خلاصه مدیریتی

بیان/شرح مسئله

«طرح اصلاح قانون برقراری عدالت آموزشی در پذیرش دانشجو در دوره‌های تحصیلات تکمیلی و تخصصی» (ثبت 360)، با ایجاد تغییرات جزئی در مقررات مربوط به تعهدات دانشجویان پزشکی در مناطق محروم، عملاً به دنبال تسهیل شرایط برای مشمولان فعلی و کاهش محدودیت‌های آنهاست. مسئله اصلی آن است که آیا این تسهیلات با هدف کلان قانون که تأمین پایدار نیروی انسانی برای مناطق کم‌برخوردار است، سازگاری دارد؟ تجربیات گذشته نشان می‌دهد که صرف افزایش کمّی نیرو بدون ایجاد انگیزه‌های مؤثر، مشکل کمبود پزشک در مناطق محروم را حل نکرده است[1].

همچنین، در بخش پذیرش نیز آمار چند سال اخیر و یافته‌های این گزارش نشان می‌دهد عملکرد این قانون کمتر از 6 درصد بوده است. یعنی کمتر از 6 درصد کل پذیرش و ظرفیت اعلامی در دفترچه‌های انتخاب رشته آزمون سراسری در رشته‌های مرتبط با بخش سلامت (رشته‌های گروه پزشکی و پیراپزشکی) مربوط به مناطق کم‌برخوردار موضوع این قانون بوده است. این امر نشان‌ می‌دهد این قانون تاکنون تحقق کامل نیافته است. بنابراین لازم است این موضوع بررسی و در صورت نیاز، قانون برای افزایش استقبال داوطلبان رشته‌های علوم‌پزشکی و افزایش انگیزه ماندگاری نیروی انسانی متعهد اصلاح شود. گزارش حاضر به بررسی طرح مذکور در راستای این هدف پرداخته است.

نقاط قوت و ضعف طرح

مهم‌ترین نقطه قوت طرح در توجه به تسهیل تعهدات مشمولین قانون و افزایش انگیزه برای تحصیل در رشته‌های مرتبط با این قانون از طریق انعطاف در انتقال مشمولین به مناطق دیگر (ماده(1))، توسعه امکان ارائه خدمات آموزشی توسط متعهدین به‌جای خدمات سلامت و درمانی (ماده (2)) است.

نقاط ضعف این طرح یکی پیشنهاد حذف تبصره «11» قانون با موضوع استخدام متعهدین مشمول این قانون در دستگاه‌های مصرح در ماده (۲۹) قانون برنامه پنج‌ساله ششم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران (ماده (3)) که موجب کاهش انگیزه ماندگاری و استخدام متعهدین در مناطق محروم مورد تعهد می‌شود و دیگری تکرار زائد حکم تبصره «13» قانون مبنی‌بر ممنوعیت صدور گذرنامه و مجوز خروج از کشور برای مستنکفین از انجام تعهدات (ماده 4) است. بنابراین پیشنهاد می‌شود مواد (3) و (4) حذف شوند.

باید توجه داشت دو ماده دیگر طرح (مواد (1) و (2)) نیاز به اصلاح و تکمیل دارند. در ماده (1) بهتر است آیین‌‌نامه اجرایی انتقال مشمولین توسط وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی پیش‌بینی تصویب و ابلاغ شود. ماده (2) طرح نیز با حذف محدودیت نفرات 5 درصد اول آزمون دانشنامه تخصصی برای انجام تعهدات به‌صورت آموزشی ضمن اینکه رقابت علمی برای اخذ شرایط خدمت آموزشی را از بین می‌برد، انگیزه خدمت در بخش درمان را نیز با مشکل جدی مواجه می‌کند؛ زیرا غالب دانش‌آموختگان متعهد خدمت متقاضی بخش آموزش خواهند شد که سختی کار درمان را ندارد و محل خدمت آموزشی در مراکز استان‌ها قرار دارد. لذا این ماده نیز نیاز به اصلاح جدی و ابقای محدودیت‌های قانونی دارد.

پیشنهادهای مرکز پژوهش‌ها

ماده (1): عبارت «عمومی»، بعد از عبارت «دوره‌های» در عنوان «قانون برقراری عدالت آموزشی در پذیرش دانشجو در دوره‌های تحصیلات تکمیلی و تخصصی» الحاق می‌شود.

ماده (2): در بند «۳» ماده‌واحده عبارت «پنج تا سی‌ درصد ورودی‌های رشته‌های گروه پزشکی در همه مقاطع تحصیلی بسته به اعلام نیاز دانشگاه علوم پزشکی هر استان» جایگزین عبارت «سی درصد ورودی‌های رشته‌های پزشکی عمومی، دستیاری تخصصی پزشکی و سایر رشته‌های گروه پزشکی» می‌شود و عبارت «منوط به کسب حداقل 75 درصد نمره تراز آخرین فرد پذیرفته شده سهمیه آزاد در رشته محل مورد انتخاب داوطلب» پس از عبارت «نظام سطح‌بندی» الحاق می‌شود. همچنین، عبارت «آیین‌نامه نحوه تشخیص نیاز، تعیین درصد دقیق سهمیه هر استان و اجرای نظام سطح‌بندی حداکثر ظرف سه ماه پس از تصویب این قانون توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تهیه و به تصویب هیئت وزیران می‌رسد». به انتهای بند «3» ماده‌واحده اضافه می‌شود.

ماده (3): در تبصره «1» بند «3» ماده‌واحده عبارت «در مقاطع عمومی و تخصصی رشته‌های گروه پزشکی به‌استثنای تخصص دندانپزشکی، 1.5 برابر مدت تحصیل در هر دوره بدون اعمال ضریب منطقه‌ای و بدون احتساب مرخصی‌های تحصیلی،» جایگزین عبارت «در مقطع دکترای عمومی حرفه‌ای (پزشکی، داروسازی و دندانپزشکی) 5/1 برابر دوره تحصیلی مصوب بدون اعمال ضریب منطقه‌ای و برای رشته‌های تخصصی پزشکی 1/7 برابر دوره تحصیلی مصوب بدون اعمال ضریب منطقه‌ای و برای سایر مشمولان ازجمله» می‌شود.

ماده (4): متن زیر به انتهای تبصره «4» بند «3» قانون الحاق می‌شود:

«همچنین، شرکت مشمولین متعهد خدمت در آزمون دستیاری یا دستیار تخصصی رشته‌های کم‌متقاضی ازجمله طب اورژانس، اطفال، پزشکی قانونی، زنان و زایمان، جراحی قلب و عروق، بیهوشی، بیماری‌های عفونی و داخلی، پیش از انجام تعهدات مقطع قبلی، با مجوز دانشگاه علوم پزشکی استان، برای ادامه تحصیل صرفاً به‌منظور ارائه خدمت تخصصی در همان منطقه مورد تعهد، بلامانع است. مدت تعهدات مقطع تخصصی به تعهدات قبلی اضافه می‌شود. نحوه احراز رشته‌های مشمول و انطباق محل خدمت پس از فراغت از تحصیل، طبق آیین‌نامه‌ای خواهد بود که سه ماه پس از تصویب این قانون توسط وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تصویب و ابلاغ می‌شود».

ماده (5): متن زیر به انتهای تبصره «7» بند «3»  قانون الحاق می‌شود:

«همچنین انتقال مشمولین متعهد خدمت این قانون، از یک منطقه کم‌برخوردار به منطقه کم‌برخوردار دیگری در همان استان یا استان دیگر، با موافقت دانشگاه‌های علوم پزشکی مبدأ و مقصد و تأیید کمیسیون عالی تعهدات وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی بلامانع است. علاوه‌بر این، ضوابط انتقال مشمولین سه ماه پس از تصویب این قانون توسط وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تصویب و ابلاغ خواهد شد».

ماده (6): در تبصره «9» بند «3» قانون، عبارت«ده درصد رتبه‌های برتر» جایگزین عبارت «رتبه پنج‌ درصد اول» می‌شود.

ماده (7): دو تبصره به‌عنوان تبصره‌های«16» و «17» به بند «3» قانون الحاق می‌شود:

تبصره «16»: «مدت خدمت دوره ضرورت و دوره احتیاط مشمولان این قانون که پس از فراغت از تحصیل، به تشخیص ستاد کل نیروهای مسلح و در ارائه خدمات درمانی و یا آموزشی مرتبط انجام شود از تعهدات خدمت مقرر در این قانون کسر‌ می‌شود. همچنین مشمولان این قانون، از تعهدات موضوع -قانون مربوط به خدمت پزشکان و پیراپزشکان- مصوب 1375/02/12 (طرح نیروی انسانی) مربوط به همان مقطع تحصیلی، معاف هستند».

تبصره «17»: سازمان نظام‌پزشکی مکلف است پروانه مطب مشمولین این قانون را صرفاً جهت ارائه خدمات حرفه‌ای (درمانی) فقط در مناطق مورد تعهد صادر نماید.

ماده (8): در بند «4» قانون عبارت «75 درصد نمره تراز آخرین نفر قبولی سهمیه آزاد در رشته محل» جایگزین عبارت «80 درصد نمره» می‌شود.

1. مقدمه

«قانون برقراری عدالت آموزشی در پذیرش دانشجو در دوره‌های تحصیلات تکمیلی و تخصصی» که اولین‌بار در سال ۱۳۸۹ به تصویب رسید، با هدف تأمین و توزیع عادلانه نیروی انسانی متخصص در حوزه سلامت، به‌ویژه در مناطق محروم، شکل گرفت. در این قانون، ابتدا 10 درصد سهمیه مازاد بر ظرفیت در رشته‎های دستیاری پزشکی به مناطق محروم به‎داوطلبان بومی اختصاص یافت و پذیرفته ‎شدگان را مکلف کرد تا به مدت سه برابر طول مدت تحصیل را صرفاً در مناطق محروم خدمت کنند. بنابراین، فلسفه وجودی این قانون، ایجاد تعهد خدمت در ازای بهره‌مندی از سهمیه‌های پذیرش است تا از این طریق، کمبود نیروی متخصص در مناطق کمتربرخوردار مرتفع شود.

با گذشت زمان و شناسایی خلأها و چالش‌های اجرایی، این قانون دستخوش اصلاحاتی شد. جدیدترین این اصلاحات در قالب «طرح اصلاح قانون برقراری عدالت آموزشی در پذیرش دانشجو در دوره‌های تحصیلات تکمیلی و تخصصی» با شماره ثبت 360 ارائه شده است. بررسی محتوای این طرح نشان می‌دهد که مواد آن عمدتاً به دنبال کاهش محدودیت‌ها و تسهیل شرایط برای مشمولان قانون است؛ ازجمله انعطاف‌پذیری قانون در خصوص انجام تعهد متعهدین در استان‌های محروم دیگر در شرایط خاص مانند بروز بیماری‌های صعب‌العلاج (ماده (1)) و لغو محدودیت خدمت متعهدین به‌صورت آموزشی (ماده (۲)) است. درحالی‌که بررسی‌ها و آسیب‌شناسی میدانی نشان می‌دهد مشکل اصلی نظام سلامت در مناطق محروم، صرف کمبود پزشک نیست، بلکه نبود مشوق‌های کافی برای ماندگاری آنهاست. 

2. سوابق تقنینی

قانون برقراری عدالت آموزشی در پذیرش دانشجو در دوره‌های تحصیلات تکمیلی و تخصصی، نخستین‌بار در تاریخ ۲۹ فروردین‌ماه ۱۳۸۹ به تصویب مجلس شورای اسلامی رسید. این قانون که در قالب یک ماده واحده با 5 بند و 3 تبصره تدوین شده بود، با هدف تأمین نیروی انسانی متخصص بخش سلامت مناطق کمتربرخوردار به تصویب رسید. براساس بند «۳» این قانون، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موظف شد 10 درصد سهمیه مازاد بر ظرفیت در رشته‌های دستیاری پزشکی (رشته‌های مورد نیاز وزارت بهداشت) را به داوطلبان بومی مناطق محروم اختصاص دهد. پذیرفته ‌شدگان این سهمیه مکلف شدند به مدت 3 برابر طول دوره تحصیل، صرفاً در مناطق محروم خدمت کنند. همچنین به افرادی که سابقه خدمت در این مناطق را داشتند، اجازه داده شد حداکثر تا 5 سال از تعهد خدمتشان کسر شود[2].

در تاریخ ۱۰ مهرماه ۱۳۹۲، قانون اصلاح بند «۳» ماده‌واحده قانون مذکور به تصویب مجلس شورای اسلامی رسید و تغییرات قابل توجهی در قانون پیشین ایجاد کرد. براساس این اصلاح، وزارت بهداشت موظف شد 30 درصد ورودی‌های رشته‌های پزشکی عمومی، دستیاری تخصصی پزشکی و سایر رشته‌های گروه پزشکی را از طریق جذب دانشجوی بومی با اولویت مناطق محروم و متناسب با نیاز استان‌ها پذیرش کند. بر این اساس، مهم‌ترین تغییرات در این قانون، اصلاح سهمیه‌های مندرج در این قانون از 10 درصد سهمیه مازاد به 30 درصد سهمیه اصلی و تعمیم این سهمیه‌ها از دوره‌های دستیاری به همه رشته‌های گروه پزشکی بوده است[3]. ‌

تجارب اجرایی این قانون و نیاز به بازنگری در ضریب تعهدات و گستره شمول آن، موجب شد بار دیگر در تاریخ 18 بهمن‌ماه 1401 اصلاح این قانون به تصویب مجلس شورای اسلامی برسد[4].

2-1. مهم‌ترین تغییرات قانون اصلاح ۱۴۰۱

مهم‌ترین تغییرات قانون اصلاح ۱۴۰۱عبارت‌اند از:

الف) کاهش پلکانی ضریب تعهدات: تعهد خدمت برای مشمولان مقطع دکترای عمومی و حرفه‌ای (پزشکی، داروسازی و دندانپزشکی) به ۱.۵ برابر، برای رشته‌های تخصصی پزشکی به ۱.۷ برابر و برای سایر مشمولان (مانند رشته‌های تخصصی دندانپزشکی و فوق تخصصی پزشکی و دندانپزشکی) به ۲ برابر دوره تحصیلی مصوب، تقلیل یافت. این ضرایب بدون اعمال ضریب منطقه‌ای محاسبه می‌شوند و تعهدات قابل خرید یا واگذاری به غیر نیستند.

ب) تصریح ممنوعیت‌های دوره تعهد: فعالیت پزشکی انتفاعی خارج از استان محل تعهد، دایر کردن مطب و تأسیس داروخانه خارج از شهرستان محل تعهد و همچنین تحویل مدرک تحصیلی، ریزنمرات، صدور تأییدیه تحصیلی و گواهینامه علمی تا قبل از اتمام تعهدات، ممنوع اعلام شد.

ج) ایجاد امکان ادامه تحصیل برای دانش‌آموختگان ممتاز: دانش‌آموختگان مقاطع پزشکی عمومی، دندانپزشکی عمومی و داروسازی عمومی که حائز شرایط آیین‌نامه‌های استعدادهای درخشان باشند، مجاز شدند صرفاً در همان سال فارغ‌التحصیلی در آزمون‌های دستیاری تخصصی رشته‌های مورد نیاز دانشگاه/دانشکده علوم پزشکی محل تعهد شرکت کرده و در صورت قبولی، مجموع تعهدات دو مقطع را پس از فارغ‌التحصیلی در محل تعهد سپری کنند.

د) ایجاد مشوق‌های جمعیتی و خانوادگی: به ازای تولد هر فرزند پس از تصویب قانون، 6 ماه از مدت تعهد خدمت کسر می‌شود. همچنین در صورت تقاضای زوجین متعهد، با موافقت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی محل خدمت آنان در منطقه کم‌برخوردار مورد تعهد یکی از زوجین، یکسان می‌شود.

ه) پیش‌بینی شرایط خاص پزشکی: متعهدینی که به بیماری صعب‌العلاج یا ناشی از حوادث مبتلا می‌شوند و توانایی خدمت در محل تعیین‌شده را ندارند، حداکثر برای مدت یک سال مجاز به تغییر محل انجام تعهد به یکی از مناطق کم‌برخوردار مورد موافقت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی هستند. وزارت مکلف به تأمین نیروی جایگزین است.

و) امکان جابه‌جایی متعهدین با شرایط مشابه: وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مجاز شد نسبت به پذیرش درخواست جابه‌جایی محل خدمت متعهدین با رشته، سهمیه و سال فارغ‌التحصیلی یکسان اقدام کنند. کلیه جابه‌جایی‌ها مطابق دستورالعمل اجرایی و از طریق سامانه الکترونیکی انجام می‌شود.

ز) اولویت نخبگان برای خدمت آموزشی: مشمولان دارای رتبه 5 درصد اول آزمون دانشنامه تخصصی مجاز شدند در صورت نیاز دانشگاه/دانشکده علوم پزشکی و دانشگاه آزاد اسلامی و با موافقت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تعهدات خود را به‌صورت آموزشی در استان محل تعهد سپری کنند.

ح) امتیازات استخدامی: پس از اشتغال به انجام تعهدات، شرکت متعهدین در آزمون استخدامی دانشگاه/دانشکده محل تعهد مجاز شد. نمره آزمون استخدامی آنان، مشروط به گذراندن حداقل یک‌سوم از مدت تعهد و سپردن تعهد محضری، با ضریب ۱.۲ محاسبه می‌شود.

ط) تسهیل استخدام در سایر دستگاه‌ها: استخدام متعهدین در دستگاه‌های موضوع ماده (۲۹) قانون برنامه پنج‌ساله ششم توسعه، مشروط به گذراندن حداقل یک‌سوم از مدت تعهد، سپردن تعهد محضری و جلب موافقت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی بلامانع اعلام شد.

ی) بهبود مزایای غیرمستمر: دولت مکلف شد از ابتدای سال ۱۴۰۲ از محل اعتبارات مربوط به تأمین و ارتقای سلامت جامعه، نسبت به حذف سقف مزایای غیرمستمر متعهدین از قبیل کارانه اقدام کند.

ک) تشدید ضمانت اجرا: برای مستنکفین از انجام تعهدات، علاوه‌بر اعمال ممنوعیت‌ها و درج در پرونده، جریمه نقدی معادل اعتبار مورد نیاز برای تأمین نیروی جایگزین تعیین شد. این جریمه در حکم سند لازم‌الاجرا بوده و از طریق واحد اجرای اسناد رسمی قابل مطالبه است. همچنین صدور گذرنامه و مجوز خروج از کشور برای مستنکفین ممنوع اعلام شد.

ل) شمول قانون نسبت به پذیرفته‌شدگان پیشین: پذیرفته ‌شدگان دوره‌های پیش از تصویب این قانون نیز مشمول مفاد آن شدند.

م) جرم‌انگاری عدم اجرای تکالیف: عدم اجرای تکالیف مقرر در تبصره‌‌های «۱»، «۲» و «۱۳» ازسوی مسئولین ذی‌ربط، جرم محسوب شده و مرتکب به مجازات تعزیری درجه 6 محکوم می‌شود.

ن) الزام به شفافیت و تدوین دستورالعمل: وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مکلف شد ظرف حداکثر دو ماه پس از تصویب قانون، ضمن تدوین دستورالعمل اجرایی، سامانه الکترونیکی جامعی ایجاد کند که در دسترس عموم بوده و شامل سازوکارهای اجرای قانون، اطلاعات متعهدین و مستنکفین، میزان و محل تعهد باشد.

3. متن «طرح اصلاح قانون برقراری عدالت آموزشی در پذیرش دانشجو در دوره‌های تحصیلات تکمیلی و تخصصی» (شماره ثبت 360)

ماده (1): تبصره «7» قانون برقراری عدالت آموزشی در پذیرش دانشجو در دوره‌های تحصیلات تکمیلی و تخصصی به شرح ذیل اصلاح می‌شود:

در تبصره «7» قانون عبارت «در همان استان محل تعهد یا استان مورد درخواست متقاضی» بعد از عبارت «مناطق کم‌برخوردار» الحاق می‌شود.

ماده (2): تبصره «9» ماده به شرح ذیل اصلاح می‌شود:

عبارت «با اولویت پنج درصد اول آزمون دانشنامه تخصصی و دانشگاه آزاد اسلامی» از متن تبصره قانون حذف می‌شود.

ماده (3): تبصره «11» قانون برقراری عدالت آموزشی در پذیرش دانشجو در دوره‌های تحصیلات تکمیلی و تخصصی مصوب 1389/11/29 با اصلاحات و الحاقات بعدی حذف می‌شود.

ماده (۴): تبصره «۱۴» قانون به شرح ذیل اصلاح می‌شود:

عبارت «همچنین صدور گذرنامه و مجوز خروج از کشور برای مستنکفین از انجام تعهدات که از تاریخ 1401/12/25 مشمول این قانون شده‌اند، طبق فهرست اعلامی وزارت بهداشت ممنوع است» به انتهای تبصره «۱۴» قانون الحاق می‌شود.

4. بررسی کلیات طرح

4-1. پیشنهاد تصویب کلیات طرح تسهیل تعهدات نیروی سلامت با وجود نواقص جزئی

این طرح دارای 4 ماده است که در راستای تسهیل شرایط متعهدین قانون با هدف افزایش انگیزه ماندگاری در مناطق محروم و افزایش کمّی و کیفی داوطلبان رشته‌های مشمول این قانون ارائه شده است. محورهای این طرح شامل انعطاف در انتقال مشمولین به مناطق دیگر (ماده (1))، توسعه امکان ارائه خدمات آموزشی توسط متعهدین به‌جای خدمات سلامت و درمانی (ماده (2))، لغو امکان استخدام در دستگاه‌های مصرح در ماده (۲۹) قانون برنامه پنج‌ساله ششم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران (ماده (3)) و ممنوعیت صدور گذرنامه و مجوز خروج از کشور برای مستنکفین از انجام تعهدات (ماده (4)) است. با توجه به هدف این طرح که افزایش امکان تحقق این قانون در جهت رفع نیاز مناطق کمتربرخوردار به نیروی انسانی بخش سلامت است، تصویب کلیات آن پیشنهاد می‌شود، اما در جزئیات این طرح دارای ابهامات و نواقص بسیاری بوده که در بخش بررسی جزئیات به‌تفصیل به آن پرداخته شده و پیشنهادهای جایگزین ارائه شده است.  

4-2. تحلیل طرح از منظر اسناد بالادستی (قانون اساسی و سیاست‌های کلی نظام سلامت)

قانون اساسی در بندهای «9» و «12» اصل (3)، بر ایجاد امکانات عادلانه برای همه و رفع هرگونه محرومیت، به‌ویژه در حوزه بهداشت و درمان، تصریح دارد و در بند «۱» اصل (43) نیز بهداشت را از نیازهای اساسی مردم برمی‌شمارد. ازسوی‌دیگر، اصل (48) تأکید می‌کند که هر منطقه فراخور نیازها و استعداد رشد خود، سرمایه و امکانات لازم را در دسترس داشته باشد. بنابراین قانون اساسی بر دسترسی عادلانه همه مناطق کشور به بهداشت و درمان و رفع محرومیت اهتمام دارد. بر این اساس طرح پیشنهادی (ثبت 360) با هدف افزایش انگیزه حضور، ماندگاری و ارتقای کیفیت نیروی انسانی بخش سلامت در مناطق محروم از طریق ارائه مجوزهایی مانند امکان انتقال به منطقه محروم دیگر، امکان تأسیس مطب و کاهش برخی تعهدات، کاملاً همسو با اصول بنیادین قانون اساسی جمهوری اسلامی ایران است. در واقع این طرح با هدف‌گذاری رفع محرومیت در فرایند پذیرش دانشجوی بخش سلامت، درصدد رفع کمبود نیروی متخصص در این مناطق و تحقق عدالت در سلامت به‌عنوان حقی اساسی برای همه آحاد ملت، فارغ از محل زندگی آنهاست.

علاوه‌بر این، بند «۱۳» «سیاست‌های کلی نظام سلامت» بر توسعه کیفی و کمّی نظام آموزش علوم پزشکی به‌صورت هدفمند، سلامت‌محور، مبتنی‌بر نیازهای جامعه، پاسخگو و عادلانه تأکید دارد. بندهای «7» تا «۹» همین سند نیز بر اصلاح نظام پرداخت مبتنی‌بر کیفیت عملکرد، افزایش کارایی، ایجاد درآمد عادلانه و ترغیب انگیزه‌های مثبت ارائه‌کنندگان خدمات و توجه خاص به فعالیت‌های ارتقای سلامت و پیشگیری در مناطق محروم تأکید دارد. همچنین بر تربیت نیروی انسانی کارآمد، متعهد به اخلاق اسلامی حرفه‌ای و دارای مهارت متناسب با نیاز مناطق مختلف کشور تصریح می‌کند. بنابراین، این سیاست‌ها بر دو شاخص کمّیت و کیفیت در تأمین نیازهای سلامت جامعه تصریح کرده‌اند. طرح پیشنهادی (ثبت 360) با هدف ایجاد انگیزه بیشتر از طریق کاهش برخی تعهدات خدمت و مشوق‌های مالی مانند تأسیس مطب برای انتخاب رشته‌های مشمول این قانون توسط داوطلبان با کیفیت ازیک‌سو و افزایش انگیزه ماندگاری آنها در نقاط محروم مورد تعهد ازسوی‌دیگر به رفع نیاز مناطق کمتربرخوردار به نیروی انسانی با کیفیت سلامت و افزایش امکان تحقق عدالت آموزشی کمک می‌کند، ازاین‌رو با مفاد بند «۱۳» «سیاست‌های کلی نظام سلامت» همسو است.

5. تحلیل گزینه‌های سیاستی (بررسی جزئیات طرح)

در این بخش هرکدام از مواد «طرح اصلاح قانون برقراری عدالت آموزشی در پذیرش دانشجو در دوره‌های تحصیلات تکمیلی و تخصصی» به تفکیک بررسی شده است (جدول 1).

جدول 1. تطبیق مواد پیشنهادی طرح و مقایسه با مواد قانون و اظهارنظر کارشناسی

مأخذ: داده‌های مطالعه.

6. لزوم ارائه طرح

6-1. کیفیت بسیار پایین‌تر پذیرفته‌شدگان سهمیه موضوع این قانون در مقایسه با پذیرفته‌شدگان سهمیه آزاد

آمار آزمون‌های سال‌های گذشته نشان می‌دهد پذیرفته‌شدگان از طریق «قانون برقراری عدالت آموزشی در پذیرش دانشجو در دوره‌های تحصیلات تکمیلی و تخصصی» عمدتاً با رتبه‌های پایین‌تری نسبت به داوطلبان عادی (سهمیه آزاد) وارد دانشگاه شده‌اند. به‌عنوان مثال در آزمون سال ۱۳۹۸، میانه رتبه پذیرفته‌شدگان رشته پزشکی با سهمیه قانون عدالت آموزشی ۷۵۹۰ بوده؛ درحالی‌که آخرین فرد پذیرفته شده در سهمیه آزاد دارای رتبه ۵۵۲۰ بوده است. این اختلاف تا بیش از ۱۰۰ هزار رتبه نیز در برخی رشته‌ها مشاهده می‌شود[5]. همچنین، هر ساله متعهدین خدمت مشمول این قانون نسبت به تعهدات سنگین این قانون و مشکلات پیش‌بینی نشده‌ای که پیش می‌آید شکایت دارند و به نمایندگان خود در مجلس شورای اسلامی شکایت می‌برند. لذا، تعدیل بیشتر تعهدات مشمولین این قانون برای پذیرفته‌شدگان سال‌های آتی با هدف تشویق داوطلبان با کیفیت به انتخاب این رشته‌ها و افزایش انگیزه ماندگاری در مناطق مورد تعهد، در راستای تحقق اهداف قانون لازم است. البته این تعدیل برای رشته‌هایی مانند تخصص دندانپزشکی که اولاً بسیار پرمتقاضی هستند و دوماً به‌دلیل کوتاه بودن دوره‌های تحصیلی آن در مقطع عمومی و برخی دوره‌های تخصص مرتبط؛ نباید اعمال شود.

نکته بسیار مهمی که باید مورد توجه باشد این است که افرادی که در سال‌های قبل از تصویب این طرح پذیرفته‌اند با آگاهی از تعهدات این قانون و با نمرات پایین‌تر نسبت به رقبا از مزیت سهمیه استفاده کرده و در رشته‌‌های پرمتقاضی مانند پزشکی پذیرفته شده‌اند. لذا هرگونه کاهش تعهدات آنها، با عدالت آموزشی در حق داوطلبانی که با رتبه‌های بهتر، این مسیر را انتخاب نکرده‌اند، مغایر است. بنابراین، این طرح و مشوق‌های آن در صورت تصویب نباید عطف به ماسبق شود.

6-2. عملکرد پایین قانون در سال‌های گذشته

نکته دیگر حائز اهمیت در مورد قانون، عملکرد آن است. بررسی عملکرد این قانون در 5 سال از 1399 تا 1403 نشان می‌دهد عملکرد این قانون در سه رشته پرطرفدار و مورد نیاز یعنی پزشکی، دندانپزشکی و داروسازی کمتر از 6 درصد کل ظرفیت پذیرش بوده (جدول 2)؛ درحالی‌که سهمیه موردنظر قانون 30 درصد از کل ظرفیت پذیرش است. دلیل عملکرد پایین این قانون، عدم اعلام نیاز وزارت بهداشت به نیروی سلامت برای مناطق کمتربرخوردار بوده که این امر خلاف قانون است. البته ممکن است وزارت بهداشت تاکنون به ‌اندازه 30 درصد ظرفیت رشته‌های بخش سلامت احراز نیاز در مناطق محروم نکرده باشد. بنابراین، بهتر است برای منطقی‌تر کردن قانون به‌جای سهمیه مطلق 30 درصد در قانون، بازه‌ای از سهمیه برای مثال 5 تا 30 درصد در نظر گرفته شود تا بنابر احراز نیاز دستگاه اجرایی به قانون عمل شود. مطابق داده‌های جدول 2 عملکرد این قانون از حدود 5 درصد در سال 1399 به حدود 3 درصد در سال 1403 رسیده است. دلیل این کاهش اضافه شدن ظرفیت‌های مرتبط با مصوبه شورای عالی انقلاب فرهنگی در خصوص افزایش ظرفیت پذیرش پزشکی در مقطع عمومی است که در آن مقرر شد به مدت حداقل چهار سال این ظرفیت هر سال ۲۰ درصد نسبت به سال قبل افزایش یابد. 

جدول 2 . تعداد و سهم پذیرفته شده در سه رشته پزشکی، دندانپزشکی و داروسازی در آزمون سراسری سال‌های 1399 الی 1403 براساس قانون برقراری عدالت آموزشی

مأخذ: سازمان سنجش آموزش کشور

6-3. لزوم پذیرش و تربیت نیروی انسانی در دوره‌های تخصصی کم‌متقاضی ولی مورد نیاز

برخی رشته‌های تخصصی پزشکی، با وجود نقش حیاتی در ارائه خدمات درمانی و پاسخگویی به نیازهای نظام سلامت، به‌دلیل دشواری شرایط کاری، مسئولیت‌های سنگین یا جذابیت کمتر نسبت به سایر رشته‌ها، با کمبود متقاضی مواجه هستند. ازجمله این رشته‌ها طب اورژانس، اطفال، پزشکی قانونی، زنان و زایمان، جراحی قلب و عروق، بیهوشی، بیماری‌های عفونی و داخلی هستند. این کمبود در مناطق محروم آثار جدی‌تری بر دسترسی مردم به خدمات تخصصی بر جای می‌گذارد. ازاین‌رو، لازم است قانونگذار با ایجاد انگیزه برای انتخاب رشته‌های مورد نیاز، کمبود متخصص در مناطق کمتر برخوردار را به‌صورت پایدار جبران کرده و عدالت در دسترسی به خدمات سلامت را تقویت کند. یکی از راه‌های ایجاد این انگیزه این است که در طرح اجازه ادامه تحصیل در این رشته‌ها به مشمولان متعهد خدمت این قانون پیش از انجام تعهدات مقطع قبلی، مشروط به بازگشت و ارائه خدمت تخصصی در همان منطقه، داده شود.

6-4. رفع برخی ابهامات در متن قانون

«قانون برقراری عدالت آموزشی در پذیرش دانشجو در دوره‌های تحصیلات تکمیلی و تخصصی»، همان‌طورکه از متن آن هم برمی‌آید همه رشته‌های بخش سلامت در تمامی مقاطع مانند مقاطع عمومی و تخصصی را در نظر دارد. البته حتی اگر قانون فقط دوره‌های تخصصی را هم مدنظر داشت لازم بود این قانون به دوره‌های عمومی مانند دکتری حرفه‌ای و کارشناسی هم تعمیم پیدا می‌کرد. به هر حال برای رفع ابهام از قانون بهتر است عبارت «عمومی» به‌عنوان قانون اضافه شود که ترتیب این الحاق در بخش‌های مربوط آمده است.

7. تجربه سایر کشورها

بررسی ۲۳ مطالعه از کشورهای مختلف نشان می‌دهد که حفظ و جذب پزشکان خانواده در مناطق محروم و روستایی نیازمند ترکیبی از اقدام‌های آموزشی، ادغام اجتماعی، حمایت مالی و ایجاد محیط سازمانی حمایتگر است. کشورهای موفق مانند ژاپن، نروژ و کانادا با ایجاد تعهدات خدمتی در ازای حمایت‌های آموزشی و مالی و همچنین کاهش فرسودگی شغلی از طریق انعطاف‌پذیری و حمایت جامعه، توانسته‌اند ماندگاری پزشکان در مناطق محروم و روستایی را افزایش دهند. برای توضیح بیشتر در جدول زیر، چهار دسته راهکار اصلی و حمایت‌های مرتبط و کشورهای استفاده‌کننده آمده است.

جدول 3. تجربه برخی کشورها برای جذب و حفظ پزشکان در مناطق روستایی و محروم و حمایت‌های مرتبط[6]

8. جمع‌بندی و پیشنهاد سیاستی

«طرح اصلاح قانون برقراری عدالت آموزشی در پذیرش دانشجو در دوره‌های تحصیلات تکمیلی و تخصصی» با هدف تسهیل شرایط متعهدین خدمت و رفع چالش‌های اجرایی تدوین شده است. مسئله اصلی این طرح، تلاش برای ایجاد توازن میان «تسهیل شرایط خدمت متعهدین» و «تأمین پایدار نیروی انسانی متخصص در مناطق کم‌برخوردار» است. اما، بررسی‌های کارشناسی نشان می‌دهد که اگرچه بازنگری در تعهدات سنگین فعلی، برای افزایش انگیزه ماندگاری پزشکان در مناطق محروم اجتناب‌ناپذیر بوده، اما طرح فعلی در جزئیات تدوین، فاقد جامعیت لازم است. این گزارش ضمن تأکید بر لزوم تصویب کلیات طرح برای اصلاحات ساختاری، بر رفع ایرادهای کلیدی و ارائه پیشنهادهای تکمیلی و جایگزین تمرکز دارد. هدف نهایی پیشنهادهای ارائه شده، حصول اطمینان بیشتر از تداوم ارائه خدمات تخصصی در مناطق کم‌برخوردار در عین بهبود وضعیت معیشتی، حرفه‌ای، افزایش سطح علمی پذیرفته‌شدگان و تسهیل تعهدات متعهدین است. ازجمله مهم‌ترین این پیشنهادها مستثنا شدن مشمولین این قانون از طرح نیروی انسانی وزارت بهداشت، کسر شدن مدت‌زمان خدمت سربازی از مدت تعهدات به تشخیص ستاد کل نیروهای مسلح و تعیین حدنصاب نمره علمی به میزان 75 درصد نمره تراز آخرین فرد قبولی سهمیه آزاد در رشته‌محل است.

پیشنهادها

ماده (1): عبارت «عمومی»، بعد از عبارت «دوره‌های» در عنوان «قانون برقراری عدالت آموزشی در پذیرش دانشجو در دوره‌های تحصیلات تکمیلی و تخصصی» الحاق می‌شود.

ماده (2): در بند «۳» ماده‌واحده عبارت «پنج تا سی‌ درصد ورودی‌های رشته‌های گروه پزشکی در همه مقاطع تحصیلی بسته به اعلام نیاز دانشگاه علوم پزشکی هر استان» جایگزین عبارت «سی درصد ورودی‌های رشته‌های پزشکی عمومی، دستیاری تخصصی پزشکی و سایر رشته‌های گروه پزشکی» می‌شود و عبارت «منوط به کسب حداقل 75 درصد نمره تراز آخرین فرد پذیرفته شده سهمیه آزاد در رشته محل مورد انتخاب داوطلب» پس از عبارت «نظام سطح‌بندی» الحاق می‌شود. همچنین، عبارت «آیین‌نامه نحوه تشخیص نیاز، تعیین درصد دقیق سهمیه هر استان و اجرای نظام سطح‌بندی حداکثر ظرف سه ماه پس از تصویب این قانون توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تهیه و به تصویب هیئت وزیران می‌رسد». به انتهای بند «3» ماده‌واحده اضافه می‌شود.

ماده (3): در تبصره «1» بند «3» ماده‌واحده عبارت «در مقاطع عمومی و تخصصی رشته‌های گروه پزشکی به‌استثنای تخصص دندانپزشکی، 1.5 برابر مدت تحصیل در هر دوره بدون اعمال ضریب منطقه‌ای و بدون احتساب مرخصی‌های تحصیلی،» جایگزین عبارت «در مقطع دکترای عمومی حرفه‌ای (پزشکی، داروسازی و دندانپزشکی) 1/5 برابر دوره تحصیلی مصوب بدون اعمال ضریب منطقه‌ای و برای رشته‌های تخصصی پزشکی 1/7 برابر دوره تحصیلی مصوب بدون اعمال ضریب منطقه‌ای و برای سایر مشمولان ازجمله» می‌شود.

ماده (4): متن زیر به انتهای تبصره «4» بند «3» قانون الحاق می‌شود:

«همچنین، شرکت مشمولین متعهد خدمت در آزمون دستیاری یا دستیار تخصصی رشته‌های کم‌متقاضی ازجمله طب اورژانس، اطفال، پزشکی قانونی، زنان و زایمان، جراحی قلب و عروق، بیهوشی، بیماری‌های عفونی و داخلی، پیش از انجام تعهدات مقطع قبلی، با مجوز دانشگاه علوم پزشکی استان، برای ادامه تحصیل صرفاً به‌منظور ارائه خدمت تخصصی در همان منطقه مورد تعهد، بلامانع است. مدت تعهدات مقطع تخصصی به تعهدات قبلی اضافه می‌شود. نحوه احراز رشته‌های مشمول و انطباق محل خدمت پس از فراغت از تحصیل، طبق آیین‌نامه‌ای خواهد بود که سه ماه پس از تصویب این قانون توسط وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تصویب و ابلاغ می‌شود».

ماده (5): متن زیر به انتهای تبصره «7» بند «3» قانون الحاق می‌شود:

«همچنین انتقال مشمولین متعهد خدمت این قانون، از یک منطقه کم‌برخوردار به منطقه کم‌برخوردار دیگری در همان استان یا استان دیگر، با موافقت دانشگاه‌های علوم پزشکی مبدأ و مقصد و تأیید کمیسیون عالی تعهدات وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی بلامانع است. علاوه‌بر این، ضوابط انتقال مشمولین سه ماه پس از تصویب این قانون توسط وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تصویب و ابلاغ خواهد شد».

ماده (6): در تبصره «9» بند «3» قانون، عبارت«ده درصد رتبه‌های برتر» جایگزین عبارت «رتبه پنج ‌درصد اول» می‌شود.

ماده (7): دو تبصره به‌عنوان تبصره‌های«16» و «17» به بند «3» قانون الحاق می‌شود:

تبصره «16»: «مدت خدمت دوره ضرورت و دوره احتیاط مشمولان این قانون که پس از فراغت از تحصیل، به تشخیص ستاد کل نیروهای مسلح و در ارائه خدمات درمانی و یا آموزشی مرتبط انجام شود از تعهدات خدمت مقرر در این قانون کسر‌ می‌شود. همچنین مشمولان این قانون، از تعهدات موضوع -قانون مربوط به خدمت پزشکان و پیراپزشکان- مصوب 1375/02/12 (طرح نیروی انسانی) مربوط به همان مقطع تحصیلی، معاف هستند».

تبصره «17»: سازمان نظام‌پزشکی مکلف است پروانه مطب مشمولین این قانون را صرفاً جهت ارائه خدمات حرفه‌ای (درمانی) فقط در مناطق مورد تعهد صادر نماید.

ماده (8): در بند «4» قانون عبارت «75 درصد نمره تراز آخرین نفر قبولی سهمیه آزاد در رشته محل» جایگزین عبارت «هشتاد درصد نمره» می‌شود.

9. پیوست

متن قانون پس از اعمال اصلاحات پیشنهادی: (موارد بولد شده به معنای الحاق و موارد خط کشیده به معنای حذف از متن است).

قانون برقراری عدالت آموزشی در پذیرش دانشجو در دوره‌‌های عمومی، تحصیلات تکمیلی و تخصصی:

بند «3»: وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موظف است پنج تا سی‌ درصد ورودی‌های رشته‌های گروه پزشکی در همه مقاطع تحصیلی بسته به اعلام نیاز دانشگاه علوم پزشکی هر استان سی درصد ورودی‌های رشته‌های پزشکی عمومی، دستیاری تخصصی پزشکی و سایر رشته‌های گروه پزشکی را از طریق جذب دانـشجوی بومی با اولویت مناطق محروم و متناسب با نیاز استان‌ها و در چارچوب نظام سطح‌بندی منوط به کسب حداقل 75 درصد نمره تراز آخرین فرد پذیرفته شده سهمیه آزاد در رشته محل مورد انتخاب داوطلب پذیرش نماید. آیین‌نامه نحوه تشخیص نیاز، تعیین درصد دقیق سهمیه هر استان و اجرای نظام سطح‌بندی حداکثر ظرف سه ماه پس از تصویب این قانون توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تهیه و به تصویب هیئت وزیران می‌رسد.

تبصره «1»: تعهد اخذ شده برای کلیه مشمولان این بند در مقطع دکترای عمومی حرفه‌ای (پزشکی، داروسازی و دندانپزشکی) 5 /1 برابر دوره تحصیلی مصوب بدون اعمال ضریب منطقه‌ای و برای رشته‌های تخصصی پزشکی 7 /1 برابر دوره تحصیلی مصوب بدون اعمال ضریب منطقه‌ای در مقاطع عمومی و تخصصی رشته‌های گروه پزشکی به‌استثنای تخصص دندانپزشکی، 1.5 برابر مدت تحصیل در هر دوره بدون اعمال ضریب منطقه‌ای و بدون احتساب مرخصی‌های تحصیلی و برای سایر مشمولان ازجمله رشته‌های تخصصی دندانپزشکی و فوق تخصصی پزشکی و دندانپزشکی 2 برابر دوره تحصیلی مصوب بدون اعمال ضریب منطقه‌ای است که قابل خرید یا واگذاری به غیر نیست. همچنین مدت تعهدات هیچ یک از مشمولان این بند پس از لازم‌الاجرا شدن این قانون، نباید از مدت تعهدات او پیش از لازم‌الاجرا شدن آن بیشتر شود. مدت تعهد مشمولان رشته‌های تخصصی پزشکی که قبل از لازم‌الاجرا شدن این قانون فارغ‌التحصیل شده‌اند، به میزان دوبرابر دوره تحصیلی مصوب بدون اعمال ضریب منطقه‌ای است.

تبصره «4»: ادامه تحصیل در مقاطع آموزشی بالاتر، پس از طی حداقل نیمی از مدت‌زمان تعهد مشمولان این بند امکان‌پذیر است. دانش‌آموختگان مقاطع پزشکی عمومی، دندانپزشکی عمومی و داروسازی عمومی پذیرفته شده سهمیه این قانون که حائز شرایط آیین‌نامه‌های استعدادهای درخشان مصوب وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی هستند، صرفاً در همان سال فارغ‌التحصیلی مجازند در آزمون‌های دستیاری تخصصی در رشته مورد نیاز دانشگاه/ دانشکده علوم پزشکی محل تعهد شرکت نمایند و در صورت قبولی، مجموع تعهدات دو مقطع را پس از فارغ‌التحصیلی در محل تعهد به‌صورت آموزشی یا درمانی سپری نمایند. همچنین، شرکت مشمولین متعهد خدمت در آزمون دستیاری یا دستیار تخصصی رشته‌های کم‌متقاضی ازجمله طب اورژانس، اطفال، پزشکی قانونی، زنان و زایمان، جراحی قلب و عروق، بیهوشی، بیماری‌های عفونی و داخلی، پیش از انجام تعهدات مقطع قبلی، با مجوز دانشگاه علوم پزشکی استان، برای ادامه تحصیل صرفاً به‌منظور ارائه خدمت تخصصی در همان منطقه مورد تعهد، بلامانع است. مدت تعهدات مقطع تخصصی به تعهدات قبلی اضافه می‌شود. نحوه احراز رشته‌های مشمول و انطباق محل خدمت پس از فراغت از تحصیل، طبق آیین‌نامه‌ای خواهد بود که توسط وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تصویب و ابلاغ می‌شود.

تبصره «7»: متعهدینی که پس از پذیرش در سهمیه تعهدی، به بیماری صعب‌العلاج یا ناشی از حوادث مبتلا شده و با تشخیص وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی توانایی خدمت در محل تعیین شده را ندارند، در مدت درمان، حداکثر برای مدت یک سال مجاز به تغییر محل انجام تعهد به یکی از مناطق کم‌برخوردار مورد موافقت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی هستند. در صورت ضرورت مجدداً باید فرایند اخذ مجوز برای سال بعد با تشخیص وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی طی شود. وزارت مذکور مکلف است نسبت به تأمین نیروی جایگزین اقدام نماید. همچنین انتقال مشمولین متعهد خدمت این قانون، از یک منطقه کم‌برخوردار به منطقه کم‌برخوردار دیگری در همان استان یا استان دیگر، با موافقت دانشگاه‌های علوم پزشکی مبدأ و مقصد و تأیید کمیسیون عالی تعهدات وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی بلامانع است. علاوه‌بر این، ضوابط انتقال مشمولین سه ماه پس از تصویب این قانون توسط وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تصویب و ابلاغ خواهد شد.

تبصره «9»: مشمولان این بند با اولویت رتبه پنج درصد اول ده درصد رتبه‌های برتر آزمون دانشنامه تخصصی مجاز هستند، در صورت نیاز دانشگاه/ دانشکده علوم پزشکی و دانشگاه آزاد اسلامی و با موافقت وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تعهدات خود را به‌صورت آموزشی در استان محل تعهد سپری نمایند.

تبصره «16»: «مدت خدمت دوره ضرورت و دوره احتیاط مشمولان این قانون که پس از فراغت از تحصیل، به تشخیص ستاد کل نیروهای مسلح و در ارائه خدمات درمانی و یا آموزشی مرتبط انجام شود از تعهدات خدمت مقرر در این قانون کسر‌ می‌شود. همچنین مشمولان این قانون، از تعهدات موضوع «قانون مربوط به خدمت پزشکان و پیراپزشکان» مصوب 1375/02/12 (طرح نیروی انسانی) مربوط به همان مقطع تحصیلی، معاف هستند».

تبصره «17»: سازمان نظام‌پزشکی مکلف است پروانه مطب مشمولین این قانون را صرفاً جهت ارائه خدمات حرفه‌ای (درمانی) فقط در مناطق مورد تعهد صادر نماید.

تبصره «4» - ده درصد سهمیه مازاد بر ظرفیت در مقطع دکتری برای مربیان رسمی (حداقل یک نفر) منوط به کسب حداقل هشتاد درصد نمره 75 درصد نمره تراز آخرین فرد پذیرفته شده اختصاص می‌یابد.