خلاصه مدیریتی

• امور بهداشت و درمان در لایحه 1404 با حدود 4715603 میلیارد ریال اعتبار در رتبه سوم به‌لحاظ بیشترین اعتبارات در بین امور دهگانه قرار دارد ولی اگر اعتبارات مربوط به درآمدهای اختصاصی را از آن جدا کنیم، سهم امور بهداشت و درمان از هزینه‌های عمومی تقلیل یافته و در جایگاه چهارم (یک پله پایین‌تر) قرار می‌گیرد و جای خود را به امور دفاعی می‌دهد. بیشترین رشد اعتبارات امور سلامت مربوط به خدمات طبی سرپایی و کمترین رشد مربوط به بهداشت عمومی است که حاکی از تداوم رویکرد درمان محوری است.

7,374,162 میلیارد ریال اعتبار برای حوزه سلامت (مشتمل بر وزارت بهداشت و زیرمجموعه‌های آن و..) پیش‌بینی شده‌است که نسبت به سال 1403 (4068383 میلیارد ریال)، 81 درصد رشد را نشان‌می‌دهد. اعتبارات عمومی، اختصاصی و تملک دارایی حوزه سلامت به‌ترتیب 94، 66 و 40 درصد رشد کرده است.

• اعتبارات عمومی دانشگاه‌های علوم‌پزشکی نسبت به سال 1403، 28 درصد رشد یافته که با اضافه کاری مشمولین قانون ارتقای بهره‌وری، اعتبارات استخدام‌های جدید دانشگاه‌های علوم‌پزشکی و خدمات بهداشتی و درمانی، رشد آن به 40 درصد و با احتساب پیش‌بینی اختصاص سهام توسط دولت جهت تسویه بدهی دانشگاه‌ها به 96 درصد می‌رسد مجموع درآمد‌های اختصاصی دانشگاه‌ها با احتساب مازاد درآمد اختصاصی (107000 میلیارد ریال) به نسبت سال 1403 ، 69 درصد و بدون احتساب آن 66 درصد رشد افزایش یافته‌است.
• اعتبارات ستاد و ردیف‌های متمرکز وزارت بهداشت 4 درصد کاهش نشان‌می‌دهد. اعتبارات کمک به اجرای برنامه مقیمی و ماندگاری پزشکان در مناطق محروم (15000 میلیارد ریال) تغییری نداشته‌است اگرچه طبق اعلام مسئولین وزارت بهداشت عملکرد برنامه مقیمی در سال 1403 از 70000 میلیارد تومان تجاوز کرده است.
• اعتبارات دستگاه‌های وابسته نسبت به سال 1403، 160 درصد افزایش یافته‌است. در این میان تقویت اعتبارات عمومی سازمان اورژانس با توجه به خدمات رایگان آن به مردم و از طرفی افزایش هزینه‌های جاری و ملزومات لازم برای ارائه خدمت آن به مردم به نظر ضروری می‌رسد. همچنین برآورد سازمان انتقال خون برای اجرای تکلیف قانونی در خصوص آزمایش غربالگری مایزاد (مولکول) (اِن. اِی. تی) و پادتن (آنتی‌بادی) و آزمایش سازگاری بافتی (اِچ. آل. اِی) (حداقل 30000 میلیارد ریال) تحت عنوان مابه التفاوت نرخ ارز با پیش بینی اعتبار 4000 میلیارد ریالی در لایحه اختلاف زیادی دارد.
• اعتبارات عمومی سازمان بیمه سلامت 44 درصد رشد را نشان‌می‌دهد که حداقل 35 هزار میلیارد تومان از برآورد اعتبارات مورد نیاز سازمان کمتر است. از طرفی درآمدهای اختصاصی دانشگاه‌های علوم‌پزشکی حدود 70 درصد رشد کرده است که با توجه به رشد 44 درصدی اعتبارات سازمان بیمه سلامت، در صورتی‌که منابع لازم برای پوشش هزینه‌های بیمه سلامت محقق نشود می‌تواند به معنی پرداخت از جیب بیماران باشد. برآورد سازمان بیمه سلامت در خصوص اعتبارات لازم برای صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج نیز 100 هزار میلیارد ریال بیشتر از منابع پیش‌بینی شده در لایحه است. حدود 140000 میلیارد ریال از منابع موضوع مالیات سلامت در لایحه برای حوزه سلامت ابلاغ نشده است همچنین مطابق قانون مالیات بر ارزش‌افزوده مصارف مالیات سلامت در وهله اول ماهیت هزینه‌ای دارد، ولی حدود 40 درصد از مصارف پیش‌بینی شده مربوط به این منابع ذیل ردیف‌های تملک لایحه قرار گرفته است.
• لایحه شامل عباراتی مبهم و تفسیرپذیر همچون راهبری و ارتقا کیفیت خدمات بهداشتی و درمانی، خدمات توانبخشی بلند مدت، مراکز زیان‌ده، مابه‌التفاوت نرخ ارز کالاهای سلامت‌محور نیز است. در مواردی نیز بین ردیف‌های پیش‌بینی شده و احکام قانونی مورد استناد از برنامه هفتم پیشرفت ارتباطی وجود ندارد. احیای حدود 510000 میلیارد ریال از محل ماده 46 قانون الحاق (2)، که در قوانین بودجه سال‌های اخیر درج نشده بود مثبت ارزیابی می‌شود.

با توجه به جمیع موارد مذکور در جهت ارتقای لایحه بودجه سال 1404 در بخش سلامت، موارد ذیل پیشنهاد می‌شود:

• تقویت حوزه پیشگیری و بهداشت؛
• درج اعتبار معادل ردیف درآمدی ماده 43 قانون مالیات بر ارزش‌افزوده موضوع مالیات سلامت برای ردیف‌های هزینه‌ای و مصارف تعیین شده برای منابع مذکور؛
• پیش‌بینی اعتبار کافی جهت مصارف دارویار و همچنین تأمین همه اعتبارات مذکور از محل مابه التفاوت نرخ ارز؛
• پیش‌بینی منابع اعتباری لازم برای تکالیف مغفول مانده از قانون برنامه هفتم پیشرفت، همچون بند ب ماده 69 (موضوع تأمین اعتبار لازم برای اجرای ممنوعیت اشتغال همزمان پزشکان، دندان‌پزشکان، داروسازان و مشمولان قانون ارتقای بهره‌وری کارکنان بالینی نظام سلامت رسمی، پیمانی و قراردادی ستاد یا مراکز خدمات سلامت در بخش‌های خصوصی، عمومی غیردولتی و خیریه)، و بند الف ماده 71 (موضوع تأمین ذخایر راهبردی دارو و تجهیزات مصرفی پزشکی با کیفیت)؛
• تقویت اعتبارات عمومی اورژانس در راستای پوشش هزینه‌های جاری و ملزومات لازم برای ارائه خدمت آن به مردم؛
• تقویت اعتبارات سازمان انتقال خون برای اجرای بند د ماده 70 قانون برنامه هفتم پیشرفت، موضوع تکلیف سازمان انتقال خون در خصوص انجام آزمایش غربالگری مایزاد (مولکول) (اِن. اِی. تی) و پادتن (آنتی‌بادی) و آزمایش سازگاری بافتی (اِچ. آل. اِی) بر اساس روش‌های نوین؛
• انتقال اعتبارات پیش‌بینی شده برای سازمان انتقال خون از ذیل ردیف عمومی به ردیف اختصاصی؛
• درج اعتبارات کافی ذیل ردیف اعتباری سازمان بیمه سلامت و همچنین پیش‌بینی منابع لازم برای صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج؛
• پیش‌بینی اعتبارات کافی برای اجرای برنامه مقیمی و ماندگاری پزشکان در مناطق محروم؛
• شفاف‌سازی در خصوص عبارات راهبری در خصوص برنامه شماره 1 و ارتقا کیفیت خدمات بهداشتی و درمانی در برنامه شماره 4 ذیل مصارف موضوع مالیات سلامت؛
• شفاف‌سازی در خصوص عبارات خدمات توانبخشی بلندمدت، مراکز زیان‌ده، مابه التفاوت نرخ ارز کالاهای سلامت‌محور در ردیف‌های اعتباری موضوع ماده 46 قانون الحاق (2) در لایحه؛
• شفاف‌سازی و اصلاح استنادهای نامربوط ردیف‌های اعتباری به احکام قانون برنامه هفتم پیشرفت (مشخصاً استناد ردیف تحت عنوان خدمات توانبخشی طولانی‌مدت به بند چ ماده 70 ، ردیف تحت عنوان تقلیل وابستگی گردش امور مراکز درمانی به درآمد اختصاصی-مراکز زیان‌ده، سوختگی و روانی به‌استناد بند ث ماده 71 ، ردیف اعتباری تحت عنوان مراکز جامع خدمات سلامت شبانه روزی به‌استناد بند ح ماده 70 و ردیف اعتباری تحت عنوان کمک به هزینه‌های پیشگیری از بیماری‌های نوپدید و بازپدید (کرونا، ایدز، هپاتیت، سالک، سل، هاری، مالاریا، وبا، تیفوئید، تب کریمه کنگو، تب دنگی و سایر) به‌استناد بند پ ماده 70)

1. مقدمه

سیاست‌های کلان نظام سلامت بر لزوم اولویت پیشگیری، کاهش هزینه‌های درمان، شفاف‌سازی قانونمند درآمدها، هزینه‌ها و فعالیت‌ها، ساماندهی تقاضا و ممانعت از تقاضای القایی، اصلاح نظام تعرفه‌گذاری و پرداخت، اصلاح و تکمیل نظام‌های پایش، نظارت و ارزیابی، تأمین فراورده‌ها و مواد اولیه دارویی، واکسن و...، جهت ارتقای کارایی نظام سلامت در دستیابی به اهداف تعیین شده برای آن تأکید می‌کند. قانون برنامه هفتم پیشرفت نیز برای تحقق اصول و اهداف فوق تکالیفی مصوب کرده که مواردی از جمله کاهش سهم پرداخت از جیب برای خدمات سلامت به 30 درصد، رسیدن به شاخص حداکثر درصد خانوارهایی که دچار هزینه‌های تحمل‌ناپذیر (کاتاستروفیک) می‌شوند به 2 درصد، اجرای برنامه پزشکی خانواده، پیشبرد نظام سلامت الکترونیک، از اهم این تکالیف به‌شمار می‌روند. همچنین بر‌اساس ماده  (43) قانون مالیات بر ارزش‌افزوده و ماده  (46) قانون الحاق برخی مواد به قانون تنظیم بخشی از مقررات مالی دولت (2) به‌ترتیب موضوعات: «ااختصاص یک نهم مالیات بر ارزش‌افزوده برای پیشگیری و پوشش کامل درمان جامعه هدف تعیین شده در قانون» و «اختصاص 10 درصد خالص کل وجوه حاصل از اجرای قانون هدفمند کردن یارانه‌ها علاوه بر اعتبارات بخش سلامت به‌منظور تحقق شاخص عدالت در سلامت از طریق اجرای برنامه‌های ذیل حکم مورد نظر» را تکلیف کرده است. در بررسی لایحه بودجه سال 1404 کل کشور در بخش سلامت، تکالیف یاد شده فوق مد‌نظر قرار گرفت.

2.اعتبارات امور بهداشت و درمان

نمودار 1 وضعیت اعتبارات در نظر گرفته شده برای امور دهگانه در لایحه بودجه سال 1404 را نشان‌می‌دهد. همان طور که ملاحظه می‌شود. بیشترین اعتبارات، مربوط به امور حمایت‌های اجتماعی (حدود 9495350 میلیارد ریال) و بعد از آن مربوط به امور آموزش (حدود 6749750 میلیارد ریال) است. امور بهداشت و درمان نیز (با حدود 4715603 میلیارد ریال) در رتبه سوم به‌لحاظ بیشترین اعتبارات در بین امور دهگانه قرار دارد. وضعیت اعتبارات پیش‌بینی شده برای سایر امور یعنی دفاع، امور اقتصادی، نظامی و امنیت عمومی، امور عمومی، تفریح، فرهنگ و مذهب، مسکن و خدمات شهری و همچنین محیط زیست که در رده‌های بعدی به‌لحاظ میزان اعتبار در بین امور مختلف قرار دارند در نمودار مشاهده می‌شود.

شکل 1. نمودار میزان اعتبارات پیش‌بینی شده برای امور مختلف در لایحه بودجه سال 1404- میلیارد ریال

نمودار 2 سهم اعتبارات در نظر گرفته شده برای امور بهداشت و درمان را به نسبت کل امور در لایحه بودجه سال 1404 نشان‌می‌دهد. سهم امور حمایت‌های اجتماعی و آموزش که بیشترین میزان اعتبارات در بین کل امور به آنها اختصاص دارد از کل اعتبارات حدود 31 درصد و 22 درصد است. امور بهداشت و درمان نیز حدود 15 درصد از کل منابع لایحه بودجه سال 1404 را به خود اختصاص می‌دهد. جزئیات سهم امور مختلف از کل اعتبارات در لایحه بودجه سال 1404 نیز به شرح نمودار شماره 2 مشاهده می‌شود.

شکل 2. سهم اعتبارات مربوط به امور مختلف از کل اعتبارات در لایحه بودجه سال 1404 - درصد 

شکل 3. نمودارمیزان اعتبارات پیش‌بینی شده برای امور مختلف (بدون اعتبارات اختصاصی) در لایحه بودجه سال 1404- میلیارد ریال

امور بهداشت و درمان بدون منابع حاصل از درآمدهای اختصاصی به‌لحاظ میزان رشد در جایگاه چهارم (یک پله پایین‌تر) قرار می‌گیرد (نمودار 3) و جای خود را به امور دفاعی می‌دهد. همچنین با این احتساب سهم امور بهداشت و درمان از کل امور 5 واحد درصد کمتر از محاسبه با احتساب درآمد اختصاصی یعنی حدود 10 درصد خواهد شد (نمودار 4).

شکل 4. نمودار سهم اعتبارات مربوط به امور مختلف از کل اعتبارات (بدون درآمد اختصاصی) در لایحه بودجه سال 1404 - درصد 

همچنین اعتبارات امور بهداشت و درمان در لایحه بودجه سال 1404 مشتمل بر اعتبارات خدمات سرپایی، خدمات بیمارستانی، خدمات بهداشت عمومی، تحقیق و توسعه در بهداشت و درمان و در آخر بهداشت و درمان طبقه بندی نشده در جاهای دیگر است. بیشترین سهم از این اعتبارات مربوط به خدمات بیمارستانی است که حدود 57 درصد کل اعتبارات امور بهداشتی و درمانی در لایحه را به خود اختصاص داده است. بعد از آن خدمات سرپایی طبی قرار دارد که سهم آن از کل اعتبارات امور بهداشت و درمان حدود 23 درصد است. سهم خدمات بهداشت عمومی نیز حدود 15 درصد است. از مابقی 5 درصد نیز حدود 1 درصد مربوط به تحقیق و توسعه و 4 درصد مربوط به بهداشت و درمان طبقه بندی نشده در جاهای دیگر است. نکته قابل توجه در خصوص اعتبارات امور بهداشت و درمان سهم 80 درصدی اعتبارات درمانی (بیمارستانی و طبی سرپایی) در بودجه است. به‌طوری که صرفاً 15 درصد اعتبارات به حوزه بهداشت عمومی اختصاص دارد. سهم تحقیق و توسعه نیز پایین و حدود 1 درصد است.

شکل 5. سهم هرکدام از اجزا اعتبارات امور بهداشت و درمان در کل اعتبارات امور بهداشت و درمان در لایحه بودجه 1404- درصد

بیشترین رشد اعتبارات مربوط به خدمات طبی سرپایی است که نسبت به قانون بودجه سال 1403 حدود 129 درصد رشد یافته‌است. پس از آن بیشترین رشد مربوط به بهداشت و درمان طبقه بندی نشده در جاهای دیگر است که حدود 30 درصد رشد نشان‌می‌دهد. کمترین رشد نیز مربوط به بهداشت عمومی است که صرفاً حدود 0.45 درصد افزایش یافته‌است که حاکی از تداوم رویکرد درمان محوری است. جزئیات ارقام مربوط به رشد هر کدام از اعتبارات مورد اشاره در لایحه بودجه سال 1404 نسبت به قانون بودجه سال 1404 در جدول 1 درج شده‌است (ارقام جدول مذکور بدون احتساب اعتبارات اختصاصی می‌باشد).

جدول 1. مقایسه اعتبارات امور سلامت در لایحه بودجه سال 1404 با قانون بودجه مصوب سال 1403 – میلیارد ریال

 البته درمان محوری از چالش‌های چندین ساله نظام سلامت کشور است. موضوعی که در تناقض با اصول پذیرفته شده اقتصاد سلامت و همچنین خلاف سیاست‌های کلان حوزه سلامت کشور مبنی‌بر اولویت پیشگیری بر درمان است. همان‌طور که در نمودار 4 ملاحظه می‌شود طی سال‌های اخیر، در قوانین بودجه سنواتی، سهم فصل درمان همواره از سایر فصول، با اختلاف، بیشتر بوده است. واضح است که توجه به حوزه بهداشت، می‌تواند از هزینه‌های غیرضروری در بخش درمان نیز پیشگیری کند و به صرفه‌جویی در کل هزینه‌های سلامت منجر شود.

شکل 6. نمودار روند اعتبارات فصول در امور سلامت قوانین بودجه 1402-1395- میلیارد ریال

2-1.مقایسه اعتبارات وزارت بهداشت و زیرمجموعه در لایحه بودجه سال 1404 با قانون بودجه سال 1403

براساس لایحه بودجه سال 1404، اعتبارات حوزه سلامت مشتمل بر ردیف اعتبارات دانشگاه‌های علوم‌پزشکی، دستگاه‌های وابسته، ردیف‌های متفرقه، اعتبارات موضوع ماده 46 قانون الحاق برخی مواد به قانون تنظیم بخشی از مقررات مالی دولت (2) برای تحقق شاخص عدالت در سلامت- هدفمندی، ردیف‌های جمعی – خرجی، شرکت توسعه و تجهیز مراکز بهداشتی و درمانی کشور و تجهیزات پزشکی کشور- مادر تخصصی و سایر ردیف‌های حوزه سلامت می‌شود. همان‌طور که جدول 3 نشان‌می‌دهد در‌مجموع 7,374,162 میلیارد ریال اعتبار برای حوزه سلامت پیش‌بینی شده‌است که نسبت به سال 1403، 81 درصد رشد را نشان‌می‌دهد. اعتبارات عمومی، اختصاصی و تملک دارایی نیز به‌ترتیب 94، 66 و 40 درصد رشد کرده‌اند. بیشترین رشد در اعتبارات زیرمجموعه متفرقه جدول (9) لایحه با رشد  1483 درصدی و کمترین هم مربوط به شرکت توسعه و تجهیز مراکز بهداشتی و درمانی کشور و تجهیزات پزشکی کشور- مادر تخصصی است که 9 درصد افزایش یافته‌است. همچنین ردیف‌های متمرکز حوزه سلامت 4 درصد کاهش یافته‌است. جزئیات ارقام و تغییرات آنها نسبت به قانون سال 1403 در جدول مشاهده می‌شود.

جدول 2. مقایسه اعتبارات وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در لایحه بودجه سال 1404 و قانون بودجه سال 1403

 2-2.وضعیت اعتبارات دانشگاه‌ها و دانشکده‌های علوم‌پزشکی در لایحه بودجه سال 1404

در لایحه بودجه سال 1404 کل کشور در‌مجموع 3,789,961 میلیارد ریال اعتبار برای دانشکده‌ها و دانشگاه‌های علوم‌پزشکی لحاظ شده که در مقایسه با سال 1403، حدود 44 درصد رشد یافته‌است. اعتبارات مربوط به تملک دارایی دانشکده‌ها و دانشگاه‌های علوم‌پزشکی در لایحه بودجه سال 1404، به نسبت قانون بودجه سال 1403 با کاهش 4 درصدی روبه‌رو بوده است. اعتبارات عمومی و اختصاصی نیز به‌ترتیب 28 و 66 درصد رشد را نشان می‌دهند. با توجه به اینکه بخش زیادی از درآمدهای اختصاصی باید از محل پرداختی بیمه جبران شود، لذا تحقق آنها وابسته به عملکرد اعتبارات تخصیص یافته برای بیمه سلامت است.

درآمدهای اختصاصی دانشگاه‌های علوم‌پزشکی با احتساب مازاد در آمد اختصاصی به حدود 2011000 میلیارد ریال و رشد 69 درصدی نسبت به سال 1403 می‌رسد.

جدول 3. مقایسه وضعیت سرجمع اعتبارات اختصاصی دانشگاه‌های علوم‌پزشکی مندرج در لایحه بودجه سال 1404- میلیارد ریال

همچنین در سال 1404 معادل 1822000 میلیارد ریال از محل اعتبارات عمومی برای دانشگاه‌های علوم‌پزشکی پیش‌بینی شده‌است که نسبت به رقم سال 1403 (حدود 1428000 میلیارد ریال)، 28 درصد رشد نشان‌می‌دهد. با اضافه کردن اعتبارات متفرقه مندرج در جدول شماره 9 تحت عنوان اضافه کاری مشمولین قانون ارتقای بهره‌وری (مبلغ 150000 میلیارد ریال)، اعتبارات استخدام‌های جدید دانشگاه‌های علوم‌پزشکی و خدمات بهداشتی و درمانی (مبلغ 1500 میلیارد ریال)، اعتبارات عمومی دانشگاه‌ها به حدود 1993000 میلیارد ریال و رشد 40 درصدی نسبت به سال 1403 می‌رسد. همچنین بر اساس بند ج تبصره 4 بخش اول قانون بودجه سال 1404 معادل 80000 میلیارد ریال اعتبار جهت تسویه بدهی دانشگاه‌ها و دانشکده‌های علوم‌پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی وابسته به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی از طریق اختصاص سهام توسط دولت پیش‌بینی شده‌است که با اضافه کردن آن، سرجمع اعتبارات دانشگاه‌های علوم‌پزشکی در لایحه بودجه سال 1404 به حدود 2793000 میلیارد ریال می‌رسد که رشد 96 درصدی نسبت به سال 1403 را نشان‌می‌دهد.

شایان‌ذکر است مطابق آنچه در ردیف 14 جدول 15 لایحه مشاهده می‌شود، 300000 میلیارد ریال بابت تهاتر بدهی‌های ناشی از حق بیمه تأمین اجتماعی کارکنان و پرداخت سایر تعهدات دانشگاه‌های علوم‌پزشکی از محل درآمد ماده (38) قانون الحاق برخی مواد به قانون تنظیم بخشی از مقررات مالی دولت (2) درج شده‌است.

جدول 4. سرجمع اعتبارات دانشگاه‌های علوم‌پزشکی مندرج در لایحه بودجه سال 1404 - میلیارد ریال

 2-3.وضعیت اعتبارات ردیف‌های متمرکز و ستادی وزارت بهداشت در لایحه بودجه سال 1404 در مقایسه با قانون بودجه سال 1403

در لایحه بودجه سال 1404، اعتباری معادل 771797 میلیارد ریال برای ستاد و ردیف‌های متمرکز وزارت بهداشت پیش‌بینی شده‌است که نسبت به قانون سال 1403 معادل 4 درصد کاهش یافته‌است. در بین ردیف‌ها، بیشترین رشد به فعالیت‌های آموزشی و دانشجویی (577 درصد) و کمترین مربوط به درمان بیماران خاص و صعب‌العلاج، کمک به مجمع خیرین سلامت و.... (15 درصد) است. همچنین اعتبارات کمک به اجرای برنامه مقیمی و ماندگاری پزشکان در مناطق محروم و خرید خدمات راهبردی بهداشتی و درمانی نسبت به سال 1403 تغییری نداشته‌است. شایان‌ذکر است که طبق اعلام مسئولین وزارت بهداشت عملکرد برنامه مقیمی در سال 1403 از 70000 میلیارد تومان تجاوز کرده و از این حیث اعتبار پیش‌بینی شده در لایحه که افزایشی هم نسبت به قانون نداشته قابل توجه است. ردیف‌های یارانه دارو و شیر خشک و کاهش نرخ داروهای ساخته‌شده، مواد اولیه دارو، و... از ذیل ردیف‌های ستادی و متمرکز حذف‌شده‌اند و به سازمان غذا و دارو منتقل‌شده‌اند. اعتبارات ردیف‌های متمرکز وزارت بهداشت از محل اعتبارات ماده 37 قانون مالیات بر ارزش‌افزوده نیز 34 درصد کاهش را نشان‌می‌دهد.  

جدول 5. مقایسه وضعیت اعتبارات ردیف‌های ستادی و متمرکز وزارت بهداشت در لایحه بودجه سال 1404- میلیارد ریال

2-4.وضعیت اعتبارات دستگاه‌های وابسته به وزارت بهداشت (به‌غیر از سازمان بیمه سلامت) در لایحه بودجه سال 1404 در مقایسه با قانون بودجه سال 1403

مجموع اعتبارات دستگاه‌های وابسته به وزارت بهداشت نسبت به قانون بودجه سال 1403، 160 درصد افزایش یافته‌است. بیشترین افزایش، مربوط به مؤسسه ملی توسعه تحقیقات علوم‌پزشکی (382 درصد) و بعد از آن سازمان اورژانس کشور (249 درصد) است. شایان‌ذکر است که عمده افزایش اعتبارات سازمان اورژانس مربوط به اعتبارات تملک دارایی‌های سرمایه‌ای است. لذا تقویت اعتبارات عمومی سازمان با توجه به خدمات رایگان این سازمان به مردم و از طرفی افزایش هزینه‌های جاری و ملزومات ارائه خدمت آن به مردم به نظر ضروری می‌رسد.

با توجه به اینکه هزینه‌های اقلام استراتژیک سازمان انتقال خون نیز متأثر از نرخ ارز می‌باشد و از طرفی مابه التفاوت نرخ ارز در لایحه بودجه سال ۱۴۰۴ در قالب اعتبارات دارویار پیش‌بینی شده‌است و به نظر می‌رسد تأمین اقلام مذکور از سازمان انتقال خون در دارویار دیده نشده است و از سویی سازمان انتقال خون ایران در بند د ماده 70 قانون برنامه هفتم در راستای ارتقای سلامت خون و فراورده‌های آن و نجات جان بیماران نیازمند پیوند یاخته‌های بنیادی خون‌ساز، مکلف شده‌است از سال اول برنامه نسبت به انجام آزمایش غربالگری مایزاد (مولکول) (اِن. اِی. تی) و پادتن (آنتی‌بادی) و آزمایش سازگاری بافتی (اِچ. آل. اِی) بر اساس روش‌های نوین اقدام نماید در همین راستا سازمان مذکور طی مکاتبه‌ای با سازمان برنامه و بودجه کل کشور در خواست حداقل 30000 میلیارد ریال تحت عنوان مابه التفاوت نرخ ارز ذیل ردیف سازمان انتقال خون در لایحه بودجه سال 1404 کل کشور نموده‌است، ولی 4000 میلیارد ریال ذیل جدول 1-14 لایحه بودجه به این منظور پیش‌بینی شده‌است که اختلاف زیادی با ردیف پیشنهادی سازمان دارد. 

ضمناً با توجه به فروش محصولاتی همچون خون و پلاسما توسط سازمان انتقال خون، از این محل دارای درآمد اختصاصی است. با این وجود صرفاً در ردیف درآمدهای عمومی ( 15000 میلیارد ریال) برای سازمان اعتبار درج شده‌است.

۱. به شماره 1403/18952/د به تاریخ 1403/08/26

جدول 6. وضعیت اعتبارات دستگاه‌های وابسته به وزارت بهداشت (به‌غیر از سازمان بیمه سلامت) در لایحه بودجه سال 1404 در مقایسه با قانون بودجه سال 1403- میلیارد ریال

3.اعتبارات سازمان بیمه سلامت در لایحه بودجه سال 1404

در سال 1404 اعتباری معادل 700000 میلیارد ریال از محل اعتبارات عمومی برای سازمان بیمه سلامت پیش‌بینی شده‌است که 44 درصد نسبت به سال 1403 رشد کرده است (جدول 7). بر اساس محاسبات سازمان بیمه سلامت، سهم دولت از حق بیمه صندوق‌های ذیل سازمان در سال 1403، حدود 1050 هزار میلیارد ریال برآورد شده‌است (جدول 8) لذا رقم مندرج، 350000 میلیارد ریال از برآورد سازمان کمتر است. از طرفی درآمدهای اختصاصی دانشگاه‌های علوم‌پزشکی حدود 70 درصد افزایش نشان‌می‌دهد که با توجه به رشد 44 درصدی اعتبارات سازمان بیمه سلامت در صورتیکه منابع لازم برای پوشش هزینه‌های بیمه سلامت محقق نشود می‌تواند به معنی پرداخت از جیب بیماران باشد که با تأکید مندرج در ماده (67)برنامه هفتم توسعه مبنی بر کاهش سهم پرداخت از جیب در تعارض می‌باشد.

در لایحه 30 هزار میلیارد تومان نیز از محل مالیات بر ارزش‌افزوده جهت اجرای برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع سطح یک روستایی و شهری از طریق ساز و کار بیمه پیش‌بینی شده‌است. 

لازم به ذکر است مدیرعامل سازمان بیمه سلامت طی مکاتبه‌ای با رئیس مجلس شورای اسلامی، اضافه نمودن 100 هزارمیلیارد ریال به اعتبارات درنظر گرفته بابت صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج را درخواست نموده‌است: در این راستا به مسائلی همچون افزایش بیماری‌های تحت پوشش صندوق به 69 بیماری و مجموع بیماری‌های مشمول مساعدت‌های تبصره ذیل ماده 9 اساسنامه صندوق به بالغ بر 130 گروه بیماری و تسهیل بهره‌مندی بیمه شدگان خاص و صعب‌العلاج سازمان تأمین اجتماعی از مزایای صندوق با اتصال سامانه‌های الکترونیک سازمان بیمه سلامت و تأمین اجتماعی و تفاهم نامه بهره‌مندی بیمه شدگان خاص و صعب‌العلاج تحت پوشش بیمه خدمات‌درمانی نیروهای مسلح، جهت توسعه خدمات به بیماران مشمول اشاره شده‌است.

جدول 7. سرجمع اعتبارات بیمه سلامت مندرج در لایحه بودجه سال 1404- میلیارد ریال

جدول 8. خلاصه بخش درآمدی بودجه شرکتی سال 1403 سازمان بیمه سلامت ایران

3-1.اعتبارات حوزه سلامت از محل مالیات بر ارزش‌افزوده (مالیات سلامت)

مطابق آنچه در جدول شماره 5 لایحه بودجه سال 1404 به‌عنوان درآمدها، واگذاری دارایی‌های سرمایه‌ای و واگذاری دارایی مالی درج شده‌است، 880000 میلیارد ریال تحت عنوان مالیات سلامت پیش‌بینی شده‌است، ولی در قسمت مصارف تعیین شده از محل این منابع، حدود 740000 میلیارد ریال برای سلامت پیش‌بینی شده‌است (جدول 9). به این معنی که 140000 میلیارد ریال از منابع مذکور برای حوزه سلامت در لایحه ابلاغ نشده است. این در حالی است که مطابق ماده (43) قانون مالیات بر ارزش‌افزوده مصوب سال 1400 مقرر شده‌است تا صددرصد (۱۰۰%) منابع دریافتی موضوع «مالیات سلامت» به مصارف مربوطه که در قانون مذکور تصریح شده‌است به حوزه سلامت اختصاص یابد و عدم تخصیص مبلغ مذکور نیز در حکم تصرف غیرمجاز در اموال عمومی عنوان شده‌است. البته عموماً طی سال‌های گذشته نیز همواره بین منابع وصولی و مصارف پیش‌بینی شده برای مالیات بر سلامت در لوایح بودجه سنواتی اختلاف وجود داشته است که با تصویب آنها به قانون تبدیل شده‌است. مصداق آن قانون بودجه سال 1403 می‌باشد. در سال مذکور نیز یک اختلاف 130000 میلیارد ریال بین منابع مذکور و مصارف تعیین شده برای حوزه سلامت وجود دارد.

جدول 9. اعتبارات مربوط به 1 درصد مالیات بر ارزش‌افزوده موضوع ماده 43 قانون مالیات بر ارزش افزوده میلیارد ریال

 مصارف مشخص شده برای منابع مالیات سلامت (جدول 9) شامل مواردی از جمله اجرای برنامه پزشک خانواده، تأمین زیرساخت‌های الکترونیک، مصارف هیئت امنای صرفه‌جویی ارزی در معالجه بیماران و... می‌شود که عمدتاً در قانون بودجه سال 1403 نیز درج‌شده‌اند و صرفاً اختصاص 300000 میلیارد ریال برای اجرای برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع سطح یک روستایی و شهری از طریق ساز و کار بیمه اضافه شده و همچنین در سال 1404 مقرر شده‌است تا اعتبارات پروژه‌های تملک دارایی سرمایه‌ای، مقاوم‌سازی، ایمن‌سازی و تجهیز بیمارستان‌ها در قالب پرداخت به ذینفع نهایی انجام شود.

شایان‌ذکر است مطابق ماده 43 قانون مالیات بر ارزش‌افزوده مصارف مالیات سلامت در وهله اول ماهیت هزینه‌ای دارد و در قانون اشاره شده‌است که پس از تحقق اهداف مذکور نسبت به مواردی همچون تکمیل و تأمین تجهیزات بیمارستانی و مراکز بهداشتی و درمان و... که ماهیت تملک دارند از این محل هزینه گردد. این در حالی است که حدود 40 درصد از مصارف پیش‌بینی شده مربوط به این منابع ذیل ردیف‌های تملک قرار گرفته است. همچنین عباراتی همچون راهبری در خصوص برنامه شماره 1 و ارتقا کیفیت خدمات بهداشتی و درمانی در برنامه شماره 4 مبهم بوده و در صورتی‌که منظور از آن پرداخت هزینه‌های نیروی انسانی نظیر حقوق و مزایا، اضافه‌کار، کمک‌های رفاهی، پاداش، فوق‌العاده‌های مأموریت، کارانه، بهره‌وری، مدیریت، نوبت‌کاری، دیون و مانند آن و هزینه‌های اداری نظیر اقلام مصرفی اداری و تأمین اثاثیه و ملزومات اداری از این محل است، مغایر با ماده 43 قانون مالیات بر ارزش‌افزوده مصوب سال 1400 است که هرگونه پرداخت برای مصارف اخیرالذکر را از محل منابع موضوع مالیات سلامت ممنوع اعلام کرده است.

جدول 10. وضعیت اعتبارات ارزش‌افزوده در لایحه 1404 در مقایسه با قانون 1403 - میلیارد ریال

 جدول شماره 10 وضعیت جزئیات اعتبارات تملک دارایی‌های سرمایه‌ای ارزش‌افزوده سهم سلامت در قانون 1403 و لایحه بودجه 1404 را نشان‌می‌دهد. ارقام مندرج در این جدول که ذیل عناوین «جدول 7» لایحه بودجه 1404 و قانون بودجه سال 1403 قرار گرفته‌اند، شامل اعتبارات طرح‌های ستاد وزارت، اعتبار طرح سوختگی و طرح تکمیل بیمارستان‌های خیرین(60/40) در دانشگاه‌ها و شرکت مادر تخصصی و سازمان مجری تکمیل بیمارستان‌ها و موارد مندرج در ذیل عنوان «جدول 9» لایحه بودجه 1404 و قانون بودجه سال 1403، شامل اعتبارات مربوط به مقاوم سازی بیمارستان‌ها، تکمیل و تجهیز مراکز بهداشتی و تجهیز بیمارستان‌ها می‌شود.

جدول 11. وضعیت سرجمع اعتبارات تملک دارایی‌های سرمایه‌ای ارزش‌افزوده سهم سلامت در قانون 1403 و لایحه بودجه 1404- میلیارد ریال

اعتبارات ماده 46 قانون الحاق (2)، موضوع افزودن ده درصد (۱۰%) خالص کل وجوه حاصل از اجرای قانون هدفمند کردن یارانه‌ها علاوه بر اعتبارات بخش سلامت و واریز آن به‌حساب درآمد اختصاصی وزارت بهداشت

در لایحه بودجه سال 1404 کل کشور حدود 510000 میلیارد ریال از محل ماده 46 قانون الحاق موادی به قانون تنظیم بخشی از مقررات مالی دولت (2)، موضوع افزودن 10 درصد خالص کل وجوه حاصل از هدفمندسازی یارانه‌ها علاوه بر اعتبارات بخش سلامت و واریز آن به‌حساب درآمد اختصاصی وزارت بهداشت پیش‌بینی شده‌است. در قوانین بودجه سال‌های اخیر باتوجه به درج اعتبارات مربوط به مابه‌التفاوت نرخ از دارو در ردیف هدفمندی یارانه‌ها، اعتبارات مربوط به ماده 46 قانون الحاق برخی مواد به قانون تنظیم بخشی از مقررات مالی دولت (2) در قوانین بودجه سنواتی درج نشده بود که درج آن در لایحه بودجه مثبت ارزیابی می‌شود. با این وجود موارد مندرج ذیل آن واجد اشکالاتی به نظر می‌رسد. به‌عنوان مثال عبارات خدمات توانبخشی طولانی‌مدت مبهم است.

ضمن اینکه بند چ ماده 70 برنامه هفتم پیشرفت که به‌عنوان ماده قانونی متناظر ردیف اعتباری خدمات توانبخشی طولانی‌مدت در لایحه به آن استناد شده‌است به موضوعاتی نظیر: منطقی‌سازی (استانداردسازی) ارائه خدمات‌درمانی، تدوین شاخص‌های پایش، نظارت، ارزشیابی مراقبت‌ها و خدمات سلامت و ارزیابی فناوری‌ها و خدمات جدید و ارتقای خدمات جاری نظام سلامت بر اساس آن اشاره دارد و به تأمین اعتبار و اساساً به‌عبارتی چون خدمات توانبخشی طولانی مدت اشاره‌ای نکرده‌است. سایر مواردی که به نظر می‌رسد میان ردیف اعتباری مندرج در لایحه و حکم قانونی مورد استناد از برنامه هفتم ارتباطی وجود ندارد به شرح ذیل است:

ردیف تحت عنوان تقلیل وابستگی گردش امور مراکز درمانی به درآمد اختصاصی-مراکز زیان‌ده، سوختگی و روانی به‌استناد بند ث ماده 71 قانون برنامه هفتم پیشرفت درج شده‌است، در حالی که موضوع ماده 71، تدوین و انتشار فهرست رسمی دارویی کشور و تخلف بودن تجویز داروهای خارج از فهرست مذکور است. البته در خصوص ردیف اعتباری مذکور ایراد دیگری نیز وجود دارد مبنی بر اینکه عبارت «مراکز زیان‌ده» کلی است و می‌تواند طیف گسترده‌ای از مراکز درمانی در مناطق مختلف را شامل شود و این مسئله زمینه اجرای سلیقه‌ای آن را ایجاد خواهد کرد.

ردیف اعتباری تحت عنوان مراکز جامع خدمات سلامت شبانه‌روزی که به‌استناد بند ح ماده 70 قانون برنامه هفتم پیشرفت درج شده محل ایراد است، چرا که موضوع حکم قانونی مورد اشاره «مدیریت خطر حوادث و بلایا» است.

ردیف اعتباری تحت عنوان کمک به هزینه‌های پیشگیری از بیماری‌های نوپدید و بازپدید (کرونا، ایدز، هپاتیت، سالک، سل، هاری، مالاریا، وبا، تیفوئید، تب کریمه کنگو، تب دنگی و سایر) که به‌استناد بند پ ماده 70 قانون برنامه هفتم پیشرفت درج شده‌است نیز واجد ابهام است. موضوع این حکم قانونی استقرار برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع با استفاده از تمامی ظرفیت‌های حِرف تخصصی دولتی و غیردولتی و هماهنگی پرداخت مشوق‌های تعیین‌شده در برنامه برای توسعه کمّی و کیفی بسته بیمه پایه سلامت و اصلاح نظام پرداخت بیمه‌ای است.

عبارت مابه التفاوت نرخ ارز کالاهای سلامت‌محور در دانشگاه‌های علوم‌پزشکی نیز مبهم به نظر می‌رسد. از طرفی تأمین اعتبار مذکور از محل ماده 46 قانون الحاق برخی مواد به قانون تنظیم بخشی از مقررات مالی دولت(2) خالی از اشکال نیست، چرا که این قانون در سال 1393 مصوب شده درحالی‌که موضوع اجرای طرح دارویار و افزایش نرخ ارز در حوزه بهداشت و درمان متفاوت از موضوع قانون مذکور است و در واقع با اجرای طرح دارویار از سال 1401 انجام شده‌است.

شایان‌ذکر است در لایحه بودجه سال 1404 ، 850000 میلیارد ریال اعتبار برای دارویار (دارو، مواد اولیه، شیرخشک و ملزومات مصرفی) در نظر گرفته شده‌است که نسبت به منابع مصوب در قانون بودجه سال 1403 برای این مصارف (حدود 75 هزار میلیارد تومان)، 13 درصد رشد نشان‌می‌دهد که با اضافه شدن اعتبار 70000 میلیارد ریالی بابت مابه‌التفاوت نرخ ارز کالاهای سلامت‌محور از محل منابع موضوع ماده 46 قانون الحاق برخی مواد به قانون تنظیم بخشی از مقررات مالی دولت (2) به 950000 میلیارد ریال می‌رسد. شایان‌ذکر است که طبق برآوردهای اعلامی مسئولین وزارت بهداشت جهت تأمین منابع دارویار در سال 1404، حداقل دو برابر مبلغ مندرج در لایحه بودجه یعنی حدود 1700000 میلیارد ریال لازم است که با رقم پیش‌بینی شده اختلاف زیادی دارد.

جدول 12- اعتبارات موضوع ماده 46 الحاق موادی به قانون تنظیم بخشی از مقررات مالی دولت (2) برای تحقق شاخص عدالت در سلامت- میلیارد ریال

3-2.اعتبارات ردیف‌های متفرقه حوزه سلامت در لایحه بودجه سال 1404

در مجموع حدود 1046120 میلیارد ریال اعتبار ذیل اعتبارات ردیف‌های متفرقه جدول شماره 9 لایحه قرار گرفته است که 966120 میلیارد ریال آن هزینه‌ای است و 80000 میلیارد ریال آن نیز تملک دارایی‌های سرمایه‌ای است. در بین اعتبارات هزینه‌ای ، 800000 میلیارد ریال جهت تسویه بدهی دانشگاه‌ها و دانشکده‌های علوم‌پزشکی و خدمات بهداشتی و درمانی موضوع‌بند (ج) تبصره (4)، 120 میلیارد ریال برای مرکز تحقیقات ژنتیک، 150000 میلیارد ریال برای اضافه کاری مشمولین قانون ارتقای بهره‌وری کارکنان نظام سلامت، و 15000 میلیارد ریال برای استخدام‌های جدید دانشگاه‌های علوم‌پزشکی و خدمات بهداشتی و درمانی در لایحه 1404 اضافه شده‌است و به همین دلیل رشد ردیف‌های هزینه‌ای مندرج در جدول شماره 9 افزایش چشمگیر (160920 درصدی) نشان‌می‌دهد. اعتبارات تملک دارایی‌های سرمایه‌ای حوزه سلامت در جدول مذکور نیز 22 درصد رشد یافته‌است.        

همچنین یک ردیف به میزان 5000 میلیارد تومان تحت عنوان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی-حقوق و عوارض گمرکی شامل واردات هیئت‌امنا ارزی و یک ردیف تحت عنوان تهاتر بدهی‌های ناشی از حق بیمه تأمین اجتماعی کارکنان و پرداخت سایر تعهدات دانشگاه‌های علوم‌پزشکی از محل ماده 38 قانون الحاق برخی مواد به قانون تنظیم بخشی از مقررات مالی دولت (2) به میزان 300000 میلیارد ریال تحت عنوان اعتبار تهاتر در جدول شماره 15 لایحه در نظر گرفته شده‌است که در جدول 13 گزارش حاضر مشاهده می‌شود.

شایان‌ذکر است معادل 9721 میلیارد ریال اعتبار نیز بابت بازپرداخت تسهیلات دریافتی بابت تأمین تجهیزات پزشکی و درمانی مبارزه با ویروس کرونا ذیل جدول شماره 8 لایحه بودجه (جدول تحت عنوان برآورد اعتبارات تملک دارایی‌های مالی) پیش‌بینی شده‌است که رقم مصوب آن در قانون بودجه سال 1403، 3900 میلیارد ریال بوده است که 149 درصد در سال 1404 رشد خواهد یافت.

جدول 13. اعتبارات جدول (9) ردیف‌های متفرقه در سال 1403 و لایحه بودجه سال 1404 - میلیارد ریال

جدول 14. اعتبارات جدول (15) ردیف‌های متفرقه در سال 1403 و لایحه بودجه سال 1404 - میلیارد ریال

4. جمع‌بندی و پیشنهادها

امور بهداشت و درمان در لایحه با حدود 4715603 میلیارد ریال اعتبار در لایحه بودجه 1404 در رتبه سوم به‌لحاظ بیشترین اعتبارات در بین امور دهگانه قرار دارد و حدود 15 درصد از کل منابع لایحه بودجه سال 1404 به این امور اختصاص یافته‌است. این در حالی است که اگر اعتبارات مربوط به درآمدهای اختصاصی را از این اعتبار جدا کنیم، سهم امور بهداشت و درمان از هزینه‌های عمومی تقلیل یافته و در جایگاه چهارم (یک پله پایین‌تر) قرار می‌گیرد. امور عمومی نیز از جایگاه هفتم به نهم، تفریح، فرهنگ، مذهب و مسکن و خدمات شهری که به‌ترتیب از جایگاه هشتم و نهم در جایگاه هفتم و هشتم قرار می‌گیرند. جایگاه رتبه سایر امور با جداکردن درآمدهای اختصاصی تغییری نداشت.

• همچنین با این احتساب سهم امور بهداشت و درمان از کل امور 5 واحد درصد از محاسبه با احتساب درآمد اختصاصی یعنی حدود 10 درصد خواهد شد. بیشترین رشد مربوط به خدمات طبی سرپایی است که نسبت به قانون بودجه سال 1403 حدود 129 درصد رشد یافته‌است. پس از آن بیشترین رشد مربوط به بهداشت و درمان طبقه‌بندی نشده در جاهای دیگر است که حدود 30 درصد رشد نشان‌می‌دهد. کمترین رشد نیز مربوط به بهداشت عمومی است که صرفاً حدود 0.45 درصد افزایش یافته‌است که حاکی از تداوم رویکرد درمان محوری است.
• درمان محوری در بودجه از چالش‌های چندین ساله نظام سلامت کشور است. موضوعی که در تناقض با اصول پذیرفته شده اقتصاد سلامت و همچنین خلاف سیاست‌های کلان حوزه سلامت کشور مبنی‌بر اولویت پیشگیری بر درمان است.
• اعتبارات حوزه سلامت در لایحه مشتمل بر ردیف اعتبارات دانشگاه‌های علوم‌پزشکی، دستگاه‌های وابسته، ردیف‌های متفرقه، اعتبارات موضوع ماده 46 قانون الحاق برای تحقق شاخص عدالت در سلامت- هدفمندی، ردیف‌های جمعی – خرجی، شرکت توسعه و تجهیز مراکز بهداشتی و درمانی کشور و تجهیزات پزشکی کشور- مادر تخصصی و سایر ردیف‌های حوزه سلامت می‌شود.
• در‌مجموع 7,374,162 میلیارد ریال اعتبار برای حوزه سلامت پیش‌بینی شده‌است که نسبت به سال 1403 (4068383 میلیارد ریال)، 81 درصد رشد را نشان‌می‌دهد. اعتبارات عمومی، اختصاصی و تملک دارایی حوزه سلامت به‌ترتیب 94، 66 و 40 درصد رشد کرده است.
• اعتبارات عمومی دانشگاه‌های علوم‌پزشکی در سال 1404 (1822000 میلیارد ریال) نسبت به سال 1403، 28 درصد رشد را نشان‌می‌دهد. با اضافه کاری مشمولین قانون ارتقای بهره‌وری، اعتبارات استخدام‌های جدید دانشگاه‌های علوم‌پزشکی و خدمات بهداشتی و درمانی، رشد اعتبارات عمومی دانشگاه‌ها به 40 درصد و با احتساب پیش‌بینی اختصاص 800000 میلیارد ریال سهام توسط دولت جهت تسویه بدهی دانشگاه‌ها به 96 درصد می‌رسد.
• مجموع درآمد‌های اختصاصی با احتساب مازاد درآمد اختصاصی (107000 میلیارد ریال) به نسبت سال 1403 ، 69 درصد و بدون احتساب آن 66 درصد رشد افزایش یافته‌است.
• اعتبارات ستاد و ردیف‌های متمرکز وزارت بهداشت در لایحه نسبت به قانون سال 1403 4 درصد کاهش را نشان‌می‌دهد. اعتبارات کمک به اجرای برنامه مقیمی و ماندگاری پزشکان در مناطق محروم تغییری نداشته‌است: اگرچه طبق اعلام مسئولین وزارت بهداشت عملکرد برنامه مقیمی در سال 1403 از 70000 میلیارد تومان تجاوز کرده و از این حیث اعتبار پیش‌بینی شده در لایحه که افزایشی هم نسبت به قانون نداشته قابل توجه است.
• مجموع اعتبارات دستگاه‌های وابسته نسبت به سال 1403، 160 درصد افزایش یافته‌است. عمده افزایش اعتبارات سازمان اورژانس مربوط به تملک دارایی‌های سرمایه‌ای است. از این رو تقویت اعتبارات عمومی سازمان با توجه به خدمات رایگان آن به مردم و از طرفی افزایش هزینه‌های جاری و ملزومات لازم برای ارائه خدمت آن به مردم به نظر ضروری می‌رسد.
• طبق برآورد سازمان انتقال خون برای اجرای تکلیف قانونی در خصوص آزمایش غربالگری مایزاد (مولکول) (اِن. اِی. تی) و پادتن (آنتی‌بادی) و آزمایش سازگاری بافتی (اِچ. آل. اِی) حداقل 30000 میلیارد ریال اعتبار تحت عنوان مابه التفاوت نرخ ارز نیاز است، ولی 4000 میلیارد ریال برای اجرای تکالیف مذکور پیش‌بینی شده‌است. همچنین با توجه به فروش محصولاتی همچون خون و پلاسما توسط سازمان انتقال خون، از این محل دارای درآمد اختصاصی است. با این وجود صرفاً در ردیف درآمدهای عمومی برای سازمان اعتبار درج شده‌است.
• در لایحه اعتباری معادل 70000 هزار میلیارد ریال از محل اعتبارات عمومی برای سازمان بیمه سلامت منظور شده‌است که 44 درصد نسبت به سال 1403 رشد را نشان‌می‌دهد، ولی حداقل 35 هزار میلیارد تومان از برآورد اعتبارات مورد نیاز سازمان کمتر است. از طرفی درآمدهای اختصاصی دانشگاه‌های علوم‌پزشکی حدود 70 درصد رشد کرده است که با توجه به رشد 44 درصدی اعتبارات سازمان بیمه سلامت، در صورتی‌که منابع لازم برای پوشش هزینه‌های بیمه سلامت محقق نشود می‌تواند به معنی پرداخت از جیب بیماران باشد.
• برآورد سازمان بیمه سلامت در خصوص اعتبارات لازم برای صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج 100 هزار میلیارد ریال بیشتر از منابع پیش‌بینی شده در لایحه است.
• حدود 140000 میلیارد ریال از منابع موضوع مالیات سلامت در لایحه برای حوزه سلامت ابلاغ نشده است.
• مطابق قانون مالیات بر ارزش‌افزوده مصارف مالیات سلامت در وهله اول ماهیت هزینه‌ای دارد، ولی حدود 40 درصد از مصارف پیش‌بینی شده مربوط به این منابع ذیل ردیف‌های تملک لایحه قرار گرفته است.
• عباراتی همچون راهبری در خصوص برنامه شماره 1 و ارتقا کیفیت خدمات بهداشتی و درمانی در برنامه شماره 4 مبهم بوده و در صورتی‌که منظور از آن پرداختهزینه‌های نیروی انسانی نظیر حقوق و مزایا، اضافه‌کار، کمک‌های رفاهی، پاداش، فوق‌العاده‌های مأموریت، کارانه، بهره‌وری، مدیریت، نوبت‌کاری، دیون و مانند آن و هزینه‌های اداری نظیر اقلام مصرفی اداری و تأمین اثاثیه و ملزومات اداری از این محل است، مغایر با ماده 43 قانون مالیات بر ارزش‌افزوده مصوب سال 1400 است که هرگونه پرداخت برای مصارف اخیرالذکر از محل منابع موضوع مالیات سلامت ممنوع اعلام کرده است.
• حدود 510000 میلیارد ریال از محل ماده 46 قانون الحاق (2)، در جدول 1-14 لایحه پیش‌بینی شده‌است که در قوانین بودجه سال‌های اخیر درج نشده بود که احیای آن مثبت ارزیابی می‌شود. البته عبارات خدمات توانبخشی بلند مدت، مراکز زیان‌ده، مابه‌التفاوت نرخ ارز کالاهای سلامت‌محور که در ردیف‌های ذیل حکم قانونی مذکور در لایحه درج شده‌است کلی و مبهم است. در مواردی نیز بین ردیف‌های پیش‌بینی شده و احکام قانونی مورد استناد از برنامه هفتم پیشرفت ارتباطی وجود ندارد. برای مثال ردیف اعتباری خدمات توانبخشی طولانی‌مدت به‌استناد بند چ ماده 70، ردیف تحت عنوان تقلیل وابستگی گردش امور مراکز درمانی به درآمد اختصاصی-مراکز زیان‌ده، سوختگی و روانی به‌استناد بند ث ماده 71 ، ردیف اعتبارای تحت عنوان مراکز جامع خدمات سلامت شبانه‌روزی به‌استناد بند ح ماده 70 و ردیف اعتباری تحت عنوان کمک به هزینه‌های پیشگیری از بیماری‌های نوپدید و بازپدید (کرونا، ایدز، هپاتیت، سالک، سل، هاری، مالاریا، وبا، تیفوئید، تب کریمه کنگو، تب دنگی و سایر) به‌استناد بند پ ماده 70 .
• تأمین بخشی از اعتبار مربوط به مابه‌التفاوت نرخ ارز کالاهای سلامت‌محور از محل ماده 46 قانون الحاق (2) خالی از اشکال نیست، چرا که این قانون در سال 1393 مصوب شده درحالی‌که موضوع اجرای طرح دارویار و افزایش نرخ ارز در حوزه بهداشت و درمان متفاوت از موضوع قانون مذکور است و در واقع با اجرای طرح دارویار از سال 1401 انجام شده‌است.
• در لایحه بودجه سال 1404 ، 850000 میلیارد ریال اعتبار برای دارویار (دارو، مواد اولیه، شیرخشک و ملزومات مصرفی) در نظر گرفته شده‌است که با برآوردهای اعلامی مسئولین وزارت بهداشت (حداقل حدود 1700000 میلیارد ریال) اختلاف زیادی دارد.

با توجه به جمیع موارد مذکور در جهت ارتقای لایحه بودجه سال 1404 در بخش سلامت، موارد ذیل پیشنهاد می‌شود:

• تقویت حوزه پیشگیری و بهداشت؛
• درج اعتبار معادل ردیف درآمدی ماده 43 قانون مالیات بر ارزش‌افزوده موضوع مالیات سلامت برای ردیف‌های هزینه‌ای و مصارف تعیین شده برای منابع مذکور؛
• پیش‌بینی اعتبار کافی جهت مصارف دارویار و همچنین تأمین همه اعتبارات مذکور از محل مابه التفاوت نرخ ارز؛
• پیش‌بینی منابع اعتباری لازم برای تکالیف مغفول مانده از قانون برنامه هفتم پیشرفت، همچون بند ب ماده 69 (موضوع تأمین اعتبار لازم برای اجرای ممنوعیت اشتغال همزمان پزشکان، دندان‌پزشکان، داروسازان و مشمولان قانون ارتقای بهره‌وری کارکنان بالینی نظام سلامت رسمی، پیمانی و قراردادی ستاد یا مراکز خدمات سلامت در بخش‌های خصوصی، عمومی غیردولتی و خیریه)، و بند الف ماده 71 (موضوع تأمین ذخایر راهبردی دارو و تجهیزات مصرفی پزشکی با کیفیت)؛
• تقویت اعتبارات عمومی اورژانس در راستای پوشش هزینه‌های جاری و ملزومات لازم برای ارائه خدمت آن به مردم؛
• تقویت اعتبارات سازمان انتقال خون برای اجرای بند د ماده 70 قانون برنامه هفتم پیشرفت، موضوع تکلیف سازمان انتقال خون در خصوص انجام آزمایش غربالگری مایزاد (مولکول) (اِن. اِی. تی) و پادتن (آنتی‌بادی) و آزمایش سازگاری بافتی (اِچ. آل. اِی) بر اساس روش‌های نوین؛
• انتقال اعتبارات پیش‌بینی شده برای سازمان انتقال خون از ذیل ردیف عمومی به ردیف اختصاصی؛
• درج اعتبارات کافی ذیل ردیف اعتباری سازمان بیمه سلامت و همچنین پیش‌بینی منابع لازم برای صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج؛
• پیش‌بینی اعتبارات کافی برای اجرای برنامه مقیمی و ماندگاری پزشکان در مناطق محروم؛
• شفاف‌سازی در خصوص عبارات راهبری در خصوص برنامه شماره 1 و ارتقا کیفیت خدمات بهداشتی و درمانی در برنامه شماره 4 ذیل مصارف موضوع مالیات سلامت؛
• شفاف‌سازی در خصوص عبارات خدمات توانبخشی بلندمدت، مراکز زیان‌ده، مابه التفاوت نرخ ارز کالاهای سلامت‌محور در ردیف‌های اعتباری موضوع ماده 46 قانون الحاق (2) در لایحه؛
• شفاف‌سازی و اصلاح استنادهای نامربوط ردیف‌های اعتباری به احکام قانون برنامه هفتم پیشرفت (مشخصاً استناد ردیف تحت عنوان خدمات توانبخشی طولانی‌مدت به بند چ ماده 70 ، ردیف تحت عنوان تقلیل وابستگی گردش امور مراکز درمانی به درآمد اختصاصی-مراکز زیان‌ده، سوختگی و روانی به‌استناد بند ث ماده 71 ، ردیف اعتباری تحت عنوان مراکز جامع خدمات سلامت شبانه روزی به‌استناد بند ح ماده 70 و ردیف اعتباری تحت عنوان کمک به هزینه‌های پیشگیری از بیماری‌های نوپدید و بازپدید (کرونا، ایدز، هپاتیت، سالک، سل، هاری، مالاریا، وبا، تیفوئید، تب کریمه کنگو، تب دنگی و سایر) به‌استناد بند پ ماده 70)