسیاری از معضلات نظام سلامت و تأمین اجتماعی حل و زمینه برای تقریب این دو حوزه فراهم می‌گشت. استقرار نظام تأمین اجتماعی چندلایه، طراحی و اجرای سامانه «خدمات جامع و همگانی سلامت» مبتنی‌بر مراقبت‌های اولیه سلامت، ممنوعیت اشتغال هم‌زمان پزشکان در بخش دولتی و خصوصی[4] استقرار سلامت الکترونیکی و پرونده سلامت الکترونیکی ایرانیان، اجباری و همگانی شدن بیمه پایه سلامت، تشکیل سازمان بیمه سلامت ایران، تبدیل الگوی سرانه‌ای پرداخت پیش‌پرداخت‌های بیمه‌ای به الگوی حق بیمه به‌صورت درصدی از حقوق و دستمزد، تعریف بیمه تکمیلی سلامت و تبدیل شورای عالی بیمه خدمات درمانی به شورای عالی بیمه سلامت کشور، از مهم‌ترین محورهای حوزه سلامت و تأمین اجتماعی در قانون برنامه پنجم توسعه بود. مهم‌ترین حرکت رو به جلوی برنامه ششم توسعه را باید موکول کردن پرداخت حق بیمه به گروه‌های درآمدی برمبنای ارزیابی وسع دانست، تکلیفی که 23 سال قبل از تصویب این قانون در ماده (9) قانون بیمه همگانی خدمات درمانی پیش‌بینی شده اما اجرای آن تا قانون برنامه ششم توسعه معطل مانده ‌بود. توجه به بیمه سلامت الکترونیک از دیگر محورهای مهم برنامه ششم توسعه بود که هرچند با فراز و فرودهای بسیار، اما با سیری نسبتاً قابل قبول به مرحله اجرا درآمد. از دیگر محورهای مهم قانون برنامه ششم توسعه در حوزه تأمین مالی بیمه سلامت، تأکید بر اجرای نظام خدمات جامع و همگانی سلامت مبتنی‌بر نظام ارجاع و با اولویت دادن پیشگیری نسبت به درمان بود که اگر به‌طور کامل عملیاتی می‌شد، گام مهمی در اصلاح نظام ارائه و خرید خدمات سلامت در کشور بود. گزارش پیش‌رو، احکام موجود در لایحه هفتم توسعه را از منظر هم‌راستایی با سیاست‌های کلی سلامت تحلیل نموده و در انتها نیز پیشنهادهایی در این خصوص ارائه شده‌ است.

آسیب‌شناسی تأمین مالی نظام سلامت و بیمه سلامت کشور

حرکت به‌سوی پوشش همگانی سلامت نیازمند یک نظام سلامت مستحکم و تاب‌آور، توأم با تأمین مالی پایدار آن می‌باشد، همه کشورها تلاش می‌کنند از طریق رویکردهای مختلف متناسب با زمینه‌های موجود در کشورشان به این هدف دست یابند. در دهه‌های اخیر، تلاش‌های بزرگی در حوزه تأمین مالی سلامت، از طریق بسیج منابع مالی، بهبود ادغام ریسک و تجمیع منابع، تخصیص منابع و خرید راهبردی انجام شده ‌است. عملکرد کلی نظام تأمین مالی سلامت در چارچوب اصلاحات نظام ارائه خدمات و اصلاحات بودجه بهبود یافته ‌است. اما هنوز چالش‌ها و نیازهای مداوم برای ادامه توسعه مکانیسم‌های تأمین مالی سلامت، به‌صورت عادلانه و کارآمد، توأم با بهبود عملکردهای حکمرانی و تولیت، نظارت و پاسخ‌گویی و بهبود اولویت‌بندی مبتنی و یا آگاه بر شواهد در فرایند تدوین فهرست مزایای سلامت وجود دارد. برخی کشورهای با سرانه درآمد پایین به‌سرعت در‌حال‌توسعه و گسترش مکانیسم‌های تأمین مالی از طریق برنامه‌های پیش‌پرداخت با استفاده از یارانه‌های دولتی جهت کاهش هزینه‌های پرداخت مستقیم از جیبِ نسبتاً بالا با تأکید بر گروه‌های کم‌درآمد هستند و این در‌حالی است که این کشورها کماکان با چالش‌های اجرایی در اداره و توسعه بیمه‌های سلامت اجتماعی مواجهند.

تأمین مالی نظام سلامت ایران تا پیش از تصویب قانون بیمه همگانی خدمات درمانی عمدتاً در بخش دولتی ارائه خدمات سلامت و مبتنی‌بر الگوی طب ملی بود. پس از تصویب قانون بیمه همگانی، الگوی تأمین مالی در نظام سلامت ایران به یک الگوی تأمین مالی سلامت مختلط تغییر یافت؛ به این معنی که روش‌های مختلف تأمین مالی در کنار هم تأمین مالی نظام سلامت را عهده‌دار گردیده‌اند.

روش‌های اصلی تأمین مالی در ایران شامل بودجه عمومی دولت، بیمه‌های سلامت اجتماعی و پرداخت از جیب خانوار است. روش‌های دیگری نیز وجود دارند که از مهم‌ترین آن می‌توان به بیمه‌های خصوصی سلامت اشاره کرد که در ایران بیشتر به‌صورت بیمه تکمیلی برای بیمه‌شدگان کنونی بیمه‌های پایه سلامت عمل می‌کنند. بیمه‌های خصوصی در حال حاضر بخش کوچکی از تأمین مالی نظام سلامت ایران 9 درصد از هزینه‌های جاری سلامت کشور را به خود اختصاص می‌دهند.

بیمه‌های اجتماعی درمان بیش از 90 درصد جمعیت کشور را برای خدمات درمانی نظیر خدمات سرپایی، تشخیصی و بستری پوشش می‌دهند. عمق این پوشش بسته به نوع خدمت و مکان ارائه و تا حدودی بسته به سازمان بیمه‌گر متغیر است. سازمان‌های اصلی بیمه پایه سلامت کشور شامل سازمان بیمه سلامت ایران (گروه اصلی بیمه‌شدگان شامل کارکنان دولت و وابستگان آنان، روستائیان و عشایر و بخش غیر‌رسمی کشور)، سازمان تأمین اجتماعی (گروه اصلی بیمه‌شدگان شامل کارکنان مشمول قانون کار و وابستگان آنان) و سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح (پوشش نیروهای مسلح و وابستگان آنان) است. حق بیمه عمدتاً از حقوق کارکنان به‌صورت ماهیانه برداشت می‌شود و کارفرما سهم بیشتری می‌پردازد. «صندوق‌های بیمه‌ای» متعددی تحت پوشش این سازمان‌ها قرار دارند. یک صندوق بزرگ بیمه اجتماعی درمان، صندوق بیمه روستایی تحت پوشش سازمان بیمه سلامت ایران است که از سال 1384 تأسیس شده ‌است و تمامی اهالی مناطق روستایی، عشایر و شهرهای زیر بیست هزار نفر جمعیت را پوشش می‌دهد. صد‌در‌صد حق بیمه اعضای این صندوق از بودجه عمومی دولت پرداخت می‌شود.

بخش زیادی از هزینه‌های خدمات سلامت در ایران توسط خانوار به‌صورت پرداخت مستقیم از جیب در هنگام دریافت خدمات درمانی است. طبق داده‌های پایگاه جهانی مخارج سلامت، تا سال 2020 میلادی (برابر 1399-1398 خورشیدی)، بیش از 37 درصد از هزینه‌های سلامت در کشور، پرداخت مستقیم از جیب^[5] خانوار بوده است. یکی از اهداف اصلی سیاستگذاران و برنامه‌ریزان سلامت در هر کشوری تأمین امنیت مالی افراد در برابر بیماری‌هایی است که منجر به سهم بالای پرداخت‌های مستقیم از جیب و در نتیجه‌ آن مواجهه با هزینه‌های کمرشکن، فقرزا و پیامدهای آن می‌شوند.

اطمینان از حفاظت مالی مؤثر در برابر هزینه‌های سلامت یکی از مؤلفه‌های اصلی هدف 3-8 از مجموعه اهداف توسعه پایدار ملل متحد[6] است که هدف آن «دستیابی به پوشش همگانی سلامت از‌جمله حفاظت از مخاطرات مالی، دسترسی به خدمات و مراقبت‌های سلامت باکیفیت ضروری و دسترسی به داروها و واکسن‌های ضروری، مؤثر، باکیفیت و مقرون‌به‌صرفه برای همه است. برای ارزیابی میزان دستیابی به این هدف، دو شاخص اصلی پیش‌بینی شده‌ است:

1. شاخص 3.8.1: پوشش خدمات سلامت ضروری،
2. شاخص 3.8.2: حفاظت مالی هنگام استفاده از خدمات سلامت که با میزان بروز مخارج فاجعه‌بار سلامت به‌عنوان درصدی از جمعیت که بیش از 25 درصد از کل هزینه یا درآمد خانوار را برای سلامت هزینه می‌کنند ارزیابی می‌گردد.

درحالی‌که نسبت خانوارهای مواجه با هزینه‌های فاجعه‌بار سلامت به‌عنوان یکی ازشاخص‌های تحقق هدف 3-8 توسعه پایدار به‌صورت رسمی پذیرفته شده ‌است، روش‌های دیگری نیز برای ارزیابی حفاظت مالی وجود دارد که یکی از مهم‌ترین آنها ارزیابی میزان پرداخت مستقیم از جیب مردم از هزینه‌های سلامت و دیگری درصد خانوارهای مواجه با هزینه‌های فقر‌زای سلامت است.

روش‌های مختلفی برای سازماندهی تأمین مالی نظام‌های سلامت وجود دارد تا اطمینان حاصل شود که از جمعیت تحت پوشش، حفاظت مالی مؤثر صورت می‌پذیرد. با‌این‌حال، آنچه واضح است اینکه نظام‌های سلامت باید بیشتر به منابع درآمد عمومی مشتمل‌بر مالیات‌های سلامت و پیش‌پرداخت‌ها و به‌ویژه پیش‌پرداخت‌های بیمه اجتماعی سلامت در قالب پیش‌پرداخت‌های اجباری در صندوق‌های ادغام یافته همچون بیمه اجباری همگانی تکیه کنند. واقعیت مهم این است که هیچ کشوری با اتکا به سازوکارهای پیش‌پرداخت داوطلبانه و بیمه‌های خصوصی سلامت نمی‌تواند به محافظت مالی مؤثر و پوشش همگانی سلامت دست یابد. افزایش اتکای نظام‌های سلامت به منابع عمومی، رمز موفقیت آنها در استقرار تأمین مالی پایدار نظام سلامت و ایجاد یک نظام سلامت تاب‌آور است.

 سیمای تأمین مالی نظام سلامت ایران با استفاده از شاخص‌های حساب‌های ملی سلامت

در این بخش، با استفاده از برخی شاخص‌های اصلی حساب‌های ملی سلامت، که در پایگاه داده هزینه‌های سلامت جهانی آمده است، سیمای تأمین مالی نظام سلامت ایران را در سال 2020 میلادی 1399 خورشیدی بررسی شده‌ است.

جدول 1. برخی از مهم‌ترین شاخص‌های هزینه‌ای حساب‌های ملی سلامت جمهوری اسلامی ایران در سال 2020 میلادی (1399 خورشیدی)

ماخذ: سازمان جهانی بهداشت (https://apps.who.int/nha/database/Select/Indicators/en.)

همان‌گونه که ملاحظه می‌گردد، به‌رغم تأکید موجود در بند «7-2» سیاست‌های کلی سلامت مبنی‌بر مدیریت منابع مالی نظام سلامت توسط نظام بیمه‌ای با محوریت وزارت بهداشت، درمان وآموزش پزشکی، کماکان تنها 30 درصد هزینه‌های جاری سلامت توسط بیمه‌های اجباری سلامت و 9 درصد هزینه‌های جاری نظام سلامت نیز توسط بیمه‌های درمانی داوطلبانه (بیمه تکمیلی) مدیریت می‌گردد (مجموعاً 39 درصد از هزینه‌های جاری سلامت) و از نظر این شاخص فاصله معناداری تا اجرای کامل بند «9-2» سیاست‌های کلی سلامت ناظر بر «پوشش کامل نیازهای پایه درمان توسط بیمه‌ها برای آحاد جامعه و کاهش سهم مردم از هزینه‌های درمان تا‌آنجا‌که بیمار جز رنج بیماری، دغدغه و رنج دیگری نداشته ‌باشد» وجود دارد. سهم پرداخت مستقیم از جیب مردم از هزینه‌های سلامت نیز، پس از کاهشی در سالهای 1395-1393 و پس از اجرای طرح موسوم به تحول نظام سلامت که منابع مالی نسبتاً زیادی از‌سوی دولت به نظام سلامت تزریق گردید، به دلایلی از‌جمله کاهش سهم دولت از هزینه‌های جاری سلامت در سال‌های بعد و نیز فقدان مبنای علمی برای تعیین تعرفه‌های سلامت به‌ویژه در بخش خصوصی و افزایش مجدد فاصله سهم هزینه‌های بخش خصوصی سلامت از سهم هزینه‌های دولت برای سلامت، مجدداً سیر فزاینده یافته و به 37 درصد در سال 2020 م (1399 ه-ش) افزایش یافته، که در تعارض با تکلیف مصرح در بند «9-2» سیاست‌های کلی سلامت و نیز هدف‌گذاری قانون برنامه ششم توسعه است. هرچند برخی گزارش‌ها بیانگر افزایش این شاخص طی سال‌های اخیر است، به‌عنوان نمونه بنا به اعلام رئیس کمیسیون بهداشت مجلس شورای اسلامی پرداخت از جیب برای دارو که سهم عمده‌ای از پرداخت از جیب خانوار را تشکیل می‌دهد تا 70 درصد افزایش یافته ‌است (5). سهم هزینه‌های جاری سلامت ایران از تولید ناخالص داخلی (GDP) در سال 2020 میلادی نیز، به 5 درصد کاهش یافته ‌است، این در‌حالی است که تکلیف مصرح در بند «۲-۱۰» سیاست‌های کلی سلامت، «افزایش سهم سلامت، متناسب با ارتقای کیفیت در ارائه خدمات بهداشتی و درمانی، از تولید ناخالص داخلی و بودجه عمومی دولت به‌نحوی‌که بالاتر از میانگین کشورهای منطقه باشد و اهداف سند چشم‌انداز تحقق یابد» است. اما همان‌گونه که در نمودار زیر مشاهده می‌گردد، سهم سلامت ایران از تولید ناخالص داخلی پس از یک افزایش قابل‌توجه در سال‌های 2010 تا 2016 میلادی، مجدداً در سال 2020 میلادی به 5/34 درصد کاهش یافته ‌است.

نمودار 1. سهم هزینه‌های جاری سلامت از تولید ناخالص داخلی جمهوری اسلامی ایران در سال‌های 2000 تا 2020 میلادی (1379-1399 خورشیدی)

ماخذ: سازمان جهانی بهداشت (https://apps.who.int/nha/database/Select/Indicators/en.)

نمودار 2. تولید ناخالص داخلی ایران برحسب میلیارد دلار آمریکا (مقادیر جاری)‌-سال‌های 1379 تا 1401 خورشیدی

منبع: بانک جهانی (https://data.worldbank.org/indicator.)

هم‌زمان با کاهش سهم سلامت از تولید ناخالص داخلی ایران در سال‌های پس از 1397، کماکان میانگین سهم سلامت از تولید ناخالص داخلی در کشورهای منطقه مدیترانه شرقی سازمان سلامت جهانی در سال 2020 میلادی معادل 5/7 درصد بوده[7] و بر این مبنا، اگرچه تاکنون هدف‌گذاری بند «۲-۱۰» سیاست‌های کلی سلامت به‌طور کامل محقق نگردیده است، اما امکان اینکه با ریل‌گذاری درست در برنامه هفتم توسعه، این شاخص نیز از میانگین کشورهای منطقه بالاتر رفته و هدف‌گذاری سیاست‌های کلی سلامت به‌طور کامل محقق گردد، وجود دارد. وابستگی بیش از حد صندوق‌های بیمه سلامت به منابع دولتی و تلاطم‌های اقتصادی کشور به سبب تحریم‌های ظالمانه آمریکا، در عدم تحقق این هدف‌گذاری تأثیر به‌سزایی داشته است. تأمین مالی پایدار صندوق‌های بیمه پایه سلامت و ایجاد یکپارچگی بیشتر در صندوق‌های بیمه پایه سلامت از منظر سیاستگذاری، به پایداری و تاب‌آوری بیشتر این صندوق‌ها در آینده کمک خواهد کرد.

نمودار 3. مقایسه سهم سلامت از تولید ناخالص داخلی کشورهای منطقه مدیترانه شرقی سازمان جهانی سلامت EMRO))‌-‌سال 2020 میلادی

ماخذ: سازمان جهانی بهداشت (https://apps.who.int/nha/database/Select/Indicators/en.)

وضعیت محافظت مالی از مردم در قبال هزینه‌های سلامت نیز هنوز با هدف‌گذاری برنامه ششم توسعه ناظر بر کاهش سهم پرداخت از جیب مردم از هزینه‌های سلامت به 25 درصد تا سال پایانی اجرای قانون برنامه ششم فاصله داشته و کماکان بالاتر از 30 درصد است.

نمودار 4. سهم پرداخت مستقیم از جیب مردم از هزینه‌های سلامت جمهوری اسلامی ایران‌-‌سال‌های 1379 تا 1399 خورشیدی

ماخذ: سازمان جهانی بهداشت (https://apps.who.int/nha/database/Select/Indicators/en.)

سرانه هزینه پرداخت از جیب مردم از هزینه‌های سلامت نیز در این دوره زمانی پس از کاهش تا سال‌های 2014 و 2015 (1393-1394) مجدداً رو به افزایش گذاشته ‌است.

نمودار 5. سرانه هزینه پرداخت از جیب مردم از هزینه‌های سلامت در جمهوری اسلامی ایران به دلار آمریکا (مقادیر جاری)‌-‌سال‌های 1379 تا 1399 خورشیدی

ماخذ: سازمان جهانی بهداشت (https://apps.who.int/nha/database/Select/Indicators/en.)

اگر این داده‌ها را با سرانه درآمد ناخالص ملی ایران[8] در سال‌های 1379 تا 1390 خورشیدی مقایسه کنیم، مشاهده می‌کنیم به‌رغم اینکه سرانه هزینه پرداخت از جیب مردم از هزینه‌های سلامت در طی این مدت،6/2 برابر شده و از 48 دلار به 298 دلار رسیده، اما سرانه درآمد ناخالص ملی در همین دوره زمانی تنها 1/6 برابر شده و می‌توان انتظار داشت که در این دوره زمانی، درصد خانوارهای مواجه با هزینه‌های فاجعه‌بار و فقر‌زای سلامت افزایش یافته باشد. در طی سال‌های 1397 تا 1399 نیز به‌رغم کاهش سرانه درآمد ناخالص داخلی کشور، سرانه هزینه پرداخت از جیب مردم افزایش یافته و در این دوره زمانی نیز می‌توان انتظار داشت درصد خانوارهای مواجه با هزینه‌های فاجعه‌بار و فقر‌زای سلامت افزایش یافته باشد. این نوسانات در سرانه درآمد ناخالص ملی کشور که با پاسخ متناسب در حوزه تأمین مالی نظام سلامت همراه نبوده است، ضرورت پیش‌بینی یک حکم قانونی در قانون برنامه هفتم توسعه ناظر بر الزام وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت کشور به پایش مستمر شاخص‌های محافظت مالی از مردم در قبال هزینه‌های خدمات و مراقبت‌های سلامت را به‌منظور تضمین آگاهی به‌موقع حوزه تأمین مالی نظام سلامت از انحرافات احتمالی این شاخص‌ها و اعمال تدابیر اصلاحی لازم جهت تصحیح آنها بیش‌از‌پیش نمایان می‌سازد.

نمودار 6. سرانه درآمد ملی ناخالص جمهوری اسلامی ایران برحسب دلار آمریکا (مقادیر جاری)‌–‌سال‌های 1399-1379[9]

ماخذ: سازمان جهانی بهداشت (https://apps.who.int/nha/database/Select/Indicators/en.)

بررسی تطبیقی برخی از مهم‌ترین شاخص‌های هزینه‌ای حساب‌های ملی سلامت جمهوری اسلامی ایران با سه کشور منطقه (جمهوری ترکیه، سلطنت عمان و قطر) و دو کشور شاخص و پیشگام در مدیریت منابع مالی نظام سلامت توسط نظام بیمه اجتماعی سلامت (جمهوری فدرال آلمان و جمهوری فرانسه):

به‌منظور ارزیابی وضعیت تأمین مالی نظام سلامت کشور و در زیر، برخی از شاخص‌های مهم هزینه‌ای حساب‌های ملی سلامت جمهوری اسلامی ایران با سه کشور هم‌جوار در منطقه مدیترانه شرقی سازمان جهانی سلامت (جمهوری ترکیه، سلطنت عمان و قطر) و نیز 2 کشور شاخص از نظر محوریت نظام بیمه سلامت در مدیریت منابع مالی نظام سلامت آنها (جمهوری فدرال آلمان و جمهوری فرانسه) مقایسه گردیده ‌است. برای انجام این مقایسه از داده‌های مندرج در پایگاه حساب‌های ملی سلامت سازمان جهانی سلامت استفاده گردیده و ضمن توصیف نتایج مقایسه هر کشور، در انتها نیز چند پیام سیاستی مهم که ماحصل این بررسی است ارائه گردیده است:

1. در نمودارهای زیر نیز مقایسه‌ای بین چند شاخص مهم حساب‌های ملی سلامت بین کشورهای ایران، ترکیه را مشاهده می‌کنیم. این دو کشور از نظر تعداد جمعیت، شرایط جغرافیایی و بار بیماری‌ها شباهت‌های فراوانی دارند با این تفاوت که ترکیه فناوری‌های نوین سلامت را بیش از ایران در اختیار دارد، داروها و تجهیزات پزشکی پیشرفته بیشتر مصرف می‌شود و کیفیت ارائه خدمات سلامت، به‌ویژه در بخش عمومی و دولتی نسبت به ایران بالاتر است. هر دو کشور سهم یکسانی از تولید ناخالص داخلی خود 5 درصد) را صرف سلامت می‌کنند. سرانه هزینه سلامت در ایران 573 دلار و در ترکیه 395 دلار است. سهم هزینه‌های بخش دولتی برای سلامت در ایران 54 درصد و در ترکیه 79 درصد است. در عوض سهم هزینه‌های بخش خصوصی سلامت در ایران 49 درصد و در ترکیه 21 درصد است. سهم پرداخت از جیب مردم از هزینه‌های سلامت در ایران 37 درصد و در ترکیه 16 درصد است. سرانه پرداخت از جیب مردم از هزینه‌های سلامت در ایران 212 دلار و در ترکیه 65 دلار است. به‌رغم اینکه نظام بیمه سلامت در ایران بیش از یک دهه قبل از ترکیه مستقر گردیده، اما سهم بیمه‌های اجباری و اجتماعی سلامت از هزینه‌های سلامت در ایران 30 درصد و در ترکیه 54 درصد است. با مقایسه این نمودارها می‌توان به‌خوبی فهمید که کشور ترکیه با استفاده صحیح از ظرفیت‌هایی که در حوزه بیمه و تأمین مالی نظام سلامت خود ایجاد کرده، موفقیت زیادی در ارتقای نظام سلامت خویش داشته اما ایران با داشتن همان ظرفیت‌ها ولی عدم استفاده صحیح از آنها، عقب‌ماندگی‌های زیادی حتی نسبت به هدف‌گذاری‌های اسناد فرادستی داخلی، نظیر سند چشم‌انداز 1404 و سیاست‌های کلی سلامت دارد.

نمودار 7. مقایسه برخی شاخص‌های اصلی حساب‌های ملی سلامت جمهوری اسلامی ایران و جمهوری ترکیه-سال 2020 میلادی (1399 خورشیدی)

ماخذ: سازمان جهانی بهداشت (https://apps.who.int/nha/database/Select/Indicators/en.)

1. اگر همین بررسی را برای دو کشور ایران و عمان که هر دو جزء کشورهای منطقه مدیترانه شرقی سازمان سلامت جهانی بوده و در همسایگی یکدیگر نیز واقعند انجام دهیم؛ مشاهده می‌کنیم به‌رغم اینکه هر دو کشور سهمی یکسان معادل 5 درصد از تولید ناخالص داخلی خود را صرف سلامت می‌کنند، و سرانه هزینه جاری سلامت به دلار آمریکا نیز در عمان، به سبب بالاتر بودن سرانه تولید ناخالص داخلی این کشور، بیش از ایران(845 دلار عمان و 573 دلار ایران) است، اما به سبب اینکه تأمین مالی نظام سلامت عمان الگویی شبیه الگوی طب ملی دارد، 90 درصد هزینه‌های جاری سلامت در این کشور در بخش دولتی هزینه می‌گردد و سهم بخش هزینه‌های بخش خصوصی سلامت نیز در این کشور بسیار پایین‌تر از ایران است (10 درصد عمان و 46 درصد ایران) و به همین سبب دو شاخص مهم درصد سهم پرداخت از جیب مردم از هزینه‌های جاری سلامت و سرانه سهم پرداخت از جیب مردم از هزینه‌های سلامت در نظام سلامت عمان به‌ترتیب 5 درصد و 39 دلار آمریکاست؛ درحالی‌که درصد سهم پرداخت از جیب مردم از هزینه‌های جاری سلامت و سرانه سهم پرداخت از جیب مردم از هزینه‌های سلامت در نظام سلامت ایران به‌ترتیب 37 درصد و 212 دلار آمریکاست.

نمودار 8. مقایسه برخی شاخص‌های اصلی حساب‌های ملی سلامت جمهوری اسلامی ایران و عمان-سال 2020 میلادی (1399 خورشیدی)

ماخذ: سازمان جهانی بهداشت (https://apps.who.int/nha/database/Select/Indicators/en.)

1. حال اگر همین بررسی را برای دو کشور ایران و قطر که هر دو جزء کشورهای منطقه مدیترانه شرقی سازمان سلامت جهانی بوده و در همسایگی یکدیگر نیز واقعند انجام دهیم؛ مشاهده می‌کنیم به‌رغم اینکه سهم هزینه‌های جاری سلامت در ایران معادل 5 درصد و بیش از کشور قطر (4 درصد) تولید ناخالص داخلی این کشورهاست، و سرانه هزینه جاری سلامت به دلار آمریکا نیز در قطر، به سبب بالاتر بودن سرانه تولید ناخالص داخلی این کشور، بیش از ایران (2188 دلار در قطر و 573 دلار در ایران) است، اما به سبب اینکه تأمین مالی نظام سلامت قطر الگویی شبیه الگوی طب ملی و شبیه به عمان دارد، 79 درصد هزینه‌های جاری سلامت در این کشور در بخش دولتی هزینه می‌گردد و سهم بخش هزینه‌های بخش خصوصی سلامت نیز در این کشور بسیار پایین‌تر از ایران است (21 درصد در قطر و 46 درصد در ایران) و به همین سبب دو شاخص مهم درصد سهم پرداخت از جیب مردم از هزینه‌های جاری سلامت و سرانه سهم پرداخت از جیب مردم از هزینه‌های سلامت در نظام سلامت قطر به‌ترتیب 9 درصد و 207 دلار آمریکاست؛ درحالی‌که درصد سهم پرداخت از جیب مردم از هزینه‌های جاری سلامت و سرانه سهم پرداخت از جیب مردم از هزینه‌های سلامت در نظام سلامت ایران به‌ترتیب 37 درصد و 212 دلار آمریکاست.

نمودار 9. مقایسه برخی شاخص‌های اصلی حساب‌های ملی سلامت جمهوری اسلامی ایران و قطر-سال 2020 میلادی (1399 خورشیدی)

ماخذ: سازمان جهانی بهداشت (https://apps.who.int/nha/database/Select/Indicators/en.)

1. حتی اگر از منطقه مدیترانه شرقی سازمان سلامت جهانی نیز خارج شده و نگاهی به همین شاخص‌ها در دو کشور اروپایی که از پرچم‌داران نظام بیمه اجتماعی سلامت در اروپا هستند بیاندازیم تفاوت‌های مهم دیگری به چشم می‌آید.

در مقایسه شاخص‌های حساب‌های ملی سلامت دو کشور جمهوری اسلامی ایران و جمهوری فرانسه، مشاهده می‌کنیم به‌رغم اینکه سهم هزینه‌های جاری سلامت در فرانسه معادل 12 درصد تولید ناخالص داخلی این کشور و بیش از دو برابر ایران (5 درصد) است، و سرانه هزینه جاری سلامت به دلار آمریکا نیز در فرانسه، به سبب بالاتر بودن سرانه تولید ناخالص داخلی این کشور، بیش از 8 برابر ایران (4769 دلار در فرانسه و 573 دلار در ایران) است، اما از یک‌سو سهم هزینه‌های عمومی دولت برای سلامت از هزینه‌های جاری سلامت در فرانسه 77 درصد بوده درحالی‌که عدد این شاخص در ایران 54 درصد است و از‌سوی دیگر به سبب اینکه تأمین مالی نظام سلامت فرانسه به‌طور کامل از الزامات تأمین مالی مبتنی‌بر بیمه اجتماعی سلامت تبعیت می‌نماید، سهم بیمه اجباری سلامت از هزینه‌های جاری سلامت در فرانسه 79 درصد و بیش از 2/5 برابر ایران (سهم بیمه اجباری سلامت از هزینه‌های جاری سلامت در ایران، نزدیک یک دهه پس از ابلاغ سیاست‌های کلی سلامت و تصریح بند «7-2» آن بر لزوم مدیریت کلیه منابع مالی نظام سلامت توسط نظام بیمه‌ای کماکان 30 درصد است) است و سهم هزینه بخش خصوصی سلامت نیز در فرانسه که در سایر حوزه‌های تجارت و اقتصاد از نظام بازار آزاد و توسعه بخش خصوصی تبعیت می‌کند معادل 23 درصد است و این در‌حالی است که سهم هزینه بخش خصوصی سلامت در ایران معادل 46 درصد و 2 برابر فرانسه است. از‌سوی دیگر، بیمه‌های اختیاری سلامت نیز 6 درصد هزینه‌های جاری سلامت را مدیریت می‌کنند و به‌این‌ترتیب سهم بیمه سلامت در مدیریت هزینه‌های جاری سلامت در فرانسه را به 85 درصد رسانده است و به همین علل، درصد سهم پرداخت از جیب مردم از هزینه‌های جاری سلامت در فرانسه تنها 9 درصد (در مقابل 37 درصد در ایران) است و سرانه سهم پرداخت از جیب مردم از هزینه‌های سلامت در فرانسه نیز معادل 426 دلار آمریکا و تنها 2 برابر سرانه سهم پرداخت از جیب مردم از هزینه‌های سلامت در ایران است و این در حالی است که سرانه هزینه جاری سلامت در فرانسه بیش از 8 برابر ایران است.

نمودار 10. مقایسه برخی شاخص‌های اصلی حساب‌های ملی سلامت جمهوری اسلامی ایران و فرانسه-سال 2020 میلادی (1399 خورشیدی)

ماخذ: سازمان جهانی بهداشت (https://apps.who.int/nha/database/Select/Indicators/en.)

1. در مقایسه شاخص‌های حساب‌های ملی سلامت دو کشور جمهوری اسلامی ایران و جمهوری فدرال آلمان، مشاهده می‌کنیم به‌رغم اینکه سهم هزینه‌های جاری سلامت در آلمان معادل 13 درصد تولید ناخالص داخلی این کشور و بیش از دو برابر ایران (5 درصد) است، و سرانه هزینه جاری سلامت به دلار آمریکا نیز در آلمان، به سبب بالاتر بودن سرانه تولید ناخالص داخلی این کشور، بیش از 10 برابر ایران (5930 دلار در فرانسه و 573 دلار در ایران) است، اما از یک‌سو سهم هزینه‌های عمومی دولت برای سلامت از هزینه‌های جاری سلامت در آلمان 78 درصد بوده درحالی‌که عدد این شاخص در ایران 54 درصد است و از‌سوی دیگر به سبب اینکه تأمین مالی نظام سلامت آلمان به‌طور کامل از الزامات تأمین مالی مبتنی‌بر بیمه اجتماعی سلامت تبعیت می‌نماید، سهم بیمه اجباری سلامت از هزینه‌های جاری سلامت در آلمان 76 درصد و بیش از 2/5 برابر ایران (سهم بیمه اجباری سلامت از هزینه‌های جاری سلامت در ایران، نزدیک یک دهه پس از ابلاغ سیاست‌های کلی سلامت و تصریح بند «7-2» آن بر لزوم مدیریت کلیه منابع مالی نظام سلامت توسط نظام بیمه‌ای کماکان 30 درصد است) است و سهم هزینه بخش خصوصی سلامت آلمان نیز همانند فرانسه که در سایر حوزه‌های تجارت و اقتصاد از نظام بازار آزاد و توسعه بخش خصوصی تبعیت می‌کند تنها معادل 22 درصد است و این در‌حالی است که سهم هزینه بخش خصوصی سلامت در ایران معادل 46 درصد و بیش از 2 برابر آلمان است. از‌سوی دیگر، بیمه‌های اختیاری سلامت نیز 1 درصد هزینه‌های جاری سلامت را مدیریت می‌کنند و به‌این‌ترتیب سهم بیمه سلامت در مدیریت هزینه‌های جاری سلامت در آلمان را به 77 درصد رسانده است و به همین علل، درصد سهم پرداخت از جیب مردم از هزینه‌های جاری سلامت در آلمان تنها 13 درصد (در مقابل 37 درصد در ایران) است و سرانه سهم پرداخت از جیب مردم از هزینه‌های سلامت در آلمان نیز معادل 426 دلار آمریکا و تنها 3/5 برابر سرانه سهم پرداخت از جیب مردم از هزینه‌های سلامت در ایران است و این در حالی است که سرانه هزینه جاری سلامت در آلمان بیش از 10 برابر ایران است.

نمودار 11. مقایسه برخی شاخص‌های اصلی حساب‌های ملی سلامت جمهوری اسلامی ایران و آلمان‌-‌سال 2020 میلادی (1399 خورشیدی)^[10]

ماخذ: سازمان جهانی بهداشت (https://apps.who.int/nha/database/Select/Indicators/en.)

پیام‌های سیاستی

مهم‌ترین پیام‌های سیاستی حاصل از بررسی تطبیقی برخی از مهم‌ترین شاخص‌های هزینه‌ای حساب‌های ملی سلامت ایران با کشورهای ترکیه، عمان، قطر، فرانسه و آلمان به شرح زیر است:

• افزایش سهم هزینه‌های عمومی دولت برای سلامت از هزینه‌های جاری سلامت منجر به کاهش درصد سهم پرداخت از جیب مردم از هزینه‌های جاری سلامت و کاهش سرانه سهم پرداخت از جیب مردم از هزینه‌های سلامت و بهبود عملکرد نظام سلامت در محافظت مالی از مردم در قبال مخاطرات مالی ناشی از هزینه مراقبت‌های سلامت مورد نیازشان می‌گردد.
• افزایش سهم سهم بیمه اجباری و اختیاری سلامت از هزینه‌های جاری سلامت، منجر به کاهش درصد سهم پرداخت از جیب مردم از هزینه‌های جاری سلامت و کاهش سرانه سهم پرداخت از جیب مردم از هزینه‌های سلامت و بهبود عملکرد نظام سلامت در محافظت مالی از مردم در قبال مخاطرات مالی ناشی از هزینه مراقبت‌های سلامت مورد نیازشان می‌گردد.
• کاهش سهم هزینه بخش خصوصی سلامت از هزینه‌های جاری سلامت، منجر به کاهش درصد سهم پرداخت از جیب مردم از هزینه‌های جاری سلامت و کاهش سرانه سهم پرداخت از جیب مردم از هزینه‌های سلامت و بهبود عملکرد نظام سلامت در محافظت مالی از مردم در قبال مخاطرات مالی ناشی از هزینه مراقبت‌های سلامت مورد نیازشان می‌گردد.
• شاخص سهم هزینه‌های جاری سلامت از تولید ناخالص داخلی، اگرچه شاخصی مهم و قابل‌اعتناست، اما به‌تنهایی نمایانگر عملکرد کلی آن نظام سلامت نیست

سیمای تأمین مالی و بیمه سلامت در سیاست‌های کلی سلامت

در این بخش با توجه به آنکه رویکرد حاکم در تدوین احکام بخش ارتقای سلامت و سایر احکام مرتبط با حوزه سلامت، اجرای بند «12» سیاست‌های کلی برنامه هفتم «ارتقای نظام سلامت براساس سیاست‌های کلی سلامت» است به بررسی بندهای مرتبط با تأمین مالی و بیمه سلامت در سیاست‌های کلی و سیمایی که از این بندها در شرایط تأمین مالی و بیمه سلامت منعکس می‌شود، پرداخته شده‌ است. علاوه‌بر بندهای مرتبط در سیاست‌های کلی سلامت، سعی گردیده‌ به مهم‌ترین احکام و قوانین مرتبط نیز پرداخته شود (1, 6-9).

جدول 2. رابطه بندهای مختلف سیاست‌های کلی سلامت و مواد قانونی مرتبط با آنها با حوزه‌های اصلی تأمین مالی نظام سلامت و سیمای ترسیم ‌شده در هر یک از آنها

به‌طور‌کلی، تصویری که قوانین به‌دنبال آن است، تا حد قابل قبولی به اصول پوشش جامع خدمات سلامت پرداخته ‌است. برای آنکه حوزه تأمین مالی سلامت و بالتبع آن بیمه سلامت بتواند نظام سلامت را در مسیر تحقق پوشش همگانی سلامت که یکی از اهداف اصلی بسیاری از نظام‌های سلامت در دنیاست، سوق دهد، باید اصولی را در هر یک از کارکردهای تأمین مالی سلامت رعایت نماید که در ادامه به تفکیک هر یک از کارکردها بیان شده‌ است.

جمع‌آوری منابع

حرکت به‌سمت غالب نمودن منابع مالی عمومی‌/‌اجباری (مانند مالیات‌ها؛ افزایش قابلیت پیش‌بینی در منابع مالی عمومی در طی یک دوره چند‌ساله و بهبود ثبات یا تخصیص منظم بودجه) در منابع عمومی.

انباشت منابع

افزایش ظرفیت بازتوزیع وجوه پیش‌پرداخت؛ کاهش پراکندگی، تکرار و هم‌پوشانی در پوشش و نیز ساده‌سازی جریان‌های مالی و برقراری یارانه متقاطع از غنی به فقیر، بیمار به سالم، شاغل به بیکار و جوان به سالخورده.

خرید خدمات

افزایش ارتباط پرداخت به ارائه‌دهندگان خدمات سلامت با نیازهای سلامتی و عملکرد ارائه‌دهندگان (پرداخت مبتنی‌بر کیفیت و عملکرد)؛ کاهش بودجه‌ریزی خطی سخت‌گیرانه و پرداخت‌های مبتنی‌بر ورودی؛ مدیریت رشد مخارج و هزینه‌های سلامت از طریق حذف پرداخت‌های بدون محدودیت و حرکت در مسیر ایجاد یک سکوی یکپارچه داده‌ای در مورد اقدامات و خدمات ارائه شده به مردم‌/‌بیماران (حتی با وجود چندین طرح تأمین مالی‌/‌بیمه‌ای مختلف).

تدوین بسته مزایا

مشخص نمودن حقوق و تعهدات قانونی در بسته مزایا؛ بهبود آگاهی مردم از این حقوق قانونی و تعهدات و هماهنگی بین بسته مزایا با مکانیسم یا روش‌های پرداخت به ارائه‌دهندگان و مدیریت روش‌های اولویت‌بندی و جیره‌بندی خدمات سلامت مبتنی‌بر شواهد بدون مخاطره مالی یا سلامتی برای مردم.

بحث و نتیجه‌گیری

    نظام سلامت جمهوری اسلامی ایران، در طی چند‌دهه اخیر، در راستای استقرار پوشش همگانی سلامت در کشور گام‌های مؤثری برداشته و در دو بُعد پوشش جمعیتی و پوشش خدمات مد‌نظر سیاست پوشش همگانی سلامت، به توفیقاتی رسیده، اما در بُعد پوشش هزینه‌ای کماکان شکاف‌ها و نواقصی مشاهده می‌گردد و این شکاف‌ها ریشه در رویه‌هایی دارد که جهت رسیدن به نقطه مطلوب باید مورد توجه قرار گیرند. برخی از مهم‌ترین این رویه‌ها عبارتند از:

• تعداد زیاد صندوق‌های بیمه‌ای که به‌صورت جزیره‌ای عمل کرده و بعضاً از فرایندهای متفاوتی تبعیت می‌کنند،
• تعرفه‌گذاری خدمات سلامت غالباً برمبنای چانه‌زنی به‌جای روش‌شناسی علمی و مبتنی‌بر شواهد،
• جا‌نمایی نامناسب بیمه‌های تکمیلی و حرکت آنها در عرض بیمه‌های پایه سلامت (به‌عنوان بیمه مازاد هزینه بیمه پایه سلامت) و نه در طول آنها به‌عنوان پوشش خدمات مازاد بر بسته پایه،
• عدم پیش‌بینی جایگاهی برای نظام بیمه‌ای در تعیین قیمت داروها و تجهیزات پزشکی بسته بیمه پایه سلامت،
• عدم استفاده کافی از معیارهای شفاف و علمی برای ورود/خروج خدمات به/از بسته بیمه پایه سلامت،
• عدم استقرار کامل سطح‌بندی خدمات، نظام ارجاع و پزشکی خانواده در کشور،
• استمرار نظام‌های پرداخت اغلب گذشته‌نگر غیر‌وابسته به کیفیت عملکرد نظیر نظام پرداخت به‌ازای خدمت (Fee For Service) در نظام تأمین مالی و بیمه سلامت کشور،
• عدم استفاده کافی از راهنماهای بالینی و سیاست‌های شفاف خرید راهبردی خدمات سلامت درخصوص خدمات موجود در بسته بیمه پایه سلامت و استمرار پدیده تقاضای القایی،
• عدم رعایت مفاد ماده (۹) قانون بیمه همگانی خدمات درمانی در تعیین فرانشیز خدمات بیمه پایه سلامت مبتنی‌بر گروه‌های درآمدی و وضعیت اقتصادی-اجتماعی کشور برای دهک‌های درآمدی (صرفاً سه دهک اول درآمدی مشمول حذف فرانشیز شده‌اند)،
• حکمرانی نامناسب بخش خصوصی ارائه‌دهنده خدمات سلامت، بازار کنترل نشده بخش خصوصی و فقدان یک الگوی علمی برای مشارکت بخش عمومی و خصوصی سلامت،[12]
• تداوم اشتغال هم‌زمان ارائه‌دهندگان در بخش دولتی و خصوصی به‌رغم وجود قوانین مربوطه.

فقدان یک راهبرد مشخص در تدوین برنامه‌های توسعه، منجر به تصویب احکام قانونی شد که عموماً کمتر از 30 درصد احکام آنها به مرحله اجرا در آمده، یا زیر‌ساخت‌های مناسب برای اجرای آنها وجود ندارد. بی‌توجهی به سیاست‌های کلی برنامه‌های توسعه و گاهاً حتی تصویب احکامی در تعارض با سیاست‌های کلی برنامه، بر این آشفتگی افزود. به‌عنوان مثال، در بند «۴۲» سیاست‌های کلی برنامه ششم توسعه، «ارتقا کیفیت و اصلاح ساختار بیمه‌های تأمین اجتماعی پایه شامل بیمه‌ درمان، بازنشستگی، ازکارافتادگی و ... برای آحاد مردم» مورد حکم واقع گردیده‌ بود حال آنکه در زمان تدوین احکام برنامه، و در ماده (۸۱) قانون این‌گونه ذکر گردید: «دولت مکلف است در اجرای بند «40» سیاست‌های کلی برنامه ششم، نسبت به تدوین برنامه، برقراری، استقرار و روزآمدسازی نظام جامع رفاه و تأمین اجتماعی چندلایه مشتمل‌بر حوزه امدادی، حمایتی و بیمه‌های اجتماعی به‌جز سلامت...» و بر‌خلاف سیاست‌های کلی برنامه ششم توسعه، حوزه سلامت و درمان از نظام جامع رفاه و تأمین اجتماعی چندلایه مستثنا گردید. یا در مثالی دیگر، در بند «۲-۴۳-» سیاست‌های کلی برنامه ششم توسعه، «اصلاح ساختار نظام سلامت براساس بند «۷» سیاست‌های کلی سلامت» ذکر گردیده ‌بود، اما در متن قانون برنامه ششم توسعه، هیچ حکمی برای اجرایی ساختن این بند از سیاست‌های کلی پیش‌بینی نگردید. انتظار این است که قانون برنامه هفتم توسعه، با توجه به اینکه آخرین قانون برنامه توسعه برای تحقق کامل اهداف سند چشم‌انداز جمهوری اسلامی ایران در افق ۱۴۰۴ می‌باشد، در حوزه سلامت، کلیه هدف گذاری ها و تکالیف مندرج در سیاست‌های کلی سلامت را به‌طور کامل به انجام برساند. در ادامه ضمن تحلیلی از احکام مندرج در بخش سلامت لایحه برنامه هفتم توسعه، پیشنهادهای لازم در این خصوص ارائه شده ‌است.